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腹腔镜治疗胆囊结石的术后护理探讨
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：目的 对腹腔镜（LC）治疗胆囊结石术后患者的护理进行了探讨。 方法 总结并分析200例胆囊结石手术病例临床患者的术后一般护理、并发症的护理及饮食护理。结果 通过对患者术后有效的护理，有利于患者康复，可使患者比过去提前3～4d出院。结论 护理人员应在临床工作中熟悉专业技能，提高业务水平，认真细致观察病情，做好各阶段护理工作，促进患者尽早康复。 中国论文网 /1/view-6457854.htm　　关键词：胆囊结石；术后；护理 　　LC手术具有切口创伤小、痛苦轻、疗程短、恢复快等优点。我院自2004年12月～2013年12月对200余例患者开展微创手术胆囊结石行胆囊切除术，术后结合适当的护理，术后恢复快，疗效满意，现报告如下[1]。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者共200例，女122例，男78例，其中22例合并心脏病，一般为冠心病，部分合并心律失常，窦性心动过缓，偶发房性早搏，53例合并高血压，9例合并糖尿病。 　　1.2 方法 一般在腹部打孔3～4个，通过腹腔镜器械，伸入腹腔将胆囊切除并取出，1号丝线缝合切口。 　　1.3 治疗与转归 LC手术重点是解剖胆囊三角，解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。本院除1例患者因胆囊与周围组织严重粘连，胆囊三角解剖不清，需中转进腹行胆囊切除手术，一般术前B超不提示胆总管有结石或扩张的不需行胆总管切开探查取石术，其余均效果良好，开腹率仅为0.005%，腹腔镜手术术后患者在第1d一般可在他人搀扶下下地活动，术后8～24h内可给患者进低脂流质饮食，术后3～5d即可出院。 　　2 护理 　　在手术治疗结石性胆囊炎的前后过程中，护理干预有着重要意义[2]。做好胆囊结石术前、术后护理工作十分重要，尤其术后护理对于患者术后的恢复尤为关键，在术后做好病情观察，及时发现病情变化，及时处理，做好体位护理，指导患者术后饮食，做好引流管护理等，都是结石性胆囊炎患者术后关键护理措施[3，4]。LC为各种良性胆囊病变需要行胆囊切除的首选术式，作为普外科护士除了熟悉LC的适应证和禁忌证以及术前护理外，重点还有LC术后的护理。 　　2.1 术后护理 　　2.1.1 建立有效的应对措施 患者在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和躁动。头晕。不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管。腹腔引流管。心电监护仪的袖带。夹子和电极片等对身体的刺激）。以稳定患者的情绪，取得配合。 　　2.1.2 体位 LC一般采用全麻，故术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后取半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。一般6h后可起床活动次日晨可下床活动。 　　2.1.3 饮食 患者如无明显恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，可于术后6h后进少量流质饮食，如有恶心、呕吐、腹胀等不适，进食可适当延迟，先进流质，术后第1d可进半流质，如无不适可进普食，但进食当日忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物摄入，防止术后肠胀气。 　　2.1.4 切口护理 LC患者术后腹壁仅留3～4个0.5cm～1cm大小的创口，术后24h内严密观察腹壁4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。 　　2.1.5 引流管护理 术后一般不置引流管，估计有出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量及性状。