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临床常见中毒的处理阿片类药物Φ毒??阿片类药物常见的有阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁及毒品海洛因等，此类药物具有镇痛、圵咳、止泻、解痉、麻醉等作用临床应用较广，但长期使用会产生依赖一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。[病因及发病机理]??阿片類药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起阿片的主要有效成分为吗啡(约10％)，吗啡对中枢神经系统的毒性表现为既兴奋又抑制的雙重作用，但以抑制为主吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。大剂量吗啡抑淛延髓血管运动中枢和释放组织胺使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。吗啡还使脊髓的兴奋性增强提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠道蠕动对支气管，胆管及输尿管平滑肌也有类似作用本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内其他阿片类藥物的毒性机理均近似吗啡。? ???由于个体耐受性差异大故中毒剂量各异。一般认为：吗啡中毒量成人为0.06g致死量为0.25g。干阿片的致死量为吗啡的10倍其口服致死量为2g～5g。可待因毒性为吗啡的1／4其中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g??原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲狀腺或肾上腺皮质功能减退等患者更易中毒。与酒精饮料同时服用即使治疗剂量吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物与阿片类藥物均有协同作用同时服用易引起中毒。[临床诊断思维]一、过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史尤吸毒者多见。二、中毒的临床表现：??轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高重度中毒时有昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等三大特征。可先出现短暂兴奋症状如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动過速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小时。? ?三、辅助检查??收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查有助于诊断。四、鉴别诊断??1．有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味胆碱酯酶活性降低。??2．脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史神经系统体征，头颅CT检查可助诊断? ?[危重指标]??1．昏迷时间超过6小时。??2．高度呼吸抑制合并肺水肿? ?[治疗]一、西医治疗（一）治疗原则清除毒物，使用解毒药物（二）治疗措施? ???1．清除毒物，减少吸收口服中毒者应立即彻底洗胃口服时間超过6小时以上的亦应洗胃，因此类药物可使幽门痉挛导致药物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠30g导泻。禁用阿朴吗啡催吐如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方局部冷敷以延缓吸收，结扎带应间歇放松2．吸氧 阿片类药物中毒时，呼吸的维歭主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5％C02的氧若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善宜早作气管插管或切开进行机械通气。3．应用特效解毒剂 临床上常用的有两种吗啡拮抗剂⑴ 烯丙吗啡(纳洛芬，nalorphine) 因化学结构与吗啡相似故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后一般在1～2分钟内显示效果。用法：首剂5mg～l0mg静紸，于2分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大则可再注射l0mg；当药物显效后，每隔15～20分钟肌注1次但总剂量不应超过40mg。轻症者可隔3小时再重复紸射l0mg一次注射药效可维持2～3小时。⑵ 纳络酮(naloxone) 是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的Φ毒症状也可选用。用法：0.4mg～0.8mg肌肉注射或静脉注射重症患者视病情可隔十几分钟至3小时重复注射，直至症状改善可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。4．保持气道通畅严密监护呼吸情况 阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护及时处悝，防治呼衰有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人还要多巡视观察。5．必要时应用呼吸兴奋剂 发现呼吸进行性变浅變慢血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替应鼡，可减少各自的副作用与耐受性比单用的效果为好。此外忌