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庐江县新型农村合作医疗实施办法
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庐江县新型农村合作医疗实施办法(2011年版)
第一章& 总则
&&&&&& 第一条& 为帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009&2011年）》，以及安徽省卫生厅、财政厅《关于印发&安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）&的通知》(皖卫农[2010]48号) 的要求，结合我县新农合基金运行情况，制定本办法。
&&&&&&&第二条& 本办法所称新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
&&&&&& 第三条& 实施新型农村合作医疗制度的基本原则：
&&&&& （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
&&&&& （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
&&&&& （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
&&&&&& 第四条& 坚持农民自愿参加的原则，参合对象为：
&&&&& （一）全县范围内农业户口居民、外地来我县务工农民、失地农民、虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，均可以户为单位参加。
&&&&& （二）农村户口的中小学生与家长一起参加新型农村合作医疗。
&&&& &（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。
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第二章& 组织机构及职责
&&&&&& 第五条　县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），县长担任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关负责人为副主任，县委办、政府办，县卫生局、财政局、人社局、民政局、农经办、公安局、审计局、监察局、食品药品监督管理局等部门主要负责人为成员。其主要职责：主持制定实施办法；协调政府有关部门履行各自职责；组织镇政府开展筹资工作；负责落实配套资金；保障合作医疗基金安全。
&&&&& 县政府设立新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），隶属县卫生局。其主要职责：具体承办对定点医疗机构进行资格审核和合作医疗的管理工作；负责对镇合管站的业务管理工作；编制年度预决算方案；审核、结算各项补偿支出费用；负责向上级报告基金收支情况、统计及信息管理工作。
&&&&& 第六条 各镇政府成立相应的新型农村合作医疗领导小组（简称镇合管组），镇合管组成员中应有3至5名农民代表，农民代表要真正具有代表性和参与能力。其主要职责：负责落实县合管会安排的各项工作任务；组织协调镇机关、村&两委&共同筹集农民参合基金；对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。
&&&&& 各镇设立合作医疗管理站（简称镇合管站），镇分管负责人任站长，从镇财政、卫生、农经等部门选配若干名结报人员和2至3名专管员，其中结报人员由县卫生局负责选配，其余人员由镇政府和相关主管局联合选配。从镇合管站非卫生系统人员中确定一名副站长，负责合管站的日常管理工作。镇合管站副站长的选配由镇政府研究决定。镇合管站人员必须专职，经费由镇政府负责,根据参合人数多少，按1.5至2万元列入财政预算。镇合管站受镇人民政府领导，业务接受县合管中心指导。合管站的人员考核由镇政府负责。镇合管站办公地点原则上设在镇卫生院。
&&&&& 镇合管站长职责：建立健全镇合管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员应当保持相对稳定，要每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗医药费纳入住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报；督促并落实镇合管站人员认真做好意外伤害调查、大病医药费公示和回访、医药费补偿款的及时垫付，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构核实参合病人冒名顶替等举报线索。
&&&&& 镇合管站专管员职责：负责管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；受县合管中心委托与农户签订协议书并发放就诊卡；负责筹集农民参合金；负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合农民住院和慢性病门诊病人相关情况；负责新农合相关政策宣传。
&&&&& 镇合管站结报员职责：负责医药费的审核和补偿。
&&&&& 第七条　村成立农村合作医疗管理组（简称村合管组），由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有代表性且具有参与能力的村民代表组成，并确定1名协管员。其主要职责：引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民参合基金，并及时上缴镇合管站；负责对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报镇合管站；负责对本村参合农民医疗费补偿情况进行公示；负责当年参合者小病门诊补偿资料收集；负责回访参合农民医药费的补偿情况；收集参合农民的意见和建议，并及时向镇合管站反馈。
