漫谈利尿剂用于慢性心衰
利尿剂作为慢性心衰治疗的主要药物之一，目前却处于一个非常尴尬的境地，一方面应用利尿剂确实能够缓解心衰患者的症状，提高运动耐受能力和生活质量。另一方面，却和洋地黄类强心剂一样，经过大样板的临床试验证实（DIG试验），却无法降低全因死亡率和改善预后，同时又对预后无不良影响。
其实利尿剂的应用方法、用量，凡心内科医生都在熟悉不过，但是在随着对慢性心衰研究的不断深入，临床上暴露出来的许多问题逐渐获得专家的重视，并提出了解决方案。而这些问题恰巧又是我们不得不经常面对的，比如利尿剂抵抗、利尿剂和肾功能的关系等，那么，我们在临床工作中该怎么看利尿剂这类药物呢？
临床中用于慢性心衰的利尿剂主要是噻嗪类和襻利尿剂，另外就是具有保钾作用的醛固酮拮抗剂。襻利尿剂具有较强的清除尿钠排泄和游离水的作用，利尿作用较强，如呋塞米和托拉塞米是多数心衰的首选药物，常用于急性心衰和慢性顽固性心衰的治疗，尤其是钠水潴留明显和伴有肾功能受损的患者。而且呋塞米剂量和疗效呈线性关系，故而用量不受限制，我在工作中曾用到1000毫克/日的剂量。噻嗪类利尿剂主要作用与远曲肾小管，利尿作用较弱，适用于轻度水潴留的慢性心衰、高血压和肾功能正常的患者，但当剂量达到100毫克/日，即使再增加剂量，疗效也不再增强。另外，噻嗪类利尿剂还能通过造成胰岛素抵抗而诱发或加重糖尿病，尽管其引起胰岛素抵抗的原因还不清楚，如低血钾和氧化应激增加等，但在应用该类利尿剂的患者中，确实普遍存在血糖的波动现象。以上这两类利尿剂的共同之处在于都可能引起低钾血症为主的电解质紊乱。
醛固酮拮抗剂是具有保钾作用的弱利尿剂，在10余年前，这类药物的代表药物螺内酯，还是作为一种单纯的利尿剂应用于慢性心衰以及肝硬化等有钠水潴留的疾病，主要作用是保钾利尿，用量一般偏大，我就曾经应用螺内酯240毫克/日治疗过肝硬化腹水的患者。但随着近几年循证医学研究的深入，螺内酯现在用于心衰治疗的重点作用已经从保钾利尿转为生物学治疗，因此它的用量也偏小化，一般10-20毫克/日。主要适用于NYHA分级的Ⅲ、Ⅳ级心衰和心梗后心衰，RALES和EPHESUS研究均已证实重度心衰和或心梗后心衰均应使用，但要警惕它引起的高血钾，特别是在和ACEI合用的时候，再不能检测血钾和肾功能的情况下使用风险大于获益。
利尿剂抵抗是心内科医生面对的一个越来越普遍的问题，当然这和人口老龄化、多种疾病的相互作用以及病程时长有关。在面对利尿剂抵抗的时候，作为心内科医生我们该如何做呢？首先，我们应该清楚什么事利尿剂抵抗。简而言之就是在心衰进展和加重时，常需要大剂量的利尿剂来缓解症状，最终导致大剂量利尿剂应用患者也无反应的状态即利尿剂抵抗。发生利尿剂抵抗的患者通常都是重度心衰。但更常见的原因是心肾综合征（CRS）即由心力衰竭引起肾功能不全的一种临床综合症，是一种同时伴有心肾功能异常的渐进性、严重的病理生理状态，并加重单个器官衰竭，通常被认为是慢性心衰的终末期表现。特点是难以纠正的水钠潴留和进行性肾功能损害，常伴有稀释性低钠血症，且血钠越低预后越差。低钠血症则是这类病人引起利尿剂抵抗的主要原因之一，除了肾功能损害。其原因是低钠血症影响了襻利尿剂作用的电解质基础。这个时候不纠正低钠血症而只是一味的利尿只能加重利尿剂抵抗和病情进展。另外，在CRS患者导致利尿剂抵抗的另一个原因就是肾脏发生的严重肾前性缺血，原因主要是心功能恶化、严重的动脉硬化和贫血。
利尿剂抵抗目前的治疗分两方面，一方面是寻找并针对病因治疗。一方面是对症治疗。对症治疗主要有以下几点：1
静脉用利尿剂加大剂量或方法，如呋塞米的持续静滴10-40毫克/小时；2 联合两种或以上利尿剂，如呋塞米和氢氯噻嗪联合；3
使用增加肾血流的药物，比如应用利尿合剂，或者应用多巴胺和多巴酚丁胺。针对病因治疗其实寻找到我们认为造成利尿剂抵抗的病因，但这种病因可能并不是能够治愈的。比如CRS，在CRS的时候，患者通常伴有稀释性低钠血症和贫血，治疗时除了上述治疗方法以外，还可以给予人血白蛋白静滴、补充铁剂和促红素纠正贫血，以及尽快纠正低钠血症。这些方法应用起来因人而异，不在此赘述。
