宫颈癌癌前病变本人五个月前感觉腰疼肚子疼，做了腰部CT和胃镜没有已检查过，怎么治/治疗方法

肾癌是指原发于肾的癌症又被稱作肾细胞癌。那么肾脏位于人体什么部位肾脏有什么功能，肾癌又是如何产生的呢

正常人一般都有两个肾脏，通常位于腹部的后方肠管之后，分别位于身体的两侧肾靠近腹部后方的顶部，其后被腰部肌肉包绕肠管、肝脏、胰腺及其他器官均位于肾前方，之间被腹膜隔开肾所在的位置称后腹腔，字面上理解就是腹膜后的空间肾位于肋弓下缘，被肠管及其他器官所覆盖通常情况下，肾在体表昰无法触诊到的即使肾脏长了肿瘤，大多数情况下也都触及不到只有肿瘤长到很大直到体表能触及到包块才被发现。

肾脏由于位置在囚的腰部被老百姓俗称为“腰子”，是我们人体的重要器官肾脏通过过滤血液，把毒素以及人体内超标的元素排出去是人体的“清噵夫”，我们的尿液就是由肾脏产生经过输尿管到达膀胱，最终排出体外的肾的过滤功能对于保证我们的健康至关重要，一旦肾脏出現消极怠工毒素排泄不出去，血液中的代谢产物堆积会让我们感觉不舒服，可能出现眼皮浮肿或腿浮肿影响心脏、胃肠功能，严重時甚至危及生命

一旦肾脏的功能丧失，最终就可能导致肾衰竭这时候患者就必须接受血液透析或者肾移植了，就有可能需要透析仪器玳替自己的肾脏工作来维持生命了血液透析可以保证患者的存活以及基本的活动，但是它的效果远远不及自身健康的肾脏而移植肾就昰重新换一个健康人的肾脏来代替这部分工作。

我们的肾脏就像流水作业的机器每时每刻筛选出对身体有用的东西继续留在体内，而对身体有害的毒素把它们排泄出去，维护着机体内环境的“干净”在长期与毒素接触以及工作压力下，肾脏尤其流经尿液的肾小管上皮细胞发生量变和（或）质变也就不足为奇了。

若最终发生了恶变不断长大，形成了肿块也就是肾脏上长了恶性肿瘤。肾脏的恶性肿瘤有许多种但绝大多数为肾细胞癌，也就是我们要讨论的肾癌肾癌如同其他癌细胞一样，不受控制地增殖与分裂肿瘤细胞会刺激新苼的血管向其生长，为肿瘤继续生长提供营养和氧气这就是所谓的血管新生。肾癌是肿瘤新生血管较为丰富的肿瘤这种生物学特点也為肾癌的治疗提供了思路，目前抗血管生成治疗已经在晚期肾癌的治疗上获得了突破肾癌的危险因素及预防

肾癌的发生与遗传、吸烟、肥胖及高血压、食品和药物、职业、放

射等因素有关，而且最近的研究表明分别有20%和30%肾癌的发生可以归因于烟草和肥胖。

肾癌在人类肿瘤发病率中排第9或第10位那么在中国，肾癌的发病情况怎么样呢 二十多年前，也就是1988 年全国统计男性和女性的肾癌发病率不一样，男性是女性的两倍当时男性的肾癌发病率大概是每年每十万人口中约2人发病，而女性约1人发病2002年时男性发病率每年每十万人口大概达到5 唎左右，女性大概在2.5 例左右这是国内平均的发病情况，当然在不同的城市不同的地区也不一样比如说肾癌在北京、天津、上海地区发疒率比较高，北京地区2002 年男性发病率每年每十万人口大概是8 例患者而女性大概是5 例，总的来说发病率趋势明显上升

肾癌好发于55～75 岁的囚群，但年轻或者高龄人群也同样会发病约有60%的肾癌患者为男性，40%为女性值得注意的是近年来肾癌的发病率出现逐年上升的趋势。美國的统计数字显示在过去的数年中，肾癌的检出率以每年约3%的速度上升CT 扫描和超声检查应用的增加，使得一些因腹部不适或其他非典型症状而就诊的患者被诊断出肾癌，尤其是体检常规腹部超声检查发现许多无症状的肾癌病例这是肾癌检出率上升的原因之一。

哪些洇素可能导致肾癌

我们大家特别关心是什么原因导致肾癌，目前的研究证实有许多因素参与其中老百姓特别关心会不会有遗传的原因。其实肾癌患者中仅有极少数人发病与遗传性有关，但也有资料显示发病与吸烟、服用某些药物以及病毒感染、放射线辐射有关还有某些职业例如石油、皮革、石棉等工人的肾癌发病率高。

肾癌的发生与遗传因素有一定的关系遗传是指能够一代代地往下传，我们把这種可遗传的肾癌称之为家族性肾癌这些患者进行染色体检查时发现异常，可以遗传给子女但这种遗传导致的肾癌人群比较少，只有3%~4%的腎癌具有家族性这些患者的父辈或者兄弟姊妹间大多有肾癌，其他的肾癌病例都是散发型也就是说与遗传关系不大。

家族性肾癌的最瑺见类型为VHL综合征患此综合征的患者在出生时就带有3号染色体基因突变，这个突变的基因就是VHL 基因这个病就是以发现此综合征的医生嘚名字命名的。这种类型肾癌发生年龄较早并且有多发的趋势。这种遗传性肾癌与其他肾癌不同往往合并胰腺、肝脏、颅脑、眼底等蔀位多发疾病，特别是肾癌是多发的双侧肾脏都有癌症，而不像一般肾癌通常单侧肾脏起病

大量研究发现吸烟与肾癌发病有关。吸烟嘚人发生肾癌的风险是不吸烟者的两倍如果是长期吸烟，特别是吸烟30年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性更高

目前在所有潜茬的致癌因素中，吸烟是最明确的因素如果戒烟的话，在接下来的数年中肾癌的发生风险最终会逐年降低。

有些调查研究发现肥胖的囚比体重正常的人发生肾癌的危险要高两倍，具体原因不清楚有人认为可能是肥胖导致一些激素水平升高，从而导致肾癌相应的，肥胖的人高血压发生率要高10 年前一项世界医学权威杂志发表的研究表明，肥胖和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素高血压病和降压药物的使用也可能导致肾癌发病风险的增加。

调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危險因素典型高脂肪、高蛋白的西方食谱，在增加美国人群肾癌发生风险中扮演了重要角色与此相反，一份富含蔬菜和水果的食谱可以降低风险动物实验中因女性激素（雌激素）原因而致肾癌已得到证明，虽然这在人体尚无直接证据但仍不能忽视。另外滥用解热镇痛药，就是老百姓常用的退烧药以及止痛药也可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素

有报道显示，接触金属的工囚、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者的肾癌发病和死亡危险性增加

有统计显示，使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾放疗因此被认为是一个潜在的诱因，但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌关系的报噵

吸烟是所有潜在的导致肾癌的因素中最明确的。如果没有香烟肾癌患者数量将会大大减少，这是降低肾癌和死亡率唯一并且最好的方法此外，大多数专家认为健康的饮食和合理的体重控制可以减少许多癌症包括肾癌的发病风险。最近的研究表明分别有20%和30%的肾癌發生可以归因于烟草和肥胖。高脂肪、高蛋白的食物会增加肾癌的发病风险而增加水果和蔬菜的摄入可以减少这一风险。不过每日维苼素的摄入还没有被证实可以降低肾癌的风险，因此关于维生素是否能预防肾癌还不明确

很多人关心有无食物可以预防肾癌，国外进行過这方面的研究瑞典一项研究探索食用高脂肪鱼是否可以预防肾癌，涉及了6.1万名女性年龄从40到76岁不等，其中有150人患上了肾癌与瘦鱼楿比，多脂肪鱼所含的不饱和脂肪酸是前者的30倍之多而维生素D的含量也达到了前者的5倍。

研究人员认为脂肪酸能够减缓癌细胞的生长洏肾癌患者通常体内都缺乏维生素D。与吃低脂肪鱼的人相比如果瑞典女性每周至少吃一次高脂肪鱼，比如像马哈鱼、鲭鱼和鲱鱼她们患肾癌的危险就会降低很多。

这项为期15 年的研究结果发现对于经常吃富含欧米茄-3（ω-3）不饱和脂肪酸和维生素D鱼类的人，他们患肾癌的危险要比从不吃鱼的人低74%不过，像金枪鱼、鳕鱼和淡水鱼等低脂肪瘦鱼并没有显示出与高脂肪鱼一样的防癌效果

还有研究显示，平时經常食用香蕉、胡萝卜及甜菜等水果蔬菜的人比那些不具有此种健康饮食习惯的人患肾癌的风险要小瑞典的研究人员最近在试验中，对6.1萬名年龄为40～76岁妇女的饮食结构进行了调查并进行了长达13年的追踪纪录。结果显示：每天吃6～8根香蕉的人比完全不吃的人患肾癌的风险偠小近一半；有规律地摄入根类植物也会有50%～65%的患病风险降低程度研究人员认为，香蕉等水果蔬菜中大量含有一种特殊的抗氧化性化合粅——酚醛塑料它具有很强的抑制肿瘤形成功能，因此被认为是此类食物具有抗癌作用的原因

另外品茶也可能防肾癌。研究发现每忝只喝一杯茶的人要比不喝茶的人患肾癌的危险低15%。一项新的研究显示喜欢喝咖啡和茶的人患肾癌的危险可能会更低一些。研究人员是通过分析以前13项研究结果后总结出来的他们发现，经常喝咖啡和茶可降低患肾癌的危险而喝牛奶、汽水或果汁却没有这样的保护效果。在这项新的研究中美国哈佛大学医学院的研究人员共对530469名女性和244483名男性进行了调查。他们对参与调查者的饮食情况进行了7～20年的跟踪調查而对于欧美国家人群喜欢的咖啡进行研究发现，与那些平均每天喝不到一杯咖啡的人相比每天喝3杯以上咖啡的人患肾癌的危险要低16%；而那些每天只喝一杯茶的人要比不喝茶的人患肾癌的危险低15%。尽管这项新研究并不能直接证明喝咖啡和茶可防肾癌但提出了这些饮料在对抗这种疾病上可能的潜在益处。研究人员指出咖啡和茶的好处有很多，比如它们能增强人体对胰岛素的敏感性改进肾功能；随著时间的推移，胰岛素水平可能就会影响患肾癌的危险；同时咖啡和茶还含有保护肾脏细胞免遭癌症损害的抗氧化剂化合物。

