临床执业医师实践技能考试第二站
一、体格检查
1、血压（间接测量法）被测者安静休息5分钟。正常血压数值：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg。(1)先检查水银柱是否在&0&点。(2)肘部置于心脏同一水平（通常测右上肢）(3)气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面(4)扪及肱动脉搏动后将胸件置于搏动上（不能塞在气袖下）。(5)向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼视线随汞柱下降，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
2、淋巴结一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。(1)颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 (2) 锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(3) 腋窝淋巴结检查检：查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。（五组淋巴结：尖群位于液窝顶部，中央群位于腋窝内侧壁，胸肌群位于胸大肌下缘深部，肩胛下群位于腋窝后皱壁，外侧群位于腋窝外侧壁）(4)滑车淋巴结检查时，以左（右）手托扶被检查者的左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。 (5) 腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。(6)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。
3、眼（眼球运动、对光反射）(1)眼球运动检查方法；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。(2)对光反射（间接、直接）检查方法对光反射（间接、直接）：瞳孔反应迟钝或消失见于昏迷病人。①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。③调节与汇聚反射（辐辏反射）嘱被检查者注视1m远以外的检查者示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，正常反应是两侧瞳孔缩小，称为调节反射，重复上述检查，但示指缓慢移近被检查者眼球，此时两侧眼球同时向内聚合，称为会聚反射。(3)眼球震颤检查方法：&嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
4、咽部的检查：被检查者去坐位，头略后仰，口张大并发&啊&音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上台，在照明的配合下可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
5、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）(1)& 甲状腺触诊手法正确&①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。②甲状腺侧叶触诊：（单手触诊法）一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。在②③检查方法中可以任选一种，如：在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣1分。表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等分度：不能看出肿大但能触及为Ⅰ度；能看到又能触及但在胸锁乳突肌内侧为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘为Ⅲ度。见于：单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤。(2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(二)胸（肺）、心、腹、神经（大项目）［胸 部］
6、胸部视诊(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）；(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者7、胸（肺）部触诊(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确；①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）③嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2)语音震颤触诊方法正确；①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发&yi&长音。②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 。
8、胸（肺）部叩诊
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。(2)直接叩诊手指方法；检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度。①&& 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。
9.胸部（肺）听诊
(1)听诊:被检查者坐位或卧位，听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部（锁骨中线和腋中线）、侧胸部（腋前线和腋后线第4、5肋间隙）和背部（肩胛线），而且要在上下、左右对称部位进行对比。(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称:正常呼吸音：①支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近；②支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。异常呼吸音、干、湿啰音、胸膜摩擦音。［心 脏］
10、心脏视诊
(1)心脏视诊方法正确①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。②&& 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。③&& 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。(2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位；①&& 能指出心尖搏动并能描述其部位正确。②&& 能提到还可观察心前区隆起与凹陷。③能提到可观察心前区异常搏动。
11、心脏触诊(1)&& 触诊手法；①&& 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。②&& 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。③&& 触诊时手掌按压力度适当。(2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；(3)触诊震颤、心包摩擦感；①&& 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。②&& 心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。
12、心脏间接叩诊(1)叩诊手法、姿势；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：& && &&右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）& && && &&2-3 　　　　Ⅱ 　　2-3& && && &&2-3　　　　 Ⅲ 　　3.5-4.5& && && &&3-4 　　　　Ⅳ 　　5-6& && && && &&&&&&&&&& Ⅴ 　　7-9& &（注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
13、心脏听诊
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区；①二尖瓣：位于心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧；②肺动脉瓣：胸骨左缘第二肋间③主动脉瓣：胸骨右缘第二肋间④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间⑤三尖瓣：胸骨左缘第4、5肋间(2)听诊顺序正确；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。(3)能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
14、外周血管检查
