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脑电图预测脑昏迷的预后
脑电图在预测昏迷的预后
昏迷是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷患者给社会及家庭都带来了沉重的负担。而如何预测昏迷患者的预后及特异性预测指标的选定一直是难以解决的难题。
目前常用的预测技术有临床观察(GCS评分、脑干反射等)、生化标志物[血清神经元特异性烯醇酶(NSE)、S100蛋白等]、神经影像学(MRJ、CT)、神经电生理(脑电图、诱发电位等)。影像学检查对于脑部疾病的诊断有重要的价值，但无法对患者预后做出明确估计。生化标志物中NSE的升高被看做是缺氧后神经损伤严重的一个标记，且血清中NSE的水平不是恒定的不能 ，对昏迷患者进行持续动态的监测。脑电图从头皮记录脑神经细胞的自发生物电活动，可从时间和空间序列反映神经元网络的电活动状态，其特点在于直接反映脑代谢异常，能揭示CT、MRj、血管造影等难以显示的异常状况，并且当临床检查还没有发现脑功能损害有改变时，脑电图便可以检测到神经元功能的恢复，以及可逆阶段的神经元功能障碍。故本文围绕脑电图分级、模式、量化等不同方式对于昏迷患者预后预测的价值综述如下，以期为相关研究提供有价值的信息。
一、脑电图分级
1．脑电图分级的发展：
脑电图分级最早是在1965年由Hockaday等首次提出，此后又出现Lavizzari分级标准。并应用于408例昏迷患者，取得了较好的效果（脑电图的分级越高，患者预后越差）。1年后，脑电图反应性被首次引入分级标准中，并得到了Gutling等的研究证实，即脑电图反应性与预后关系显著。1997年Young等对分级进行了进一步的修改，并通过临床试验比较此方法与Synek分级标准的一致性，结果表明Young分级标准对昏迷患者预后的预测可行性更高。1991年Rae—Grant等采用二分法变量对脑电图进行评估，其特点是对脑电图变化的各种特征进行综合测定和分析。近几年对患者入院时的GCS评分、Synek分级和Young分级在预测脑缺氧和脑损伤后昏迷患者的预后中进行研究后发现，后者的预测价值比前两者高。研究还发现脑电图的动态变化对于预测预后有很大帮助，即在脑电图动态监测过程中随着脑电图Young分级的增高，预后越差。
2．脑电图反应性：
脑电图反应性即在脑电图描记过程中给予外界刺激后观察脑电图有无背景改变。王琳等将脑电图反应性与GCS-匹兹堡昏迷评分（GCS-P）对于急性重症脑血管病昏迷患者预后的预测作用进行研究后发现，脑电图反应性预测准确率明显高于GCS—P评分，尤其是生存预测准确率：且两者联合预测较单纯脑电图反应性预测准确率没有明显提高。脑电图反应性对急性重型脑损伤患者预后预测作用的研究显示，脑电图反应性预测预后的准确率、敏感性、特异性均显著高于GCS评分。同时有学者将脑电图反应性对心脏停搏后幸存昏迷患者(行或未行低温治疗)预后的预测作用进行研究后发现。其预测的敏感度和特异度均较高，且脑电图无反应性在预测死亡时的假阳性率为0．07％，将其认定为病死率的独立预测因子。脑电图反应性预测重型颅脑外伤性昏迷患者预后的研究显示，其预测准确率显著高于脑电图分型、GCS评分。可见昏迷患者脑电图无反应性则预后差，而有反应性则预后良好，且灵敏度、特异度都较高，假阳性率非常低。这是因为脑电图反应性是通过脑干上行网状激活系统上传．后者与意识状态存在直接相关性，脑电图反应性的存在表明脑干上行网状激活系统功能相对保留。为昏迷患者日后意识恢复提供了解剖学结构基础。
二、脑电图模式／表现类型
脑电图模式可分为慢波增多模式、无δ波的区域性减弱(RAWOD)模式、α昏迷模式、β昏迷模式、纺锤昏迷模式、癫痫样活动、爆发一抑制模式、全面抑制模式、低电压模式、电静息模式等。目前发现RAWOD模式只在急性大面积脑梗死和一氧化碳中毒迟发型脑病中有预测预后的作用，在其他昏迷的脑电图中未见有关此模式的报道，故不再详述。其他模式则可见于各种昏迷患者的脑电图。