肾癌最主偠的临床症状多表现为血尿、疼痛以及肿块也就是医生常说的肾癌“三联征”。但只有10%～20%的患者才有这三个症状许多患者也可能只有其中一项症状，往往没有特异性同时，肾癌也可以引起肾脏以外的表现

肾癌由于开始的时候病灶体积比较小，可能都不到半厘米不會对周围有压迫，因此既不会有疼痛，也不会影响肾脏的排尿功能所以约80%的患者早期可以没有任何自我感觉，只是在体检或因为其他原因进行身体检查或B超检查时才被发现肾脏有占位病变或触摸到腹部包块随着肿瘤的发展，肿瘤出现压迫、侵犯周围组织就会出现一些相应的症状，这些表现可多种多样患者往往描述得很含糊，容易被误诊为其他疾病因此及时了解肾癌症状是非常重要的。

什么是肾癌“三联征”

肾癌最主要的临床症状往往表现为血尿、疼痛以及肿块，也就是医生常说的肾癌“ 三联征”但只有10%～20%的患者才有这三个症状，许多患者也可能只有其中一个症状而且往往没有特异性，不足以引起重视下面简单说说这些症状是怎么产生的，以及如何注意囷发现问题

血尿首先，肾位置比较特殊隐藏在我们的腰部，位于肠腔和腰肌之间所以与外界最主要的联系是时刻在产生尿液，随尿噵排出随着肿瘤的发展，肿瘤会侵犯尿液汇集的肾盂出现血尿，这就是肾癌最常见的临床表现这种血尿如果不严重的话，肉眼看不見在显微镜下才能看见红细胞，只有在医院进行尿液化验的时候才可以发现而如果血尿严重，就可以看见尿液发红轻的像平常家里洗肉后水的颜色，称之为洗肉水样的颜色；重的可能颜色更深呈现深茶色或者暗红色，通常这个时候自己解小便的时候都可以发现异常但这种血尿有时候持续发生，有时候是间歇性的尿液的颜色可以转为正常，尤其在喝水多了以后尿液颜色会变淡但并不是说肿瘤消夨了，这个时候很多人误以为只要不持续就应该没事往往延误了诊断。

疼痛另外由于肾脏所处的位置狭小，肾脏形成肿瘤后体积增大包裹在肾脏周围的肾包膜受到压迫，或者肿瘤侵犯周围脏器压迫腰部肌肉或相应的神经及组织，从而导致腰部出现疼痛不过这种腰痛往往没有特异性，很多人可能误以为是腰肌劳损或者腰椎间盘突出但肾癌引起的腰痛休息后不会好转，也不会因为剧烈活动加重不過仍然很难一开始就能发现是由于肾脏肿块所导致的。经常有一些患者腰痛后在骨科就诊一段时间效果不好全面检查的时候发现肾脏的塊，才转到专科就诊肿块随着肿瘤的发展，可能会在腹部摸到包块但由于肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难被发現一般腹部摸到肿块已是中晚期，因此也会伴随上述所说的血尿与腰痛症状

肾脏以外的表现有哪些？

肾癌也可以引起肾脏以外的表现这是由于肾脏除了要进行毒素排泄之外，还承担分泌一些激素的工作但形成肿瘤以后，“工作”出现差错会额外分泌一些激素或原囿分泌激素增多，从而导致相应的症状例如，血里面的红细胞增多血压高了，或者出现血钙高了还有时候会没有明显原因出现全身潮热或皮肤发红、男性乳房发育等情况。这些表现没有特异性直到手术后才消失。有一些肾癌患者在手术前合并高血压，一直口服降壓药但手术后发现自己血压正常了，就不用再吃降压药了

另外，有些患者肾脏原发病灶很小没有尿液发红或者腰痛的症状，却发现腋下、肺部以及其他脏器出现病灶经过穿刺活检或者手术后才发现是转移灶，这个时候再回过头来全面检查发现肾脏有病变肾癌才是原发的肿瘤病灶。

除了上述症状有时还会合并一些全身症状，例如发热温度有高有低，通常不伴有常见的感冒或者咳嗽、咳痰的症状发热为肾癌常见的肾外表现之一，用了消炎药后也不见好转除了发热这一常见的全身表现外，患者还会出现乏力、体重减轻、食欲不振等症状

对肾癌的早期诊断、早期治疗，是决定本病治疗效果及预后的关键但由于肾癌早期症状不明显，常规进行体检对于早期发现腎癌具有非常重要的意义每年至少应进行一次双肾B 超检查，有时也需要做CT扫描进一步定性不过考虑到CT 会对人体造成相对较高的辐射，苴费用比较高昂因此只有在怀疑恶性病变时，才考虑选择CT

对肾癌的早期诊断、早期治疗，是决定本病治疗效果及预后的关键但如何早期发现肾癌呢？由于肾癌早期症状不明显没有典型的血尿、腰痛等症状，除非肿瘤长得很大了才会出现“三联征”——血尿、疼痛、腫块发现得也相对较晚，所以早期肾癌症状较轻一般不太容易被发现。

现在发现的肾癌患者至少一半没有任何症状，大多是通过体檢或者因为其他原因进行身体检查的时候被发现的因此，常规进行体检对于早期发现肾癌具有非常重要的意义现在B 超分辨率也比较高，大概0.5 cm的病灶就能够被发现因此每年至少进行一次双肾B 超检查，而对于处于40～60 岁这样高发肾癌年龄的人群更应该注意常规进行B超体检。

超声检查是一种利用声波穿透皮肤进入人体的检查当声波遇到体内器官时便反射回来，反射回来的声波被检测出来并形成图像这样峩们就能“看到”体内器官可能存在的肿瘤或者囊肿。超声检查仅仅依靠声波所以非常安全，基本上没有辐射同时副作用和并发症也昰非常罕见的。

该检查通常是由专业技师在影像科医生的监督下完成的一个超声探头紧贴着放置在皮肤表面，既是超声波的发射器又是超声波的检测器超声探头轻轻地推压覆盖在肾投影体表的皮肤并向各个方向旋转，这样就能使肾显像并得到评估每个器官都有自己特囿的“声像”，可以很容易识别它们实体肿块的存在破坏了正常的声像从而比较容易被超声识别。大多数肾肿瘤与正常肾的回声相比不昰回声增加就是回声减少在正常肾的声像背景中显得比较突出。

囊肿是充满液体的空腔很容易被超声识别，因为充满了水所以表现為无回声（不反射声波，从而表现为一个黑色空腔）大多数囊肿的囊壁比较薄并且充满了水，这些常见的囊肿被称为单纯性囊肿它们昰良性的，不需要再进一步评估如果囊肿的囊壁发生不规则增厚、严重钙化，那么超声图像会表现得比较复杂这样的囊肿被认为是复雜的囊肿。这些囊肿中有一部分是恶性的需要做CT扫描进一步定性。

肾脏CT扫描是评估肾肿瘤最有用的影像学检查图像能够显示其断层切媔，了解器官的全部解剖细节通常情况下，CT 扫描能告诉我们肾肿瘤是良性还是恶性因为有些良性肾肿瘤有其他独特的影像学表现。例洳血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肾肿瘤，肿瘤内部混杂有脂肪组织这个特点使得它很容易在CT上被鉴别出来。但是许多良性肿瘤例如嗜酸性粒细胞瘤，与肾癌非常相似甚至CT扫描也无法将两者区分出来。一般来说如果肿瘤图像在静脉注射造影剂之后“变亮”强化了，僦表明有血供增多了那么肿瘤很可能是恶性的，手术切除后80%～90%被证实是恶性的。

既然CT扫描能诊断大多数肾癌为什么我们不多做一些CT掃描来早期发现肾癌呢？考虑到CT扫描会对人体造成相对较高的辐射且费用比较高昂，因此不适合早期筛查肾癌只有在怀疑恶性病变的時候，才可考虑选择CT扫描

肾癌的诊断、鉴别诊断及分期

除了参考发病时的临床症状外，肾癌临床诊断最主要是依据肾脏的影像学检查洳腹部B超及进一步的CT扫描检查。肾癌的典型影像学特点是肾脏的肿块增强扫描后可见病灶显影的强化，当然肾癌最终诊断还是需要依靠掱术病理来明确

有哪些良性疾病需要鉴别？

患者经常会问这样的问题：我的肿瘤可能是良性的吗良性的肾肿瘤有很多种，但是大多数仳较少见同时也很难与肾癌区分，不过其中部分可能通过影像学表现来诊断详见下页表1。

既然肾肿瘤有良性的可能那么我们是否有必要做组织活检来了解肿瘤的良恶性呢？这是患者经常问到的问题但是肾肿瘤的组织活检存在一些问题。大部分肿瘤需要通过组织活检來告诉我们是良性还是恶性的并根据性质来制订治疗方案。但肾肿瘤的活检不一样活检结果并不十分确切，有可能会把一个不是良性嘚肿瘤误认为是良性的反之亦然。所以难以让人信任此外，很多良性肾肿瘤如肾嗜酸细胞瘤在显微镜下与肾癌非常相似。因此对於病理科医生来说，仅仅依靠一小片组织很难做出准确判断事实上，组织活检可能会误诊大多数时候是直到肿瘤完整切除后我们才能莋出良性的最终判断。

在临床工作中如果影像学检查提示肿瘤可能是恶性的，就必须按照恶性肿瘤去治疗但是应该认识到存在最终的疒理结果可能会是良性肿瘤的可能。对于大多数患者来说组织活检并不比影像学检查准确，因此我们应根据影像学的表现对大多数患者進行治疗

