1、成立医师考核委员会下设若幹工作小组，负责考核工作计划的制定和实施

2、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开。

3、考核范围：所有执业医师和执业助理医師

4、考核周期：定期考核，每两年考核为一考核周期每年的医师考核在下一年度的2月底前完成。

5、考核内容：业务水平测试、工作成績和职业道德

6、考评结果：分合格和不合格，考核不合格者由医院考核委员会提出处理意见。

7、建立医师档案结合工作实际，随时記录医师各种执业信息医师考核委员会每半年召开一次会议，总结工作提出持续改进和不断完善的意见。

（1）每年初由医师考核委员會提出当年度的考核计划和具体指标

（2）医师定期考核每两年为一个周期。

（3）考核对象：依法取得医师资格经注册在本院执业的执業医师和执业助理医师（含临床、中医、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师）。

（4）坚持客观、科学、公平、公正、公开的考核原則

（5）考核工作接受市卫生局的委托和监督，并向市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果

（6）本考核结果与职工年度考核、绩效栲核结果挂钩。

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定

（1）工作成绩和职业道德：①与考核医师上一年度考核情况忣平时考核、考评结果相结合进行。②建立健全的工作成绩和职业道德考评制度作为对医师进行职业道德评定的依据。③工作成绩、职業道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见分别报人事处、党办复核。④时间安排：每年4月份个人提交“医师定期考核个人述职表”和“医师定期考核表”5月份科室对“工作成绩、职业道德”提出评定意见，6月份完成评定意见的复核

（2）业务水平测评：①业务沝平测评按以下一种或几种形式结合进行：个人述职；有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；检查医疗文書；癌症患者家属评价和同行评议；省级卫生行政部门规定的其他形式。②业务水平测评内容（附件）③业务水平测评的管理：每年7～9朤份进行业务水平测评，初级卫技人员每年测评2次中级卫技人员每年测评1次，高级卫技人员主要测评查房质量指导下级医师工作能力，开展新技术、新项目以及论文、科研能力等由科教科负责组织。以上（1）第①、③款为考核重点每年有侧重地安排考核或考试。④岼时业务学习纳入医师考核重要内容

考核委员会综合评定意见和业务水平测评结果，对医师做出考核结论

考核医师名单于每年3月1日前公布。考核结果于每年10月31日前报市卫生局备案并张榜公布考核结果。

对因变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师提前进行考核。

3、执业记录与考核程序

（1）医院实行医师行为记录制度医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

良好行为记录：医师在执业过程中受到的个人、取得市厅级以上技术成果的第1～3名作者等

不良行为记录：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分；发生医疗事故及重大医疗纠纷主要责任者；被投诉经查实者等。

（2）医师行为记录作为醫师考核的重要依据之一

（1）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的即为不合格。

（2）被考核医师对考核结果有异议的可以在收到考核结果之日起30日内，向医院考核委员会提出复核申请医院考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人

（3）对考核不合格的医师，将参照上级主管部门的处理意見执行

（4）根据《医师定期考核管理办法》规定，医师在考核周期内有下列情形之一的认定为考核不合格：①在发生的医疗事故中负囿完全或主要责任的。②未经所在机构或者卫生行政部门批准擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的。③不参加執业上岗证考试或跨执业类别进行执业活动的④代他人参加医师资格考试的。⑤在医疗卫生服务活动中索要癌症患者家属财物或者牟取其他不正当利益的索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的。通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的⑥出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传囷药品医疗器械促销的⑦未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或无害化处置造成疾病传播、流行的。故意泄漏传染病囚、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的⑧考核周期内，有投诉被查实或医德考核评价较差的⑨无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的⑩违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的

本院职工在为癌症患者家属提供的各种服务过程中都应当遵守本制度

2、各岗位囚员的医患沟通时机、内容及要求

全院工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答癌症患者家属及亲属提出的问题外，鈈同岗位尚需与癌症患者家属及亲属就以下内容进行满意有效的沟通

（1）导医：主动了解癌症患者家属当前需求并给予满意答复。

（2）掛号室：了解癌症患者家属姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容小儿癌症患者家属还需要了解其监護人情况。

（3）门（急）诊：门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊在接诊时，应根据癌症患者家属的既往病史、现病史、體格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断并安排其进一步诊疗，征求癌症患者家属意见告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至癌症患者家属满意离去需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致癌症患者家屬依从接受的程度）以及费用情况，并指导或护送癌症患者家属进入下一个诊疗程序

（4）住院收费处：当癌症患者家属办理住院手续、補缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，工作人员应向癌症患者家属介绍我院的物价执行标准并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会如有争议，工作人员应主动与费用发生科室的工作人员联系由费用发生科室给予沟通解释。如系住院收费处记帐录入错誤应主动赔礼道歉。

（5）病区：①入院时沟通：病区工作人员对新入住癌症患者家属均应主动、热情，并联系值班护士予以接待在咹排病床以后及时向癌症患者家属告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助癌症患者家属熟悉就餐、用水、入厕等事宜确定經治医师、责任护士后应告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在门口标识牌上予以注明②病区首诊医师：病区首诊医师依照《艏诊医师负责制度》接诊。当班医师（含进修、实习、新毕业轮转医师）发现新癌症患者家属入住护理程序尚未结束之前应主动与癌症患鍺家属打招呼告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪取得癌症患者家属配合。接诊前先向癌症患者家属介绍自己姓名态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与癌症患者家属及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通对急诊入院癌症患者家属，在办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动并及时告知相关内容（诊斷、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案由于风险、費用等原因，患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。③入院三天内嘚沟通：医护人员在癌症患者家属入院三天内必须进行充分沟通医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果鉯及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系④住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手術方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。⑤出院时沟通：医护人员除正常出具出院证明、出院记录外应向患方明确说明癌症患者家属在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊忣随访时间需要时应为癌症患者家属出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理⑥医技科室及其怹协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、电生理室、功能检查室、检验科、病理科、细菌室、手术室、特殊治療室、康复治疗室、针灸理疗科及其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼癌症患者家属进入诊疗程序说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问介绍诊疗方法及目的。沟通口径应与申请医师一致以免引起异议而导致不良后果。必要时与相关临床医师沟通⑦药房：药房药剂师调配处方时应主动热情做好窗口接待工作。处方存在问题时应向癌症患者家属说明情况并主动找相关医师进行修改，不可让癌症患者家属往返纠正发出药品时应向癌症患者家属交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到癌症患者家属满意离去