(1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确；检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；&①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(3)射枪音检查，操作正确。枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进［腹 部］
15、腹部视诊
(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示；(2)视诊方法正确；①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。③再提高视线自上而下视诊全腹。(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。
16、腹部触诊(1)浅部触诊手法；&①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。&②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。&③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2)检查内容：&①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。&②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。。&③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。④胆囊莫非氏征：医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。
17、肝脾胰肾触诊&(1)肝脏触诊①单手触诊：患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推（2分）。(2)脾脏触诊；①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。&②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 ③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。③&& 胰：不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。④&& 肾触诊：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。
18、腹部叩诊
(1)叩诊手法、动作、力量；&间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。(2)移动性浊音叩诊方法；腹腔内游离腹水＞1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。(3)膀胱叩诊方法；叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。(4)脊肋角叩击痛检查方法；检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。(5)肝浊音界上界叩诊方法。沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界（沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界）。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。(6)胆囊区叩击法被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部（力量适中），观察有否疼痛感。
19、腹部听诊
（1）肠鸣音听诊
&①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。&②顺序：左至右，下至上。&③正常肠鸣音：每分钟4-5次。&④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。&⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。(2)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）。&①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。&②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。［神 经］
20、深、浅反射
深反射：(1)跟腱（踝反射）：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。　
⑴腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。
⑵角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
21、脑膜剌激征
(1)颈强直（颈抵抗）：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。正常可触及前胸，如下颏不能贴近前胸，上抬时检查者有抵抗感，且病人感到颈后疼痛，为颈强直。布氏征(2)Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3) Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
22、锥体束病理反射
(1)Babinski巴彬斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)Oppenheim奥本汉姆征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。(3)Gordon征（2分）检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。(4)ChaddocK征（1分）用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。（5）Hoffman霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。
二、基本操作技能
一、手术区消毒（举例：胃手术在医学模拟人上操作）(1)消毒区域（范围）选择；上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。(2)持消毒器械方法；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
二、清洁伤口换药（以脾切除术后为例进行操作 ）(1)取、开换药包；(2)伤口处理；(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中；(4)整个换药过程操作流畅正确
三、戴无菌手套(1)开包正；防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确；从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法；右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法；左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势：双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。
四、穿、脱隔离衣
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。(2)开衣、穿衣；将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，两手上举将衣袖尽量上举。(3)结领扣、腰带顺序及方法；两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。(4)脱衣；解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂；双手消毒后，解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(5)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）。两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
五、穿、脱手术衣
(1)取衣；手提衣领两端，抖开全衣。(2)抖开双手穿入；抖开衣后双手同时伸入袖筒。(3)结腰带；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。(4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法。应先脱衣，再脱手套。
六、吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（8分）(1)先检查吸氧器具（1分）；(2)面罩安装是否与患者面部吻合（2分）；(3) 开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（1分）；(4)氧气流量调节适当（1分）；(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（1分）；(6)整个操作流畅、正确（2分）。
