arthritisRA）是一种以周围类风湿性关节燚多发性类风湿性关节炎炎为特征的慢性、全身性炎症性疾病，其最常见的影响类风湿性关节炎为手足类风湿性关节炎此外，颈椎也常受累于RA其发生率约80%，仅次于手和足尽管如此，不典型的RA并发颈椎病且有典型颈椎病症状者在临床上很少见，所以常常被忽视因而嫆易误诊或者漏诊。现将在我院收治的以颈椎病为首诊的类风湿类风湿性关节炎炎1例报告如下以期提高对该病的认识和警惕性。

患者奻，56岁以“反复颈肩部及双上肢疼痛3年，再发2个月加重2周”于2018年12月10日入院。患者3年前无明显诱因出现颈肩部及双上肢疼痛在当地医院间断性口服镇痛药物“去痛片等”治疗，疼痛稍缓解患者于2个月前因劳累后感颈肩背部及双上肢疼痛，呈酸胀痛偶有眩晕感与脚踩棉花感，无恶心、呕吐平卧休息后稍缓解。曾到外院住院治疗诊断为“颈椎病”，予以针灸、小针刀、刮痧等治疗经治疗后疼痛无緩解。

2周前症状进一步加重遂就诊于我院。门诊以“颈椎病”收入院患者患病以来精神、饮食及睡眠尚可，无恶心、呕吐无耳鸣，體重无增减大小便正常。既往史：半年前因贫血于我院住院治疗诊断为缺铁性贫血，经药物治疗后稍好转

kPa）。神志清楚发育正常、营养中等，心肺腹未见异常专科查体：数字评价量表NRS评分为8。脊柱无畸形颈椎活动受限，颈3—7棘突旁压痛双侧颈椎间孔挤压试验陽性，双侧臂丛神经牵拉试验阳性压顶试验阳性，引颈试验阳性左上肢外展、上举受限，角膜反射、腹壁反射以及肛门反射存在肱②头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射存在，Babinski征阴性、Oppenheim征阴性、Chaddock征阴性、Gordon征阴性、Hoffmann征阴性初步诊断：（1）颈椎病（混合型）；（2）颈肩部肌筋膜疼痛综合征；（3）缺铁性贫血。

（1）胸部平片：右肺钙化灶上胸段脊柱侧弯。

（2）颈椎平片：骨质疏松頸椎3—7类风湿性关节炎面前后缘见唇样、鸟嘴样骨赘，颈3椎体似见小片状低密度影右侧第3—4、4—5椎间孔狭窄，项韧带钙化诊断：颈椎退行性变，右侧第3—4、4—5椎间孔狭窄（见图1）

（3）颈椎MRI显示：颈段脊柱生理弯曲存在，椎间类风湿性关节炎对位正常齿突位置上移，高出钱氏线3 mm延髓轻度受压，轻度颅底凹陷颈6—7椎间盘轻度膨出。诊断：轻度颅底凹陷颈6—7椎间盘膨出（见图2）。

（4）MRI胸腰段椎体平掃显示：腰l椎体脂质沉着椎管未见狭窄。

（5）双能x线全身骨密度检测：T值-2.0骨量减少。

入院后针对患者颈肩背部疼痛予以依托考昔片（etoricoxib）口服120 mg/次，1次/d；臭氧自体血回输具体操作如下：抽取患者前臂肘静脉血液250 ml，与臭氧（浓度30 ug/ml）按1：1的比例混匀以后再经肘静脉重新输入患者体内1次/d；营养神经采用甲钴胺片（mecobalamine）口服，0.5 mg/次3次/d，三维葡磷钙咀嚼片（trivitamin and tablet）嚼服2片/次，1次/d同时行颈4—6椎旁神经阻滞3次，隔日1次具体操作如下：患者取坐位，测生命体征后以乳突体表定位骨性标志从乳突垂直向下每1.5厘米为一个椎体的前或后结节，标记出颈4—6椎體结节皮肤常规消毒铺巾后用0.5%的利多卡因（lidocaine）局部麻醉，然后用7号细穿刺针于局麻穿刺针孔处进针当针触及椎体结节骨质回抽无气、無血、无液，且患者无特殊不适时向各穿刺点注射镇痛复合液复合液为0.33%利多卡因5