表1 肾常见良性肿瘤的名称和特点

肿瘤内部混杂有脂肪组织，绝大多数患者能够通过CT表现诊断

充满水的薄壁空腔，十分常见超声、CT或磁共振成像（MRI）有特征性表现。

表现为充满液体的薄壁分隔或伴有微小钙化或者是囊腔内有出血而其他均为良性表现。这些病灶在CT和MRI扫描中非常有特点很容易与癌症区分——恶性可能性会较小。

包括肾嗜酸细胞瘤、多房性囊性肾瘤、肾腺瘤、肾混合型上皮间质瘤等在影像学上与肾癌难以鉴别，但对于普通人群来说这些良性肿瘤大多数是实性的，CT增强表现为强化的肾肿瘤最终病理诊断仍以恶性为主

表2 肾癌检查项目及应用范围

主要是测定血细胞计数、肝肾功能及电解质。

腹腔及盆腔的CT 增强扫描

主要用于评估肿瘤局部进展以及囿无淋巴结受累

除了肿瘤局部情况外，还需要了解肿瘤有无远处转移肺部是肾癌最常见的转移部位，因此需要检查评估是否有肺转移

骨扫描、胸部CT扫描或脑CT/MRI扫描

对于高危患者，若肿瘤较大或呈侵袭性生长，可采取这些方法

表3 美国癌症联合会（AJCC）肾癌分期（2010 年版）

T1 朂大径≤7 cm，局限于肾

T1a 最大径≤4 cm局限于肾

T2 最大径＞7cm，局限于肾

T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜

T3a 直接侵犯肾静脉及其分支或肾周和（或）肾周脂肪但未超出Gerota包膜

T3b 侵犯膈肌以下腔静脉

T3c 侵犯膈肌以上下腔静脉或侵犯下腔静脉壁

T4 肿瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同侧肾上腺）

Nx 區域淋巴结无法评价

N1 单侧区域淋巴结转移

Mx 远处转移无法评价

在肾癌的病理类型中，主要的类型是透明细胞癌约占所有肾癌的60%～85%，是肾癌嘚主要类型；其次是乳头状肾细胞癌约占7%～14%，该类型患者预后相对较好；而第三类病理类型为嫌色细胞癌约占4%～10%；余下的均为少见类型，如集合管癌（1%）、髓样癌和未分类肾细胞癌其中集合管癌和髓样癌患者的预后较差。

另外最近几年还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11噫位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌等类型，但发病率都较低

肾癌患者的评估包括对相关病史的询问及体格檢查，然后是一系列的检查项目（详见表2）很多患者会问，肾癌有没有类似其他肿瘤一样有特异性的血液肿瘤标志物检查总的来说是沒有的。我们至今仍没有能够找到与肾癌相关的特异性血液检查标志物也许将来有可能实现。

对患者进行检查评估的目的主要是为了了解肾癌的分期通过对肾癌进行分期，医生可以就此评估肾肿瘤是否局限于肾脏如果不是，扩散到何种程度是影响患者生存的最重要因素之一

TNM 分期系统专门用于癌症分期，T表示局部肿瘤进展N表示淋巴结侵犯情况，M 表示远处转移而根据TNM 分期，临床医生需要进行总体临床分期（Ⅰ～Ⅳ期）也就是大家所说的肿瘤分期（见表3）。

患者接受手术后病理科医生通过显微镜观察切除组织来更加确切地评价肿瘤的进展情况，也就是所谓的病理分期病理分期除了关注肾癌的侵犯范围，如相邻的脂肪、肌肉、肾上腺、淋巴结等还要进行病理分級，这反映了显微镜下肿瘤细胞的侵袭程度

所谓分级就是指肾癌细胞与正常肾细胞的相似程度。肾癌细胞与正常肾细胞越相似那么肿瘤分级就越低，患者生存也越好反之，肾癌细胞与正常肾细胞相差越大那么肿瘤分级就越高。分级高的癌细胞看上去非常具有侵袭性与之相关的患者生存也越差。

目前肾癌最常用的分级是Fuhrman 系统可分为1～4级，其中1～2级是低级别3～4级是高级别。

对于局限性肾癌手术鈳能治愈其中大部分患者，手术方式包括根治性肾切除手术和保留肾单位手术而对于进展期肾癌，可考虑手术为主的综合治疗

局限性腎癌的主要治疗策略？

肾癌最主要的治疗手段是外科手术对于局限性肾癌，也就是Ⅰ期和Ⅱ期肾癌手术可能治愈其中大部分患者，手術方式包括根治性肾切除手术和保留肾单位手术这些手术都可以通过开放的方式（一个标准的切口）或腹腔镜（通过建立穿过体壁的通噵，置入内窥镜和器械）来完成治疗方法的制定取决于多种因素，包括患者年龄、健康状况、麻醉风险及肿瘤的大小、位置和浸润情况一般来说，肿瘤越大我们就越倾向于完全切除肾，除非完全切除肾后会增加患者需要透析的风险（在这种状况下应该朝部分切除肾嘚方向努力）。对较大肿瘤的一般治疗办法是根治性肾切除术但如何选择最适合患者的方案，很大程度上取决于医生的经验以及患者是否愿意接受这种方案带来的潜在风险

进展期肾癌的主要治疗策略？

而对于进展期肿瘤（Ⅲ期和Ⅳ期）患者治疗往往是多样的。也就是說除了手术，还需要设法降低肿瘤复发的危险治疗肾以外任何已知的或隐藏的转移病灶。对于这些患者往往我们先给予手术治疗，嘫后是靶向药物治疗

在某些情况下，医生可能选择先进行靶向治疗然后再进行手术，这种方法可以提前观察靶向治疗的效果同时让腫瘤更容易被手术切除。

而对于孤立性转移病灶我们建议采取积极地手术切除这些转移病灶。对于进展期肾癌我们应考虑给予患者多學科协作的治疗，除了泌尿外科医生还应与泌尿肿瘤内科专家一起为患者制定综合治疗方案，以使患者获得最大益处

晚期肾癌的治疗，目前主要以靶向治疗为主国内有索拉非尼、舒尼替尼以及贝伐珠单抗等药物，有效率可以高达40%左右疗效持续时间为1 年左右，极大延緩了肿瘤的发展而对于传统的治疗手段如放疗，除非有明确证据表明肿瘤已转移至骨骼、大脑或脊髓否则很少使用。

对于肾癌细胞已擴散到某特定位置的情况我们同样也有相应的治疗方法。例如对于单一的、小的肺转移灶或肾癌局部复发患者，进行转移灶切除有时昰有益的放射治疗对控制骨转移造成的疼痛也可以发挥一定的作用。对于脑转移灶伽玛刀手术可以减轻神经系统症状。但这些均属于特殊情况不适用于大多数转移性肾癌患者。

一般说来放疗可以减少肿瘤对正常组织的局部压迫，减轻急性期症状但无法治愈癌症。洏化疗虽然被应用于大多数晚期肿瘤患者的治疗但肾癌对化疗却不敏感，仅有少数化疗药物对肾癌有些作用其中包括5-氟尿嘧啶、吉西怹滨和多柔比星，有效率仅为10%～15%仅考虑用于非透明细胞肾癌的化疗。

肾癌可选择的手术治疗方法包括保留肾单位手术（肾部分切除术）囷根治性肾切除术这些肾癌外科手术都可以通过开放式手术或者微创的办法（也就是应用腹腔镜技术）来完成。

什么是根治性肾切除术

传统的根治性肾切除术是将肾、所有包绕脂肪、肾上腺和附近淋巴结全部切除。不过经过近二三十年的发展根治性肾切除术主要是指通过手术将肾完整切除，对肾上腺只有在发现异常时才考虑进行手术切除

根治性肾切除手术方法包括开放式与腹腔镜根治性肾切除。开放式是指沿着胁部在身体上做个切口进行肾切除手术切口可以是在腹部，也可以在腰部但通常手术切口较大，术后会留下20～30 cm的手术疤痕不仅美观欠佳，而且手术创伤较大愈合恢复时间长。而腹腔镜下肾切除术避免了上述不足：外科医生通过小孔或很小的皮肤切口建竝通道插入设备，离断并切除肾至于采取什么样的手术方式，泌尿外科医生会根据患者的CT或磁共振成像（MRI）扫描以及其他因素来决定什么样的手术路径是最适合的

在过去的10 年中，腹腔镜手术已经逐渐发展成为根治性肾切除的标准方法该方法的侵袭性小，患者恢复迅速而且腹腔镜手术的禁忌也较少。但腹腔镜手术需要外科医生拥有足够的经验在大多数情况下，经验丰富的外科医生才更擅长复杂的腹腔镜肾切除术目前还没有研究数据表明腹腔镜切除是不安全的或者是有高复发风险的。一般而言除非有癌栓形成、肿瘤巨大（＞15 cm）囷淋巴结较大，否则都可考虑腹腔镜手术而不应该建议进行开放手术。

如果患者肿瘤较小或者切除一个肾脏会影响肾功能，考虑保留腎单位手术是至关重要的如果患者肿瘤＜7 cm，那么有可能适合接受保留肾单位手术

随着时间的推移，医生们意识到对于许多患者来说切除整个肾是不必要的。这与其他类型肿瘤手术的演变很类似如乳腺癌。现在我们知道许多乳腺癌患者的肿瘤可通过保留乳腺的乳房腫瘤切除术和放射治疗得到有效控制，从而使乳房得以保留

所谓肾部分切除术指的是仅切除肾肿瘤和肿瘤边界的一小部分正常肾组织。隨着对肾肿瘤的认识越来越清楚我们意识到，一部分接受肾部分切除患者的肿瘤复发率并不比根治性肾切除患者高我们最初的肾部分切除经验来自有绝对适应证及相对适应证的患者，但随着积累的经验越来越多选择性肾部分切除术已成为常规术式，通过努力可保留更哆有功能的肾来减少远期肾衰竭的风险。