七、吸痰术（在医学模拟人上操作）（8分）(1) 装置吸痰器操作正确（2分）；接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(2)模拟人体位正确（2分）；半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(3)吸痰过程操作正确（4分）；&①吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔（2分）； 更多资料请登录医 博园论坛&②一次吸痰持续时间&15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（2分）。
八、插胃管（在医学模拟人上操作）（8分）& (1)能叙述使用胃管指征（2分）；&①胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）。②中毒洗胃、胃液检查（0.5分）。③插胃管营养疗法（0.5分）。④胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）。(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；模拟人半卧位或平卧位。(3)放置胃管时操作流畅、正确（4分）；①清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2分）。&②当胃管插入45~55cm时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气届时用听诊器于胃部听诊（1分）；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（1分）。
九、三腔二囊管止血法管长45cm、60cm、65cm分别对应：贲门、胃、幽门。操作：戴口罩、帽子，洗手。最好在呕血间隙进行解释操作目的，令患者取舒适半卧位，铺巾，置弯盘于口角，查看并清洁鼻腔，检查三腔二囊管。预测管道插入长度，润滑之，沿鼻孔插入管道，置会厌部嘱患者吞咽，插置预定长度。先注胃囊，后注食管囊。胃囊24h必须放气15~30min。食管囊每8~12h须放气15~30min。拔管时先放食管囊，观察无活动性出血再放胃囊。
十、导尿术(在医学模拟人上操作)（12分）(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；&①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1分）。&②用肥皂液清洗患者外阴（1分）。&③男性翻开包皮清洗；女性翻开大阴唇清洗（1分）。(2)消毒、铺巾正确（3分）；&①以蘸2%红汞或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，男性自尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再由龟头向阴茎消毒；女性由尿道口向外周消毒（2分）。&②男性用消毒巾裹住阴茎；女性铺洞巾露出尿道口（1分）。(3)插入导尿管操作正确（3分）；&①考生戴无菌手套站于模拟人右侧，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成钝角（1分）。&②右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15-20cm，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出（2分）。(4)留置导尿操作正确（3分）；可采用端带充气套囊的Curity乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
十一、动静脉穿刺桡动脉穿刺：嘱患者外展手臂，以桡侧腕关节上2cm动脉搏动处为穿刺点。股静脉穿刺：嘱患者下肢轻微外展外旋，以腹股沟韧带中心内下方1.5~3cm处，股动脉搏动内侧，以30&~40&穿刺，注意动静脉血色和压力的区别。拔针时动脉加压不得少于5min，静脉加压3~5min。
十二、胸腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）(1)患者体位正确（2分）；模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确（2分）；穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（2分）；常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 (4)穿刺操作正确（5分）；①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml（2分）。&②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。&③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液（1分）。&④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定（1分）。(5)术后处理及正确（1分）。术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
十三、腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确（1分）；术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。(2)穿刺点选择正确（2分）；选择适宜的穿刺点：（任选1个，位置正确可得2分）&①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；&②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；&③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；&④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。(3)消毒、局麻操作正确（3分）； &常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。&①操作流畅正确（3分）。②操作流畅基本正确（2分）。③操作错误（0分）。& (4)穿刺操作正确（6分）。①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔（2分）。&②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml（2分）。&③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
十四、腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）& (1)患者体位、姿势正确（2分）；模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2)穿刺操作正确（10分）；&①穿刺点选择正确（2分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行&②常规消毒皮肤正确（2分）：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。&③穿剌正确（3分）：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。&④测压与抽放液（2分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。&⑤术后处理（2分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6小时。
十五、骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘）（12分）(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；&&①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。&②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（4分）；&常规皮肤消毒（直径约15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。①正确流畅（4分）。②操作基本正确（3分）。　③操作不正确（1分）。④全错（0分）。(3)穿刺操作正确（6分）& &&①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止（2分）。&②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜（1分）。&③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查（1分）。&④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸（1分）。⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定（1分）。