我们面临的另外一个问题就是利尿剂在慢性心衰患者中如何维持？通常心衰患者利尿剂需要长期维持治疗，大多数的心衰患者经过住院治疗后，会选择在门诊复诊，这就要求门诊医生要花费很大的精力来随访和为患者计算出入量。一般来说，只要没有不良的生活饮食习惯，或原来的生活习惯经过住院已经优化，并且这种优化了的生活习惯已经能够保持下去的时候，我们就不必再为此花费很大的精力了。在此基础上我们需要做的就是为患者调整利尿剂的用量，这要结合患者伴发疾病、并发症、血糖和电解质情况以及患者的一般情况来考虑。如果患者没有水肿和心衰症状，并且客观体征已经提示心衰控制很好的话，这个时候请认真评价患者的合并和并发症，在没有肾功能不全和糖尿病的患者，用噻嗪类利尿剂小剂量维持最适合，当然，必须是在心功能达到Ⅱ级以上的患者。如果不具备此条件，就要仍然使用呋塞米口服，用量及方法因人而异。但无论应用哪种方法，我都建议患者同时应用维持量的螺内酯（一般10毫克/日）。
利尿剂在慢性心衰的治疗中可以说是一把“双刃剑”，用的好与坏全在医生，所以说，我希望心内科医
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。心力衰竭的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临...
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缺血性心肌病，胸闷气短，左心慢性心衰，16年12月双腿浮肿，头晕，心功能28；17年2月低血压，胸闷，心功能44；经过照影检查血管多支病变，回旋支全程弥漫性病变，最重狭窄达95%；右冠近段完全闭塞，静脉桥血管完全闭塞药物治疗：拜阿司匹林 0.1g 早1片、阿伐他丁（立普妥）20mg 晚1片、培哚普利（雅施达）2mg早一次、美托洛尔（倍他乐克）25mg早晚各1片、曲美他嗪（万爽力）20mg早中晚各1片呋塞米20mg早1片、螺内酯20mg早1片、
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感谢信：我爸爸有几十年糖尿病，现发生严重的心力衰竭和重度的肺部感染，无法呼吸，无法瞎眠和进食，咳脓绿痰，心率紊乱，生命重危，在当地医院救治无效，转至协和医院心内科重症监护室魏宇淼，帅欣欣处，经过他们当机立断的强效治疗，症状迅速控制，现已正常呼吸，饮食，行走，不到一周即可出院调养。我们非常感激魏教授和帅博士的高超医术和关爱之情。
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感谢信：我爸爸当时88岁，因为严重心衰命悬一线，幸亏遇到魏教授，经过精心治疗，死里逃生，二十多天后康复出院，出院后与魏宇淼仍保持密切联系，在魏教授指导下随时调药，现在已经过去了四年，老爸现已经92岁，我和我妈及全家人对魏教授创造的奇迹无比感触，魏教授的医术令人无比敬佩！再次无比感谢！
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感谢信：非常感谢魏宇淼教授对我儿子的救命之恩！如果没有魏教授的精心治疗和关心，我儿子可能就没有今天。当初我儿子‘‘是因为急性肾功能哀竭引起心肺功能衰竭，入院当初呼吸困难而且严重咳，有天我儿子晩上咳嗽血吓得我们没办法，当时是零晨两点，魏教授得知情况立马从家中赶来诊治一直陪我们到天亮。在我儿子病重期间魏教授回家还一直关心我儿子的病情。在这段时间如果没有魏教授的诊治和鼓励，我想我们全家很难挺过这关。我们全家感谢魏教授的救命之恩！精湛的医术和仁慈的心！
患者父亲：吴**
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患者：鲁***
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感谢信：因肾病之前已引发各器官衰竭，而此次感冒导致咯血，却找不清咯血源头，身体更加虚弱。从地方市人民医院转院至协和，经多位医生会诊暂定心衰原因咯血，后转由魏教授主治。历经近一周治疗，出院以后第二天可自主进食，而后渐好。
