摘要：晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗、生物治疗和中医中药治等综合治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言。复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。应注意将一般原则与个体化原则相结合。
晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗、生物治疗和中医中药治等综合治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言。复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。应注意将一般原则与个体化原则相结合。
1.初次肿瘤细胞减灭术：化疗开始前，初次行开腹手术时，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。临床试验证实肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）能明确肿瘤分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。
初次肿瘤细胞减灭术手术范围取决于是否可做到残余癌灶&1 cm，只要能达到满意的肿瘤细胞减灭术，病人也可耐受，就应坚决予以切除，包括部分肠切除和部分膀胱切除，及淋巴清扫等；如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度的减少创伤，有利于术后恢复、尽早开始化疗为原则。残余癌灶和未切除的子宫、淋巴结等器官可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。
2.二次肿瘤细胞减灭术：首次治疗后患者达到临床完全缓解又复发，而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术。目前尚无临床随机对照实验证实手术治疗复发性卵巢癌的效果；二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存；确有部分患者二次手术后生存期延长，这部分患者绝大多数是经过初次手术和辅助化疗，缓解达1年以上者。因此认为，尽管二次手术未被证实改善预后，且生存期与单独化疗相同，但手术本身是合理的，重要的是仔细筛选合适病人进行二次手术治疗。
合理选择应是患者年龄较轻，身体状态良好，初次手术残余灶&1 cm，此次复发病灶孤立、可切除；化疗后临床完全缓解达6-12月以上，具备有效的二线化疗条件。有时为解除肠梗阻等也不得不进行二次手术，但手术的目的可能会有相应的改变。病灶多发或不可彻底切除则不宜手术。如肝实质的大块、或多发病灶；肠系膜和肠管多发及广泛种植转移，广泛的癌性粘连使肠管发硬发僵等。
3.中间性肿瘤细胞减灭术：指初次肿瘤细胞减灭术不满意病人（残余癌&2cm）先行3个疗程化疗，再进行的二次肿瘤细胞减灭术。欧洲的RCT研究证实此种手术是独立的预后因素（p=0、012）；长期试验观察的结果也表明中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存时间。但美国GOG经临床RCT研究认为中间性肿瘤细胞减灭术对患者生存期无明显改善。笔者认为，中间性肿瘤细胞减灭术亦存在指征选择问题，只要选择正确，即经中间性肿瘤细胞减灭术可达到无肉眼残留，则将有助于患者生存期的延长。
4.化疗：化疗是晚期卵巢癌最重要的辅助治疗手段。近30年来卵巢癌的化疗首选方案经历了从FAC方案到CAP方案，再到CP方案，直至目前紫杉醇+卡铂（TC）方案的变迁。自1997年以来更是有众多新药问世，对卵巢癌的的药物治疗已取得多方面进展。新的敏感药物的问世使我们在卵巢癌的治疗中具有多种选择。但药物越多越说明没有哪种药物突出的有效。如何利用这些药物设计出抗肿瘤活性最佳，而毒性及耐药性最小的联合化疗方案，从而在最大限度的降低价/效之比的基础上，提高卵巢癌患者的生存率和生活质量，仍是我们今后需要深入研究的重点。