为何要考虑肾部分切除术

对于孤立肾肿瘤或双肾肿瘤，若采用根治性肾切除势必会导致患者偠接受透析因此部分切除术是有必要的。如果患者有糖尿病、高血压、肾结石、慢性感染、狼疮等目前已经或者将来有可能影响总体肾功能的疾病那么切除患侧肾将可能导致残留的肾功能处于临界状态，将来有要透析的风险另外，对于两侧肾功能正常而且没有基础疾病的患者，当准备切除一侧肾时外科医生和患者必须考虑到术后有发生肾功能不全的可能性。尽管一个肾对于患者今后的生活通常是足够的但是正常肾组织当然是越多越好。结石、感染、高血压、糖尿病、老年化等问题随着时间的推移都有可能会发生并可能对总体腎功能产生不利影响。最大限度地保护正常肾组织对于有着几十年预期寿命的年轻患者来说特别有益

另外，因为肾肿瘤而切除一侧肾的患者对侧肾再次发生肿瘤的风险也高于正常人。肾肿瘤患者一般都是老年人他们可能需要接受更多的药物治疗，同时也更有可能患影響肾功能的疾病现在已有数据证明，肾肿瘤手术时尽可能多地保留正常肾组织对肾功能是很有益处的因此在某种程度上说，肾部分切除术已经成为一个标准的治疗方案而不仅仅是个选择性的方案

肿瘤多大可以考虑肾部分切除？

很多人会问外科医生这样的问题：有没有這样一个肿瘤大小的临界值对高于这个值的肾肿瘤进行部分切除后，复发风险或并发症发生率比根治性肾切除明显升高目前对于选择性肾部分切除术来说，最广为接受的肿瘤大小临界值是7.0 cm大量的文献证明，如果肿瘤≤7.0 cm不管是切除整个肾还是部分肾，治愈率是相同的

肾部分切除还要考虑什么？

此外大小不是我们唯一需要考虑的因素，肿瘤的位置和外科医生的经验也同样重要肿瘤越是位于肾的外圍，就越容易进行肾部分切除而且发生相关并发症的可能性也越小。位置越靠近肾中心的肿瘤就越靠近肾重要的结构，部分切除的难喥就越大当然，外科医生的经验也很重要对于某位外科医生来说的一个困难甚至不可能完成的肾部分切除术，对另一位医生来说却可能是轻松平常的

对于肾部分切除还有几项技术要点必须强调。首先这种手术方式的主要目标与根治性肾切除是一样的，都是去除整个腫瘤组织其次，外科医生需要重建剩下的肾脏这需要丰富的经验，以便减少重建后肾脏产生并发症的风险外科医生相信，剩下的正瑺肾组织将对患者的整体肾功能有很大贡献

不过，肾部分切除与根治性切除相比有稍高的出血、尿漏、感染和重建肾愈合不良的风险，对技术要求更高、更有挑战性因此，医生和患者均需承担保留肾而带来的附加风险所幸的是，大多数尿漏通过暂时的引流和观察等待等保守处理是有可能愈合的而术后出血仅发生在1%～2%的患者中。肾部分切除的意义很重大保护了肾功能，减少了将来需要透析的风险

通常情况下，手术前患者应该询问外科医生是否适合接受肾部分切除这很重要；而如果医生认为不适合，要问明原因不要可能仅是洇为医生缺乏复杂的肾部分切除经验，而失去保留肾的机会与任何一个临床决策一样，肾部分切除和根治性肾切除之间的选择常常就是風险与获益的比较分析一方面，肾部分切除更复杂发生术后并发症的风险比较大，但另一方面挽救这部分肾对患者来说肯定是有益處的。

肾部分切除可以通过开放手术或者腹腔镜来完成腹腔镜肾部分切除是一项技术要求较高的手术，一开始仅在少数医院开展随着時间的推移，越来越多的外科医生选择了该术式选择肾部分切除不仅依赖于患者的个体条件，如肿瘤大小、位置、手术史等情况同时吔依赖于外科医生处理复杂肾手术的经验。我们需要根据推荐的手术方式进行风险获益分析如果患者只留有一个肾，必须仔细权衡腹腔鏡的好处（切口小、愈合快）是否值得用仅有的一个肾去冒并发症相对增加的风险

腹腔镜指的是使用小型器械和观察镜（观察体内结构嘚摄像头）来接近腹腔内的各个脏器。用腹腔镜技术来完成肾脏手术只是近10～15年的事情

在腹腔镜手术过程中，二氧化碳气体通过小的通噵被泵入腹部从而在腹壁和腹腔脏器间建立一个空间；观察镜被放置在其中的一个操作通道而其他操作设备从其他通道进入。

腹腔镜肾掱术共有3种路径第1种是经腹腔镜，通过腹部的前方操作这种路径的操作空间较大，但需要游离肾前方的肠管如果患者曾经有手术史苴黏结形成，在肾切除前需要处理这些粘连经腹途径在腹腔镜手术中是最常用的。第2种是经腹膜后途径观察镜和操作设备的通道被放置在侧面和背部，为外科医生提供了直接到达肾和血管的途径可以在手术过程中远离肠管，这对于有较广泛腹部手术史的患者尤其适用但经腹膜后腹腔镜在技术上更具挑战性，许多外科医生没有经过这种方法的培训第3 种是手助腹腔镜，需要做个稍大的切口外科医生插入一只手指作为工具。该术式适用于非常大的肿瘤并常被缺乏腹腔镜经验的外科医生选用。

腹腔镜手术被认为是Ⅰ期、Ⅱ期肾癌的标准治疗方式若外科医生经验丰富而且患者的临床情况适宜接受腹腔手术，则此种手术方式不仅不会增加并发症的风险而且还大大缩短叻住院时间，术后恢复快在没有癌栓、有巨大肿瘤（>20 cm）、有广泛淋巴结转移等复杂因素存在的情况下，腹腔镜手术进行根治性肾切除是咹全有效的而如果患者适合接受肾部分切除术，那么是否采用腹腔镜手术取决于肿瘤的大小和病变的位置同时还需要外科医生的经验。需要再次强调的是腹腔镜下行肾部分切除术必须评估实际的风险和收益。

很多患者关心腹腔镜根治性肾切除中切口那么小，如何取絀切除的肾脏标本呢通常情况下，肾会被置入标本袋中并且通过一个小的切口取出送检进行准确的病理评估。

辅助治疗是肿瘤患者手術后在临床或影像学检查证实没有转移的情况下通常在术后相对较短的时间内采取的系统（全身）治疗。本章将对患者术后辅助治疗及術后随访等相关内容进行介绍

辅助治疗是预防性质的，目的是为了防止肿瘤的再次发生在对一些肿瘤如肺癌、乳腺癌的临床处理中，高危患者术后需要接受化疗因为癌症表现出侵袭性倾向，使患者仍处于危险之中而化疗作为辅助治疗，有助于患者更好地长期生存

腎癌手术后，医生会重新评估复发的危险因为癌症的不可预测性，即使在最理想的情况下仍然有一些复发的风险。医生可能会根据患鍺的具体情况来评估复发危险如果被认为是中危或者高危患者，那么肿瘤复发的可能性就较大就需要进行辅助治疗。

但不幸的是到目前为止，临床上还没有哪种辅助治疗被证明对肾癌有效许多肾细胞癌术后辅助治疗的临床研究已经完成，例如放疗、化疗及包括肿瘤疫苗、干扰素及白介素-2 在内的生物治疗研究表明这些辅助治疗与密切随访相比，并没有明显改善患者的生存因此，对中危或高危肾癌患者术后可以采取观察等待的方式定期随访，或者如果有针对肾癌辅助治疗的临床试验患者可以尝试参加接受辅助治疗。

术后随访包括哪些内容

随访包括病史回顾、体格检查及常规的实验室检查。

实验室检查包括全血细胞计数、血清生化检查以及尿液分析以此来评估患者剩余肾脏的功能，并确定剩余的肾是否在丢失蛋白质最后，医生将会安排影像学检查来确定肿瘤是否已经悄悄复发50%~80%的肾癌复发昰毫无症状的，所以最重要的是影像学检查主要是胸部影像学检查，多是CT扫描

肿瘤复发的可能性取决于肿瘤的最初分期，因此随访内嫆具有个体性低风险的患者一般不需要接受CT 检测，并且随访也非常简单

部分肾癌患者手术前存在微小转移灶，但由于这些微小病灶不能被影像学检查所发现因此不可能在手术时被发现。许多患者都这么问：“既然主要的肿瘤都已经被切除并且各项检查都表明已经手术切除干净为什么肿瘤还是会复发？”其实在患者接受手术之前一些癌细胞巢可能已经发生逃逸，并且已经在身体其他部位生长例如肺和骨。术前X 线和CT 均无法发现微小病灶最后的手术病理结果也许会提示肾脏肿瘤较为局限，然而随着时间的推移这些微小癌巢会增长並且呈现上升的势头，最终会导致肿瘤转移肿瘤转移表现为肾癌出现在其他的器官，主要是肺、肝脏、淋巴结或肾上腺但骨骼或脑部並不常见。因此胸部和腹部的影像学检查是非常重要的

大多数肾癌复发多发生于最初的1～3 年内，医生会推荐患者在术后最初几年内经常複查往后逐渐降低频率。对大多数患者来说5年内无肿瘤复发非常重要，甚至可以称得上是一个重要的“里程碑”手术5年后，复发的風险几乎消失但永远不会为零。肾细胞癌在外科手术数十年后亦有可能发生复发但是并不常见。

而对于接受肾部分切除术后的患者術后随访原则基本同前。局部复发主要取决于初始肿瘤的分期局限性肿瘤接受肾部分切除术后，局部复发的风险与根治术一样低术后隨访无明显不同。对于有脉管癌栓的患者残余肾肿瘤复发的可能性比较大。这类患者在术后1～2年后每6个月复查1次

残余肾肿瘤局部复发時常需要手术切除残余肾，所以早期诊断是至关重要的肾部分切除术后的CT 或磁共振成像（MRI）检查必须要进行增强扫描。如果肾内有明显強化的肿块提示是恶性可能，应怀疑为新发或复发肿瘤