是为记，表感谢。
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患者：王***
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感谢信：去年的这个时候因为生宝宝引起心衰，经过十二天的治疗已经明显好转，现在在家带宝宝，后期还需要做手术，很感谢魏教授的精心治疗，也谢谢大家。
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看病经验：我83岁的老父亲，因心衰进入协和的下级医院，经过23天的治疗，病情加重，生命垂危，医生要我们有心理准备，就一两天的时间了，医生推荐我们到上级医院治疗，我们经急诊入院，在魏宇淼教授的诊治下奇迹般地转危为安。这是菩萨显灵，魏教授就是我们的神，我们的活菩萨。
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感谢信：老母亲82岁高龄了，因为病情复杂，在我们当地医院多次住院，6月30日晚胸口剧烈疼痛一整晚，第二天住进当地医院，10天了，一直查不出胸口痛的原因。7月9号转院武汉协和心内科，转院当日，老母亲心痛剧烈，呼吸极度困难，加之慢性肾衰（后来检查肺也衰竭）……，病情极度复杂，医生也告知我们老母亲随时都有生命危险……经过魏教授、帅医生及其他医务人员两周的精心治疗，功夫不负有心人，老母亲终于化危为安。终于盼来了平安出院的这一天。真诚感谢以德才兼备的魏宇淼教授为首的医务工作人员救了我的老母亲。谢谢了！
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感谢信：我曾经是一个病入膏肓的病人，在各大医院治疗都说没有办法，后来到了武汉协和医院，通过内科魏宇淼教授的前期治疗和外科手术，我现在已经出院了，谢谢魏宇淼教授的高明医术。
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患者：111.23.6.*(来自湖南省邵阳市)
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看病经验：魏教授医术精湛，带领的团队热心、耐心、精心。
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感谢信：我是河南光山人，我母亲76岁，一月前开始难以卧床睡觉，体现是胸闷、咳嗽、闭气。每夜只能坐着瞌睡睡，非常痛苦。在当地医院治疗一周不理想。后县院医生要求转武汉协和治疗，3月4号上午1O点半到，魏宇淼教授立即安排检查，结果是心衰。马上魏教授就拟定治疗方案、开方用药。当天夜里妈妈睡眠明显改善。第二、三、四、五天后，一天比一天好了。六天来，经过魏教授、帅医生及全体医护人员高明医术和精心护理下，我母亲于9号下午出院了。看到妈久违的笑脸，做子女的心情不言而知。不知道用什么语言感谢魏教授及医护团队才好，华佗再世，妙手回春……真不知怎么称赞，只好鞠躬致敬。
河南省光山县文化局
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感谢信：爸爸在当地人民医院因为严重的心衰紧急转到协和医院。当时的情况特别严重，呼吸困难，并且身上开始发紫。我爸爸原本做过主动脉夹层的手术，这次因为心衰以及身体各项器官衰竭而更加凶险。可能是上天怜悯我，非常幸运，在心内科遇到了魏宇淼魏教授，在他的精心治疗下，我的爸爸的病情稳定下来，并慢慢将各项器官的指数降至正常范围，心衰也得以控制。而且现在已经出院了。
我的爸爸很年轻，他为了我付出了很多，在医院的日子我很担心我会像老话说的那样，子欲养而亲不待！虽说大恩不言谢，可我真心感谢魏教授给了我孝敬父亲的机会，让我的人生没有那么多遗憾！
谢谢你魏教授！！！
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