晚期卵巢癌的辅助治疗强调化疗、放疗、生物治疗和中医中药治疗等综合治疗。化疗是最重要的、必不可少的辅助治疗手段。及时、足量、按时、和多疗程是用药的主要原则。现国际公认的一线首选方案（或称标准方案）为泰素和卡铂/顺铂联合化疗，反应率为70%-80%。迄今为止，新药联合化疗方案的随机临床试验没有发现哪种方案比TC方案更有优势。但国内由于患者经济情况制约，也常将CP或CAP作为首选，反应率为60%-65%。
晚期卵巢癌如初次肿瘤细胞减灭术残余灶小于1 cm，一般倾向于6-8个疗程化疗，达到完全缓解后停止化疗，并定期随访。如初次肿瘤细胞减灭术大于1 cm，建议在3个疗程后行中间性肿瘤细胞减灭术，如中间性肿瘤细胞减灭术后无可测量病灶，则仍应用原方案再进行6个疗程的化疗，以后定期随访；如仍有可测量病灶，则应根据肿瘤消退情况，增加化疗疗程数或及时换药。
复发性卵巢癌的化疗：复发性卵巢癌的治疗目的与初治患者不同。以控制症状和保持一定的生活质量为前提，尽量延长无进展间期，兼顾总体生存率。一般根据临床是否达到完全缓解及完全缓解至再次出现病灶的时间是否&6个月，将患者分为铂敏感型和铂不敏感型或耐药型。
5.新辅助化疗：指经有经验的妇科肿瘤医生判断初次肿瘤细胞减灭术难以达到满意的肿瘤细胞减灭程度，在有组织病理学证据的情况下，先行数个疗程的化疗，待肿瘤部分消退后，再进行满意的肿瘤细胞减灭术。该方法已有初步的临床证据表明是一种对有远处转移和盆腹腔广泛转移卵巢癌可选择的治疗模式。但由于该方法有可能更易诱导肿瘤耐药的发生和对原发耐药者失去手术治疗的机会，应慎重采用。
6.放射治疗：由于新型化学药物的问世，尤其是多种药物综合使用后效果有所提高，加以放疗需要一些特殊设备，毒副作用持久，甚至终生存在，近来手术后辅以放疗的已不多。此外，卵巢癌常需要反复手术、反复化疗，放疗则增加手术难度和并发症的发生；使局部血管闭塞，降低化疗药物在肿瘤局部的浓度。一旦应用了放疗，在某种程度上实际就剥夺了病人再次手术和通过化疗获得再次缓解的机会。因此，放疗多只用于极晚期、局部复发性、或难治性卵巢癌的姑息性或局部性治疗。
7.生物治疗：正在成为重要的辅助治疗方法之一。目前已开展的肿瘤生物治疗绝大多数仍处于实验室和临床研究阶段，如要真正应用于临床还需要较长时间和付出巨大的努力，甚至还有待于某些技术上的重大突破。肿瘤生物治疗将作为手术，化疗，放疗等传统治疗方法的重要补充，在控制微小残余癌灶，延缓复法，提高生存期和生存质量等方面发挥越来越重要的作用。
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卵巢癌手术治疗
本词条由兰州大学第一医院 提供专业内容并参与编辑
吴凯(副主任医师)撰写 兰州大学第一医院 肿瘤中心
概述 卵巢癌以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，酌情给予放疗和其他治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢，可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩...
卵巢癌以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，酌情给予放疗和其他治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢，可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩散到卵巢以外，必须切除双侧卵巢、子宫以及可能受累的淋巴结和癌可能转移的邻近器官、组织。
卵巢癌手术治疗原则
