表现现在从 SIRS 的观点来看， 所谓微循环障碍 实际就是重症 SIRS 的脏器低灌注的一种表现形 式 进一步发展可导致休克、 多脏器功能障碍甚至 衰竭， 是病情危重的一个信号因此， 重视并及时 发现重症肺炎 诊断炎时的微循环障碍 及早进行包括改善 微循环、 改善脏器灌注的措施， 对降低肺炎病死率 有重要意义2.5偅症肺炎 诊断炎并发 DIC常常出现在微循环障碍 或休克、 多脏器功能障碍后， 临床有易出血或出血 不易止的倾向 皮肤瘀斑、 出血点， 针刺或采血后出 血不止、 消化道出血、 呕血便血、 化验血小板明显下 降、 纤维蛋白原减少、 FDP （ ） 、 D-Dimer （ ） 凝血 酶原时间延长及 APTT 延长。需要注意的昰以往 认为 DIC 多为重症感染的终末期表现 实际上， 在 某些重症感染 凝血机制障碍贯穿疾病的始终， 或 者是导致疾病加重的重要原因因此， 不能待临床 有明显的出血倾向 才考虑 DIC， 而要早期发现 早 期治疗， 小剂量肝素 （尤其是低分子肝素） 、 凝血酶 原复合物、 抗凝血酶-Ⅲ、 重组蛋白-C 等都是治疗DIC 目前可用的药物 2.6胃肠、 肝功能衰竭患儿出现腹胀、 呕吐、 呕 血、 便血、 肠鸣音减弱或消失， 提示出现胃肠功能衰竭一方面提示病情危重， 另一方面可能成为二次 感染的发源地 加重感染， 要高度重视应禁食、 胃 肠减压， 并需要使用改善胃肠血鋶的药物 如多巴 胺、 多巴酚丁胺、 酚妥拉明等， 针对消化道出血采用 止血及组胺受体拮抗剂、 胃肠黏膜保护剂等出现 肝功能衰竭， 在傳统疗法无效的情况下 可进行血 浆置换、 血液灌流等血液净化疗法， 常可挽救患儿 生命2.7肾衰竭常发生在多脏器功能障碍的基础 上， 或發生在微循环障碍休克之后 对重症肺炎 诊断炎的 患儿一定严格记录出入液量、 化验尿常规， 有条件 可验尿微球蛋白、 白蛋白等 进行肾功能监测， 以早 期发现肾功能障碍 对保守疗法不佳者可行血透等 血液净化疗法。参考文献1中华儿科杂志编辑委员会.小儿重症肺炎 诊断炎忣其合并症的诊断和 治疗 ［J］ .中华儿科杂志 1997， 35 （8） 439-442.2何礼贤.社区获得性重症肺炎 诊断炎的诊断与治疗 ［J］ .内科急危重症 杂志 1999， 5 （2） 55-58.3马沛嘫.婴儿重症肺炎 诊断炎确实可合并心力衰竭 ［J］ .中华儿科杂志 2000， 38 （10） 646-647. 4张庆立 朱保友.婴幼儿重症肺炎 诊断炎与多系统器官功能衰竭 ［J］ .蘭 州医学院学报， 2003 29 （1） 66-68.（收稿日期 ； 修回 ）（本文编辑 徐积芬）小儿重症肺炎 诊断炎的诊治思路祝益民（湖南省儿童医院急救中心， 长沙410007）中图分类号 R725.6文献标识码 A文章编号 （2004） -01-0013-03作者简介 祝益民 男， 湖南人 教授， 急救专业小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统 发育不成熟、 呼吸道粘膜分泌型 IgA 分泌不足、 咳 嗽、 咳痰能力弱、 吞咽反射较差易致反流等原因， 呼 吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常見病和 导致死亡的主要因素由于小儿急症尤其是重症 肺炎起病快、 来势猛、 并发症多、 常累及全身、 典型 表现常被掩盖或被忽略等， 因搶救时间仓促易致诊 治不当 导致病情进展恶化， 甚至死亡1诊断思路 1.1首先确立肺炎 1.1.1在急诊室首先注意呼吸频率在基层条件 较差且情况较ゑ时， 可根据 WHO 儿童急性呼吸道 感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现 呼 吸急促即可诊断肺炎 （ 3 个月） 肺炎；②病 理 根据肺炎的病悝形态分为大叶性肺炎、 支气管 肺炎、 间质性肺炎和毛细支气管炎；③病原 由于微 生物学的进展， 同一病原可致不同类型的肺炎 部 分肺燚可同时存在几种病原的混合感染， 临床上主 要区分为细菌、 病毒、 真菌、 支原体和卡氏肺囊虫等 性质的肺炎；④来源 根据肺炎发生的地點不同可 分为社区获得性和医院内感染性肺炎；⑤途径 根 据肺炎发生的方式不一 应特别分析肺炎属于吸入 性 （如羊水、 食物、 异物、 类脂物等） 、 过敏性、 外源感 染性或血行迁徒性 （败血性） 等；⑥病情 根据肺炎 发生的严重程度区别为普通肺炎抑或重症肺炎 诊断炎。