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糖尿病足的药物治疗
更新时间： 15:18:45　|　文章来源：有问必答健康社区
13:38:48 中华现代临床医学杂志 2003年9月第1卷第6期
&糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染单独或共同引起的糖尿病患者下肢和（或）足溃疡或坏疽。1956年由oakley等首先提出用“糖尿病足”这一名词。1972年catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足作为糖尿病的一个严重并发症，具有很强的致残性和致死性。目前，针对糖尿病足的药物治疗已作了广泛的研究，现简要综述如下。
1 治疗糖尿病
糖尿病足的发生受多种因素影响，高血糖是其重要因素，持续高血糖和反复、长期的餐后高血糖均为糖尿病足的致病原因。ukpds和众多的临床研究证实:良好的血糖控制可明显减少糖尿病微血管并发症的发生 ［1］ 。2型糖尿病病人胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足均存在，随着病程进展，胰岛素分泌不足显得日趋重要。在临床上，胰岛素治疗不应再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段，而应将之看作是为了达到血糖控制目标值而宜早期应用的治疗方法，尤其是对于糖尿病足的治疗。因此，建议当fpg&7mmol/l时，应在原治疗基础上联合用药，当fpg&10mmol/l时，应使用胰岛素进行强化治疗 ［2］ 。高血糖控制后，对氧具有亲和性的红细胞糖基化血红蛋白下降，下肢和组织血流随之改善，氧供给增加，就可治疗和延缓糖尿病足的发展。但过分严格控制血糖也可使足部血流和灌流减少，反而不利，以使fpg&6.7mmol/l为宜 ［3］ 。吡格列酮是噻唑烷二酮类药物，除了对糖代谢影响外，对2型糖尿病病人的脂类代谢紊乱也有改善，因此吡格列酮通过降低外周组织对胰岛素的抵抗，有助于改善2型糖尿病患者脂代谢紊乱 ［4］ 。
2 控制血糖
糖尿病性高脂血症是一种综合征。特点是cm和vldl在血浆中大量堆积，血脂tg常首先增高及异常增高 ［5］ 。将血脂调至正常，有利于糖尿病足的愈合。目前，贝特类降脂药是首选的降tg药物，此类药物通过激活脂蛋白脂酶促进富含tg的cm和vldl的分解，并且还可抑制肝脏合成和分泌富含tg的vldl，从而降低血浆中tg的水平;还可通过减少甲基羟戊二酸辅酶a（hmg-coa）还原酶前体的合成而抑制hmg-coa的作用，从而减少tg在肝脏的合成，并增加ldl受体的数量，加速ldl由血液转入肝细胞，使血清tg和ldl水平下降 ［6］ 。
3 局部水肿的处理 ［7］&
水肿影响了局部的血流，只要有水肿，溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或acei治疗。
4 控制感染
糖尿病足一旦遭受感染常引起广泛的坏疽，且病情迅速发展。出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至生命。糖尿病患者如有足部皮肤受损很容易发生感染。伤口分泌物或拭取物的细菌培养常见的是金黄色葡萄球菌，其次是链球菌和大肠杆菌，以及链体菌属和拟杆菌属，有时可以由多种细菌混合感染、真菌感染等 ［8］ 。对于合并感染的病人，应尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养，再根据药物敏感试验，合理选用抗生素。在未知病原菌的情况下，可根据临床经验选用降阶梯治疗，起始应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。深部感染可能需要外科引流。
5 缺血性溃疡的处理
糖尿病患者下肢动脉硬化及血栓形成，导致血管腔狭窄及血栓形成，致使毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，微循环障碍。由微血管和低位动脉病变引起的缺血，药物是主要的治疗方法。对于有血液高粘滞综合征和高凝状态的病人，也可应用抗凝剂和溶栓剂。