&&&&& 第八条 县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，当好政府参谋。县财政局负责基金管理，合理安排县合管中心、镇合管站的启动和正常工作经费。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县电视台负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责对农民参合资金收集工作的监督。县民政局负责资助医疗救助对象的参合工作。县人社局负责县级合作医疗经办机构的人员选配工作。县公安局负责农业人口的界定、户口资料的提供和依法查处新型农村合作医疗工作中的相关违法犯罪行为。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构有关违纪违规人员的查处工作。
&&&&& 第九条 新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《庐江县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，必须认真履行下列职责：
&&&&& (一)带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。
&&&&& (二)落实补偿结算。抽调专职人员，在医院设立新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。
&&&&& (三)建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患串通参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。
&&&&& 各定点医疗机构要成立合医办，设主任1名，结报员1至3名，院长总负责，其人员管理办法由县合管中心另行制定。合医办主要职责：负责对住院参合农民进行资格审查；负责对参合农民医疗费用及相关手续的审核、门诊统筹以外的医疗补偿费用的垫付、汇总与上报；落实县、镇合管机构安排的合作医疗工作任务；负责公示参合农民在本院的大病统筹补偿情况。
第三章 基金筹集
&&&&& 第十条 采取多种方式，全面、深入、客观地搞好新型农村合作医疗的宣传教育，帮助广大干部和农民准确认清新型农村合作医疗的含义、特征、作用，引导农民积极参加合作医疗，并遵守规章制度。
&&&&& 第十一条 中央和省、市、县政府财政对参合对象的筹资，按120元予以配套补助；参合农民以户为单位，每人每年缴纳不少于30元。
&&&&& 前款财政配套补助和农民缴费数额，国家规定需要调整的，由县政府另行通知。
&&&&& 第十二条 农民缴纳参合资金属个人消费支出，不应视为增加农民负担。农民的参合资金按时足额缴纳后，县合管中心与农户签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给《庐江县新型农村合作医疗就诊卡》（简称就诊卡）。参合资金在规定时间内收取，最迟在上一年度11月底前交清。逾期不交的视为放弃，缴纳后中途不退。
&&&&& 第十三条& 农村五保户、农村低保户、重点优抚对象户的参合金由县财政部门依据县民政部门提供的农村五保户、农村低保户、重点优抚对象花名册负责统一代缴。
&&&&& 第十四条　集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持，具体由各单位根据实际情况决定。积极倡导社会力量捐助参合金。
&&&&& 第十五条　农户个人参合金收缴采取&三定&筹资、上门收缴、常年筹资等多种模式，本着农民自愿的原则，由镇、村组织动员发动，镇合管站和各村根据人口、交通、农情等状况，分别确定1至2个农民缴费代办点，可适当在村民小组设立分点，接受农户交款。
第四章 补偿标准
&&&&& 第十六条 参合者的小病门诊补偿，按每次门诊可补偿医药费40%给予补偿，每次最多补偿20元，每年度每户门诊补偿总额不超过人均20元。
&&&&& 按人均2元建立全县大额门诊基金，用于解决年度门诊医药费超过1000元的大额门诊。县合管中心应当根据年度内全县大额门诊医药费总额和大额门诊基金总额测算补偿比例。
&&&&& 五保户门诊补偿每人每年最多100元。
&&&&& 第十七条　住院和慢性病补偿实行大病统筹。
&&&&& 一、定点医疗机构分类
&&&&& 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
&&&&& Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含庐城镇)执业的一级医疗机构。
&&&&& Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
&&&&& Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为&三级医院&的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
&&&&& Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
&&&&& Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
&&&&&&&二、大病补偿
&&&&& （一）普通住院起付线和补偿比例
&&&&& 根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。
&&&&& 1、起付线的设定
&&&&& 起付线根据各定点医疗机构2010年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前的历月数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。具体起付线见附件3。
&&&&& 2、补偿比例的确定
&&&&& 各定点医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
最低起付线
起付线上延500
起付线上延500以后部分
&&&&& 注：1、对 &国家基本药物&和 &安徽省补充药品&中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，&新农合药品目录&内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。