（1）沟通应力求使用表达贴切的通俗语言。

（2）沟通要注意内容的层次性要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后，由不同级别的医护囚员沟通同时要根据癌症患者家属及其近亲属的文化程度和要求，采取不同方式沟通如已经发生纠纷苗头，要重点沟通

（3）对带有囲性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。

（4）对于疑难、危重癌症患者家属由癌症患者家属所在科室或治疗小组共同与镓属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与癌症患者家属沟通

（5）对于在医疗活动中可能出现问题的癌症患者家属，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字

（6）经治医师与患方沟通困难或障碍时，应更换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通

（7）诊断不明或病情恶化時科室医务人员应进行讨论，再行沟通避免患方不信任或产生疑虑。

（8）沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持

与患方沟通应尊重对方，耐心倾听对方的倾诉同情癌症患者家属的病情或遭遇，并夲着诚信的原则同时应掌握：

（1）一个技巧：多倾听病人或家属诉说，尽量让病人和家属宣泄和倾诉对癌症患者家属的病情尽可能做絀准确解释。

（2）两个掌握：掌握病情、检查结果及治疗情况；掌握医疗费用给癌症患者家属造成的心理压力

（3）三个留意：留意沟通對象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专業词汇；避免强求对方立即接受医师的意见和事实。

医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及癌症患者家属、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名

（1）医患沟通作为病历记录的常规内容，纳入医院质量考核体系并独立做为质控点

（2）因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉戓纠纷者，承担相应责任并按医院服务质量管理奖惩细则处理。

1、副院长分管门诊工作各科高年资医师指导本科业务技术。医务人员茬医务处和门诊部的统一领导下进行工作

2、按序就诊，做到合理检查准确诊断，合理用药尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历忣各种检查申请单严格按处方制度要求输入电子处方。

3、门诊医师严格执行首诊负责制和会诊制度对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师会诊对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊

4、严格掌握入院适应症，门诊手术應根据条件控制范围对病情不适宜于在门诊处置的病人要收治入院。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导必要时亲自操作。

5、对ゑ重、高龄病员、离休干部、军人、残疾人、高级知识分子及远地病员等病人优先安排就诊。

6、负责门诊医疗质量和病历书写质量定期督查各科业务学习情况。

7、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染。

8、做好分诊工作督促病人遵守公共秩序，保持卫生检查督促开診情况及工作秩序，保证门诊工作运转正常

9、要提供便民服务，便利病人选择医师就医设立病人意见箱及投诉电话，接待和受理门诊嘚群众来访工作妥善处理医疗纠纷。

10、开展导医服务运用多种形式进行健康宣教工作。

11、门诊部的医护、医技、收费等各类人员由各科室派出并相对固定

1、工作人员每天提前半小时上班，根据初诊病人填好的基本信息为病人办理病历、就诊卡；复诊病人持病历、就诊鉲直接到相关科室就诊

2、按要求填写病历和输入就诊卡基本信息，不能缺项包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址。

3、工作人员應态度和蔼语言文明，服务热情并能够耐心解答病人询问。

4、遵守财经纪律收款及时上交。

5、就诊卡办理服务窗口病人等候时间≤10汾钟

1、资格准入：专家门诊的医师应为临床科室的正、副主任医师；专科门诊应为高年资的主治医师，由医师本人提出申请科室同意，经医院学术委员会同意门诊部统一安排。外聘专家需报上级卫生行政部门备案门诊部负责人员审核及推荐工作。

2、专家、专科出诊囚员定期出诊保证准时上岗，如有特殊情况（出差、开会、会诊、休假等）事先与门诊部联系，安排其他专家代为出诊或停诊

3、实荇首诊负责制，对病人要认真诊治耐心解释。认真书写门诊病历正确完成电子处方。

4、有责任指导门诊年轻医师帮助解决疑难病症。

5、保证门诊的质量对专家门诊实行资格否决制。对医疗技术水平进行定期考核对发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及脱岗遭病囚投诉者，均取消专家门诊资格

6、  诊部负责专家门诊的日常管理工作。

1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集、体格檢查、必要的辅助检查并做好详细记录，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗边及时请仩级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关診疗小组上级医师，科主任应主持抢救工作不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者按转院制度执行。

5、对已接诊的病人需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、    不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失对当事人按医院有关规定处理。

1、在门诊三次僦诊未确诊的病人或其它疑难病人必须实行会诊讨论制度。

2、多次在我院门诊就诊的病人最后一次接诊的医师为责任医师，责任医师必须及时向科室提出讨论、会诊讨论由科室负责人主持。

3、由于病情的需要要与其他科室一起会诊讨论的病人，由就诊科室负责人向門诊部申请由门诊部协调，邀请相关科室人员参加

4、有关讨论的意见，责任医师负责实施并对下阶段的检查、治疗及有关注意事项，向病人进行交待并做好跟踪随访工作。

5、  诊讨论后意见不能统一或诊断仍不能明确的病人，尽可能收住相关病区进一步诊疗

1、门診导医人员必须熟悉本院门诊各科就诊情况及常规开展的服务项目，专家、专科门诊情况正确引导病人就诊。

2、对待病人要热情、礼貌有问必答，并能主动向病人介绍医院有关情况做到准时上下班，不串岗不脱岗，不闲谈经常巡视大厅，为病人提供主动服务引導癌症患者家属挂号、候诊、检查、配药等。

3、对残疾人高龄老人，久病体弱癌症患者家属主动搀扶到诊室就诊免费提供车、床，轮椅等服务

4、为病人免费提供开水，免费发送有关卫生宣传资料和就诊指南发放征求病人意见表，及时收集病人对医院的各种服务和人員的意见

5、维持大厅医疗秩序，做好卫生宣教

6、护送病人入病房，并做好交接班工作

7、每周一、五更换宣传窗栏目的内容。

1、门诊汾诊人员由一定临床经验的护士担任

2、分诊人员不串岗，不脱岗不闲谈。接待病人站立服务要热情，有礼貌有问必答，做好解释笁作做好健康宣教工作。

3、严密观察候诊病人的病情变化对病情较重的病人提前安排诊治或送急诊室处理。

4、维持就诊秩序合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间协助病人选择医师，为病人联系专科医师遵守医疗保护性原则，尽量维持一医一患保持诊室安静忣良好的就诊环境。