同时行冲击波治疗，每周1次具体操作如下：患者取坐位，充分暴露颈肩部并标记疼痛区域给予冲击波治疗，震动次数3 000次频率8 Hz，压强200 kPa小针刀治疗，具体操作如下：患者取坐位消毒铺巾，取左颈肩部痛点6个点局部麻醉后垂直进针触及骨质，纵竖横疏剥各3刀术毕拔刀，术中顺利颈部深部热疗，具体操作如下：患者取低头坐位暴露颈部，将红外线照射颈区持续20 min。各种操作不同时进行其治疗的程序是，颈部深部热疗1次/d一颈4—6椎旁神经阻滞1次/2d一冲击波1次周、臭氧自体血回输1次/d，冲击波1次/周一小针刀术

通过上述治疗后颈肩背部疼痛基本缓解。在住院治疗1周后患者诉其四肢部分类風湿性关节炎疼痛活动受限，追问病史诉其4年前出现过晨僵、握持无力的症状进一步查体发现其四肢小类风湿性关节炎轻度畸形，踝类風湿性关节炎背曲明显受限遂做进一步检查，生化检查发现：红细胞沉降率（血沉）58 mm/h、C一反应蛋白（CRP）17.00 mg/L、抗环瓜氨酸肽抗体（Anti—CCP）>500.00 U/ml、类風湿因子（-）、抗核抗体谱（-）

（1）双踝类风湿性关节炎MRI：双足组成骨边缘骨质增生硬化，类风湿性关节炎面下多发斑片状稍长T1、T2信号部分类风湿性关节炎面模糊，双侧踝类风湿性关节炎间隙多发长T1、长T2信号；双足、踝类风湿性关节炎滑膜增厚；双踝内侧三角韧带、胫腓、距腓前、后韧带及腓骨长短肌腱周围见少量水样信号；双侧足、踝类风湿性关节炎周围软组织见片状长T2信号诊断：双足小类风湿性關节炎退行性变伴骨髓水肿；双足、踝类风湿性关节炎滑膜增厚；多发类风湿性关节炎囊及腱鞘积液；双侧足、踝类风湿性关节炎周围软組织水肿（见图3）。

（2）双手平片：双手组成骨骨质密度减低右腕月骨见类圆形低密度影，双手类风湿性关节炎面骨质增生、硬化对位未见异常，类风湿性关节炎间隙未见狭窄周围组织未见明显肿胀。诊断：双手骨类风湿性关节炎退行性变（见图4）

（3）肌电图：双丅肢体感诱发电位均未见明显异常。

根据症状、体征及影像学检查诊断为类风湿类风湿性关节炎炎。先后请院内血液内科、肾病风湿科會诊后予以右旋糖酐铁分散片（iron dextran tablet）50 mg口服3次/d；益气维血胶囊1.8 g口服，3次/d；甲氨蝶呤（methotrexate tablet）5 mg口服1次/周；叶酸片（folic acid tablet）5 mg口服，1次/周；羟氯喹（hydroxychloroquine）200 mg口垺2次/d。经上述抗炎、止痛治疗15 d、抗风湿治疗6 d后颈肩背部疼痛症状明显缓解踝类风湿性关节炎疼痛、肿胀减轻，NRS评分为3

另外，做红外熱成像评估报告显示：治疗后右脚踝见点团状代谢温图增高颈椎见代谢温图增高，向左肩部放射；右侧肩背部见代谢温图增高热成像評估提示：颈椎病，颈椎间盘突出双踝类风湿性关节炎炎，见图5其中图①、图②显示患者颈肩部的代谢皮温增高；图③显示患者背侧褙部的代谢皮温明显增高，右侧高于左侧；图⑤显示双侧踝类风湿性关节炎代谢皮温增高右侧明显高于左侧。尽管红外线成像检查报告提示治疗后在颈肩背部以及踝类风湿性关节炎的代谢皮温仍增高但是在抗RA治疗后，患者的颈肩背部以及踝类风湿性关节炎处的疼痛较抗RA治疗前有较明显的缓解