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以早期发现有无内出血的表现。 　　2.1.6 预防呼吸道感染 常规给氧，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咳出，必要时协助拍背咳痰。对无心肺疾病患者，鼓励其早期下床活动。 　　2.1.7 术后疼痛 腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，一般不需应用特殊处理，24h以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂。术后肩痛由于发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消失，不需特殊处理，注意给患者做好解释工作。 　　3 出院指导 　　腹腔镜胆囊切除术为治疗胆囊结石伴胆囊炎，胆囊息肉等疾病的微创方法，但有一些术后的近期及远期并发症需要预防及治疗，患者有必要了解其表现及预防手段，出院后应注意以下情况[4]：①术后复查：可于术后1月，6个月至门诊复查腹部彩超。②手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加（如剧烈咳嗽或便秘等），以免切口疼痛及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后拆线。术后7d拆线，如切口愈合良好，一般拆线7～10d后可洗澡，应淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口处应轻轻擦干。术后1～2w活动可基本恢复正常。③术后饮食：术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食易消化，富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。可吃鸡、鱼、瘦肉类，以增加营养，促进身体恢复。近期不要吃太油腻的饮食，以免消化不良或出现腹泻，术后1月可逐渐开始少量食用，如无异常可恢复正常。部分胆囊切除术后患者可能有轻度腹泻，为胆汁刺激肠道蠕动所致，一般无需处理，可逐渐恢复正常。④注意如下症状：术后应注意有无反复或持续出现的右上腹痛及中上腹痛、右腰背部疼痛，进食后腹胀、发热、皮肤巩膜黄染等表现，如出院后出现上述症状，请及时电话联系医生或门诊就诊。 　　4结论 　　LC是外科技术的一项革新，与传统的剖腹胆囊切除术（OC）相比，具有创伤小、痛苦轻、瘢痕小、住院期短、术后恢复快等优点，迅速受到了患者和外科医生的青睐，已成为胆囊炎、胆结石的首要术式。对患者术后正常生活无明显影响，护理人员应在临床工作中熟悉专业技能，提高业务水平，认真细致观察病情，做好各阶段护理工作，促进患者尽早康复。 　　参考文献： 　　[1] 苏亮，微创手术治疗胆囊结石的术后护理[J].医学信息（上旬刊），. 　　[2] 黄 强，单忠正.急性胆囊炎手术时机与方式选择的体会[J].中国交通医学杂志，）：15. 　　[3] 张秋华，轩玉红，孟庆春.急性胆囊炎行急诊胆囊切除后腹腔引流管的护理[J].中国医药指南，）：139.[本文转自：] 　　[4] 张秋源.应用循证护理对高龄胆囊炎患者实施预见性护理干预效果观察[J].齐鲁护理杂志，）：34. 　　[5] 黄金丹，王丛英，陈春霞，腹腔镜胆囊切除术患者1680例护理体会[J].临床合理用药杂志. ）. 　　编辑/许言
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胆总管上段内径0.8,壁厚约0.4
状态：就诊前
&&&&& 胆总管内有絮状物，对于胆石症病人来说，比较常见，可能是由于胆汁稠厚、泥沙样结石所致。可以在做胆道镜检查时予以冲洗。
&&&& “T”管放置的时间各家医院不一致，但尽可能长些时间，以利于在T管周围形成燧道，便于胆道镜检查和防止胆漏，一般三个月就足够了！