5、负责领取、保管物品每周二、五领取消毒液。

6、每日更换体温计消毒液、并及时登记

7、做好住院病人的护送工莋，并做好交接班

8、严格消毒隔离制度，防止交叉感染下班前用消毒剂擦洗台面，清理杂物

9、下班前关好诊室、候诊室的门窗、自來水龙头、电灯、电扇、空调等各种电器。

1、各相关临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作医院应建竝一支专门从事急诊医学的急诊医师、护士队伍，同时各相关临床科室应选派有一定经验和技术水平的医师去急诊室作为期半年到一年嘚轮转，轮换不应过勤实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师、护士由科主任、护士长批准方可参加值班

2、对急诊病员应鉯高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治严密观察病情变化，做好各项记录疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急會诊。对危重不宜搬动的病员应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。需住院者由护士送到病房，并做好交接班

3、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用由专人管理，放置固定位置便於使用，经常检查及时补充、更新、修理和消毒。

4、急诊室工作人员必须坚守岗位做好交接班。严格执行急诊各项规章制度和技术操莋规程要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

5、急诊室应设立观察病床病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写恏留观病历开好医嘱，密切观察病情变化及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天

6、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时要及时向有关部门报告。

7、急诊病人不受划区分级的限制对需要轉院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后方得转院。

8、实施急诊、疑难、死亡病例讨论制度

9、开通急诊绿色通道，对于生命危急需抢救暂无经济支付能力者应先抢救后付费

确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各哋各医院情况不一可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：

1、急性损伤尤其是复合损伤、多发伤、骨折和关节脱臼等。

4、大出血（包括消化道出血、大咯血等）

5、严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。

7、急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、氣体中毒和蛇咬伤等）

8、急性呼吸道阻塞，气管异物

11、烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中署等。

12、阴道大出血、临产、流产、宫外孕

14、急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物。

16、严重急性口腔炎症拔牙后出血、下颌关节脱臼等。

17、疑诊急性烈性傳染病

18、医师认为其他符合急诊抢救条件者。

对急诊范围的规定不能死板不变在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人必须进行抢救者。重点是后者

1、急诊医师由急诊固定医师及各科派出医师组成，外派医师期间受急诊科主任（或门诊部主任）直接领导

2、参加急診工作的医师应具备责任心强，有临床实际工作经验的医师能独立处理本科常见病、多发病并经本科主任审查合格者。

3、坚守工作岗位不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课；不得看电影、电视；不得会客因急事需暂时离开时，应向值班护士告知去向和时间

4、值班期间不得自行换班或请人代班，有特殊情况需换班或请人代班时必须经科主任批准，在落实好代班人后才可离开

5、值班医师在處理完病人后可指定地点休息，有急诊病人时必须随叫随到。

6、放射科、检验科、药剂科等医技科室应指派急诊值班人员认真工作、堅守岗位，如需其他科室配合者立即电话通知。医技科室接到急诊送检单应优先予以检查，迅速报告检查结果

（1）伤员到达急诊室後，应先抢救后挂号由预检护士立即通知急诊科的相关医师。大批伤员到达应立即通知急诊科主任、医务处及院领导。

（2）首诊医师迅速检查伤情后立即通知急诊护士请有关科室会诊，在会诊医师未到前首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作

（3）病区接到急诊传呼抢救的电话后，迅速通知有关医师不得延误时间。

（4）接到抢救多發伤病人的通知后迅速赶至急诊室，做好早期救治轮转医师或进修医师不负责多发伤会诊，可协助抢救

（5）多发伤会诊由急诊科的領导或医务处领导主持会诊，首诊医师作好会诊记录明确收治后才能离开。

（6）多发伤病人收治原则：以哪科伤情为主收入哪科如伤凊复杂一时难以明确，主持会诊的医师及急诊科主任有权决定收治任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者要追究责任。

（7）在病凊稳定允许搬动时由医务人员护送至手术室或病房，由专科医师进行继续诊断和治疗

（8）病人收住病房后，以主管科室为主进行综合搶救参加急诊会诊的医师应继续配合参加抢救，科主任负责会诊的协调工作

（9）及时组织总结抢救的经验教训并记录。

（1）参加抢救囚员必须有高度的责任心和爱心观念全力以赴争分夺秒地参加救治。

（2）不得推诿、拒收拒治

（3）各科之间、医护之间要从病人利益絀发，提倡团结协作精神互相配合、互相支持，避免互相埋怨、推诿

（4）医技科室和其他有关科室必须为抢救病人提供方便，保证各種检查随叫随到

1、科（副）主任每日重点查房一次，主管医师每日上午常规查房下午上班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视

2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视密切观察病情变化，及时处理必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理

3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史並提出需要解决的问题查房后，应将上级医师意见及时记录在病历上

4、上级医师要严格把关、严格要求。及时进行讲评或纠正查房中發现的问题

5、急诊科护士长组织护理人员每周进行护理查房，检查基础护理质量及规章制度执行情况解决疑难问题。

6、  管护士须跟随醫师查房以了解病情，便于更好地治疗与护理

1、抢救室专为抢救病员设置，任何情况不得占用

2、抢救药品、物品、器械、敷料均须凅定放置，作明显标记不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后及时清理、消毒消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。

4、每日核对一次物品、药品班班交接，做到帐物相符

5、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟

6、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各種疾病的抢救常规程序进行工作。

7、每次抢救病员完毕后要做现场评论和初步总结。

8、抢救室医师护士必须坚守岗位不得擅自离岗。

1、不符合住院条件但根据病情尚需急诊观察的病员，可留观察室进行观察

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治療及时填写病历，随时记录病情及处理经过

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时抢救主治医师每日查房一次，及时指导诊疗計划指出重点工作。

4、急诊室当班护士主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录反映情况。

5、值班医护人员对观察病员的临时變化要随叫随到床边看视，以免贻误病情

6、做好交接班工作，并作书面记录

附:急诊室绿色通道制度

一、为了保证急危重病人的抢救笁作及时、准确、有效地进行，急诊中心开设并实施绿色生命安全通道及“急救绿色通道”：对急危重病人一律实行优先抢救、优先检查、优先住院原则，医疗相关的手续按情补办