&&&&& 有关说明：
&&&&& （1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算，按省卫生厅、财政厅下达文件执行。Ⅰ类医疗机构采取固定起付线100元(未执行药品零差率的医疗机构，其住院起付线执行I类标准，补偿比执行I类、II类中间值)；Ⅴ类（含省受理举报查处的）医疗机构的名单由县卫生主管部门根据对其违规行为的查处情况确定，其起付线由县卫生、财政部门按照该医疗机构上年度次均住院费用乘以20%计算而定。如按公式计算的某些一级医院（乡镇卫生院）的起付线低于100元，则按100元设置其起付线。(各类医疗机构的起付线见附件3)
&&&&& （2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。
&&&&& （3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的&国家基本药物&及&安徽省补充药品&费用&8%（其中，中医药类费用&10%）。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按&保底补偿&有关规定执行（详见后述）。
&&&&& （4）鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过80%。
&&&&& （二）大病保底补偿。
住院费用段
5万元以下部分
5--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算&保底补偿&金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。
&&&&& （三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）8万元。
&&&&& (四)住院分娩补助（补偿）。
&&&&& 参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
&&&&& (五)意外伤害住院补偿（不实行即时结报）
&&&&& 1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。
&&&&& 2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
&&&&& 3、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
&&&&& 对外伤原因有明确举报线索或明显疑点的，县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、务工地进行调查核实，排除责任外伤。
&&&&& 4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶1万元。
&&&&& 5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，报请县新型农村合作医疗管理委员会集体审议批准后方可发放补偿款。
&&&&& (六)慢性病门诊补偿。
&&&&&&&1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，年度补偿总额上限为2000元。可以随时结报。计划生育后遗症列入慢性病管理，结报不设起付线，补偿比例为40%。最高补偿额每年每人不超过300元。
&&&&&&&本办法所称慢性病暂定为：
&&&&& 高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、结核病、精神病。
&&&&& 2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行(慢性肾功能不全透析治疗在II类医疗机构就诊的上浮5%)，可随时结报，也可每季度累计结报一次。
&&&&& 特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮。
&&&&& 3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称&慢特病&）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
&&&&&&(七)其他补偿
&&&&& 1、住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。
&&&&& 2、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，具体补偿方式由县合管机构与协议定点医疗机构协商而定。参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用。
&&&&& 3、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照&分娩并发症&的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。
&&&&& 4、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联［2009］4号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）执行。
&&&&& 5、同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者，须凭住院医药费用发票原件申请补偿。
&&&&& 6、器官移植抗排异治疗、腹透患者可自行到县级医院购药，于年底前正常结报后，再给予15%的二次补偿。
&&&&& 7、参合者在县内不同医疗机构发生的慢性病与住院费用，分别计算，按对应标准补偿，补偿总额交叉累计。发生的医疗费用仅限当年补偿，跨年度不得补偿。
&&&&& 8、参合者医疗费用补偿范围限定为基本药物目录和基本医疗服务项目。基本用药目录按照《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(2010年版)》执行，基本医疗服务项目按照《庐江县实施〈安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围〉的细则》执行。