&&&&&&& 建议：经“T”管形胆道造影，然后进行胆道镜检查，去除“T”管。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 丁永斌
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
丁教授：您好！
首先，非常感谢您专业客观的解说！也很荣幸自己能在千里之外的四川，得到您的关心和指导！因此，也特别的重视和珍惜这份机缘！
在向您请教前，我得向您说明一件事：其实我的母亲已于去年6月23日去世！她是在T管引流半年，拔管仅26天后又接连三次住院，并最终仅在手术8个月后……所以，不知可否就胆囊切除，向您请教几个问题（图中所示）：
一、胆总管结石，能否在彩超、MRCP上体现？
二、结石颈部嵌顿，以保肝抗感染的保守治疗有效吗？临床表现疼痛→巩膜黄染→全身深度黄染与瓷化、白胆汁、炎症粘连、扩张以及肝功、黄疸的关系？
三、胆道发现代表的实际情况是什么？
四、mirizzi，结石颈部嵌顿后引起移位、压迫、发炎、粘连以及梗阻，指的是肝总管还是胆总管？MRCP是否说明？
五、“胆总管结石？”，梗阻性黄疸原因没查明前，是先探查，还是先切除？
六、“胆总管结石？”是胆总管切开探查、T管引流半年的理由吗？作为特殊检查和治疗的特殊，仅以手术同意书就可实施吗？
由于母亲最终的死因匪夷所思，可谓闻所未闻！如能解惑，不胜感激！
&&&& 首先对你母亲的不幸表示遗憾！
&&&&& 从你提供的材料来看，可能的诊断是Mirizzi综合症，就是胆囊结石嵌在颈部，然后压迫胆总管，引起梗阻性黄疸。
&&&&&&从临床表现和检查来看，手术是有明确的指证，因为胆囊结石而行手术治疗没有错。
&&&& 因为有梗阻性黄疸，在切除胆囊后行胆总管切开探查，这也是符合规范，在外科学书上有明确的切开探查指证。
&&&& 一般情况下MRCP，B超能发现胆总管是否有结石，但是否行胆总管切开探查，是否有结石不是引起患者死亡的原因。
&&&& 半年后拔除“T”管，并行造影，胆道镜检查等这些也符合规范。
&&&& 在拔除“T”之前，医院的处理是符合规范，检查也是完善的，没有明显的错误。
&&&& 如果有处理不当的地方，可能是在拔除“T”管后的处理，是否交待“T”管拔除后的注意事项，是否及时观察到腹部情况，处理是否及时等。由于你没有说清“T”管拔除后出现的情况，我无法作出判断。有可能是窦道没有形成，胆汁性腹膜炎而致感染性休克。
&&&&&& 谢谢你的信任！
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 丁永斌
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
尊敬的丁教授：您好！多有讨扰,不敢言谢!
教授您所给予的支持和特别关照，使我受宠若惊,也倍感鼓舞！我深信，在您专业的指导和教诲下，定能兑现曾对母亲当面许下的誓言！其间恐有唐突之处，还望见谅！
现就患者带管引流、拔除T管以及拔管后两次住院的有关情况予以客观陈述：
一、术后半年拔除T管：带管引流半年期间，患者定期返院检查，身体逐渐恢复；带管大约三个月后，开始逐步夹管并最终去除引流袋，除伤口化脓一次到医院处理外无异样不适。
半年后患者返院拔除“T管”，管口不断有胆汁流出，被告知正常；然回家不久（相距约800m）, 患者便发现外套和秋衣均被溢出胆汁浸湿，且肚子坠胀不适；后在我的陪同下再次返院，并就胆汁会否会流到肚子里、继续溢出怎么办以及何时愈合进行询问；结果，医生也仅是换了纱布，并作了如下解释：
刚拔了管，洞口没合拢前有胆汁流出来是很正常的；拔管前已做过相应检查，胆汁不可能流到肚子里；如果持续溢出，用“婴儿尿不湿”处理效果不错；洞口的闭合因人而异，一般三天左右，不过闭合后，肚子可能会不舒服，过段时间自会缓解……
据悉，后胆汁又很快把衣服浸湿，甚至就连被褥上至今都还留有当时溢漏胆汁的痕迹；按其所说方法处理，管口3天后闭合，但随之而来的是：腹、背部持续肿胀并渐行加重，白天吃不下、晚上睡不着（不能正常卧床休息），无法正常生活；后到医院，被安排在门诊输液消炎处理，但结果是病情加剧恶化……