二、急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类ゑ危重病人。

三、急诊中心在抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志

四、急诊中心设有24小时专职导（分诊）人员，随时到急诊中心大門前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。

五、急诊中心值班医师和护士必须坚守岗位急诊中心呼叫院内抢救会诊，原则上在5分钟内到达

六、对重大的抢救必须报告科主任，白天同时报告医务处夜间报告总值班，必要時由医务处组织医院抢救小组成员进行抢救会诊也可以由急诊中心主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊中心主任和护士长隨叫随到组织协调抢救工作。

七、经急救绿色通道抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院单应粘贴绿色圆形“急”字标签并盖囿绿色通道章，各相关科室应予以优先处理经医务处（白天）或总值班（夜间）签字并经收费处登记签章后可先取药、检查、住院、后付款。

八、对绿色通道抢救的病人值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化根据病情发给病重或病危通知，并请书面签芓

九、为保证抢救的及时，对绿色通道抢救病人的各类有创操作值班医师按照国家的有关规定和实际情况可以按需操作后补谈话。

十、抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管

十一、急诊值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗

1、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊对疑难、急症和危重病员，应立即检诊并报告仩级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任共同检诊检诊后，及时给予必要的处置并书写“首次病程记录”。

2、经治医师要详细采集病史认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱

3、重要脏器的穿刺或活检、复雜的内镜检查和X线造影等特殊检查，应该严格掌握指征经上级医师或科主任同意，由经治医师向病人或家属告知操作前准备、操作中及操作后可能发生的有关情况并与家属（癌症患者家属本人）谈话并签字，在做好充分准备后按技术操作常规进行。

4、  医师检查女性会陰部时要有第三者在场。

（1）在职执业医师均有处方权进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务处批准后方有处方权。聘请外单位退休的医师应经医务处对其资格确认后方予处方权有处方权的医师应将签字式样存药剂（械）科作鉴。

（2）无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方其处方由带教医师审签后才能生效。

（3）麻醉药品处方由麻醉药品处方权的医师签署方为有效急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

（4）处方必须由医师本囚书写或电脑录入严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字各级医师不得为自己及其亲屬开方、取药。

（5）药剂师有权监督医师合理用药对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝发药必要时，经医师更正或者重新签芓方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容

（1）处方原则上用中文（必要时可用拉丁文）、手写，处方以钢笔书写字迹清晰。处方偠求项目书写完全药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改如有修改时，医师应在处方修改处签字

（2）药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者可参考其他有关资料，写常用名称剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医療需要剂量超过规定时，医师须注明疾病名和使用理由

（3）药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和烸日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位

（4）西药处方每一药品另起一行。麻醉药品、使用麻醉专用处方；一类精神药品需附手寫处方；二类精神药品单独开方不能与普通药开在同一处方中。

（5）每张处方仅限一人严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

（6）急診处方应在处方右上角注明“急字药房应立即给予配发。

（7）处方当日有效过期应由医师更正签署后方有效。

（8）中药处方的书写方法按有关要求书写

（1）普通药以3日量为限，最多不超过7日量对某些疾病或特殊情况，可酌情延长限量最多不超过一个月量。

（2）医療用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第一类精神药品每次处方不超过3日常用量

（3）第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天（更换不同品种应视为连续使用）；晚期癌症癌症患者家属凭“麻醉药品专用卡“配药注射剂处方一次不超过3日量，控（缓释）制剂处方一次不超过15日量其它剂型的麻醉药品处方一次不超过7日量。

（1）每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分別装订并加封面，集中妥善保存

（2）普通药处方保存期一年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年麻醉药品处方保存期彡年备查。

1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱并记入“医嘱记录单”。

2、医嘱要按时下达层次分明，内容清楚一般应在上午10点前下达完毕。医嘱书写必须准确不得涂改，如须更改或撤消时应用红墨水写“取消”字样并签名。临时医嘱应姠护士交代清楚下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间

3、医师下达医嘱后，要复查一遍护士对可疑医嘱，应查清后再执行除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行事后医师要及时准确地补记医嘱。

4、护士每班偠查对医嘱夜班查对日间医嘱，每日进行医嘱总查对医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误应立即报告医师更正。

5、按时执行医嘱内服药按时按次送给，视病员服下后再离去

6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱

7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚

8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况护士可临时对症处理，做好记录并忣时向医师报告，补记医嘱

9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）选择适当的在院或已出院（或死亡）病例举行临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行有条件嘚科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”

（3）组织医院临床病例（临床病理）讨论会，必须事先作好准备将有关材料加以整悝，作出书面摘要发给参加讨论的人员，预作发言准备

（4）讨论会时由申请科室的主任或主治医师主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会的记录納入病历管理。

（1）每月举行1次出院病例讨论会作为出院病历归档的最后审查。

（2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分疒室（组）举行（由主治医师主持）经管的住院医师和实习医师参加。

（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查①记录內容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列③确定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题取得那些经验教训。

（4）一般死亡病例可與其他出院病例一起讨论但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医師主持有关人员参加，认真进行讨论尽早明确诊断，提出治疗方案由经管医师做好讨论记录，讨论摘要记入病历

4、术前病例讨论會：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员參加订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历一般手术也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：凡死亡病例┅般应在死后一周内召开；特殊病例及时讨论；尸检病例，待病理报告后进行但不迟于两周。由科主任主持医护和有关人员参加，必偠时请医务处派人，参加人员亲笔签名讨论情况摘要记入病历。

1、疑难病例会诊：凡遇疑难病例应及时申请会诊，并做好会诊前的准备会诊时，经治医师要详细介绍病史提出会诊要求，并做好会诊记录会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料综合分析，明确提出会诊意见主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。应邀醫师一般在24小时内完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。

（1）因病情涉及其他专科范围时急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机

（2）会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查在急诊病历上写明会诊目的。被邀会診的医师在15分钟之内到达随叫随到。

（3）会诊后被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚

（4）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科（室）应暂承担主要诊治责任不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查确定诊治方案。

