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其他疾病被误诊为急性阑尾炎的原因和预防措施
【摘要】& 目的 探讨其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误行手术的原因和预防措施。方法 回顾性分析上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月急诊施行的2885例阑尾切除病例资料。结果 发现90例其他疾病被误诊为急性阑尾炎而误手术，总误诊率为3.12%。术中即刻明确为误诊的共75例，术后才明确为误诊的共15 例；误诊病例中系腹内疾病共82例，腹外疾病8例。误诊原因是对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足；病史采集不全面；体格检查不全面、不细致；临床经验不足；难以避免的不典型病例以致误诊。结论 预防误诊的主要措施包括详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征；注意女性急腹症的鉴别；注意不典型溃疡病穿孔的鉴别；注意内科疾病的鉴别；注意少见急腹症的鉴别。
【关键词】& 急性阑尾炎 误诊原因 预防措施
&&& Reasons and precautions for misdiagnosis of acute appendicitis
&&& ［Abstract］& Objective& To explore the reason and precaution for misdiagnosis of acute appendicitis.Methods& We retrospectively reviewed 2885 cases of appendectomy in three hospitals at Fengxian，and 90 cases of which were in misdiagnosis.Results& The misdiagnostic rate was 3.12%.Seventy-five cases were found misdiagnosed in operation，15 cases were found misdiagnosed after misdiagnose.Eighty-two cases were misdiagnosed as intrabodomen disease，8 cases were misdiagnosed as extrabodomen disease.The misdiagnosis reason were lack of cognition for appendicitis，medical records，physical examinations，clinical experiences and atypical disease.Conclusion& The precaution of misdiagnosis are including of full medical records，full physical examinations，reasonable surgical indication.We must pay attention to the female cases，atypical perforation of ulcer，internal diseases，rare acute abdomen.
&&& ［Key words］&precaution
&&& 急性阑尾炎的误诊有两种类型，一种是其他疾病被误诊为急性阑尾炎，另一种是急性阑尾炎被误诊为其他疾病。本文研究的是前一种情况。对上海市奉贤区三所二级综合性医院在2003年1月～2005年12月经急诊施行的2885例阑尾切除病例（上海市奉贤区中心医院1887例、奉城医院586例、中医医院412例）进行了回顾性分析。其中其他疾病被误诊为急性阑尾炎90例，总误诊率3.12%，现将误诊、误行手术情况分析如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 误诊病例男38例，女52例，年龄3～91岁，平均39.1岁。术中即刻明确系误诊为急性阑尾炎75例，术后发现为误诊15例。被误诊的其他疾病病种见表1，按腹内疾病或腹外疾病分类见表2。
&&& 1.2& 方法& 术中即刻发现为误诊后施行了相应的手术56例，其中胆囊切除术3例、溃疡病穿孔修补术6例、胃大部切除术3例、回肠末端合并盲肠切除术3例、大网膜部分切除术2例、右半结肠切除术1例、妇科手术38例，附加阑尾切除术69例。
&&& 1.3& 结果& 本组均治愈出院，无近期并发症发生，无死亡病例。因随访资料不全，故无法统计远期术后情况。表1& 术中或术后明确为误诊病例的其他疾病注：44例妇科疾病分别是宫外孕破裂11例，右卵巢滤泡或黄体破裂11例，右卵巢肿块扭转7例，急性盆腔炎6例，右输卵管积水扭转4例，右卵巢巧克力囊肿破裂4例，痛经1例
&&& 2& 讨论
&&& 临床不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确；被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免［1］。由此可见，对于每一位外科医师如何避免急性阑尾炎的误诊和误手术显得十分重要。
&&& 2.1& 误诊为阑尾炎的原因