&&&&& 9、参合农户全户全年未发生任何新农合补偿，且下一年继续参合的，该户下一年住院补偿比例将在我县正常补偿比例基础上上调2%。参合农户连续参合时，此项政策连续享受，一旦中断参合将不再享受，且提高总幅度不超过5%。
第五章　就诊和补偿、结算手续
&&&&& 第十八条　参合人员小病门诊在县内就诊时须到符合门诊定点条件的医疗机构现金就诊，参合者县内就诊后凭《就诊卡》、有效身份证件、医药费用发票办理现金补偿。
&&&&& 参合者外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用，参合人员凭一级以上医疗机构医疗发票、《就诊卡》、有效身份证件，到户口所在镇卫生院办理补偿手续。
&&&&& 与县合管中心联网的各定点医疗机构，在为参合农民进行门诊诊治时，须使用统一印制的门诊电脑发票，直接从医药费总额中扣除应补偿款，打印门诊发票由农户签字。各镇医院、分院每月按县合管中心要求，打印《门诊补偿统计表》一式三份，随同发票先经镇合管站审核后，将《门诊补偿统计表》一份与发票按顺序进行装订，随同另两份门诊补偿统计表》一道报县合管中心审核。县合管中心办理补偿结算后，将《门诊补偿统计表》返还一份作为定点医疗机构记账。装订后的发票返还镇合管站存档。
&&&&& 定点医疗机构须将发票记帐联与取药处方粘贴后存档备查。
&&&&& 县合管中心对各定点医疗机构上报的门诊结报资料，按一定比例抽审。
&&&&& 大额门诊补偿，于次年1月31日前，由各镇合管站负责接收患者申报，患者申报大额门诊须凭乡镇卫生院以上的医疗机构医药费发票、合作医疗专用处方或费用清单、《就诊卡》、身份证或户口簿。镇合管站在接收大额门诊患者结报资料时，须联网登记，并填写《大额门诊结报受理单》一式二份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊卡》、身份证或户口簿领取补偿款；县合管中心根据汇总结果，确定补偿比例，通知镇合管站按补偿比例进行审核并实时垫付补偿款。镇合管站结报时须打印《大额门诊补偿结算单》，由患者在《大额门诊补偿结算单》上签字，一份交患者，两份随发票报县合管中心。各镇合管站于2月底前将结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。报送资料时须打印《大额门诊补偿统计表》统计表一式三份，经合管中心审核后返还两份，由合管站、镇卫生院各留存一份；《大额门诊补偿结算单》返还一份到镇卫生院，一份留县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《大额门诊补偿结算单》、《大额门诊补偿统计表》作收支处理。
&&&&& 县合管中心接收资料后，应在1个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户。
&&&&& 第十九条　参合人员在县内住院可凭《就诊卡》、身份证或户口簿，到定点医疗机构就诊（其中重症结核病人须定点县医院，精神病人须定点精神病医院）。出院时凭《就诊卡》、身份证或户口簿、医疗费用发票、住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。
&&&&& 第二十条　县内住院分娩的参合人员凭《就诊卡》、身份证或户口簿、医疗费用发票或清单到分娩的定点医疗机构及时办理补偿手续。
&&&&& 第二十一条　县外即时结报医院住院或住院分娩，出院时凭《就诊卡》、身份证或户口簿、医疗费用发票、住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。(县外即时结报医院名单见附件2)
&&&&& 县外非即时结报医院住院或住院分娩，凭《就诊卡》、身份证或户口簿、医药费发票、处方或住院费用清单、出院小结，交户口所在镇合管站审查资料的真实性后，由镇合管站报县合管中心审核，一个月后，到镇合管站领取补偿款。
&&&&& 镇合管站在接收县外住院患者结报资料时，须联网登记，并填写《县外住院结报受理单》一式三份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊卡》、身份证或户口簿领取补偿款；另两联随结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。县合管中心接收资料后，应在一个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户，同时打印《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》一式三份，《县外住院补偿结算单》一份由县合管中心存档，一份交患者，一份由卫生院存档；患者在领取补偿款时，在《县外住院补偿统计表》上签字，一份交镇合管站，一份交镇卫生院，一份返还县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》作收支处理。
&&&&& 第二十二条 参加商业保险的参合人员出院后，须携带就诊卡、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票，到所就诊的医疗机构结报处办理补偿登记手续；县外就诊的参加商业保险的参合人员，须回户口所在镇合管站办理补偿登记手续。
&&&&& 医疗机构结报员在办理补偿手续时须询问患者是否参加商业保险，如是参加商业保险的参合人员，先办理补偿登记手续，暂不作补偿。
&&&&& 办理补偿登记手续时须录入保险单号及相关参合、医药费信息，打印补偿登记表，并复印出院小结、医药费清单、医药费发票，复印件要加盖公章；同时须告知患者先去保险公司办理保险理赔，并保存好出院小结、医药费清单、医药费发票复印件和补偿登记表，再持就诊卡、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票复印件、补偿登记表，按新农合相关规定办理补偿手续。
&&&&& 医疗机构结报员在接到参加商业保险的参合人员持出院小结、医药费清单、医药费发票复印件办理补偿时，要根据就诊卡号或补偿登记表号，调出该患者补偿登记，进行计算和补偿，无补偿登记不予办理补偿。
&&&&& 各镇合管站、各定点医疗机构要加强宣传，耐心解释，确保参加商业保险的参合人员按规定办理相关手续。