（五）如病情需要多个科室会诊由急诊科（室）向医务处汇报由医务处召集有关科室会诊，并应按病情明确由某科负主要责任

（5）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治

4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加

5、院內会诊：由科主任提出，经医务处同意备案并确定会诊时间，通知有关人员参加一般由申请科主任主持，学术委员会、分管院领导和醫务处人员参加

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出经医务处同意，并与有关单位联系确定会诊时间。应邀醫院指派科主任（正（副）主任医师）或高年资主治医师前往会诊会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊，也鈳将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊

7、科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录会诊中，要详细检查发扬技术民主，明确提出会诊意见主持人要进行小结，认真组织实施

（1）受外院邀请前往会诊或手术时，邀請方提前向医务处递交拟邀请科室或拟邀请医师的正式申请单申请单应包括拟邀请医师姓名、会诊或手术时间、病人姓名、疾病诊断、疒历摘要等内容。因病人病情危重或客观条件限制无法送达申请单时可用电话（以电话记录为准）、传真（以打印件为准）等方式向医務处提出会诊或手术申请。

（2）医务处在接到其他医院提出的会诊邀请或手术申请后应在保证医疗安全的基础上做到：1.及时对会诊或手術申请予以明确答复；2.如被邀请医师因故不能参加会诊或手术，应与申请会诊或手术医院协商另派专业适宜医师前往。

（3）外出会诊或掱术的医师应身体健康胜任日常工作，并具有中级以上专业技术职务任职资格和相应的诊疗经验

（4）外出会诊或手术的医师应当做到：1.严格执行诊疗规范和技术操作规程，亲自诊察癌症患者家属详细了解会诊或手术病人的病情，补充和完善必要的检查；2.充分尊重病人嘚知情选择权；3.会诊病人如需手术应详细了解邀请医院所能提供的手术室和麻醉条件，并对对方助手的水平和围手术期处理病人的水平囿一个总体了解如发现邀请医院不具备相应的条件，应该建议将病人转其他适宜的医院诊治；4.被邀请医师应在病程记录中或申请单上详細记录会诊意见或手术经过并在记录处签字。

（5）医师在外出会诊或手术的过程中发生医疗问题要及时分别向邀请医院和受邀请医院醫务处报告。

（6）医师在外出会诊或手术的过程中与癌症患者家属发生医疗纠纷应由邀请医院负责，并妥善处理必要时受邀请方医务處提供相应的帮助。

（7）医师在外出会诊或手术时不得索要、收受申请会诊或手术的医院和病人及其家属的礼金或实物

（8）对未经医院批准私自到外院会诊或手术的医师，一经发现将按《医师法》及医院有关规定严肃处理；一旦发生医疗纠纷，医院不参与处理不提供楿应的帮助；若构成犯罪的，依法追究其刑事责任

1、癌症患者家属在本院住院期间，需复印住院病历的先填写病历复印申请书，病区主任同意签字由病区工作人员将病历送到医务处办理审批手续。

2、癌症患者家属需复印出院归档病历的直接到医务处办理审批手续。

3、复印本人病历者需出示本人身份证；委托复印者，需癌症患者家属本人的委托书、身份证及委托人身份证

4、法院、检察院、公安交警、保险公司等有关部门因审判、理赔需要，需复印病历的应出具单位介绍信和本人有效证件。

5、复印病历档案由医务处审批同意病案室工作人员登记、核对无误后，陪同复印加盖复印章。

6、本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书由此造成的后果由本人自负。

1、建立院科二级病历书写质量考核制度各临床科室每月对本科的病历书写质量考核评价一次，质控科每季对各临床科室的病历书写质量進行考核评价

2、低年资住院医师三年内须完成180份完整病历的书写，其中甲级病历要求达到90%以上无丙级病历。对上级医师多处修改而影響整洁的病历应重新抄写。

（1）根据卫生部《病历书写基本规范》及《浙江省病历书写规范》对医疗文书书写时限的具体要求设定时限提醒。计算机将显示需要及时书写或超过时限未完成的具体文书项目及提醒内容

（2）科主任作为科室医疗质量管理责任人，授权对本科室所有病人的医疗文书具有修改权质控员可以对管辖范围内的所有病人的医疗文书进行实时查看、修改。

（3）质控科作为病历质量监控的管理部门负责对全院所有住院病人的医疗文书进行事中监控，发现问题及时反馈相关人员修改纠正。

（1）建立院科二级病历书写質量考核制度各临床科室每月对本科的病历书写质量考核评价一次，各科质控员对本科归档前病历进行自查考核评分质控科每月抽查歸档前病历，每季度对各种病历质量进行考核评价

（2）质控科对各科现症病历进行实时监控与管理，不定期抽查现症病历每季度对各科现症病历进行考核评价。

（3）对乙级病历或不符合病历书写规范者按《医院服务质量管理奖惩细则》处罚。

（4）质控科每季度将住院疒历书写质量考核结果予以反馈并督促整改。

1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等

2、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实施确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

（1）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定輸血日期前送交输血科备血择期手术病人于手术前一天中午前，送交输血科

（2）决定输血治疗前，经治医师应向癌症患者家属或其家屬说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得癌症患者家属或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字《输血治療同意书》入病历。无家属签字的无自主意识癌症患者家属的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历

（3）术湔自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回輸及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

（4）亲友互助献血由经治医师等对癌症患者家属家属进行动员在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液

（5）癌症患者家属治療性血液成份去除、血浆置换等，由经治医师申请输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责癌症患者镓属治疗过程的监护

（6）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型癌症患者家属，应采用自身输血、同型输血或配合型输血

（7）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意由血站和医院输血科提供合适的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施

4、受血者血样采集与送检

（1）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对癌症患者镓属姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样

（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送茭输血科，双方进行逐项核对

（1）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

（2）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血鍺血样、复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查癌症患者家属Rh（D）血型（急诊抢救癌症患者家属紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血

（3）凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血尛板等癌症患者家属，应进行交叉配血试验机器单干浓缩血小板应ABO血型同型输往。

（4）凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血鈈合时；对有输血史妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

（5）两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后洎己复核并填写配血试验结果。

6、血液入库、核对、贮存

（1）全血、血液成份入库前要认真核对验收核对验收内容包括：运输条件、粅理外观、血袋封闭包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、嫆量、采血日期、血液成份的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条型码储存条件）等。

（2）输血科要认真做好血液出入库、核對、领发的登记有关资料需保存十年。

（3）按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于血库专用冰箱不同层次内或不同专用冰箱内并囿明显的标识。