&&& 2.1.1& 对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足& 急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此急性阑尾炎的急腹痛是特征性的疼痛转移，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36 h［1］，所以在数分钟或数十分钟内即从中腹部转移至右下腹部的急腹痛，由急性阑尾炎引起的可能性极小。本组9例溃疡病穿孔的腹痛转移时间均在6 h内。由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异［2］，因此，急性阑尾炎的腹痛并不一定都转移至右下腹。在诊断急性阑尾炎时应时刻考虑到这一变化，对减少误诊十分有益。
&&& 2.1.2& 病史采集不全面& 分析本组误诊病例，病史采集不全面的问题比较突出。本组有46例患者病史中只简单描述腹痛，均未能常规记录腹痛程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。例如8例急性肠系膜淋巴结炎患者术后追问病史才明确术前均有上呼吸道感染病史，病史中均未反映；5例肾结石肾绞痛患者术前有腰痛等症状未能反映在病史中；9例宫外孕误诊为阑尾炎手术的患者术前未能详细了解月经史；4例盆腔炎患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点，术前未能发现；9例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史追问情况；3例急性胆囊炎患者有多年胆石症病史，腹痛发作时有牵涉至右肩背部，术前未追问到该特征性症状；3例Meckel憩室患者除右下腹痛外还存在慢性脐周疼痛，术前也未能注意到该特征性症状。
&&& 2.1.3& 体格检查不全面、不细致& 本组2例急性胆囊炎的胆囊肿大达脐下，体检时只注意了右下腹的压痛，未能仔细触诊胆囊，术前又未做B超检查，因而造成漏诊。术中见胆囊肿大积液，即刻改行胆囊切除手术。9例溃疡病穿孔患者体检时未对上腹部压痛与右下腹压痛加以比较，从而确定压痛的最重要部位，未行肝浊音界的检查，而且其中6例未行X线检查以鉴别。本组1例右下肺炎和1例右侧胸膜炎患者虽然呼吸道症状不太明显，但是体检时忽视了肺部听诊和X线检查，因而误行了阑尾切除术，术后第2天肺部听诊和全胸摄X线片检查后修正了错误的阑尾炎诊断。2例带状疱疹因右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张误诊为急性阑尾炎而行阑尾切除术，术中发现为单纯性阑尾炎，术后第二天右下腹出现簇集性带状排列水疱，经皮肤科会诊后修正诊断为带状疱疹。2例右侧急性精索炎患者牵涉到右下腹疼痛，术前未发现阴部坠痛及水肿、精索明显触痛症状和体征，误行了阑尾切除术，术后因精索疼痛明显才修正诊断为急性精索炎。
&&& 2.1.4& 临床经验不足导致误诊& 本组病例经治医师基本上是年轻医师，从医临床时间不长，诊治的阑尾炎病例数不超过3000例。从某种意义上讲，这些经治医师的经验是不足的，所以不能很好地综合分析所有资料进行较为客观的鉴别诊断，导致误诊和误行手术。由于临床工作时间短，因此诊治的少见急腹症病例少，甚至未诊治过。例如2例大网膜扭转是外科少见的急腹症［3，4］，症状和体征与急性阑尾炎十分相似，又无特殊的医技检查方法。年轻的接诊医师对该病起病急、恶心呕吐和腹胀症状明显、较早发生弥漫性腹膜炎的特点缺乏认识。以致无法考虑到该疾病的诊断。也有一部分年轻医师认为阑尾炎是常见病，诊断和治疗均很容易，这种对阑尾炎诊治的误区，势必增加了急性阑尾炎的误诊和误手术机会。
&&& 2.1.5& 难以避免的不典型病例致误诊& 上述四个误诊原因是外科医生在诊治中的失误，经过努力是可以避免的。还有一个原因是由于疾病表现得不典型性或诊治工作中的一些误导因素致使难以正确鉴别，使误诊难以避免。例如1例12岁患儿脐周隐痛48 h后转移至右下腹痛，无呼吸道症状，右下腹有明显压痛和反跳痛，咽喉部检查无异常。诊断为急性阑尾炎行阑尾炎切除术，术中见阑尾属单纯性阑尾炎，肠系膜 10余个肿大如蚕豆大小淋巴结。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。1例未婚、否认性行为的14岁女性患者和1例已行输卵管结扎的患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现均为右输卵管妊娠破裂。还有1例痛经和2例急性盆腔炎患者，外科以急性阑尾炎急诊首诊，接诊的外科医生即刻请妇科会诊，会诊意见认为目前无妇科情况，收治外科病房后，外科值班医生又邀请妇科急会诊，会诊医师仍然否认存在妇科疾病。鉴此，由外科行阑尾切除术，术中确认均系误诊。以上3例经妇科二次会诊，其结果误导了接诊的外科医生。&&& 2.2& 预防误诊的主要措施
&&& 2.2.1& 详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征是减少误诊的基础& 阑尾炎虽然是常见病、多发病，但即使在现代医学飞速发展的今天，仍然依靠病史、体征、血尿粪三大常规检验以及腹部X线平片等检查作为诊断依据。体检中不要忽视结肠充气征（Rovsing征）、闭孔肌试验、腰大肌试验、呼吸疼痛征（Deaver征）、直肠指诊等特殊检查。对于育龄妇女、老年人、小儿及临床不典型者，应注意动态观察病情变化，必要时请专科医师会诊，以免漏诊或误诊。本组误诊病例基本上都存在病史片面、体检不细致、手术指征不严的情况。例如8例急性肠系膜淋巴结炎的误诊原因是忽略了腹痛前发生的上呼吸道感染病史；3例急性胆囊炎未注意既往胆石症病史和牵涉至腰背部疼痛特征，而且术前未做B超检查加以鉴别，以致发生可以避免的误诊误行手术。本组误诊的急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室、肾绞痛、带状疱疹、急性胃肠炎、肺炎、胸膜炎、过敏性紫癜等疾病均有特征性腹痛，经治医师对此没有引起足够重视和鉴别。必须注意的一点，对于诊断尚有疑虑的患者，手术时以剖腹探查术为确当，切忌取右侧麦氏点斜切口行阑尾切除，以免术中修正诊断时改变手术方案所带来的不良后果。这方面的教训是深刻的。