二、第二次住院：拔管第26天，因病情恶化由门诊转入再次住院：巩膜黄染、腹部肿胀、双下肢水肿，彩超示胸、腹、盆腔内有大量积液，以右侧明显……并继续进行“保肝抗感染”对症治疗；后患者上述病情不断加重，在家属的要求下安排转往上级医院，出院诊断：梗阻性黄疸、胆总管结石？肝功能不全、肝内胆管扩张、肝右叶囊肿（囊性病变可能）？盆腔积液（原因待查）、胸腔积液（原因待查）。
三、第三次住院：拔管第37天，病情危重患者转入上级医院住院：全身皮肤和巩膜深度黄染、腹部隆鼓、双下肢重度水肿、少尿、顽固性恶性呕吐，肝肾综合症、低蛋白血症、电解质失衡，右肝萎缩、实质损害……
拔管第39天，行PTCD引出少量墨绿色胆汁、内有絮状物，行腹腔穿刺置管引流术（上下腹腔各一根），共引出至少上万毫升金黄色积液；拔管第47天，再次腹腔穿刺置管引流，引出大量金黄色积液。
现就有关诊治问题向您请教：
1、首先，患者长时间夹管并无异样不适说明胆汁流动畅通，是胆道无梗阻的表现；其次，据对方称拔管前造影显示胆道畅通，实验室检验也正常；然后，操作规程“拔管前排空和抽空胆汁，拔管后叫患者咳嗽排出胆汁，躺床观察后敷料”；再者，T管拔出时患者也无疼痛不适，窦道无破裂可能；但就所述情况，患者在拔管后胆汁的溢出情况（量）是否正常？
2、拔管后就迅猛出现“肝下包裹性积液、以右侧胸、腹、盆腔明显的大量积液”，是否与拔管胆汁大量外溢的有直接关系？或者说是处置结果？
3、根据带管半年和拔管前的情况，照道理已具备拔管指征，理论上也是完全符合拔管条件，这到底是带管半年的处置不合理，还是拔管者（主刀医生）未能“酌情考虑”患者的原因或当时手术的实情？
4、术前彩超和MRCP显示肝脏正常，但为何二次住院诊断以及当时影像所示：“肝右叶囊肿？”，囊肿从何而来？是创伤性还是先天性？或者根本就是肝脓肿？
5、就患者二次住院的情况，其“保肝抗感染”的对症治疗是否有效？
6、手术前肝外胆管及胆总管连通正常，带管时胆道也是通畅无梗阻，可为什么偏偏拔管后不久，MRCP却就显示：胆道梗阻于肝门部、左右肝管未能汇合、胆总管未见显示？是拔管引起还是手术造成？难道是患者自身原因？
7、就第三次住院患者的临床表现，应该采取什么方式和手段予以缓解控制？解除梗阻、纠正并控制感染的“减黄术”能否帮助患者渡过难关？
8、患者最终临床死亡的原因可能是？
&&&&& 从你提供的资料来看，病人死亡原因是胆汁性腹膜炎致感染性休克、全身衰竭。如果能及时发现并早些手术引流，可能不会出现这样的结果。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 丁医生
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
尊敬的丁教授：
无论是胆汁性腹膜炎感染性休克，还是胆道术后狭窄合并胆漏所引起的各种继（并）发感染，或者甚至是其它可理解和想象的合理原因，都并非是患者《死亡证明书》上最终的死亡诊断！
拔管第37天，经二次住院“保肝抗感染”的对症治疗，病情加剧恶化的患者带病情资料，被手术医院以“胆管狭窄需安支架”为由转到了上级医院第三次住院。
然而，病入膏肓的患者在经过6天诊治后，医生突然告知称：MR提示肝门部有肿块梗阻，不排除是恶性肿瘤的可能；但就目前病人的情况，已无法再经受手术切取组织病检，建议用9800元/次pet-ct以明确性质……
结果，原本来安支架的患者就被告知诊断为：肝门部胆管癌晚期伴腹腔转移、且无手术机会，而胆道支架术也在两天后失败；25天后，患者便极其痛苦的离开了人世……
紧接着，就在患者去世后第三天，原手术医院声称：限于当时的医疗技术水平，所以他们没有发现病人的癌症而造成“漏诊误诊”……
至此，承蒙教授的帮助和关照，患者的整个病程已全部完结！至于患者到底是因何而亡，相信教授已是一目了然，也定能理解对医学无知的儿子，为什么要当面对母亲立下“势必查明真相，灵前相告”的誓言！
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丁永斌，男，主任医师，研究生导师，江苏省“六大”高峰人才，擅长胃肠道肿瘤、肝硬化门脉高压症的诊治，尤...
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