由于医学的发展，临床经验的积累，即卵巢恶性肿瘤手术原则也有了新的观点。过去主张把双件、全子宫、大网膜及阑尾切除，但这样的手术不能减少肿瘤的复发。近几年来的手术原则是力肿瘤切净或基本切净，包括原发，扩散及转移灶，癌直径不超过2cm，其临床意义是最大限度地减肿瘤体积，使肿瘤细胞减少到最低限度，故统称肿瘤细胞减灭术或肿瘤细胞缩减术。肿瘤细缩减术又可根据手术范围及其复杂程度分为三种①单纯肿瘤切除(包括子宫附件等);②最大限度瘤术;③盆腔脏器清除术(1)。在其他辅助治疗的协下，提高存活率，改善预后。
手术是卵巢癌综合性治疗的最重要组成部分，对分期诊断亦具有决定性意义。
(1)全面分期手术探查：第一次手术时即应进行全面的探查，精细地确定病灶范围。开腹后先留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆腔及腹腔脏器，包括肠管、肠系膜、网膜、肝、脾、横膈、腹膜、腹膜后淋巴结，以确定转移及浸润范围;除对可疑之处活检外，尚应对结肠侧沟、膈面及子宫直肠窝等处腹膜进行活检或涂片做细胞学检查，以提高手术分期的准确性。
(2)早期病例的根治性手术：在全面分期探查的基础上进行。由于老年患者不存在保留生育功能的问题，一旦手术中确诊为卵巢恶性肿瘤，尽管属于早期，原则上也应行全子宫及双附件、腹膜后淋巴结、大网膜及阑尾切除术。
(3)晚期病例的细胞减灭术：多数患者在手术时已属晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，腹腔内已有广泛转移。手术范围除包括全子宫及双附件、大网膜和阑尾外，对盆腹腔的转移癌灶也要做到大部分或基本切除干净，做称之肿瘤细胞减灭术或大块切除术。其目的在于使恶性肿瘤细胞数量减少到最低限度。满意的肿瘤细胞减灭术应做到每个残存瘟灶直径均&2cm。为此，若肿瘤累及肠管或泌尿道较深，可考虑行部分肠管或泌尿道切除及吻合术。甚至有学者主张将受癌肿侵及的整个盆腔腹膜切除。对晚期病例是否常规进行腹膜后淋巴清扫术尚有分歧，有学者认为淋巴清扫对改善预后已无意义。
1、关于子宫及附件切除： 有作者报告对46例Ⅰ期卵巢癌行单侧附件切除及144例行双侧附件+子宫切除(根治术)的5年生存率分别为74%及79%，二者无明显差异，因此，提示对Ⅰ期病人仅行单侧附件切除是可行的，此法不仅解决一个生育问题，最终目的是维持女性内在环境的平衡。但也不可因过分强调保存生育功能而忽视，贻误根治手术的危险性。
但是很多作者提出只要诊断卵巢恶性肿瘤均应行双侧附件切除。主要考虑到卵巢癌患者中，双侧患病的机会较多，故保留健侧卵巢意味着残留潜伏的癌灶。还有作者提出子宫也是肿瘤容易扩散的部位，据统计卵巢癌约16%~18%转移至子宫，并有90%伴有子宫内膜癌及癌前病变，所以提出应同时做子宫切除。
目前，大多数专家认为应根据年龄、婚烟状况，临床分期、组织类型、细胞分化、肿块大小、生育要求等方可综合考虑，绝不可盲目从事，对Ia期病人要求保留生育功能，在对侧卵巢楔型活检证实为阴性时可以保留对侧卵巢。考虑到残留的卵巢功能切除的实质部分一般不超过1/3(4)。郎景和(6)认为只有在高选择情况下方可行保留功能手术，即保留对侧附件和子宫，但必须符合下列所有条件：
①患者年轻渴望生育;
③细胞分化好(G)或交界性;
④肿瘤光滑活动;
⑤对侧卵巢外观正常，活检阴性;
⑥腹腔细胞学检查阴性;
⑦腹膜多点活检阴性;
⑧有随诊条件，或建议于完成生育后应切除子宫及对侧附件。
2、 关于大网膜切除：大网膜是卵巢癌最早的转移部位之一，转移率为37%~71%。Munnell和Parker报道，Ia期卵巢癌行大网膜切除5年生存率为80%，未切除者5年生存率为50%。近年来，较多材料已证明，大网膜是亚临床转移的重要部位，多数学者已把切除大网膜作为卵巢癌手术的一部分。其优点(1)：
①缩小肿瘤体积，有利于术后其它治疗;
②减少腹水的产生;
③促进同位素在腹腔内的均匀播散;
④减轻患者的腹痛症状。陈惠帧(1)认为对Ia及Ib患者如需保留大膜网，必须有足够的活检组织检查，证实无转移时才能保留大膜网，对Ic及Ic期以上患者常规作大网膜切除。