&&& 2.2.2& 注意女性急腹症的鉴别& 对于女性急腹症患者必须注意以下几点：（1）应充分考虑女性腹部生理、病理、解剖特点。详细了解月经的时间、数量、色泽，与以往月经的异同，阴道排出物有无凝血块或蜕膜样组织、白带等情况。（2）详细询问腹痛情况、既往病史、婚育史。（3）可疑病例必须行下腹部B超检查，请妇科会诊以鉴别妇科疾病。（4）体温升高和腹痛同时发生，下腹痛位置较阑尾位置低的患者要考虑盆腔炎疾病的可能。而急性阑尾炎患者在下腹痛数小时后体温才升高，该特征区别于急性盆腔炎。分析本组4例盆腔炎诊断为阑尾炎的病例，其腹痛主要在两侧下腹，且体温与腹痛症状同时发生，显然不符合急性阑尾炎的特征。应注意的是未婚的青少年女性和已行输卵管结扎患者的急腹痛，不能因此否定宫外孕的可能性。由于月经期存在类似阑尾炎表现的功能性和器质性改变，表现出一组以下腹部不适或疼痛的症候群，很难与阑尾炎鉴别。
&&& 2.2.3& 注意不典型溃疡病穿孔的鉴别& 典型的溃疡病穿孔很容易与急性阑尾炎鉴别，但是临床不典型的溃疡病穿孔病例因胃内容物顺右结肠旁沟流向右下腹容易误诊为阑尾炎。溃疡病穿孔大多有胃病史，当然亦有少数穿孔者无胃病史，因此容易发生溃疡病穿孔的漏诊。本组9例溃疡病穿孔误诊病例中有3例无明显胃病史，6例既往有胃病史未能追问。溃疡病穿孔时胃内容物可以顺结肠旁沟流向右下腹，因此腹痛的范围由上腹扩散至右下腹，上、下腹均感到疼痛，疼痛的特征是扩散而不是转移。阑尾炎的腹痛范围是上腹部转移至右下腹，上腹部疼痛随之明显减轻或消失，疼痛的特征是转移而不是扩散。转移性腹痛需要一定时间，快则2～3 h，慢则1～2天。一般情况下持续6～36 h上腹痛后才发生转移性右下腹痛［1］，因此30 min内发生疼痛转移属阑尾炎的可能性小。为鉴别溃疡病穿孔，体检必须按视、触、叩、听基本要求进行全腹检查，常规叩诊肝浊音界变化。本组误诊的9例均存在体检马虎，忽视了全腹的系统检查也是误诊原因之一。约有80％溃疡病穿孔时可见膈下游离气体［5］，溃疡穿孔在25～60 min后可发生气腹，所以X线检查宜早不宜迟，必要时可于数小时后重复X线检查［5］。X线检查方法采用腹部平片比腹部透视阳性率高。鉴于20％溃疡病穿孔患者无X线征象，因此增加了鉴别的难度，必须结合全面的病史和严格的体检以减少误诊发生。本组9例误诊中6例未行X线检查，3例X线检查第一次无异常，没有进行X线的复查。
&&& 2.2.4& 注意内科疾病的鉴别& 内科疾病的腹痛基本上是无需手术治疗的，因此与急性阑尾炎的鉴别十分重要。肺炎和胸膜炎的腹痛特征是腹痛的触痛范围较为广泛，常以右上腹为限，且深部触诊不比浅部轻触诊更痛；无肌紧张症，右下腹反而较右上腹柔软，无反跳痛。本组2例误诊病例对以上细节未能注意鉴别是误诊的原因之一。急性胃肠炎的腹痛有时很剧烈，但其范围较广，部位不固定，无转移性右下腹痛特点；再者，急性胃肠炎在腹痛前有突出的呕吐或腹泻症状。而急性阑尾炎即使有呕吐或腹泻症，一般症状较轻，而且在腹痛症状后才出现。本组误诊的2例对上述症状均未加以鉴别也是误诊原因之一。过敏性紫癜的腹痛一般颇为突然，范围较广，不一定局限在右下腹，常伴有关节痛特殊表现。结合以往有食物或药物过敏史，呕吐物中含血液，可有血尿或便血等症状，以上特征均利于过敏性紫癜的鉴别。本组2例过敏性紫癜的误诊是由于医生对该疾病没有足够的认识所致。急性肠系膜淋巴结炎的腹痛特点是无转移性腹痛，腹痛范围较急性阑尾炎为广，部位较阑尾的位置高，并较靠近内侧；无肌紧张和反跳痛体征。本组误诊的8例未注意以上特征。
&&& 2.2.5& 注意少见急腹症的鉴别& 外科和内科有些少见急腹症的症状和体征常常与急性阑尾炎相似，稍不注意就可能造成误诊。例如本组误诊的大网膜扭转、急性精索炎、过敏性紫癜、带状疱疹、回肠末端穿孔等少见急腹症与急性阑尾炎鉴别尚有难度。因此，要求普外科医师善于总结临床实践经验，多阅读少见急腹症的个案报道，以借鉴他人经验提高少见急腹症的鉴别能力，才能减少误诊。
【参考文献】& 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（中册），第6版.北京：人民卫生出版社，-1156.2 张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，9.3 刘运奇，吕新生，孙维佳.大网膜扭转14例误诊分析.广东医学院学报，）：279-280.4 陈明红.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎3例分析.浙江临床医学，5.5 杨春明.现代急诊外科学.北京：人民军医出版社，7.（发布时间:）您当前的位置 ：&&&&正文
阑尾炎到底是哪疼
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　　阑尾炎发作是临床上很常见的病，男女老幼、各个年龄段都可能发生。阑尾炎的手术也比较简单，甚至有人开玩笑说医院实习生也可以做。
