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&眼科病历书写重点
眼科病历书写重点
入院记录专科特点
(一) 现病史：
1) 视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。
2) 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
3) 有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
4) 有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
5) 有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、 非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
6) 患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
7) 其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如： 患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
(二) 过去眼病史。
(三) 家族史：
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
(四) 月经史及婚育史：
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
(五) 专科检查：
1) 视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
2) 眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。
3) 泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
4) 结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
5) 巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
6) 角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况， 如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。
7) 前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。
8) 虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。
9) 瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。
10) 晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及 晶体后囊情况。
11) 玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。
12) 眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记 录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。
13) 眼压：指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法（压陷、压平）。
14) 眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。
15) 屈光：屈光性质及度数。
二、 尽量采用规范中文术语
病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义，容易造成混淆。因此，一般情况下应尽量使用中文。
大部分术语已有通用的中文名称，不要书写英文缩写，如：
NLP（无光感）、PACG（原发性闭角型青光眼）、POCG（原发性开角型青光眼）、AMD（年龄相关性黄斑变性）、CME（黄斑囊样水肿）、CRVO（视网膜中央静脉阻塞）、ATD（水液缺乏性干眼）、GMD（睑板腺功能障碍）等。 ? 病历书写应采用规范的中文，除外：
1.某些无正式中文译名的诊断应当使用外文，如： A． Vogt-小柳原田综合征 B． Behcet病 C． Fuchs综合征 D． Coats病
E． Steven-Johnson综合征 F． Sj ?gren综合征 G． Wagner玻璃体视网膜变性 H． Marfan综合征
2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文，如： A. KP（角膜后沉积物） B. Weiss环 C. K-F环 D. Vogt条纹 E. Vossius环 F. AC/A比率 G. C/D（杯盘比） H. Shirmer试验 I. Schiotz眼压计 J. Goldmann压平式眼压计
3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写，如：
A. CT（电子计算机断层扫描）
B. OCT（光相干断层成像）
C. MRI（磁共振成像）
D. UBM（超生活体显微镜）
手术名称不能用英文和中英文混写，如（括弧中为正确的中文写法）：
A． phaco+IOL植入术（白内障超声乳化术+人工晶状体植入术）
B． PPV（经平坦部玻璃体切除术）
C． PKP（穿透性角膜移植术）
D． PTK（准分子激光的治疗性角膜切削术） ?
应避免使用一些不规范的口头用语，如：
超乳（超声乳化）、网脱（视网膜脱离）、外伤障（外伤性白内障）、后发障（后发性白内障）等。 ?
一些术语应准确，如：
并发性白内障(无继发性白内障)、继发性青光眼（无并发性青光眼）。高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白内障，而糖尿病导致的白内障只能诊断为糖尿病性白内障（1型糖尿病，真性）或老年性白内障（2型白内障）。只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断“眼球破裂伤”，锐器导致的只能诊断为“穿通伤”。 ?
一些翻译应统一，如：
眼压（不使用“眼内压”）、晶状体（不使用“晶体”）。