1．心脏骤停后昏迷患者的脑电图模式：Chen等的研究显示在心脏骤停后昏迷患者中，34例脑电图呈全面抑制模式、无反应性α／θ模式、癫痫样活动模式或爆发-抑制模式的患者中只有2例预后良好，其余患者都是死亡或持续植物状态。随后Zandbergen等的研究发现电静息模式的患者预后也较差，几乎全部昏迷或呈植物状态，爆发一抑制的33例患者中只有3例患者恢复意识。近年不断有研究显示心脏骤停后昏迷患者的脑电图呈爆发-抑制模式、电静息模式、癫痫持续状态及广泛抑制模式的患者预后以死亡和植物状态为主，并且最高的假阳性率为8％。近年对心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)后昏迷且处于低温治疗期的患者行脑电图监测发现，呈爆发-抑制模式、癫痫样活动或癫痫样放电模式的患者几乎都在住院期间死亡。另有研究通过对心脏骤停引起缺氧后昏迷并伴有癫痫持续状态而预后良好的6例病例的分析发现，虽有癫痫持续状态含非抽搐性癫痫持续状态．但同时存在脑干反射和体感诱发电位及脑电图反应性时，对患者的癫痫持续状态给予治疗后会有较好的预后。同时Fugate等的研究发现处于电静息模式及脑电图元反应性的患者也都在住院期间死亡。随后有研究显示在CPR后低温治疗期间脑电图呈短暂癫痫样活动的61例患者中，均无意识恢复，或死亡，或昏迷，或持续植物状态。
2．创伤性脑损伤后昏迷患者的脑电图模式：对创伤性脑损伤昏迷患者行持续脑电图监测后发现，癫痫发作和癫痫持续状态大都出现在重型创伤性脑损伤患者中，并且与预后有联系。而在中至重度创伤性脑损伤研究中，接受持续脑电图监测的94例中有21例出现癫痫发作，而出现持续癫痫状态的患者死亡率为100％。近几年有研究发现在伴有癫痫的创伤性脑损伤患者中海马的萎缩更明显，并且萎缩最明显的是癫痫灶同侧的海马。另有研究认为创伤性脑损伤后癫痫与脑代谢率、脑血流量和脑容量的增加，以及颅内压增高有关。
此外有研究将脑电图模式与Young分级结合后，对Young分级进行修改得出新分级(表3)，并证实在大脑半球大面积脑梗死预后预测方面，此分级胜过现有任何脑电图分级
综上，脑电图监测呈癫痫样活动、癫痫持续状态、低电压、电静息、全面抑制或爆发一抑制等模式的昏迷患者预后较差；当脑电图模式结合脑电图反应性时预测价值更高。
三、量化脑电图
常规脑电图一直沿用目测分析法，这种分析方法无法提取脑电活动中所包含的丰富特征和信息，且难以满足临床和研究的需要，结果中还会有分析者的主观成分。因此就出现了定量分析脑电图(也称量化脑电图)是指将原始脑电图通过各种技术转换后，突出在目测原始脑电图时难以发现的某些特征，其结果表现为数值结果、统计表或统计图表。常用的量化脑电图有振幅整合脑电图famplitude—integratedelectroencephalogram，aEEG、频谱边缘频率(SEF)、脑电双频指数(bispectralindex，BIS)、总功率(total power，TP)、波段功率、压缩功率谱阵(compressed spectral array，CSA)、爆发-抑制比(burst—suppressionratio，BSR)等。
1．BIS：BIS是指测定脑电图线性成分(频率和功率)，分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，选出代表不同水平的脑电信号，进行标准化和数字化处理，最后转化为量化指标。SEF及BIS近十余年开始应用于重症监护特别是神经监测方面。Paul等研究发现BIS值与GCS评分等多种神经功能评分有明显相关性。Dunham等研究各种病因所致的严重颅脑损伤患者后发现，大部分生存及预后良好者有较高BIS值，死亡及预后不良者BIS值较低。提示BIS可能与脑损伤的预后有一定相关性。随后Stammet等研究CPR术后昏迷患者显示：BIS为O时，100％预后不良。