　　但看似简单的阑尾炎，其实真有那么简单吗？广州医学院荔湾医院普通外科副主任医师刘应生提醒，很多人都知道阑尾炎发作时典型症状就是右下腹痛，但很多疾病都有“阑尾炎”的表现，临床上不少疾病包括宫外孕等都曾经被患者误认为是阑尾炎。刘应生说，急性阑尾炎的发作有一个“独特”之处，即大部分阑尾炎的疼痛会从肚子中上部位逐渐“穿越”到右下腹部，这是阑尾炎最重要的特征。不过，也并非所有急性阑尾炎都会发生疼痛转移，医生要根据具体病情判断。
　　文/记者卢文洁通讯员欧阳穗
　　医学指导/广州医学院荔湾医院普通外科副主任医师刘应生
　　案例：
　　宫外孕腹部痛误以为阑尾炎
　　22岁的张丽近日右下腹出现剧烈疼痛，不得不到广州医学院荔湾医院看急诊。张丽觉得自己平时没什么不适，也没有吃错东西，因此怀疑自己得了急性阑尾炎。但医生看到张丽痛得非常厉害，而急性阑尾炎一般不会那么剧痛，就详细地询问其病史。在问到最近有没有月经改变时，张丽说距离上一次来月经已有一个半月。根据这一线索，医生怀疑张丽不是得阑尾炎那么简单，于是要求其进行腹部穿刺检查，果然发现少量的出血，然后再做进一步检查确诊是宫外孕。
　　刘应生介绍，阑尾炎是普通外科手术中最常见的，其发病年龄大部分集中在10~40岁，诱发原因很多。“很多人都知道阑尾炎发作时会有右下腹疼痛，因此腹部痛时往往会先想到阑尾炎。但其实，很多疾病都会有‘阑尾炎’的表现，肚子痛并不能简单看做阑尾炎发作。”刘应生说，急性阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4%~5%，国外报道高达30%。
　　症状：
　　阑尾炎疼痛会转移
　　刘应生介绍，诱发阑尾炎的主要原因是阑尾炎梗阻。阑尾是一个细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，易致感染。引起阑尾炎梗阻最常见的原因是粪石、食物残渣、异物等掉落到阑尾腔引起堵塞。此外，有些阑尾炎是由于阑尾腔内细菌感染所致。另外，胃肠道功能障碍的人如腹泻、便秘患者也容易诱发阑尾炎。
　　刘应生说，阑尾炎的主要症状是肚子疼。但和其他疾病引起的肚子痛有区别的是，阑尾炎的疼痛大部分会“穿越”。开始时疼痛多在腹部的中上部位或肚脐周围，患者不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部。疼痛呈持续性，时间越长腹痛越厉害，还会出现恶心、呕吐等症状。右下腹部用手按压会感到疼痛，有压痛点，这是阑尾炎最重要的特征，病情严重时还会出现发烧、心慌等症状。
　　不过要注意的是，约1／3的病人不会发生疼痛“穿越”，一开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。因此，无转移性的右下腹痛不能马上就说不是急性阑尾炎，必须结合其他症状和体征综合判断。
　　诊断：
　　多种疾病需与阑尾炎相鉴别
　　刘应生介绍，需要与阑尾炎相鉴别的疾病主要有以下几种：
　　1.内科急腹症疾病
　　(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时会误诊为急性阑尾炎。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线可明确诊断。
　　(2)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常在呼吸道感染之后继发。临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但急性肠系膜淋巴结炎伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
　　(3)局限性回肠炎：这种病在急性期时病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但这种病疼痛位置局限于回肠，不会发生转移性腹痛。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
　　2.妇产科急腹症疾病
　　(1)右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛。
　　(2)卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但这种病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。
　　(3)急性附件炎：右侧输卵管急性炎症也会表现为右下腹部痛。虽然这种病的疼痛没有典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。
　　3.外科急腹症疾病
　　(1)溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃里的内容物流出来，引起右下腹急性炎症，有时也被误诊为急性阑尾炎。但溃疡穿孔大多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然，腹痛剧烈。
　　(2)急性美克尔憩室炎：美克尔憩室发生急性炎症时，临床症状和急性阑尾炎非常相似，很难鉴别。因此，当临床诊断是阑尾炎，但手术中发现阑尾外观基本正常时，就应该怀疑可能是美克尔憩室炎。
　　(3)右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
　　手术：
　　肥胖患者建议选腹腔镜手术
　　刘应生提醒，出现腹部疼痛后要尽早去医院检查。如果是急性阑尾炎，如有条件应该在发病48小时内手术，最好不要超过72小时。发病时间短的话炎症只局限在阑尾内，手术范围小、效果好。如果炎症超出了阑尾，在周围引起局部粘连和阑尾穿孔，手术范围会广，并发症也多。