三、 签字须具备完全民事行为能力
年龄不满18周岁的患者，应视为无完全民事行为能力，应有其法定代理人的签字。
四、 诊断（diagnosis）应具特异性
是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。
诊断的内容：
（1）病因诊断，
（2）病理解剖诊断，
（3）病理生理诊断，
（4）疾病的分型和分期，
（5）并发症的诊断，
（6）伴发疾病的诊断。
诊断应力求特异性，力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。在可能的情况下，应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊断“糖尿病”，应进一步区分是1型、2型或其他分型。“原发性闭角性青光眼”应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是“视网膜坏死综合征”，则应避免使用“后葡萄膜炎”这样的诊断，能明确是“新生血管性青光眼”，则应避免使用“继发性青光眼”等。
诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析而得出的，其反应了临床医生的思维过程和认知水平。罗列一堆症状和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断，如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低”、“VEP异常”、“心电图示心肌缺血”等；将“视网膜中央静脉阻塞”诊断为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错误在病历中仍然大量存在。如下例：患者XX，男，12岁，右眼角膜白斑、虹膜前粘连，无眼部外伤史，根据病史、症状和检查结果，可得出“角膜软化症”的诊断，而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘连”或“粘连性角膜白斑”这样的体征代替诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状、体征、实验室检查、辅助检查的原因待诊作为临时诊断，对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反应诊断的倾向性。举例如下：患者XX，男，65岁，突发左眼视物不见1天，检查发现玻璃体积血，既往无高血压、糖尿病等病史，对侧眼检查无异常发现。可诊断 玻璃体积血待诊：①玻璃体后脱离；②视网膜裂孔。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。
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主要擅长眼科常见病、多发病及部分疑难疾病的诊断及中西医联合治疗。其中最主要是对干眼症综合治疗、青少年近视预防保健、婴幼儿眼病的筛查、各种类型的角膜炎、角膜溃疡经验治疗、肉毒素A注射治特发性眼睑痉挛、眶周注射曲安奈德或激素治疗TAO、非手术治疗（局部注药）眼睑黄色瘤，睑板腺囊肿。经验性的小柳原田综合症激素治疗、较严重的葡萄膜炎、各种眼外伤（前房、玻璃的积血等）、糖尿病视网膜病变及玻璃体积血的中西结合治疗、各种类型的视神经炎、玻璃体腔注药（万古+ 他定）治疗眼内炎等疾病有较丰富的临床经验及实效。
眼科手术上技艺娴熟:能够掌握常规眼科手术。
陈剑主治疾病知识介绍
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3秒自动关闭窗口如何看懂孩子的眼科检查报告单？
　平时当我们怀疑自己的孩子“近视”了，带着孩子去看眼科医生的时候，医生大多会让您的孩子去“验光”即去检查眼睛的度数。但报告单或病历本上写的验光结果可能只有几个字母、数学符号和数字，一般家长看得肯定是一头雾水，今天福眼君就来为大家上一堂如何看懂眼科检查报告单的课。
　　在看验光单之前，请家长切记，电脑验光的结果是非常粗略的结果，不是验光的最后报告，在电脑验光的基础上，专业的视光学医生或验光师还会根据这个结果进行进一步的“主觉验光”，医生或验光师会一对一的对您孩子进行验光，并不时问您孩子“能看到视力表的哪行”，“更好了还是更差了”，“”哪个更清晰”等问题。
　　一般情况下，以如下手写的形式记录在您的病历本上这才是最后完整的验光结果：
　　OD：+1.00DS/-1.00DCX180° —&1.0
　　OS： -2.00DS/-1.00DCX90° —&1.2
如果您拿到的上面的手写结果，那么该如何看呢？
　　首先先了解，OD是代表右眼，OS是代表左眼，当然通俗的表示右眼也可以用R 左眼用L(即英语right右 和left左)
　　OD：+1.00DS代表远视100度，后边的-1.00DC表示散光100度，中间用/分隔。后边的X180°代表散光镜片的轴向在180°方向。箭头后边的1.0表示给了前面的远视100度和散光100度后，孩子能看到1.0。
　　OS：-2.00DS/-1.00DCX90°代表左眼近视200度，散光100度，散光的轴向是90°。给孩子这么一个镜片后孩子能看到1.2。
　　注：DS的意思是球镜，即近视或远视度数(+号是远视，-号是近视)，DC就是柱镜，即散光的度数，轴位就是之前的散光镜片的轴向。“矫正视力”就是指给孩子这样度数的镜片后孩子能看到的视力表上的视力。
如果您拿到的是电脑验光单，又该如何看呢？
　　首先R表示右眼，L表示左眼。以右眼为例，我们可以看到R有4行3列。
　　我们先看图片中的行，前三行是指重复测了3次，为了保证准确性，一般电脑验光每个眼都设置成连测三次，这三次的结果可能会不一样，但一般差距都非常小。第四行是前三次检查出来度数的平均数。
　　再看列，第一列是S，就是DS的简写代表近视或远视度数，和之前一样，+号是远视，-号是近视。第二列是C代表DC即代表散光度数的意思。第三列是A即散光的轴向。
所以一份验光的报告主要包括了被检测眼的：近视、远视度数，散光度数，散光轴向，矫正视力等信息。
敲黑板~为了方便大家“课后复习”，
福眼君特此送上“划重点”的图文介绍
快快收藏吧！
福州眼科医院
福州眼科医院是一所集医疗、教学、科研、防盲为一体的三级眼科专科医院。福州眼科医院整合了厦门眼科中心和福州市二医院这两所医院的医疗资源优势，实现强强联合。医院开设有白内障、眼底病、眼外伤、视光科、小儿斜弱视、青光眼、眼表及角膜、眼整形等专科，以及临床医技检查、检验、医学验光 配镜部等临床辅助科室。咨询电话：6
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