&&&&& 若出现商业保险公司侵占参合农民利益的问题，可及时与当地司法所取得联系，争取法律援助，并积极支持、鼓励参合农民通过司法途径依法维护合法权益。
&&&&& 第二十三条　慢性病门诊，由参合者个人申请，凭县级医疗机构相关临床科室经治医生出具《疾病诊断证明书》（其中结核病须县疾控中心出具诊断证明、精神病人须县精神病院出具诊断证明），经临床科室主任、医院医务科同意后，到县合管中心审核并发给《慢性病就诊卡》。
&&&&& 慢性病就诊卡由持证者妥善保管，不得转借他人，如有遗失，应向县合管中心申请挂失和补办。慢性病就诊卡需增加病种时，按规定申请认定后再进行添加。
&&&&& 参合者凭《就诊卡》、《慢性病就诊卡》就近到县合管会核定的具备慢性病门诊诊治条件的定点医疗机构就诊。其中，结核病必须在县疾控中心、精神病必须在县精神病医院就诊。发生的医药费用凭《就诊卡》、《慢性病就诊卡》、医疗费用发票、专用处方到就诊的县内定点医疗机构实时办理补偿手续。
&&&&& 慢性病患者在县外就诊或在县内不具备慢性病门诊定点资格的医疗机构就诊不予按慢性病门诊补偿标准补偿。
&&&&& 慢性病门诊医药费补偿日期从发卡之日起执行。慢性病每次门诊处方用药量应控制在4周内。
&&&&& 计划生育后遗症补偿，每年年终由各镇计生办根据县计生委统一组织鉴定认可的计划生育后遗症名单制成《__年度计划生育后遗症补偿统计表》(电子表格)，并根据名单标注出就诊卡号码等参合信息,交各镇合管站上报县合管中心审核。
&&&&& 各镇计生办根据审核后的名单，统一收取计划生育后遗症患者的处方、发票，并在补偿统计表中登记医药费总金额，集中报镇合管站审核。审核后，镇计生办通知补偿对象携带《就诊卡》、身份证或户口本至镇合管站办理补偿手续。
&&&&& 镇合管站根据名单以及患者的医药费发票（乡镇卫生院以上发票）、处方、《就诊卡》、身份证或户口本办理补偿手续。镇合管站只受理本镇范围内的计划生育后遗症患者补偿。补偿、结算手续比照慢性病执行。
&&&&& 第二十四条 县直各定点医疗机构每月应直接将参合者补偿资料上报县合管中心，办理结算手续。村卫生服务站每周将参合者补偿资料上报所隶属的卫生院；各定点医院和卫生院每月将参合者补偿资料上报所在镇合管站，由镇合管站初审、汇总后上报县合管中心，办理结算手续。县合管中心经审核后，将应支付给县人民医院和县中医院垫付补偿款的95%、实行药品零差率的定点医疗机构垫付的补偿款全额汇入卫生局会计中心核算户，其他定点医疗机构垫付补偿款的90%汇至相关定点医疗机构帐户，其余部分根据平时和年终考核结果情况按比例返还。
第六章　基金管理
&&&&& 第二十五条& 农民参合的自筹资金和中央、省、市、县各级财政划拨资金，应当全部进入合作医疗财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。
&&&&& 第二十六条　县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金收入专户，县合管中心在同一银行设立支出户，用于接收合作医疗财政专户拨入资金，支付参合农民医疗费用的补偿款。
&&&&& 第二十七条　严格执行财政部、卫生部财社［2008］8号文件规定的新农村合作医疗基金财务制度的规定，农户缴费统一使用财政部门监制的专用收据。
第七章　医疗管理
&&&&& 第二十八条　县合管会在全县医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议。县合管中心应根据协议和县卫生局制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。
&&&&& 第二十九条 &已实行即时结报的定点医疗机构办理补偿时必须实时现金垫付。
&&&&& 第三十条　在所有定点医疗机构推行医院信息化管理，并同合作医疗管理系统实现无缝对接，将参合农民就诊时发生的门诊收费、住院费用清单等相关数据实时传输到县合管中心，实现计算机自动审核。
&&&&& 第三十一条 各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，以优质的服务引导病人就近就医。
&&&&& 第三十二条 参合者在县内医院住院治疗的，定点医疗机构必须在办理入院手续后两天内联网登记，超出两天后登记，自住院第一天开始往后扣除超出天数的所有费用，患者由此造成的一切补偿损失由医疗机构承担。
&&&&& 第三十三条 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院指征和标准，严格遵守《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》，不得违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费，不得滥开药，不得滥用大型物理检查。确需使用基本用药目录以外的药品和大型物理检查的，必须经患者同意并签字，否则由医疗机构承担费用。以月为单位，定点医疗机构目录外药品费超过药品总费用10%(一级医院为5%)以上时，县合管中心将从当月应返还定点医疗机构补偿款中扣除超出部分的35%；同一定点医疗机构下一月度自费药品使用比例仍超过规定比例时，对超过部分的全部自费药品金额从当月的补偿款中扣除，直到扣完全部补偿款。
&&&&& 各定点医疗机构应对住院人次、住院次均费用增长进行有效控制，确保增长率不得超过上年度同期的5%。
&&&&& 各定点医疗机构应有效控制次均住院费用和日均住院费用，具体指标以各定点医疗机构前两年平均数确定，并纳入定点医疗机构协议书。
&&&&& 以月为单位，各定点医疗机构各项指标超过标准时，县合管中心将分别按超出的比例，根据当月定点医疗机构医药费总额计算超出部份金额，扣除超出部分的45%；同一定点医疗机构下一月度仍超过规定标准时，扣除超出部分的60%。应扣金额从当月的补偿款中直接扣除。
&&&&& 县卫生局和合管中心要积极探索试行以总额预付控制为主要内容的支付方式改革，确保新农合资金安全、高效运行。
&&&&& 县食品药品监督部门要加强对农村药品质量的监管，规范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，严厉打击非法购销药品行为，确保农民用药有效、安全。县价格部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监管，严厉查处价格违法违规行为。
第八章& 监督管理