3、 关于阑尾切除：有学者通过卵巢癌手术了解阑尾转移的发生率，术中切除阑尾160例早期病例(Ⅰ、Ⅱ期)未见阑尾转移，在Ⅲ、Ⅳ期病例中阑尾转移发生率分别为44%和40%，右侧原发性肿瘤中5例累及阑尾(16.1%)，左侧原发性肿瘤中3例累及阑尾(7.6%)。
从资料推测阑尾不是卵巢癌首先转移的部位，而是由于其与卵巢肿瘤的解剖部位邻近，肿瘤直接浸润所致。国内学者认为，卵巢癌阑尾转移与分期密切相关，而与肿瘤的组织学类型无关，但大多数学者认为粘液性囊腺癌病例，以其好发阑尾粘液瘤，粘液性瘤破裂产生弥漫性腹膜炎，所以术中同时切除阑尾是合适的。现主张对Ⅰ~Ⅱ期患者不必常规切除阑尾，而对Ⅲ~Ⅳ期患者行阑尾切除术有助于减少术后残留病灶。
4、 清除腹膜后淋巴结：文载各期别的腹膜后淋巴结转移为I期约为10%，Ⅱ期约20%，Ⅲc期约40%。江森(第一届全国妇科肿瘤手术会议论文汇编1986)指出，在患者情况和技术条件许可下，对一切卵巢恶性肿瘤的患者应在手术中争取行腹膜后淋巴结清除术，这样可以达到诊断和治疗两方面的目的。
晚期卵巢上皮性癌在减灭术理想，残瘤癌灶直径2cm前提下行腹膜后淋巴结清除术可以提高存活率。反之若减灭术不理想时，行腹膜后淋巴结清除术不能提高存活率。目前流行的观点是卵巢癌手术需清扫淋巴结，方法是可全部或部分切除主要瘤体(最大残留肿瘤直径2cm)的病例初次手术并用清扫术，需剖腹探查或不得已残留较大病灶时则不行清扫术。
5、 卵巢癌手术成功率，二次探查术：二次探查术目的：卵巢癌患者经过手术及足够的化疗后而获得临床完全恢复时为了解其治疗反应而进行的再次探查手术。现对卵巢治疗监测还有多种方法，由于影像技术的发展(如CT、B超或X线等)，但尚无一种影像技术可精确地替代二次探查术。二次探查术是目前了解卵巢癌化疗后其治疗反应的一个较为可靠和安全的手段。大多数学者均同意手术时间距最后一次化疗应为4~6周。经仔细探查后若无肉眼可见病变则应在可疑部位或上述探查部位进行常规多点活检。一般取20块左右组织并行病理检查。二次探查可以了解化疗后效果，适当地决定停药或继续化疗，更改化疗药物，对早期复发病变或原残余瘤酌情再次切除。
6 、二次细胞减灭术： 有作者报道先用2个疗程加强的静脉化疗再行二次细胞减灭术可使大多数有巨块肿瘤的患者达到适宜的细胞减灭水平。Morris(GynecolOncol，1998年)认为再次细胞减灭术可能对复发者并无多大好处，手术应很小心地因人而异施行，否则会影响卵巢癌手术成功率。
7、预防性卵巢切除术：有卵巢癌综合征家族妇女的家谱中常有染色体显性遗传倾向，一生中患卵巢癌的风险非常高，故在完成生育计划后应行卵巢切除手术，可预防卵巢癌的发生，预防性卵巢切除术可能延迟四十几岁。总之，随着临床经验的不断积累，卵巢癌手术处理也有了许多的创新，扩大了必要的手术范围，提高了卵巢癌手术成功率。
8、 姑息性手术：晚期卵巢癌的姑息性手术通常是解除肠梗阻的手术，与其他原因引起的肠梗阻的处理方法是相同的。约有80%的肠梗阻患者可通过手术解除梗阻。但是卵巢癌肠梗阻患者手术治疗的并发症和病死率相当高，故有人建议应该依靠妇科医生的判断和经验，以及患者有无姑息疗效和康复的机会，采取个体化原则进行处理。
卵巢癌术后护理
1、严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。
2、加强心理护理。由于卵巢癌术后影响病人的形体美，因此多数病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。
3、主动呵护病人。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充分信任外，还应尽可能采用她们最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。
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