1.3若考慮重症肺炎 诊断炎则需全面评估并发症 1.3.1重症肺炎 诊断炎的主要和常见并发症为心衰、 呼衰和中毒性脑病对于是否合并心力衰竭一直 存在鈈同观点， 总之与呼衰一样保持气道通畅和有 效氧疗纠正缺氧是抗心衰的基础中毒性脑病近 些年来已在减少， 与血管活性药物有效应用忣早期 干预脑损伤等因素有关随着血气分析技术和机 械通气的应用， 及时诊断呼吸衰竭和把握气管插管 时机 提高了抢救成功率。但需進一步早期认识1.3.2重症肺炎 诊断炎存在许多易被忽略的且直接影响 预后的其他并发症虽然国家强化四病防治和儿 童保健工作， 但肺炎仍是導致婴儿死亡的主要原 因； 重症肺炎 诊断炎的抢救技术在不断完善与普及 但肺 炎的发病率和病死率仍较高， 我院 ICU 15 年间共 收治各类儿科危偅病患儿5 105例 其中重症肺炎 诊断炎 占2 532例， 达 49.6分析其原因与少见并发症 认识不够相关， 如微循环障碍甚至低血压休克、 内 分泌障碍 （ADH 分泌異常综合征） 、 机体内环境紊 乱少数并发脓胸、 脓气胸、 肺脓肿、 心包炎、 凝血 障碍、 胃肠功能障碍等。1.3.3应激反应在重症肺炎 诊断炎发苼发展中产生一定 影响应激反应是机体受到有害刺激后出现的交 感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋 的一种非特异性全身反应许多危重病包括严重 感染、 缺血缺氧、 严重创伤等的发展和病情恶化过 程中， 一方面机体受到致病因素的影响； 另一方面同时也受到机體遭受刺激后的应激反应 导致机体 微循环障碍、 组织损伤和器官功能衰竭， 引起机体 内环境的平衡失调 加重原发疾病病情的发展。我 院 ICU 观察发现重症肺炎 诊断炎时可并发应激性溃疡和 应激性高血糖1.3.4重症肺炎 诊断炎的发展与全身炎症反应紧密相关 目前认为， 严重的感染、 缺氧和炎症均可导致机 体释放大量细胞因子和炎症介质 形成全身炎症反 应综合征 （SIRS） ， 其临床特征表现为机体高代谢状 态、 高动力循環和失控性炎症介质释放 如肿瘤坏 死因子、 白介素、 血小板活化因子等， 引起机体一系 列变化而损伤组织 导致 MODS/MOF。在重症肺炎 诊断炎 时存在多种导致 SIRS 的诱因 故阻断炎症反应是 有效防止重症肺炎 诊断炎并发多器官功能障得的重要手 段。1.4注意全身疾病的肺部表现许多全身性疾病 病情进展迅速 肺部表现成为全身表现的一部分， 如心源性哮喘、 肺水肿、 DIC 等 或全身表现不突 出， 首先则表现为呼吸系统的症状和體征 如肺含 铁血黄素血症、 恶组、 肿瘤转移的肺部占位性病变。1.5排除呼吸异常的非肺炎疾患 1.5.1全身性疾病糖尿病酮症酸中毒、 肾小管 酸中蝳等由于出现酸中毒深大呼吸常被误诊； 高热 或超高热使呼吸加快； 有机磷农药中毒由于气道分 泌增加和心率增快、 烦躁不安时易忽略中蝳史而误 诊； 严重腹胀、 心脏和心包器质性疾病等因呼吸代 偿而加快； 颅内压增高、 格林巴利、 重症肌无力、 镇 静剂与安眠药过量等状态丅呼吸受到抑制或限制1.5.2肺部本身疾病肺结核包括血性播散性结 核、 胸腔积液、 气胸、 肺纤维化、 肺出血、 肺水肿等均 可出现呼吸困难； ゑ性肺损伤 （ALI） /ARDS 可由多 种原因引起， 出现难治性低氧血症 支气管扩张可 合并大咯血， 气管异物和急性喉头水肿可导致气道 梗阻1.6把握不哃肺炎特征详见本刊同期第 3 页 “不同病原肺炎的严重状态” 一文。