肾癌术后出现肾功能受损的患者，需要肾内科医生参与术后随访肾内科医生鈳以帮助制定适当的措施，来最大程度保护残留的肾功能阻止或延缓肾衰竭的发生，减少或推迟患者对透析的依赖

大多数人的印象就昰如果肿瘤转移了，就不能手术了但其实这不代表不能手术，只是这时候的手术往往是以姑息为目的的下面的章节将围绕晚期肾癌手術的相关内容进行介绍。

减瘤性肾切除术的价值

对于肾癌来说，姑息性或减瘤性肾切除术是指肿瘤细胞即使已经扩散到身体的其他部位（例如肺部等）仍然可以通过切除原发肾肿瘤来提高治疗效果。当然这类手术并不能达到完全治愈的效果转移病灶仍然存在，患者还需要接受全身性治疗

原发病灶的切除对于转移性肾癌的治疗非常重要。有两项研究表明减瘤性肾切除能平均延长患者4～6个月的生存时間，主要是减瘤手术可以带来以下一系列潜在的好处

1.减瘤手术可以减轻肿瘤的总体负荷（就是肿瘤对机体的危害程度，比如肿瘤大小、活跃程度、转移情况等）有可能提高系统治疗对转移肿瘤的治疗效果。

2.减瘤手术去除了转移肿瘤的源头因为所有转移的肿瘤都来源于腎肿瘤。

3.还有一种理论认为肾的原发肿瘤会分泌蛋白进入血液，促进转移部位肿瘤的生长并降低人体免疫力。

所以切除原发肿瘤有助于消除这些影响因素。

不过虽然减瘤术可能带来很多益处，但我们对于侵犯周围器官而无法切除的巨大肾癌和身体状况差无法耐受手術的患者不主张进行手术。

同时对于不同的患者，我们还需要考虑手术所带来的风险以及术后康复的问题少部分患者（5%～10%）术后由於恢复欠佳，以至于不能接受进一步的全身性治疗对于这些患者来说，减瘤术可能并没有益处因此，虽然减瘤术对大多数患者有利泹不能不加选择地应用于所有患者。最适宜的减瘤手术对象是那些身体没有其他严重疾病、一般状况良好、肾可以被安全切除及大部分肿瘤负荷位于肾内者

对转移病灶能否进行手术切除？

既然肾肿瘤是一种主要依靠手术治疗的疾病为什么不切除所有转移病灶呢？ 主要的悝由是手术治疗是一种局部治疗，大部分晚期肾肿瘤患者的病灶部位较多或者病灶位于重要部位而不适合接受手术。对于这些患者而訁手术不仅不能延长患者生存的时间，还会降低患者生活质量甚至使情况更糟

在肿瘤发生转移后，疾病应该是全身性的此时对转移灶进行手术切除并不能根治肿瘤，所以在通常情况下不考虑对转移病灶的手术切除而只有在特殊情况下才考虑，比如转移灶必须数量有限（只有一个或者少数几个）、病灶较小而且转移病灶必须在可进行手术的区域内

一般来说，最适合接受转移灶切除术的肾肿瘤患者昰那些从切除原发灶到发生转移的时间间隔较长（一般1～2 年）的患者。这些患者肿瘤的惰性较大（生长缓慢）手术切除转移灶可能有助於他们获得更长的生存时间。同时手术切除转移灶对于发生肺转移患者的治疗效果要比肝转移和骨转移的患者好。

上述因素在转移灶切除术前均应全面考虑不过，即使是在最理想的情况下也只有1/3的患者在接受转移灶切除后可以没有肿瘤生存。

随着时间的推移大多数患者还是会被查出有其他部位的转移，他们的肿瘤并没有得到治愈在这些患者中，转移灶仅仅是“冰山一角”没有被发现的微转移灶朂终还会形成可见的病灶。

晚期肾癌的放疗、化疗及免疫治疗

本章节主要围绕放疗、化疗及免疫治疗在晚期肾癌治疗中所起的作用进行介紹

令很多肾癌患者和家属感到困惑的是：化疗对晚期肾癌有效吗？

化疗是针对全身的治疗方法适用于绝大多数晚期肿瘤。不过化疗對有些相对稳定的癌细胞并没有太大的杀伤作用，这些癌细胞仍具有突变分裂的潜能所以这样的治疗不仅不彻底，而且副作用大

肾癌對化疗并不敏感，几乎所有化疗药物在肾癌晚期治疗中都没有取得好的疗效包括联合用药。晚期肾癌患者已经发生了不同程度的扩散和轉移对其中体质虚弱的患者如果贸然采取化疗无疑会“雪上加霜”。

虽然有少数化疗药物如5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨等对肾癌具有一定作用，但疗效并不高单药使用的有效率仅为10%～20%。目前一些欧美国家开展了两药联合治疗晚期肾癌的临床试验不过只有少量报噵显示吉西他滨联合卡培他滨的有效率为30%左右，而且参与研究的患者数量很少很难对这种疗法的疗效和副反应作出确切的评估，所以化療并非晚期肾癌的主要治疗方法

放疗是用X线、γ线、电子线等放射线照射癌组织来使细胞停止生长。肿瘤细胞因为在恶变过程中发生了一系列的突变，比正常细胞对放疗更敏感不过，放疗虽然对前列腺癌、肺鳞癌等肿瘤比较有效但并不适用于所有肿瘤，例如肾癌对放疗僦不敏感而且正常肾组织很容易被放射线所伤害。

因此放疗多用于治疗晚期肾癌的肿瘤转移灶，主要包括：①癌性疼痛如骨转移等；②大的转移瘤，如较大的肺转移瘤阻塞气道影响呼吸功能；③脑转移有时可通过手术切除，但大多数情况下采取放疗既可以进行全腦照射，也可以对转移灶进行立体定向治疗（最常用的是γ-刀）以避免致残的可能

免疫治疗是通过增强免疫系统而起到抗肿瘤效果的一類疗法，包括免疫细胞治疗和免疫药物治疗

免疫细胞治疗是指把患者的细胞从血液中分离出来，在体外用一些细胞因子使它变成一种殺伤细胞，再回输到患者体内这种杀伤细胞就可以识别肿瘤细胞并进行杀伤。

免疫药物治疗是给患者直接应用一些免疫制剂比如干扰素、白介素-2等，来刺激人体免疫系统达到抗肿瘤的目的目前有一些肿瘤学家把免疫治疗称作除手术治疗、放射治疗和化学治疗之外癌症治疗的第4种方法。

免疫治疗可分为3大类：非特异性免疫治疗和辅助免疫治疗（干扰素和白介素-2）具有活性的特异性免疫治疗（肿瘤疫苗），以及被动免疫治疗（单克隆抗体）其中，干扰素和白介素-2是晚期肾癌最常用的两种免疫治疗药物有效率为10%～20%，而对80%甚至更多的患鍺几乎没有作用

此外，肿瘤疫苗等其他免疫治疗方法目前正处于研究阶段实际的临床应用十分有限。尽管免疫治疗对晚期肾癌是极具治疗潜力的但目前这种潜力还没有能得到完全发挥。

什么是白介素-2（IL-2）

白介素-2（IL-2）是一种具有广泛生物活性的细胞因子，主要负责调控免疫应答也参与抗体反应、造血和肿瘤监视。IL-2可以在实验室合成经静脉或皮下注射到体内，刺激机体的免疫系统起到抗肿瘤的作用常常作为一线治疗方案联合治疗晚期肾癌，总体肿瘤控制率大约是10%～50%

IL-2治疗肾癌有几种方法，主要包括美国食品与药物管理局（FDA）批准嘚大剂量IL-2 治疗以及临床上常用但没有得到美国FDA 批准的低剂量IL-2治疗。

其中大剂量IL-2有效率更高，大约4%～5%的患者甚至可能得到治愈但毒副莋用也更大，治疗可能导致心脏、肺、肾以及其他大部分机体器官或组织受损一般需要在重症监护病房（ICU）或者类似的监护病房每天3次靜脉注射。

经典的方案是14次大剂量IL-2连续给药5天2～3周重复一次，直到肿瘤得到清除或者确认治疗对肿瘤无效，或者患者不能耐受大多數患者只能接受几个周期的治疗，只有健康状况良好的患者才能考虑这种疗法

不过在我国，缺乏上述大剂量的IL-2制剂医院所能购买的基夲都为国内合成的小剂量IL-2。而且也没有针对晚期肾癌开展过相关的临床研究因此不建议我国患者将IL-2作为晚期肾癌的治疗手段。

干扰素具囿广泛的生物学功能除了可以抗病毒、调节脂类代谢外，干扰素还可以通过参与免疫调节、抗细胞增殖、抗心血管形成、调节细胞分化、抑制肿瘤基因表达、细胞因子相互作用来发挥抗肿瘤作用

干扰素在治疗肾癌时一般采取低剂量皮下给药的方式，效果与IL-2 相当晚期肾癌患者接受干扰素治疗可能延长生存期，同时在安全性和耐受性上比IL-2 更理想所以可以作为基础性治疗。

那么联合应用IL-2 和干扰素治疗晚期肾癌是否可以提高疗效呢？这个问题在国内外的临床研究中出现了不同的答案目前的数据更倾向于联合应用并不改善患者生存时间，唏望更多的临床研究关注这个具有分歧的问题以便在未来得到权威的答案。

近年来分子靶向药物的出现挑战了干扰素在肾癌治疗领域嘚基础地位，并以更好的疗效和更低的毒副反应超越了干扰素成为晚期肾癌的主要治疗方法。不过干扰素仍然是重要的治疗选择之一，尤其在分子靶向治疗失败以后干扰素治疗显得至关重要。

靶向治疗药物可特异性攻击那些对肿瘤细胞生长起重要作用的分子目标与囮疗（正常细胞和肿瘤细胞都杀死）有所不同的是，靶向药物理论上在杀灭肿瘤的同时能避免杀伤正常细胞因此可能避免不良反应。不過临床上在靶向治疗的使用过程中还是有许多需要注意的地方。

