危重护理记录单书写要求_中华文本库
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危重护理记录单书写要求
一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。（五）护士记录后及时签全名并盖章。（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录
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寻找更多 ""危重病人的观察与记录；之一：患者的意识状态：；有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深；几种常见意识障碍的特点：；1、嗜睡：能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问；2、意识模糊：比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对；3、昏睡：接近不省人事，给较重的痛觉或较响的语言；4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动；5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松
危重病人的观察与记录
之一：患者的意识状态：
有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠药的患者，记录为镇静状态）
几种常见意识障碍的特点：
1、嗜睡： 能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。
2、意识模糊： 比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。
3、昏睡： 接近不省人事， 给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。
4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。
5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。
6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）： 意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的
接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。
1、昏迷的概念：
昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。
2、昏迷按其程度分三个阶段：
①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。
②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。
③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。
3、导致昏迷的常见疾病：
①、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。
②、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。
③、尿毒症。
④、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘131治疗早期。
⑤、糖尿病酮症酸中毒
⑥、化脓性脑炎
⑦、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性脑炎）
⑧、 流行性乙型脑炎
⑨、急性播散性脑脊髓炎
⑩、脑型疟疾
⑾、巴比妥类中毒
⑿、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等
⒀、亚硝酸盐中毒
⒁、有机磷中毒
⒃、一氧化碳中毒
⒄、酒精中毒
之二、瞳孔的观察与记录：（观察瞳孔的直径大小与对光反射）。
1、正常：直径：3-5mm
对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。
2、瞳孔散大：直径＞5mm
见于阿托品药物反应、颅高压、
频死状态。
3、瞳孔缩小：直径＜2mm
直径＜1mm为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡中毒。
4、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。
瞳孔的记录：以解剖学位Z的方向为准，大小用数字记录，单位用“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对方反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“±”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。瞳孔记录：Ο=Ο，瞳孔右大于左，记录为“ Ο＞Ο”，左侧眼球摘除记录用“Ｏ―Ｏ”表示。
之三：出入水量的观察与记录：
一、记录出入量的目的和意义：
临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发
生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾
功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）
二、记录出入水量的内容：（越准确越能反映病情）
1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。
2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、
出血量等。
注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。
如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。
如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。
如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？
不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。
三、记录出、入水量的方法：
液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml表示。如液态大便用ml表示，纳入出水量汇总计算。 固态出量：单位用g表示。如固态大便用克表示，另计为多少克。
1、 每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，
做醒目提示。由晚班总结并记录。
2、 每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色
双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。（注：由于各种原因将正在输入的液体停用时，其丢弃的液体量，要在入量栏内减去，总结入量时，减去丢弃量。）
3、 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结
时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00小结时，记做7小时小结。早上7:00的24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。
4、 每天24小时出入水量总结数值记录于三测单上，记录方法为：
今天7:00的出入水量总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。
四、常见食物含水量折算有一个表。
医院常用食物含水量
藕 粉 单位 1中碗 1大碗 1小碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1个 1大碗 原料重量（g） 100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 40 50 含水量（ml） 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 30 210
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