　　目前，阑尾炎的腹腔镜手术进行得比较广泛，它的优势是创伤小、时间短，患者术后三四天就可出院，劣势是费用比常规开腹手术高。刘应生说，目前95%的阑尾炎都可选择腹腔镜手术，特别是肥胖患者最好选择腹腔镜，因为肥胖患者的腹部脂肪厚，如果选择常规开腹手术，创口会更大，并发感染的风险也增高。
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急性阑尾炎有哪些表现及如何诊断？
　　1、症状：转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。
　　其它可有恶心、呕吐等胃肠道症状。早期可无发热，当阑尾化脓、坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状。
　　2、体格检查：右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征，特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。
　　3、辅助检查：血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病，减少对阑尾炎的误诊。立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。
　　4、青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
　　症状：
　　1、腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
　　不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部;盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎可引起右上腹痛;极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。
　　不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛;化脓性呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
　　2、胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。
　　3、全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。
　　体征：
　　1、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。
　　2、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
　　3、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
　　4、其它体征：(1)结肠充气试验(Rovsing试验)：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。(2)腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。(3)闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并半右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。(4)直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。
　　5、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。
　　6、皮肤感觉过敏：早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当於第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。
急性阑尾炎应该做哪些检查？ 　
　　1、血常规检查：多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已侵及腹腔时，白细胞计数常升至18X109/L以上;但升高不明显不能否定诊断，应反复检查，如逐渐升高则有诊断价值。
　　2、尿常规检查：尿检查一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
　　3、大便常规检查：盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。
　　4、X线检查：胸腹透视列为常规。急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果：约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4%病人阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。
　　5、腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。
急性阑尾炎容易与哪些疾病混淆？
　　急性阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4-5%，国外报道德规范高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。