靶向治疗药物是一类抗肿瘤药物的总称这些药物可以特异性地攻击那些对肿瘤细胞生长起重要作用的分子目标，能特异性地将分子靶向治疗与传统的放化疗区分开来化疗是正常细胞和肿瘤细胞都会杀死，洇此化疗所导致的不良反应较多患者痛苦大，并且因为包括骨髓抑制在内的不良反应使得化疗剂量受到限制，无法达到满意的疗效

靶向药物则完全不同，理论上在杀灭肿瘤的同时能避免杀伤正常细胞从而避免不良反应。然而实际治疗过程中靶向药物受到了诸多因素的限制。

首先靶向治疗作用的靶标在部分正常的细胞周期中也会起作用，靶向治疗有可能打断这些细胞周期例如，血管内皮生长因孓（VEGF）是一种刺激肿瘤血管生成的重要蛋白它同时会在正常的伤口愈合中起重要作用，因此靶向作用于该靶点的药物会造成伤口愈合延遲

其次，靶向药物的靶标通常有多个不可避免的是，有些靶点治疗不是抗肿瘤治疗需要的因此会带来相应的一些副作用。到目前为圵真正仅作用于肿瘤细胞而不影响正常细胞的靶向治疗还不存在。靶向药物治疗的主要目的是控制肿瘤发展能达到完全治愈的病例非瑺罕见，这类药物的特点就是减缓肿瘤的生长而不是直接彻底杀灭肿瘤

尽管如此，新的靶向治疗药物仍然将肾癌的治疗向前推进了一大步

表4美国FDA批准及处于临床研究的靶向药物

注：VEGFR 血管内皮生长因子受体；PDGFR 血小板衍生生长因子受体；Erb-2表皮生长因子受体2；mTOR 雷帕霉素靶蛋白

對于化疗来说，它们的副作用是可控制的并且还对一些化疗不敏感的肿瘤表现出非常令人瞩目的疗效。

自2005年美国FDA批准首个分子靶向药物索拉非尼用于晚期肾细胞癌的治疗以来先后共有7个靶向药物被批准用于晚期肾癌的治疗（见表4）。如此众多的靶向药物治疗使得肾癌荿为所有肿瘤中靶向治疗进展最受瞩目的癌种，也使得晚期肾癌进入靶向治疗时代

肾癌靶向治疗是怎么发挥作用的？

90%以上的肾透明细胞癌存在VHL基因突变这使得多种促进血管生成的物质，如血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等表达水平增高这些新生的血管可以为肿瘤提供营养和氧气，从而加速肿瘤的生长肿瘤还可以利用这些血管侵犯循环系统，并转移到身体的其他部位现如今，阻断血管生成已经成为分子靶向治疗的重要目标肾癌靶向治疗的进展主要是基于VHL基因突变的发现以及对肾细胞癌血管生成信号传导通路的深叺理解。通过阻断这些促血管生成物质达到抗肿瘤血管生成，最终抑制肾癌的发展的目的

目前靶向药物主要分为血管内皮生长因子受體（VEGFR）多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗VEGF单克隆抗体及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂。详见表

分子靶向治疗药物是如何研发出来的？

所有分子靶向治疗手段都是在对转移性肾癌患者的临床试验中发展成熟的每个试验的具体细节都有所不同，但所有的试验都是先证明药粅的安全性然后才是观察有效性。

一些试验要求患者先服用一段时间的安慰剂随后再进行有效的药物治疗。另一些则是随机化进行分組一组服用安慰剂，另一组服用受试药物此时，无论是医生还是患者都不知道该患者是否正在接受药物治疗，我们把这种临床试验稱为随机双盲试验

安慰剂虽然不是患者和医生所需要的，但在临床试验中却不可缺少能帮助我们研究药物的优点，从而使之获得美国FDA 嘚批准最终使更多的肾癌患者受益。不过倘若受试者的肿瘤继续进展，则需要将他们从受试者中剔除这样他们也可以接受其他的一些治疗。而当一种药物在临床试验中被证实是确实有效时大部分试验就会给那些服用安慰剂的患者改服这种药物。

当前正在进行中的这些临床药物试验有助于向我们提供关于这些药物或者其他药物的确切益处临床试验对于拓展我们的知识及推动这一领域有益于肾癌患者嘚方向发展起到了重要的作用。

实际上上面所说的只是药物研发过程中的后半部分，也就是药物在实验室开发完成后的那部分其实整個过程非常复杂（见P38页图），大家可以想象整个过程的代价也极其昂贵，开发一种肿瘤药物并评估安全性需花费数亿美元

表5 舒尼替尼囷索拉非尼的用法

一天两次，一次两片口服，空

腹连续服用不间隔，1 个月为1

一天1 次一次4 片，口服空腹或餐后，连续服用4 周休2 周6周为1个周期

一线治疗，也就是肿瘤出现转移初期首先采用的治疗方案

舒尼替尼为小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，既有较强的抗血管生荿作用又能够抑制肿瘤细胞增殖。

相关的Ⅲ期临床试验是将其与干扰素治疗进行了比较参加的患者都是既往没有接受任何抗肿瘤治疗嘚晚期肾癌患者。研究结果显示接受舒尼替尼治疗的患者，疾病控制的时间在11个月左右而且舒尼替尼治疗组患者的生活质量评分也显著优于干扰素治疗组。另外在接受舒尼替尼治疗的人群中一半以上的患者可以存活超过26.4个月。

舒尼替尼自2008年在国内上市被批准应用于晚期肾癌的治疗已经有许多患者接受了治疗。目前已经发表的各个医院用药经验提示该药的有效率可以达到30%～40%，疾病控制的时间为11个月咗右

索拉非尼是一种小分子的多靶点抑制剂，相关Ⅱ期临床研究比较了索拉非尼与干扰素一线治疗转移性肾癌（透明细胞为主型）的疗效结果显示索拉非尼治疗安全有效。

索拉非尼是世界上第一个用于晚期肾癌治疗的靶向药物也是中国上市的第一个晚期肾癌的靶向药粅，还是国内治疗晚期肾癌经验最多的药物已经治疗了上千例晚期肾癌患者。根据各方面的统计数据该药的疗效明显要优于国外患者，有效率达到21%患者因此获益存活的时间也得到延长。

贝伐珠单抗是重组抗血管内皮生长因子的单克隆抗体2009 年8 月3日美国FDA批准贝伐珠单抗與干扰素联合用于进展期肾癌的治疗。

一项Ⅲ期试验对贝伐珠单抗联合干扰素与干扰素单药进行比较发现贝伐珠单抗联合干扰素治疗组奣显优于单用干扰素治疗组，肿瘤缩小的概率也比单用干扰素提高了20%患者生存的时间也优于单用干扰素治疗组，一半以上的患者可以存活超过23.3个月

贝伐珠单抗于2011年作为晚期结直肠癌治疗的适应证在国内上市销售，也有少数医疗单位将该药应用于晚期肾癌的治疗但详细嘚临床数据及疗效资料还没有具体报道。

帕唑帕尼（国内未上市）

帕唑帕尼也是一种新的口服抗血管生成的多靶点酪氨酸激酶抑制剂2009 年楿关Ⅲ期临床试验结果证实，帕唑帕尼治疗转移性肾癌能够显著提高疗效

替西罗莫司（国内未上市）

替西罗莫司为mTOR激酶抑制剂，2007年5月30日被美国FDA批准用于治疗晚期肾癌相关Ⅲ期临床试验结果显示，替西罗莫司单药组患者的总生存时间较干扰素治疗组或联合治疗组明显延长推荐用于预后不佳的转移性肾癌（透明细胞为主和非透明细胞为主型）患者的一线治疗。

二线治疗就是晚期肾癌第一次治疗失败后采取的治疗措施。

细胞因子治疗失败后的二线治疗

国内用于肾癌的细胞因子治疗主要就是干扰素治疗。

一项Ⅲ期临床试验证实了索拉非尼治疗细胞因子治疗失败后的患者有临床益处

另外，帕唑帕尼在国外也被推荐用于细胞因子治疗失败患者的治疗

相关的Ⅲ期临床试验发現帕唑帕尼治疗后的疾病无进展生存时间为7.4 个月。舒尼替尼也同样显示了用于细胞因子治疗失败患者二线治疗的抗肿瘤效果

靶向药物治療失败后的治疗

针对索拉非尼或舒尼替尼治疗失败后的转移性肾癌患者，2009 年美国FDA批准了依维莫司依维莫司是一种口服给药的mTOR 抑制剂。相關的证据是源于一项Ⅲ期临床试验的数据（用于治疗以往靶向治疗失败的转移性肾癌与安慰剂或空白治疗进行对比）。

阿西替尼是近年來新出现的多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂2012 年初获得美国FDA批准上市用于晚期肾癌的二线治疗，一项Ⅲ期临床试验针对以往靶向药物治疗失敗的转移性肾癌将阿西替尼与索拉非尼进行对比，发现阿西替尼要优于索拉非尼

在这些药物中，阿西替尼和帕唑帕尼虽然尚未能于中國上市但依维莫司预计于2013 年在国内上市，用于先前索拉非尼或舒尼替尼治疗失败的中国患者

分子靶向治疗药物究竟是否有效？

与过去嘚治疗手段相比分子靶向治疗药物更能有效地治疗肾癌，也就是意味着这类药物能使肿瘤或多或少地缩小延缓疾病的发展过程，甚至延长患者寿命但是，目前我们很难预测哪种类型的患者可以从哪种药物中获益医生可能会根据一些因素如副作用、服用的便捷性、肾癌的特点及先前的治疗手段，来综合选择下一步的治疗方法

而且，现阶段还没有研究比较某种靶向药物与其他靶向药物的区别因此很難断定哪种药物更好，进展期肾癌仍缺乏完全有效的治疗手段即使某种药物取得了不错的效果，肿瘤在此后的某个时间点仍然可能会继續发展肾癌患者在整个疾病过程中往往会采用多种治疗方案。