5.1 前列腺素e 1 前列腺素e 1 通过调节神经内环磷酸腺苷（camp）的浓度，使血管扩张，对末稍血管病变有一定疗效。正常情况下，微循环的调节起着极其重要的作用 ［9］ 。前列腺素e 1 可以增加红细胞变形能力，从而有效地改善微循环及神经末梢病变，并可改善胫神经传导速度，且对顽固性溃疡的愈合有促进作用。
5.2 654-2（山莨菪碱） 我国对654-2作用近代研究发现，它不仅具有明显的抗乙酰胆碱能作用，而且具有一系列改善微循环功能，调节血液粘度和增强人体免疫功能等多项药理作用。其中包括:降低全血比粘度，降低纤维蛋白原水平，抑制txa 2 合成和血小板聚集，增加红细胞变形能力，增强微血管自律运动，调节微血管管径，改善微循环血液流态，解除血细胞团聚，减轻血管内皮损伤，减少渗出，提高细胞免疫功能和补体含量，促进网状内皮细胞吞噬功能等多项药理作用 ［10］ 。为临床上常用药物。
5.3 脉络宁 脉络宁是由中药玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复合注射液。此药用于糖尿病足，可使血管扩张，疏通血流，从而改善下肢缺血。
5.4 安步乐克 安步乐克拮抗5-羟色胺与5-ht 2 受体的结合，从而改善5-羟色胺导致的循环障碍，同时提高红细胞变形能力，改善微循环障碍。
5.5 高压氧治疗 系统性高压氧治疗对肢体经皮氧分压有改善作用。对抗生素有协同和增敏作用。糖尿病中常存在no合成或释放功能缺陷 ［11］ 。高压氧能明显增加伤口部位no的浓度。局部生长因子也是在局部内源性no达到一定浓度后才发挥作用。因此，高压氧和局部生长因子的联合应用可促进伤口愈合 ［12］ 。同时，高压氧能降低全血粘度、血液粘度和血小板的聚集，改善微循环。
5.6 丁咯地尔 为α-肾上腺受体抑制剂且具有钙拮抗作用，能松弛血管平滑肌，扩张血管，改善微循环，增加氧分压，有研究证实 ［13］ ，盐酸丁咯地尔注射液能够明显改善糖尿病周围神经病变和神经症状，尤其是麻木，并能提高正中神经、尺神经、腓总神经、腓浅神经、胫神经的运动或感觉传导速度。
6 神经性溃疡的治疗
周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病足的重要原因，其表现包括感觉神经障碍、运动神经障碍和疼痛，弥可保以甲基化的功能基参与体内甲基的转移作用，可以促进神经组织内的核酸、蛋白质及脂肪的新陈代谢，使轴突受损区域再生，促进轴索再生和髓鞘形成。近年来有研究表明ketanserin对于wagnerⅱ、ⅲ及溃疡有提高愈合率的作用，它是一种血清素受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，阻碍血管收缩，恢复红细胞变形性和提高组织灌注 ［14］ 。具有活性的人皮肤类似物含有大量的细胞因子和生长因子，有利于神经轴索的修复和再生，已被fda正式批准用于糖尿病足部溃疡的治疗。
参考文献
1 uk prospective diabetes study（ukpds）group intensive bloodglucose conterol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatˉment and risk of complications in patients with type2diabetes（ukpds33）.lancet，7.
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10 李仕明.糖尿病足与相关并发症的防治.北京:人民卫生出版社，.
11 vinik a i，park t s，stansberry k b.diabetic neuropathies.diabetoloˉgia，-973.
12 boykin j v jr.the nitric oxide connection:hyperbaric oxygen therapy，becaplermin，and diabetic ulcer managment.adv skin wound care，-174.
13 李桂芹.盐酸丁咯地尔治疗糖尿病周围神经病变疗效观察.中国糖尿病杂志，）:120.