国内对急性脑损伤昏迷患者预后的研究显示患者BIS的最小值、平均值、最大值显著高于死亡患者，且其与GCS评分呈正相关。不同昏迷水平其BIS平均值不同，且其BIS值与GCS值也有显著相关性。也有研究显示直接脑损伤患者的BIS平均值和GCS值显著低于间接脑损伤患者，并且BIS<60的患者中死亡率和不良预后率显著高于BIS≥60的患者（死亡率：67．50％vs40．48％，不良预后率：86．25％vs 66．67％，P<O．05）；而在BIS<60的患者中死亡率和不良预后率在直接和间接脑损伤患者之间差异无统计学意义。随后关于重型脑损伤患者2周内l临床结局（死亡和存活）的研究显示BIS值与NSE和S100蛋白水平呈负相关，且BIS最好的分界点是32．5，BIS>32．5的患者中死亡率、NSE和S100蛋白水平都明显低于BIS≤32．5的患者。
2．aEEG：a脑电图主要是通过计算机处理原始脑电图的波幅，使其代表了整个脑电图背景活动电压改变的信号。a脑电图轨迹反应了脑电图信号的振幅从最大到最小的变异，可通过测量确定脑电图振幅的大小。近年来a脑电图在成人患者中的应用越来越多。Rundgren等发现心脏骤停后行低温治疗的昏迷患者在体温正常时，意识恢复患者的a脑电图与其余患者有区别。Tian等在研究a脑电图对成人缺血缺氧性脑病的预后预测作用时将a脑电图分为3级，发现分级越差短期预后不良的可能性越大，并提出a脑电图是缺血缺氧性脑病昏迷患者短期预后的可靠预测因素。
3．TP：TP指不同波段脑电波的绝对功率谱之和，在脑电功率谱中表现为曲线下面积。95％SEF是指总功率谱的95％时的最高边界的频率。它将功率谱及频率2个因素相结合得出一个数值。Schnakers等分析TP、95％SEF与意识程度的相关性后发现，95％SEF越大，其意识障碍程度越轻。而不同意识状态患者的TP未见明显差异。另有研究显示，严重颅脑损伤患者中意识恢复及未恢复组之间的95％SEF值差异无统计学意义(P>0．05)，其不能用于预测意识障碍患者的预后。近年来有关于相对功率(δ+θ／α+β)对昏迷患者预后预测的研究发现，预后为清醒的患者其相对功率与GCS呈负相关，相对功率值越大慢波就越多。
综上所述，脑电图对昏迷患者的预后有预测价值，脑电图分级和脑电图模式比较直接，不需要对脑电图进行处理，但是这种目测分析的方法无法提取脑电活动中所包含的丰富特征和信息，且分析结果中会有分析者的主观成分，而量化脑电图可以避免此问题。而三者的共同特点是可以在神经功能紊乱的可逆期内提供有效信息，及早发现脑损伤，以及确定非惊厥性癫痫发作、非惊厥性癫痫持续状态，帮助临床医生及时干预、阻止持续的脑损害以及指导癫痫的药物治疗。而且脑电图对于预测昏迷患者预后而言有连续床旁监测、便宜、方便且准确性较高等特点，使得脑电图监测可以成为脑损伤昏迷患者的常规监测技术和手段，为脑损伤严重程度、短暂和长久昏迷判断、短期和长期预后、治疗及医疗决策提供更有价值的。
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神经内科分类问答动态脑电图监测评估昏迷患者预后的研究--《2012年浙江省内科学年会论文集》2012年
动态脑电图监测评估昏迷患者预后的研究
【摘要】：正目的探讨动态脑电图监测(EEG)对昏迷患者预后的评估价值。方法对118例昏迷患者进行动态脑电图监测,并给予分级,同时进行格拉斯昏迷量表(GCS)评
【作者单位】：
【分类号】：R742.1【正文快照】：
目的探讨动态脑电图监测(EEG)对昏迷患者预后的评估价值。方法对118例昏迷患者进行动态脑电图监测，并给予分级，同时进行格拉斯昏迷量表(GCS)评分，依据结果进行预后判断，与病人3个月后随访时结果进行相关分析。结果脑电图分级与GCS评分呈负相关(r一0.326，p一0.005)，GCS
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