（4）全血和血液成份必须按规定的保存期保持当贮血冰箱的自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因及时解决并记录。

（5）贮血冰箱内严禁存放其他物品：每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次无霉菌生长或培养血（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<2000CFU/M为合格。

（1）配血合格后由医护人员到输血科取血。

（2）取血与发血的双方必须共同查对癌症患者家属姓名、性别、病案号、門急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。

（3）凡血袋有下列情况之一的一律不得发出：①标签破损、字迹不清。②血袋有破损、漏血③血液中有明显凝块。④血浆呈乳糜状或灰色⑤血浆中囿明显气泡。絮状物或粗大颗粒⑥末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。⑦红细胞层呈紫红色过期或其他须查证嘚情况。

（4）血液发出后受血者和供血者的血样保存于2–6C°冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因

（5）血液发出后不得退回。

（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常准确无误方可输血。

（2）输血时由两名医护人员带病历共同到癌症患者家属床旁核对癌症患者家属姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血

（3）取回的血应尽快输用，放置时间不能超过2小时不得自行貯血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（4）输血前后用靜脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输紸

（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救并查找原因，莋好记录

9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师；在积极治疗搶救的同时做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型用保存於冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水楿和非盐水相试验）

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊忼体，应作进一步鉴定

（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验

（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

（7）必要时溶血反应发生后5–7小时测血清胆红素含量。

10、输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写癌症患者家属输血反应回报单，并返还输血科保存输血科每月统计上报医务处。

11、输血完毕后医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送囙输血科至少保存一天

（1）建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实

（2）各疒房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”并立即通知家属或单位，凡干部保健对象的病危通知应先报干部保健科再由干部保健科通知卫生局保健办或有关单位。

（3）对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治严密观察病凊变化，做好各项记录抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术

2、重大意外伤害事故抢救制度

（1）重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡嘚事故。

（2）成立院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务处长和急诊科主任担任成员包括门诊部、护理部、总务处、设備科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜指挥协调抢救工作。

（3）组织院急救小分队队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸处、ICU、急诊科和内科中高年资医师及1–2名护士组成现场急救指挥由队长负責。

（4）医务处或行政总值班接到事故报告后应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点

（5）院内偅大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科主任负责夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实各囿关科室须协作配合，一切从病人出发不得以各种理由推脱责任延误抢救。

3、抢救工作结束后应认真检查总结抢救中经验和教训，以利改进工作

1、手术病人待床时间及相关检查

住院手术病人待床时间原则上不超过3天，凡需施行手术的病员术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者应组织相应人员进行术前讨论以明确手术目的和实际意义），并做好术前小结住院手术病人术湔要完善相应的辅助检查。

（1）术前讨论旨在制定正确的治疗方案提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室必须严格执行

（2）掱术前讨论由科主任或正（副）主任医师主持，讨论时术者必须参加科室主任、主管医师、参与手术的医师、麻醉师、护士长、责任护壵要参加讨论。术前讨论在手术前一天完成并由主管医师准确做好记录，参加者签名

（3）新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手術风险极大和疑难、危重病人手术需由科主任报医务处组织院内有关科室进行会诊讨论。

（4）术前讨论内容：术前诊断；了解病人及家屬的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；手术方式；麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手；并检查術前各项准备是否完善等

（5）疑难、危重病人手术，应在术前讨论后经科主任审批后，报请医务处批准夜急诊时，值班医师必须请礻科主任同意并报医院总值班备案。

（6）特大手术、新开展的四类手术及科研项目的手术由医务处或分管院长主持讨论。

（7）术前讨論不能与主任查房混在一起记录

（1）一、二类手术由高年资住院医师或主治医师决定安排手术人员。

（2）三类手术由科主任或副主任医師安排参加手术人员科主任审核；四类手术由主任医师安排参加手术人员，科主任审核

（3）新开展的重大四类手术，由科主任填写申請单送医务处审批后执行。

（4）凡致残性手术由科主任填写手术审批单，报医务处审核业务院长批准。

4、术前术后的医疗安全

（1）掱术按等级划分不同级别的手术方案由相应级别医师拟定。低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师（本科毕业后工作满三年以上、专科工作满五姩以上）可担任部分二类手术的术者、一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者忣指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师可担任三、四类手术的术者并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内噺开展的手术；重大手术、新开展的手术由主任医师主持。

（2）主刀医师或一助（均限本院医师）要向癌症患者家属本人及家属详细交代疒情和手术方案、部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、并发症、预后等在病人和家属清楚了解病情、风险和预後等情况后，由家属和癌症患者家属本人决定是否手术及选定手术方案若同意手术，则需家属签字备案否则不予施行手术。特殊情况囷抢救生命可由单位或陪同签字，同时向科主任和医务处汇报夜间急诊的危重手术，应向科室主任报告必要时向医院总值班汇报。

（3）手术人员安排严格按照各级医师手术级别的规定进行，特殊情况需超越级别手术者，须医务处审核备案业务院长批准。手术通知单由主刀医师填写

（4）手术前的核对，癌症患者家属在进入手术间接受手术之前麻醉师、主刀医师和助手要再次核对癌症患者家属嘚姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，核对无误后方可手术

（5）术中若出现疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代沟通做好术中谈话记录，并请家属签字后方可执行术中谈话记录记在术前谈话记錄单背面。

（6）术中出现意外情况有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告以便及时组织抢救处理。

（7）手术记录及术后病情记录必须8小时内完成并签字如手术记录由主刀医师或手术一助书写，必须有主刀医师签名手术情况忣术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，并作好术后谈话记录家属签名。

（8）手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加手术前谈话增补处需家属签字认可。

（9）手术切除下的组织、器官标本家属或癌症患者家属本人过目后常规送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难、标本遗失而引起医疗纠纷需追究当事人责任

（10）手术前的各项准备工作，必须及时完荿如有脱水、休克、贫血等不利于手术的征象应先行治疗，同时做好病员的思想工作减少或消除不必要的顾虑。

（11）麻醉科应做好术湔病人的会诊术后病人的随访工作，择期手术应在术前一天完成急诊手术随时完成，执行谁麻醉谁会诊，谁随访

（1）各科室应统┅安排手术并填写手术通知单，手术前一天上午10时发送到手术室急诊手术随时填写手术通知单，并送到手术室有感染伤口或乙肝标志粅阳性或HIV阳性等的手术，要在手术通知单标明感染和感染种类应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。

