案例：反复肉眼血尿4年（蚯蚓状）—左输尿管口喷血昨天我也收了一个血尿的病人请大家看看：男性，25岁手机店老板，既往有甲肝病史治愈，反复肉眼血尿4年加偅3月。4年前出现肉眼血尿伴血块，呈短蚯蚓状查尿红细胞阳性，蛋白＋＋无余不适。之后每年发作1次多为运动后明显，休息或者使用抗生素后可好转一般3～4天消失。患者平时无症状故不重视治疗经过不能详诉。3个月前加重血尿一直不消除，经常出现血块晨起明显。门诊实验室检查：3次门诊的尿红细胞形态均为小型红细胞＋＋＋＋，尿蛋白＋＋尿三杯提示全程血尿，B超左肾静脉未见受压泌尿系B超正常，泌尿系统感染血尿造影ct:未见明显异常膀胱镜：后尿道充血，精埠炎可能尿肾功能前三项异常提示肾小球受损为主入院后查：尿红细胞形态为正常大小，＋＋＋＋蛋白阴性，大量饮水后查尿常规红细胞0～2个蛋白阴性，血常规肝功能血肾功能正常免疫指标正常（Ig C，ANCA）24小时尿钙、尿蛋白 结果未出肾活检尚未做，结核菌培养未至讨论目的：诊断下一步的检查？（1）小便中有血块以泌尿系出血可能性比较大，目前结核发病抬头要小心排除肾结核可能，另外尿中合并有蛋白尿（++）肾功能提示肾小球受损为主，红细胞尿为小细胞形肾小球疾病也不能排除，两元疾病的可能

（2）患者表现为全程血尿伴有血块，血块呈蚯蚓状说明不是肾小球性的血尿，蚯蚓状血块是通过输尿管形成的该患者应考虑肾脏内血管畸形所致，出血时血管造影有助于诊断但陰性也不能排除。（3）泌尿外科疾病的可能性大,建议先行ivp检查如无异常可行膀胱镜检查并插管取分肾尿判断血尿来源于哪一侧,如来源于左側并同时合并有左侧精索静脉曲张,应考虑胡桃夹现象,可行彩超检查,如肾静脉近侧段扩张为狭窄段两倍以上则可明确诊断.如为右侧应考虑小結石或结核,如果两侧肾盂尿皆有血,应考虑全身性疾病.

（4）病例特点：1、青年男性25岁。2、反复肉眼血尿4年无其他不适。3、血尿运动后明顯4、尿红细胞形态为正常大小，血肾功能正常免疫指标正常。
诊治建议：泌尿外科疾病的可能性大建议1、除外乳糜血尿可能（尿乳糜试验）2、尿细胞学检查及尿肿瘤标记物检测（BTA，NMP22）3、ivp检查4、血尿明显时膀胱镜检查5、诊断性输尿管镜检。如以上检查无异常可行肾动脈造影以明确有无存在肾血管畸形——谢谢大家参与患者目前诊断还是不明确，仍然每天有血尿和血块一般情况好，肾血管造影阴性尿尿红细胞形态为正常大小2次，小型红细胞3次PPD阴性，PPD-Ig阴性尿PPD阴性，尿菌培养阴性肾脏穿刺未进行
再行膀胱镜检查发现输尿管喷血，考虑上尿路出血拟行第二次IVP，结果下周告诉大家（5）患者膀胱镜检查发现输尿管喷血(一侧还是双侧?),治疗过程中仍有持续性肉眼血尿和血块,说明出血较多且不易止血该患者的病史中未提示有全身出血倾向,如输尿管喷血又是一侧，则有力说明为泌尿系血管畸形尽管肾血管造影阴性，但应注意排除泌尿系肿瘤

（6）建议行诊断性输尿管镜检（7）看过以上回馈：血尿原因有些病人很难查明，该患者泌尿系出血肯定存在先处理出血，肾穿刺暂不宜进行

——者膀胱镜是左侧输尿管喷血，IVP提示左侧肾脏稍偏大肾盂肾盏受压变形，考虑肾内占位压迫尿找肿瘤细胞阴性，拟下周行苐二次CT看来这个病人可能要重复很多的检查了，还是没有行输尿管镜检大家觉得做这个检查的意义大吗？谢谢不好意思。昨天写错叻（我已经不在肾内科）其实患者还是没有明确诊断，是IVP的冲洗液涂片提示有异型的上皮细胞不能排除癌。接下来准备做输尿管镜检（10）病史不赘.外科疾病，患者反复血尿4年加重3个月,无明显的尿路刺激症状,结核可暂不考虑.尿中有异形细胞,有时脱落的上皮细胞有镜下與瘤细胞很难鉴别,我们曾有一这样的教训.，本例结合病史有错构瘤的可能建议CT肾盂肾盏受压部位薄层扫描(不知是不是常规平扫+增强,最好是