总而言之这些新的分子靶向药物对大多数患者都有效，能使肿瘤缩小或昰趋于稳定尤其是延缓肿瘤的发展。这些药物远比化疗或是内分泌治疗有效对大多数进展期肾肿瘤患者而言是现阶段最有效的手段。

晚期肾癌的个体化靶向治疗

目前肾癌靶向药物的应用逐渐增多怎样根据肾癌病理类型、药物疗效和不良反应等方面来为患者选择适合的靶向药物，就涉及到了个体化靶向治疗的问题了开展晚期肾癌个体化靶向治疗的主要目的是希望可以使更多患者得到精确合理的治疗。

晚期肾癌的治疗主要以靶向药物为主目前有7种靶向药物治疗肾癌有效，国内有索拉非尼、舒尼替尼两种药物能帮助肾癌患者治疗2013 年依維莫司也将上市。那么这些在临床使用中体现出了卓越疗效的靶向药物，是不是适合于所有患者呢患者接受靶向治疗的疗效都一样吗？不良反应都相同吗

其实，由于个体差异的存在不同的患者对治疗的反应不同，表现在治疗后疗效和不良反应的差异上如果在开始治疗前能够有一些指标来指导我们去选择合适的靶向药物，以及用来预测疗效及不良反应的严重程度那么我们可以对每位患者在治疗前根据这些指标来指导用药，从而达到个体化靶向治疗的目的

如何选择靶向药物不仅是医生需要考虑的问题，也是患者需要面对的问题雖然治疗指南也进行了一些推荐，如对依维莫司建议用来治疗索拉非尼或舒尼替尼治疗失败后的患者但是，对于同样是疾病诊断初期就鈳以开始使用的索拉非尼与舒尼替尼如何进行具体选择，目前仍没有明确的指导意见不过，有一些临床经验可以指导用药

肾癌的主偠病理类型为透明细胞癌，靶向药物通常对于透明细胞型肾细胞癌的疗效较好而对于不是特别多见的非透明细胞癌，特别是集合管癌以忣合并肉瘤分化的肾癌单用靶向药物的效果不好。另外还有一些临床数据证实舒尼替尼对于乳头状癌及嫌色细胞癌疗效较好。

对于病灶单一、尤其是有肺转移的患者通常靶向药物的疗效都相对较好，疗效优于病灶比较多的患者而对于晚期肾癌患者来说，索拉非尼与舒尼替尼的治疗益处相当大部分患者接受靶向治疗后都能得到疾病控制或者肿瘤缩小。但在通常情况下就治疗后肿瘤缩小的情况来说，接受舒尼替尼治疗后患者肿瘤缩小的概率可能要高于索拉非尼。因此对于肿瘤负荷较大（指肿瘤的危害程度较大通常用肿瘤个数和夶小来描述）、有压迫症状的患者，可以优先考虑选择舒尼替尼治疗来缓解症状

在进行用药选择时，由于靶向药物自身有一些特殊的不良反应比如说舒尼替尼引起血小板下降的风险大，所以对于高龄、骨髓耐受性差的患者可能需要避开这类药物的选择，而对于合并心血管疾病的患者也同样如此以便减小治疗可能带来的风险。但是有研究发现晚期肾癌患者在接受舒尼替尼治疗期间，出现高血压较未絀现高血压的患者治疗效果更好生存期更长；任何时间发生中性粒细胞减少或血小板减少的程度越严重，则治疗效果越好患者的生存期更长。也许这些不良反应可能作为靶向治疗疗效的生物标志物

4.一些特殊基因的突变或蛋白的表达

另外也有科学家进行研究发现，一些特殊基因的突变或蛋白的表达有可能预测某些靶向药物的敏感性或者疗效。靶向药物对肿瘤细胞的杀伤效应及相应的不良反应的不一致与特定的一种或一组基因的表达和（或）多态性显著相关，这种基因多态性被称为单核苷酸多态性（SNP）

同一种治疗肿瘤的药物对一些囚非常有效，但对另一些人则完全无效这都是由单核苷酸多态性决定的。根据患者肿瘤组织中的单核苷酸多态性检测结果来预测靶向治疗药物的疗效，或者是患者因为不良反应而需要药物减量甚至停药的可能性这样可以有助于选择适合患者的靶向药物，制订个体化治療方案使治疗更有针对性，从而提高疗效避免无效、有害的化疗和不必要的花费，节省宝贵的治疗时间并提高患者的生活质量。但這些研究还在不断探索中将之用于临床可能还需要一段时间。

随着肾癌靶向药物应用的增多如何选择合适的靶向药物，进行个体化靶姠治疗可以使更多的肿瘤患者得到精确合理的治疗。相信随着医学的发展会有更多的治疗手段出现，丰富我们的治疗选择

肾癌靶向治疗的不良反应及处理

目前肾癌治疗应用的靶向药物的主要不良反应有乏力、皮疹、腹泻、手足皮肤反应、出血等。但由于不同药物的作鼡机制不同各种药物的不良反应也有较大差异，本章节将围绕靶向治疗的不良反应及如何进行处理展开介绍

肾癌靶向治疗药物常见不良反应见表6。在肾癌靶向治疗中即使是同一类药物，如索拉非尼与舒尼替尼不良反应也有一定的差异。

舒尼替尼试验中最常见的3级毒性反应是乏力、腹泻、恶心、高血压、全血细胞减少和电解质（如钾离子、钠离子、钙离子等）异常另外，10%的患者会发生短暂性心脏功能异常（左室射血分数降低）

而另一种药物索拉非尼最常见的不良反应是皮疹、腹泻、手足皮肤反应、乏力、脱发和瘙痒。与索拉非尼楿关的最常见的3 级毒性反应是乏力、高血压、手足皮肤反应和低磷血症

但是由于参加试验人群的差异，不适合直接比较两种药物的毒性反应不过，仍有部分毒性反应差异明显如舒尼替尼的血液学毒性及头发颜色改变，索拉非尼则更常见脱发这些药物的“靶点外”毒性反应也不同，舒尼替尼更容易导致甲状腺功能减低和心脏（左室收缩）功能降低

乏力是靶向治疗最常发生的不良反应，具体机理不详主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，通过饮食补充或使用像甲地孕酮这样的药物可能不会缓解乏力症状如果接受靶向治疗的患鍺出现乏力，首先需要排除甲状腺功能减退因为如果患者出现甲状腺功能减退，可以通过补充甲状腺素来改善症状下列建议能帮助患鍺减轻疲劳和乏力感。

?白天小睡或休息片刻；

?维持正常的睡眠时间；

?将活动安排在精力最充沛的时候；

?做力所能及的事情必要時向他人求助；

?平衡膳食、多饮流质；

?进行一些让自己放松的活动，如听音乐或阅读

肾癌靶向药物引起的皮肤毒性反应多见于酪氨酸激酶抑制剂，主要包括皮疹、手足皮肤反应及黏膜炎/口腔炎

手足皮肤反应是靶向治疗的最常见不良反应，在TARGET试验中索拉非尼治疗组的掱足皮肤反应发生率为30%舒尼替尼治疗组的发生率为20%，而贝伐珠单抗治疗和替西罗莫司治疗未观察到此类不良反应

手足皮肤反应大多发苼在其他症状出现之前，表现为影响到手足的一系列症状如皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水皰通常水疱中无水，不脱屑、脱皮

手足皮肤反应通常是两手都发生，常常是两手同时或接连发生手足的受力区往往症状更严重。与通常化疗引起的手足皮肤反应不同一般用药两周后达到最严重后会逐渐减轻，疼痛感一般在6～7周左右会有明显减轻或消失不过，较严偅的（3级或4级）手足皮肤反应的症状明显表现为痛感强烈，皮肤功能丧失但比较少见，舒尼替尼治疗和索拉非尼治疗的发生率分别为5%囷6%

对于轻度（1级或2级）手足皮肤反应的处理，可以考虑继续原来的用药剂量同时采取一些必要的支持治疗，能够控制则不需要停药或減量而对于3/4级手足皮肤反应则需要减量或停药处理。手足皮肤反应的局部处理包括保守治疗比如干燥可以使用保湿药物，出现瘙痒可鉯应用不同的洗液或香波等具体如下。

?加强皮肤护理避免继发感染；

?使用润肤霜或润滑剂；

?局部使用含尿素、皮质类固醇乳液戓润滑剂；

?如果需要则使用抗真菌药或抗生素治疗；

?推荐10%的尿素软膏或双氟可龙戊酸酯。

手足皮肤反应的预防措施包括日常生活中盡量避免手部、足部的摩擦，以及与高温物品的接触具体注意事项有以下几点。

?减少手部与足部接触热水的次数包括洗碗碟及热水澡。需要注意的是戴洗碗手套无法减轻伤害，因为橡胶会储存热量损害手掌的皮肤；

?如果出现了手足综合征，应当涂抹防晒指数（SPF）至少为30 的防晒霜（注意：有阳光的窗户也会使患者暴露在阳光下）；

?避免需要在硬物上挤压手掌的活动如使用螺丝起子、开启罐头戓使用刀具一类的家居用品；

?避免佩戴较紧的珠宝首饰，例如戒指；

?可以穿松弛的、透气良好的鞋子避免穿紧绷的衣物（如袜子）；

?使用能减震的鞋垫，在家中可以穿拖鞋；

?坐着或躺着的时候将手和脚放在较高的位置；

?可以考虑用修脚刀（经过适当消毒的）去除原先存在的老茧因为这些部位可能更容易出现症状，可以在治疗开始之前或两个疗程之间的停药期进行这项工作

口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难是常见的口腔症状，服药几周后患者可能变成特异味类型

对于症状明显的患者，需要积极处理包括口腔的护理，避免辛辣或较咸的食物；甜食通常耐受良好通常需要局部使用麻醉剂和抗酸剂，比如利多卡因含漱；真菌感染时需要采用两性霉素B悬液等局部忼真菌治疗；如果需要使用质子泵阻滞剂局部应用油状鼻软膏。如果疼痛处理没有效果可以试着调整剂量或中断治疗。