十六、手术基本操作（一）切开（二）止血1.压迫止血法2.结扎止血法3.电凝止血法4.局部药物止血5.激光、超声刀止血6其他（骨髓出血可用骨蜡，脑外用银夹）（三）缝合1.单纯间断缝合（用于皮肤、肌肉、筋膜）2.&8&字缝合（膜、肌腱）3.单纯连续缝合（腹膜和胃肠）4.单纯连续交锁缝合（切缘渗血较多的胃肠道缝合）5.外翻缝合分间断和连续两种，可有水平褥式、垂直褥式、连续水平褥式之分（腹膜的关闭、血管吻合）6.内翻缝合分间断和连续两种，荷包缝合也属于特殊的内翻缝合（胃肠道吻合）。（四）打结（五）拆线1.适应症（1）无菌手术切口，局部几全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4~5d拆线；下腹部、会阴部6~7d；胸部、上腹部、背部、臀部7~9d；四肢10~12d，近关节处科延长一些，减张缝线14d方可拆线。（2）伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线。2.禁忌症 遇下面情况应延迟拆线：（1）严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。（2）严重失水货水电解质紊乱尚未纠正者。（3）老年患者及婴儿。（4）咳嗽没控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
十七、开放性创口的常用止血包扎法（在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折）(1)准备工作；消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。(2)清洗去污，伤口处理；除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。(3)夹板固定：夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。
十八、清创术适应症：新鲜创伤伤口禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合。1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻及赃物（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洁创口周围皮肤。2.伤口处理①常规麻醉后，以伤口为中心消毒周围皮肤，去掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；③切去失去活力的组织；④必要时科扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重货留有死腔时应置引流物货延期缝合皮肤；④伤口覆盖无菌纱布货棉垫，以胶布固定。
十九、脊柱损伤的搬运（利用医学模拟人上操作）(1)脊柱损伤搬运原则；保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。(2)就地取材；木板床或硬质平板担架。(3)搬运操作方法；&①用木板或门板搬运&&②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）
二十、四肢骨折现场急救外固定技术（1）肱骨（上臂）骨折固定法1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。(2)尺、挠骨（前臂）骨折固定法1 ．夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧（只有一块夹板，则放在前臂外侧）并在手心放好衬垫，让伤员握好，以使腕关节稍向背屈，再固定夹板上下两端。屈肘90 度，用大悬臂带悬吊，手略高于肘。2 ．无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸－前，手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部，在健侧腋下打结。(3)股骨（大腿）骨折固定法1 ．夹板固定法 伤员仰卧，伤腿伸直。用两块夹板（内侧夹板长度为上至大腿根部，下过足跟；外侧夹板长度为上至腋窝，下过足跟）分别放在伤腿内外两侧（若只有一块夹板则放在伤腿外侧），并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。足部用三角巾&8&字固定，使足部与小腿呈直角。2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾&8&字固定，使足部与小腿呈直角。(4)胫排骨（小腿）骨折固定法1 ．夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至跖关节及足底。并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾&8&字固定，使足部与小腿呈直角。 2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾&8&字固定，使足部与小腿呈直角。(5)考官提问：骨折临时固定注意事项有哪些？答：骨折临时固定注意事项有以下几点： 1 ．如为开放性骨折，必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。2 ．下肢或脊柱骨折，应就地固定，尽量不要移动伤员。四肢骨折固定时，应先固定骨折的近端，后固定骨折的远端。夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定。绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。3 ．夹板等固定材料不要与皮肤直接接触，要用棉垫、衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端。 4 ．固定四肢骨折时应露出指（趾）端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发维、发冷、麻木等表现，应立服松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死。问题：用夹板固定，绷带捆绑位置？近关节处各捆绑一绷带，二者之间再捆绑一绷带，绷带活动度以上下活动1cm为宜。无夹板时应如何固定上肢或下肢骨折？下肢可与健肢一起固定，上肢与肢体一起固定。固定时为何超过两个关节？限制活动，防止再次损伤。
二十一、人工呼吸（口对口呼吸，在医学模拟人上操作） (1)模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。(2) ①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞。②然后口对口密切接触③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2分）。(3)结合胸外心脏按压（至少100次/分），按压与吹气之比为30：2。单人操作时胸外心脏按压30次，吹气2次。双人操作仍按30：2进行，婴儿15：2。
二十二、胸外心脏按压（在医学模拟人上操作）(1)患者置于硬板床或地上；(2)抢救者站右侧，两手掌重叠，与胸骨平行置于两侧肋弓交点处上方，手指不触及胸壁。(3)双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，以肩、臂部力量有节奏地垂直下压。(4)频率：至少 100次/分，下压深度至少5cm（儿童大约5cm，婴幼儿大约4cm）。(5)应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。(6)描述胸外心脏按压有效指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压&8.0kPa；&②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；&③原扩大瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现。
二十三、电除颤适应症：转复各类异位快速心律失常，尤其是药物治疗无效者。转复心室颤动、心房颤动和扑动，可首选电除颤；转复室性和室上性心动过速，则多先用药物或其他治疗，无效或伴有显著血流动力障碍时应用本法；性质未明或并发于预激综合征的异位快速心律失常，选用药物常有困难，宜用同步电复律治疗。禁忌症：病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。电极板放置位置：胸骨右缘第2~3肋间和左背部或胸部心尖区。注意事项：1.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，3～5分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙。以免发生皮肤烧灼。3.触电早期（3～10分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注。
二十四、简易呼吸器的使用（在医学模拟人上示意操作）(1)能连接呼吸器各部件；(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确；(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确；(4)挤压气囊（气球）频率、力度正确。&
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