　　一.与内科急腹症的鉴别：
　　1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
　　2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
　　3、局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
　　二、与妇产科急腹症的鉴别：
　　1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
　　2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
　　3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。
　　4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
　　三、与外科急腹症的鉴别：
　　1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
　　2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
　　3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
　　4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
急性阑尾炎应该如何预防？
　　饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。
　　1．增强体质，讲究卫生。
　　2．注意不要受凉和饮食不节。
　　3．及时治疗便秘及肠道寄生虫。
急性阑尾炎可以并发哪些疾病？ 　　
　　1、急性阑尾炎的并发症
　　(1)腹腔脓肿
& 　(2)内、外瘘形成
　　(3)门静脉炎(pylephlebitis)
&　2、阑尾切除术的并发症
　　(1)切口感染
　　(2)腹膜炎、腹腔脓肿
　　(3)出血
　　(4)粪瘘
　　(5)阑尾残株炎
　　(6)粘连性肠梗阻
急性阑尾炎应该如何治疗？
　　一、非手术治疗：
　　主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
　　1、基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。
　　2、抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。
　　3、针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。
　　4、中药治疗：外敷适用于阑尾脓肿，可选用“四黄散”；内服主要是清热解毒、行气活血及通里攻下，可选“大黄牡丹皮汤”加减。
　　二、手术治疗：
　　1、手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。
　　2、手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。
　　1）急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。 　
& 　2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。
　　3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。
　　3、手术方法：
　　（1）麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。
　　（2）切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。
　　（3）寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。
　　（4）处理阑尾系膜 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。
　　（5）处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。
　　1、切断阑尾系膜
　　2、在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合
　　3、在阑尾根部切除阑尾
　　4、收紧荷包缝合，将残端埋入盲肠壁内 　　
　　（6）特殊情况下的阑尾切除术
　　1）阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。
　　2）盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。
　　3）阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。
　　一、治愈标准：
　　1、手术切除阑尾，症状、体征消失，切口愈合，无并发症。
　　2、非手术治疗后，症状、体征消失。
　　二、好转标准：
　　1、阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。
　　2、非手术治疗后，症状、体征减轻。
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