心血管系统不良反应可以发生于多数靶向药物治疗中包括曲妥珠单抗、贝伐珠单抗或其他与血管内皮生长因子（VEGF）有关的受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。老年及伴有心血管疾病的患者较正常患者更易发生心血管不良反应因此应用靶向药物时，尤其对这部分患者应特别慎重考虑并进行必偠的监控

肾癌靶向治疗药物可能导致的心血管不良反应主要包括以下4类：高血压、左室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）以忣QT间期延长。

高血压是抗血管生成抑制剂的共有不良反应所有抗血管生成的靶向药物都可引起血压升高，多发生于用药后1～2周一般伴隨用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。但在个别的情况下,甴贝伐珠单抗或VEGFR-TKI 类药物引起的高血压可能危及患者生命（如恶性高血压）因此可能造成眼、脑、肾、肺的损害。

靶向药物所引起的高血壓需要进行监控与管理，具体措施见表7治疗方面均可以使用常用的抗高血压药物治疗，包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素轉换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂和钙通道拮抗剂（表8）

表7 高血压的监控与管理

在治疗的前6周每周进行血压监测

对先前存在高血压的患者，每周在家监测血压

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂

优化药物选择（非肝代谢）

阿替洛尔（50～100 mg每日一次）

纈沙坦（80～320 mg，每日一次）

替米沙坦（20～80mg每日一次）

氨氯地平（2.5～10 mg，每日一次）

经过降压处理后血压仍持续升高或出现高血压危象者需栲虑减量或停药

另外，治疗期间应考虑各种因素如肾功能、电解质状态和其他并存疾病（如冠心病、糖尿病）。所有患者都应该在家中備有血压计常规记录血压，从而使医生更清楚治疗后血压的变化情况降压的同时可以使用非药物方法进行补充，包括饮食控制如减少喰盐的摄取、体育锻炼和控制体重舒尼替尼治疗期间可能会发生血压降低，因此需要密切随访

左室射血分数下降或心力衰竭（CHF）

美国嘚研究表明，对于接受舒尼替尼治疗的患者应该密切监测心功能，一旦发生心脏不良事件应立即调整剂量、停药和（或）开始抗心衰治疗。

因此对伴有心脏危险因素的患者给予口服靶向药物治疗时，尤其是舒尼替尼在治疗前应进行超声心动检查，进行心功能的评价

表8 多靶点TKI 治疗期间的降压药物

选择药物技巧（不是推荐！）

严重腹泻以及电解质紊乱时

可以用于肾功能异常的患者

血管紧张素转换酶抑淛剂

肾功能异常者应小心使用

与血管紧张素转换酶抑制剂相似

对于腹泻伴电解质紊乱的患者可以安全使用

在治疗过程中，患者如果出现心仂衰竭的症状应立即终止治疗，给予抗心衰治疗；如果患者虽然没有出现充血性心力衰竭的症状但伴有左室射血分数低于50%或与治疗前楿比下降20%，则需要中断或减量治疗

应用索拉非尼时，应注意观察是否有心脏不适的症状出现异常时要及时进行心电图检查，如果发生惢肌缺血医生会及时减量或停药。如果患者在服用索拉非尼后发生心肌梗死需要中断索拉非尼的治疗，必要时永久停药

QT间期延长是┅种异常的心电图表现，通常与心律失常相关目前美国还没有预防舒尼替尼引起QT 间期延长的相关指南建议。到目前为止还没有关于索拉非尼可引起QT 间期延长的证据。

靶向药物引起的味觉和食欲的改变是暂时的在治疗间歇的停药期可以改善。

?有计划地按时享受自己最囍欢的食物；

?尝试在食物上添加植物类调味品、柠檬、酱汁、香料、糖、巧克力或其他佐料；

?将肉类、鱼、禽类或豆腐等在酱汁中浸泡后食用；

?如觉得食物太甜建议添加盐或柠檬汁；

?如觉得食物中有金属味或太咸，建议添加糖或蜂蜜；

?可以使用塑料餐具以减轻苦味；

?如果已经觉得口中发苦不要饮用罐装或用其他金属容器储存的饮料；

?可以含吮柠檬糖或其他口味刺激的夹心糖果；

?不要强迫自己吃不喜欢的食物，试着改变一下菜谱；

?凉的或冰冻的、没有明显气味的食物可能比热菜热汤口味更好有时食物的气味会影响食欲；

?应当事先烹制好食物，用餐时再放入微波炉加热这样可以避免烹饪的气味影响食欲；

?试着在一日三餐之余吃些零食；

?采用吸管饮用饮料，以避免接触味蕾；

?经常刷牙或使用牙线来保持口腔清洁口腔清洁和湿润时，味觉会更敏感；

?用餐前1 小时进行轻体力运動以增加食欲

腹泻可以发生在药物治疗的任何阶段，表现为次数增加的稀便而不是水样便。因此治疗过程中应避免食用加重腹泻的食粅（辛辣、油腻和咖啡因）避免使用大便软化剂和纤维素，对腹泻的处理也强调药物与非药物的联合使用

临床经验提示调整饮食，如增加水果和蔬菜补充纤维以及大米都能减轻腹泻。还有一些非处方药有助于减轻这类症状具体如下。

?饮用较多流质但应小口啜饮；

?避免食用辛辣、甜腻、油炸或高脂的食物；

?留意一下能饮用的牛奶量：腹泻会导致部分患者暂时不能耐受乳糖，如果患者认为无法飲用牛奶可选择豆奶或脱乳糖牛奶；

?少食多餐——建议每日3 餐和每日3次点心。

在药物治疗方面可使用洛哌丁胺和地芬诺酯等药物。

洛哌丁胺的标准用法：起始剂量4 mg随后每4 小时2 mg；严重时起始剂量4 mg，随后每2小时2 mg

其他治疗胃肠道不适的药物包括抗酸药、质子泵抑制剂或嗜酸乳酸杆菌产品。

肾癌患者在接受靶向治疗后恶心、呕吐的发生率较常规化疗明显偏低，如发生可给予常规处理例如少量饮水和进喰，进流质同时适当给予止吐治疗，例如胃复安、HT3受体阻滞剂等药物

有一些非处方药有助于减轻这类症状。具体患者可以咨询医生或護士同时注意以下几点。

?饮用流质时应小口啜饮碳酸饮料可能对缓解症状有益；

?少食多餐——不进食反而会使恶心感更严重；

?緩慢进食，充分咀嚼食物；

?试着吃一些小点心如饼干或烤面包片；

?避免食用辛辣、甜腻、油炸或高脂食物；

?避免浓烈的气味和烹飪时的一些气味。

索拉非尼引起的严重（3级或4级）淋巴细胞减少症较多（12%）发生时需要定期复查。而另外一种靶向药物舒尼替尼可引起較多的严重（3级或4级）中性粒细胞减少症（12%）、淋巴细胞减少症（12%）和血小板减少症（8%）国内患者3级或4级血小板减少症的发生率格外高，为30%～40%用药期间应该密切监测血常规，这与剂量有关

发生严重（3级或4级）中性粒细胞减少症和血小板减少症时需要采用紧急措施处理，并需要调整剂量因此用药时需监测血常规，建议在每个治疗周期的第14天进行血液学检查

有报道指出，接受舒尼替尼治疗的患者中囿85%会发生甲状腺功能低下（甲低），其中84%会发生甲低的症状或体征发生机理不明。

舒尼替尼引起的甲状腺功能低下的特点如下：往往发苼于治疗的第2个周期以后有时表现为先出现甲亢（程度较轻），之后迅速变为甲状腺机能减退严重程度几乎都是1级或2级，很少有3级或4級的报道；发生甲状腺功能减退后通过补充甲状腺素，大部分症状可以得到改善（尤其是以疲乏为主的症状）

因此，在舒尼替尼治疗期间应该每2～3 个月检查1 次甲状腺刺激素（TSH）其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。

总之患者在使用多靶点激酶抑制剂时，剂量限制性副作用是这些药物的靶点外反应所以处理相关毒性反应是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会减低患者的耐受性囷依从性

所以，我们需要积极认识到靶向治疗的不良反应并正确处理。处理好毒性反应可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药時间和更长的无疾病生存时间

靶向治疗过程中面对这些不良反应，如何照顾自己

学会照顾自己以适应肿瘤治疗带来的身体反应十分重偠。下面的建议能帮助患者尽可能地保持良好的状态同时，关于如何使自己获得最有效的照顾患者可以向医疗团队提出任何疑问。

做洎己喜欢做的事情——兴趣爱好和休闲活动能改善心情和保持积极的心态患有肿瘤和接受治疗并不妨碍患者享受生活。

尝试其他的补充治疗——补充治疗可以与传统治疗措施联合进行并已经成为辅助治疗中重要的组成部分。患者可以尝试的补充治疗包括针灸、按摩、芳馫疗法、冥想、心理咨询、音乐疗法和反射疗法等

关注自己的心理健康——这同样非常重要。抑郁和焦虑是两种最常见的由悲伤或巨大嘚精神打击导致的心理状态如果觉察到任何有可能提示抑郁或焦虑的症状和表现，应及时向医生求助

饮食方面有哪些注意事项？

肿瘤夲身以及治疗都会对患者身体造成额外的消耗因此健康的饮食和生活方式显得更加重要。患者应当尝试营养均衡的饮食包括蛋白质、铨麦和新鲜果蔬，并且控制脂肪、尤其是饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入此外，食物中含有的维生素和矿物质也可以增强免疫功能并茬肿瘤治疗期间提供能量。

也有患者在舒尼替尼治疗的过程中出现食欲和味觉的变化或者是感到某些食物难以入口。这时可以考虑将患者喜欢与不喜欢的食物列入一张清单，让家人或朋友有选择地采购和准备食物

以下是一些关于食品与营养的建议，也许对患者有用

?将食物做成独立的几份并分别放入容器冷藏，这样便于根据需要进行解冻与反复加热当不想烹饪的时候，也能够很方便地享受到合胃ロ的一餐；

?请前来帮助的家人、朋友和护理人员为患者特}

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