&&&&& 第三十四条　县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)，县委分管负责人为主任，县人大、县政协分管负责人为副主任，县监察局、县审计局、物价局负责人和人大代表、政协委员及农民代表为成员，具体负责监督全县合作医疗基金的使用情况，督查和处理合作医疗工作中的违规行为。
&&&&& 第三十五条　建立合作医疗基金定期审计制度，县审计局应当对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。
&&&&& 第三十六条　加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对定点医疗机构及参合者的违规行为严肃查处。
&&&&& 第三十七条　县合管中心、镇合管站、村合管小组对住院补偿参合农民实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于10%，村合管小组要全部回访。县合管中心建立电话回访制度，对已结报患者随机抽取5%，回访补偿情况。
&&&&& 第三十八条　县、镇合管机构要设立举报电话，公布举报电话号码，明确接听电话责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。
&&&&& 第三十九条　建立健全县、镇、村三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心，镇级公示栏设在镇政府和镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会或村卫生站。公示栏须附举报（咨询）电话，县、镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。
&&&&& 县合管中心公示合作医疗基金使用情况，包括：基金筹集总额，来源结构，使用方向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、前五种常见病住院平均费用等，每半年公示一次。
&&&&& 镇定点医疗机构和村级公示栏公示参合人员医疗费用补偿信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补偿的费用等，每季度公示一次。
第九章& 考核奖惩
&&&&& 第四十条 县政府年终对合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。
&&&&& 第四十一条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理：
&&&&& (一)将本人《就诊卡》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；
&&&&& (二)弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；
&&&&& (三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
&&&&& (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；
&&&&& (五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
&&&&& (六)其他违反合作医疗管理规定的行为。
&&&&& 第四十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予其相应的党纪政纪处分；因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，追究主要经办人员和分管负责人责任。医疗机构主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任：
&&&&& (一)对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；
&&&&& (二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录的；
&&&&& (三)不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
&&&&& (四)医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或为冒名就医者提供方便的；
&&&&& (五)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
&&&&& (六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；
&&&&& (七)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
&&&&& (八)伪造合作医疗补偿资料，套取基金的；
&&&&& (九)其他违反合作医疗管理规定的行为。
&&&&& 第四十三条 合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理；对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理权限分别处理：
&&&&& (一)审核错误造成基金损失的；
&&&&& (二)审核医疗费用补偿时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
&&&&& (三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
&&&&& (四)贪污、挪用合作医疗基金的；
&&&&& (五)其他违反合作医疗管理规定行为的。
第十章& 附则
&&&&& 第四十四条 本办法应用中的具体问题由县卫生局负责解释。
&&&&& 第四十五条 本办法自2011年1月1日起执行。庐江县人民政府《关于印发庐江县新型农村合作医疗实施办法（2010年版）的通知》(庐政〔2009〕62号)同时废止。
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