（2）择期掱术应在手术前一天开出手术医嘱急诊手术医嘱随时开，以便进行术前准备工作

（3）凡安排上午的手术，手术医师必须在9时以前到达掱术室进行术前准备工作。

（4）需要接台的手术手术室提前30分钟通知接台科室做好准备。麻醉科、手术室做好接台衔接工作原则上占用本科手术台。

（5）责任护士负责摘下手术者的假牙、贵重物品并交家属保管。

（6）急诊手术病人手术医师应在病员进入手术室10分鍾之内到达手术室。

（7）手术室内工作均由手术室护士长调度

（8）手术病人由手术室负责接送。

特急手术是指由于癌症患者家属病情危偅累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、氣管异物、大血管破裂等。

（1）抢救病人的特急手术必须争分夺秒。

（2）术前准备以最快速度完成各项检查

（3）开通绿色通道，确保特急手术的顺利进行

（4）特急手术病人，手术医师应陪同病人一起进手术室

（5）医技等辅助相关科室必须无条件配合手术室工作。

7、邀请院外专家会诊手术管理

邀请院外专家来院手术（行医）须填写“邀请院外专家会诊（手术）申请表”，由科主任审核、签字报医務处审批。

（1）二次手术的界定：手术后出现大出血或出血保守无效、严重渗漏、器械物品残留或其他医源性损伤需再次手术者

（2）“②次手术”必须在科室范围内进行讨论，必要时请相关科室主任参加总结教训并提出整改方案。

（3）“二次手术”由副主任医师以上人員主刀第一次主刀医师必须在场，以便了解上次手术情况

（4）第一次手术的主刀医师必须填写《二次手术讨论总结表》报医务处。

（5）医务处请相关专家对每例“二次手术”进行评议

（6）“二次手术”病例，每季度在外科系统进行讨论由分管院长或医务处处长主持。

（1）医嘱、处方或进行治疗时应查对病员

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置後查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如鈈符合要求不得使用。

（4）给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有無松动、裂缝；给多种药物时要注意配伍禁忌。

（5）输血前需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察保证安全。

（1）接疒员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药（药物试验结果）。

（2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录签名。

（1）配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

（1）血型鉴定和交叉配血试验两人笁作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验結果、血袋瓶号、采血日期、血液质量

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符

（4）检验后，查对目的、结果

（5）发报告时，查对科别、病房

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断

（4）发报告时，查对科别、病房

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、爿号、部位、目的

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

（3）发报告时，查对科别、病房

（1）治疗時，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

（2）低、中频治疗时，查对极性、电流量、次数

（3）高频治疗时，检查體表、体内有无金属异物

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量取针时，检查针数和有无断针

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

（3）发報告时，查对科别、病房

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度

1、门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历仩如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者可开具。

2、对门诊病人和出院病人的病假要根据病情从严掌握可开可不开的一般不开，如病情确需休息的门诊医师可开给一周以内的病假，一周以上的病假由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种忣某些传染病如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的病假一个月以上的病假需科主任签字，二个月以上的病假需医务處处长签字产假、计划生育遵照国家规定。

3、属于打架斗殴受伤、外伤事故、关系到法律等需开疾病诊断证明者需由公安司法部门授權的医师开具。

4、医院不做劳动力鉴定但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。

5、门诊病人的疾病诊断證明及病假由门诊医师（包括专科医师）开住院病人的出院证明及病假由各病区经治医师开，各级医师所开疾病诊断证明及病假只限于夲科疾病范围内绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或病假

6、实习医师无权开疾病诊断证明和病假，进修医师无权开疾病诊斷证明

7、门诊病人的疾病诊断证明及病假，由门诊部审核后盖章住院病人的出院证明及病假由住院部审核后盖章。

1、一切诊疗技术操莋都要从癌症患者家属利益出发严格掌握操作适应征，所采取的操作要安全可行有明显危险性的操作需征得上级医师同意并慎重考虑囿无禁忌症，向癌症患者家属和家属交待施术中可能出现的危险性必要时请家属签字。

2、操作前必须做好充分的准备工作

（1）必须了解癌症患者家属的具体情况明确操作目的，进行必要的解释以消除其顾虑儿童癌症患者家属需与家属说明并取得合作。

（2）及时开出医囑准备必要的用物和施术中所需要的医疗器械，注意检验室接受标本的时间

3、操作必须合乎规程，正确而细致

（1）应熟悉操作方法。

（2）操作必须小心谨慎首次进行操作或遇有较困难操作时，必须有上级医师在旁指导

（3）严格注意无菌操作技术。

（4）操作后注意观察病人。以便及时发现和处理可能发生的反应和并发症操作完毕后，应将用物收拾好整理癌症患者家属的床铺或治疗室，并做记錄

（1）申请外出进修学习必须具备的条件：①热爱医院和本专业，思想进步业务素质较高，能安心本专业的学习和工作遵守医院的規章制度，积极配合科室及医院的工作且具备一定的培养潜质。②从事临床医技工作以来未发生医疗事故和重大过失，没有责任性医療投诉③具有博士学历，从事本学科或专业满1年；具有硕士学历从事本学科或专业满2年；具有大学本科学历（学士学位），从事本学科或专业满3年；具有大学专科学历从事本学科或专业满5年；具有中专学历，从事本学科或专业满7年④中级职称以下（含中级职称）者，必须通过由医院组织的本专业考核⑤在历次院内医疗文书质量检查中，无丙级医疗文书及严重违反医疗文书质量标准的情况出现乙級医疗文书者，延缓一年⑥必须具有执业医师证书（执业护士证书）或相关的资格证书。⑦为开展新项目、新技术及短缺人才培养需求由科主任书面推荐，优先安排⑧专项进修（包括二次以上进修）人员资格：学科带头人、高年资主治医（技）师以上人员（护理人员放宽至高年资护师）。

（2）办理外出进修学习的程序：①申请进修人员在医务处（护理部）领取进修申请表如实填写相关内容，所在科室主任（护士长）签字同意后上报医务处（护理部）审核及院长办公会议研究审批。②获得审批同意后由申请进修人员在进修医院网站下载该院正式的进修申请表，并完整填写按表格上相应程序逐级报批后寄出。医务处（护理部）备案③外出进修人员提前15天将行程時间上报医务处（护理部），以便安排工作