14 马金荣.糖尿病足溃疡的治疗.国外医学·内分泌学分册，）:129.&
作者单位:300380天津市西青中医医院&
（收稿日期:）&
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糖尿病足如何治疗？
本文导读：单纯药物治疗无法从根本上改变血管的狭窄或闭塞状态，这就需要借助手术或腔内治疗途径。
糖尿病介绍
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　　足部是这个多系统的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。因此，在糖尿病患者中开展对足部问题的早期和治疗将有重要的意义。赶紧和家庭医生在线小编一起来了解一下吧。
　　1、溃疡
　　糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。
　　2、感染
　　自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。
　　3、Charcot关节病
　　为渐进性的负重关节破坏变。神经创伤学说认为，失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变;神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。
　　4、足趾畸形
　　运动神经病变导致足内在肌的挛缩，造成典型的爪状趾畸形。
　　1、查体
　　应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。查体要至少每年进行一次，对于高危人群应更为频繁。需要观察记录的问题有：步态异常、鞋子的磨损情况，以及有无外物突入鞋内部、血管搏动、毛发生长、皮温和毛细血管再充盈情况、观察足与足跟部的畸形与组织破坏、溃疡的位置与大小、有无水肿或是炎症的表现。还应检查关节的稳定性以及肌肉的力量。
　　2、全面的神经学检查　　
&&&&&&& 反射、运动和感觉功能的检查。定性的感觉检查，如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。定量的感觉检查，最常使用Semmes-Weinstein尼龙单丝进行压力检查。
　　3、血管检查
　　最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。其数据由绝对压力或踝-肱指数表示。踝-肱指数达到0.45被认为是截肢后伤口可愈合的最小值。足趾血管压力绝对值达到40mmHg是伤口愈合标准的最小值。注意有动脉硬化性疾病的患者可能出压力值假性升高的现象。其他的血管检查包括皮肤灌注压和经皮氧分压的测定。前者是通过试验确定皮肤受压后阻断其再充盈所需的最小压力。后者也可用来确定截肢术后愈合的潜力。压力如果小于20mmHg则有很高的伤口感染风险，而高于30mmHg表明有足够的愈合潜力。
　　4、实验室检查
　　血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要。如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险。如果血红蛋白A1c(糖化血红蛋白)升高，则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况。此外，还应检查血清总蛋白、血清以及总淋巴细胞计数。利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于6.2g/血清白蛋白水平高于3.5g/总淋巴细胞计数大于1500/mm3。
　　5、影像学检查
　　普通X线为一线的诊断性检查，用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况;CT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，如评估术后骨折或融合的愈合情况。此外，CT还可用于评估软组织疾病，如脓肿;MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，如应力骨折、脓肿、骨髓炎或神经性关节病变等。但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。
　　糖尿病足的高压氧治疗
　　高压氧治疗能改善组织缺氧，促进溃疡愈合，是治疗糖尿病足的新途径。
　　什么是高压氧?
　　高压氧医学是一门新兴的学科，仅百余年历史，国内发展较晚，在20世纪60年代才起步。
　　物理学上把超过一个大气压(即101.3千帕斯卡)的压力称为高气压，而在高气压环境中吸氧被称为高压氧治疗。
　　高压氧治疗是在密闭的压力容器(高压氧舱)中让患者加压吸氧治疗疾病的一种方法。
　　由于高压氧对微循环、毛细血管通透性和血液流变学等有明显的影响，可改善组织的缺血缺氧状态，加速侧支循环的建立和神经病变的修复，因此一些临床医学家将高压氧治疗技术用于周围血管病变及糖尿病足的治疗，取得了一定的治疗效果。
　　糖尿病足的常规治疗方法
　　全身治疗一般包括代谢控制、扩血管治疗和抗生素的应用等。
　　代谢控制非常重要，血糖控制不佳不利于创口的愈合和感染的控制，尤其是合并感染可进一步升高血糖，需用胰岛素治疗使血糖控制在理想的范围内。
　　扩血管药物可改善组织供血，解除下肢血管痉挛。
　　神经病变需配合神经营养药治疗、积极抗感染亦较为重要。
　　局部治疗包括局部清创术和创面处理，多主张进行充分的清创，对感染灶进行切开引流，清创范围应扩展至有出血的健康组织。另外可配合理疗，有利保持创面干燥和改善血液循环。
　　动脉重建术是常用的外科治疗大血管阻塞的方法，可使一些患者免于截肢。包括血管搭桥术、血管内膜切除术、经皮血管腔内成形术、血管内激光治疗、带蒂大网膜移植术等。
　　经保守治疗无效不得已必须采取截肢的方法。在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢以及利于
（责任编辑：陈晶晶）
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