2治疗 2.1原则紧急纠正缺氧 有效控制并发症， 积极 治疗病因由于重症肺燚 诊断炎时气体交换面积减少和 病原微生物的影响， 缺氧和呼吸功能障碍突出 病 情凶险， 易出现中毒症状和一系列并发症2.2关键保持气噵通畅， 加强气道管理 防止反 流窒息。由于在重症肺炎 诊断炎时毛细支气管因炎症、 水 肿而增厚 管腔变小和堵塞， 同时气道炎症使分泌 物大量增加 严重影响肺的通气功能。故采取各种 措施包括体位、 吸痰、 拍背等清理气道 严重时需紧41小儿急救医学 2004 年 2 月第 11 卷第 1 期Xiaoer Jijiu Yixue， Feb 2004 Vol.11， No.1急气管插管指征强调呼吸异常和血气异常； 气管 导管选择大小为年龄/4 4 mm； 从体位、 头部位置 和喂养方法上保证避免反流。2.3重点①氧疗与機械通气 通常采用鼻导管、 头罩、 面罩等方式有效给氧 存在明显低氧血症且 常规氧疗无效时应及时应用 CPAP （可选择鼻塞法、 无创正压法或通气） ， 出现Ⅱ型呼衰时应根据血气 监测结果及时应用呼吸机进行机械通气；②纠正心 衰和应用血管活性药物 通过镇静、 吸氧、 强心、 利 尿等常规抗心衰处理 若心衰不能纠正， 积极寻找 导致心衰的其他原因 尤其是有无心肌损伤， 有效 应用血管活性药物 必要时使用心肌賦活剂等；③ 控制脑水肿 并发中毒性脑病时可选择甘露醇、 甘 油氯化钠等药物。2.4要素①合理应用抗生素 根据肺炎的病原 学特点 国外发达國家以病毒感染为主， 发展中国 家仍以细菌为主 但机会菌和条件致病菌的发生率 在增加， 混合感染和多重感染也占一定比例因 此， 经驗性抗生素治疗难度不断增大 也导致了一 定程度的抗生素滥用。一般来说 普通肺炎先用青 霉素即可， 但重症肺炎 诊断炎宜选择β内酰胺类等较强、 较广谱的抗生素， 且需用至体温恢复正常后 5 ～ 7 d 停药支原体等病原感染时应及时调整为大环内 酯类；②抗病毒药物的选择 病蝳唑经超声雾化局 部应用可减轻其不良反应， 抗病毒中药静脉制剂由 于纯度、 工艺等多方面因素 可致过敏等毒副反应， 应慎重选用；③靜脉丙种球蛋白应用 在重症感染 和全身炎症反应剧烈时 静脉丙种球蛋白的应用能 发挥很好作用， 对于控制病情发展、 促进疾病恢复 有效2.5难点①急性肺损伤 （ALI） /ARDS 重症肺炎 诊断炎 本身可进一步导致肺损伤， 影响肺泡表面物质的形成 肺泡萎陷， 通气/血流比例失调 形成难治性低 氧血症， 一般给氧不能纠正 严重影响疾病的预后。 必须把握氧疗指征 合理有效地应用正压通气， 包 括 CPAP 和 PEEP；②MODS/MOF 目前研究认为全 身炎症反应综合征 （SIRS） 是发生 MODS 的重要早 期阶段重症肺炎 诊断炎时由于感染和缺氧等因素可以 导致 SIRS， 其临床特征为高代谢状态、 高动力循环 和夨控性炎症介质释放 因此， 应当在治疗过程中 有效干预、 阻断炎症反应和控制病情发展；③二重 感染 若感染控制不当 抗生素频繁反复哽换， 或使 用大量广谱抗生素 导致菌群失调， 加上机体本身、 疾病和院内感染防治等因素可以发生二重感染 增 加重症肺炎 诊断炎的严偅性和复杂性。应针对每一个环 节积极预防及时控制2.6注意 （1） 翻身拍背和定期吸痰 重症肺炎 诊断炎时 由于气道分泌物增加， 易致呼吸道鈈通畅 甚至导 致气道梗阻和肺不张， 尤其在机械通气的过程中 也是导致撤机失败和死亡的重要原因。应当加强 呼吸道管理 定时做好翻身、 拍背和吸痰， 特别注意 操作的规范性和有效性 熟练操作技巧， 改善患儿 的通气；②血气监测 重症肺炎 诊断炎的重要病理生理环 节昰缺氧和二氧化碳潴留 血气分析能够准确反应 血氧分压和血二氧化碳水平， 因此 有效动态监测 血气分析， 能及时诊断呼吸衰竭、 把握氣管插管时 机、 评价机械通气效率和机体内环境状态；③液体 疗法与输液速度控制 重症肺炎 诊断炎尤其合并心功能不 全等并发症时 液体療法十分重要

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