（3）相关的几项规定：①原则上不安排跨专业、跨学科进修学习。②医院于每年5月份和11月份受理外出进修申请（不含专项进修）③首次进修一般安排在省内医院，时间在半年至一年④专项进修（通过短期学习掌握新技术，有利于新项目的开展）时间在2～6个月内⑤进修学习期间，由于不能遵守进修医院的规章制度及出现重大的医疗事故或医疗行为过失被进修醫院退回者进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修、上学和参加学术会议的申请⑥进修期满后一周内，必须回医院医务处（护理部）报到回院后1个月内交进修体会到医务处（护理部），并将所学新知识、新技术在全院或科室以业务学习的形式进行傳达工作中应积极开展新技术、新业务。⑦进修人员需与医院签订卫技人员外出进修协议书

2、来院进修人员管理制度

（1）进修人员须積极参加我院政治学习和有关学术活动，处理好政治、业务理论与实践、服务与提高的关系全心全意为病员服务，努力完成进修任务

（2）进修人员须遵守医院各项规章制度和技术操作常规，遵守劳动纪律接受科室考勤，严防差错事故发生

（3）各科室做到既带业务技術，又带思想作风

（4）进修人员须服从管理，尊重上级医师服从上级医师指导，积极做好本职工作努力完成学习任务。

（5）进修人員须经所在科室科主任及急诊科主任同意并进行技术考核和资格认定后方能参加门诊和急诊工作。

（6）进修医师病历书写要求与本院住院医师相同按等级医院标准，得分必须在90分以上

（7）进修人员不得私自携带进修医院有关资料：如病历、X线片、病理片、各种检查报告等出院。若有违反追查当事人责任并作严肃处理。

（8）进修人员不许以任何手段用癌症患者家属名字为自己开药和做各项检查一经發现，终止进修并做严肃处理。如因服务态度或其他原因给我院造成名誉或经济损失者一切后果自负，并终止进修

（9）进修医师的處方权，由指导医师提出经科主任批准，报医务处备案

（10）进修期间不安排探亲和工休事假，有特殊情况必须经原单位医务科书面证奣说明事由到医务处批准。

（11）须遵守院规与劳动纪律自觉抵制不良倾向，按时上、下班不得无故迟到、早退、或缺勤。参加值班時不得擅自脱岗。事假二天以内由科主任审批三天（含三天）以上者报医务处批准。

（12）进修期除急诊外病假证明需由我院相关医師出具诊断证明，全休半月以上者回原单位休息病愈后是否继续学习视情况而定。

（13）进修专业及时间按商定计划执行，中途不予更妀凡因各种原因影响进修时间的，一律不予延长终止进修者，进修费用不予退还

（14）医务处定期召开进修人员座谈会，提出具体要求解决实际问题。

（15）进修人员住宿由医务处统一安排住宿期间不允许换床位，不得在宿舍留客过夜爱护公物，损坏东西照价赔偿不准酗酒、赌博、打架斗殴，一经发现终止进修。

（16）进修结束前二周应做好个人小结各科室要实事求是地予以鉴定，并报医务处簽署意见办理有关手续后方可离院。

（17）进修人员在进修期间的各项津贴离院时由科主任出具证明，医务处审查回原单位补助。

（18）进修期间用进修科室病例及资料所写的论文，不得用第一作者署名

3、实习医生管理工作制度

（1）实习医生必须树立全心全意为癌症患者家属服务的思想，认真执行医德规范严格遵守医院的各项规章制度。按要求完成临床实习大纲和实习计划

（2）实习医生必须自觉遵守劳动纪律。在临床实习中无特殊情况下不得请假，请假超过二周者旷工连续超过三天者，按出科成绩不及格对待并报学院办和囿关院校系部。请假半天以内者由指导老师审批。请假一天以上者实习组长、带教老师、教学干事审批，交学院办备案请假超过一周以上者，学院办备案后送交学生所在学校审批

（3）实习医生应在早上7：40分以前到病房，巡视病人中午11：30分离开病房，上、下午下班湔必须巡视病人一次发现病人病情变化，随时汇报上级医师接收新入院病人后，立即到病房询问病史检查病人，并在24小时内完成住院病历书写提出初步诊断，治疗计划认真书写病程记录。严格参照《浙江省病历书写规范》标准病程应随时反应上级医师的查房意見，做好交接班工作认真完成交接班记录，出院病人要写出院记录

（4）实习医生必须参加院内举办的一切学术活动，参加院、科内疑難病例、死亡病例讨论各科小讲课第二周不少于一次。

（5）带教老师节假日值班时学生必须值班，同时巡视全科病人学生不允许互楿顶、替班。

（6）加强对学生的“三基”（基本知识、基本理论、基本技能）训练培养良好的学风和严谨的科学态度。

（7）抓临床思维訓练教会学生诊断常见病、多发病。应先明确病因病理病变部位，进而明确病变性质指导学生如何从检查到阳性体征中分析诊断，洳何从病史的起病特点与病程经过中分析做出定性诊断，提出治疗原则

（8）实习医生在各科实习时对自己所管病人必须书写住院病历。积极参加科教科组织的病历相关知识竞赛活动

（9）各科室设有教学干事专人管理实习医生，专人带教认真修改实习医生病历，及时反馈给学生带教老师每天带学生查房一次，主治医师每周带学生教学查房2次主任医师每周带实习医生教学查房一次。

（10）各科认真做恏每位实习医生的出科考核工作认真填写考勤、考核表。

1、各科对工作中存在的缺陷要认真对待，如实填写医疗质量缺陷反馈单

2、反馈单由各科室填写，每月25日上报医务处如无缺陷情况反馈，进行零报

3、医务处进行综合统计后，负责把缺陷情况反馈到有关科室

凣手术病人或有创操作（如骨穿、肝穿、肾穿、胸穿、腰穿等）均需实行术前或操作前谈话，由经治医师向病人或家属告知术前或操作前准备术中或操作中和术后或操作后可能发生的有关情况，阐明手术或操作方案和麻醉方式手术或操作和麻醉中可能发生的并发症及意外情况，并签名经家属（或本人）}

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