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病情分析： 这种情况要做化疗，化疗控制后再看情况进一步处理。
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胰十二指肠切除后再次入院原因分析
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浙江大学硕士学位论文 中文摘要 胰十二指肠切除术后再次入院原因分析 浙江大学医学院 外科学 普通外科 硕士研究生 贺纪凯 导 师 蔡秀军教授 中文摘要 目的-评估胰十二指肠切除术后患者再次入院的t匕例、原因和影响再次入院的因
方法：选取在我院行胰十二指肠切除术的患者，不包括围手术期 30天 死亡病
例。分析术后一年内患者再次入院的时间、地点和原因。
结果：分析了476例因良恶性病变入我院行彭氏胰肠捆绑吻合法的胰十二指肠切
除术的患者信息，得出有191例 40．1％ 的患者于术后一年内再次入院。在恶性
肿瘤患者再次入院原因中，其诊断与高再次入院率相关，包括计划内或相关治疗
和手术相关并发症 3．4％ 。近一半的患者术后再次入院于二级医院。
结论：此结果有助于预测和促进患者术后康复，管理患者的预期。 【关键词】胰十二指肠切除术；再次入院；原因；
11 ofthereasons Analysis ofreadmissionsafter pancreaticoduodenectomy Medical General College，ZhejiangUniversitysurgery MasterHe jikai ProfessorCai un Supervisor xiuj Abstract evaluate the andreasonsfor Objective：To proportion readmissionafter pancreastico． thefactors readmission．
duodenectomy，and influencing had
Methods：patients，who undergone periopera． idemified．All
tive 30一day mortality，were readmissionswithin1 hospital year ，? 一’：
following were with tO pancreaticoduodenectomyanalyzedrespect
reasonfor readmission。
Results：476 were PDandPBPJ in patientsperformed reconstructionOUrcenterfor
both and conditions．Administrativedataforeachadmission benignmalignant Was and demonstratedthat19 had readmissionwithin1
analyzed 1 40．1％、ofpatients year PD．In those with
following associated
ratesof malignantcases，diagnoses
readmissionin
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但礼仪小姐、导购小姐依然是场内的一道风景线。
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　　本文原载于《中华普通外科杂志》2016年第5期
　　作为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式，胰十二指肠切除术已有逾百年的历史，无论在切除步骤、范围还是在消化道重建等方面，均已非常成熟。特别是近二十年来，随着外科手术理念、影像技术、能量平台等的更新和发展，联合血管切除、联合脏器切除、扩大根治、胰腺全系膜切除等术式均已有了较为普遍的开展，而围手术期死亡率随手术复杂性的加大反而有了较大的下降，目前在较大规模的胰腺外科中心，已降至3%以下，反映出手术安全性有了极大提高。然而，胰十二指肠切除作为腹部外科最为复杂的术式之一，仍伴随有较高的围手术期并发症的风险，发生率约为30%～50%；此外，作为该术式的指征之一，胰头癌的切除率虽有一定提高，但预后仍无显著改善。由此，围绕胰十二指肠切除这一经典术式，仍不断有热点问题涌现，体现出曲折中不断深入的认知过程。
　　一、手术根治性问题
　　根治性问题首先是对手术指征的认识及选择问题。胰十二指肠切除是作为根治性手术而被创建的，但由于肿瘤的生物学行为，特别是对胰腺癌而言，往往难以做到R0切除，而以R1甚至R2作为手术结果，患者往往从围手术期并发症中康复后，短期内即出现复发转移，改善预后的作用极为有限。因此，在对肿瘤生物学行为知之甚少且无可转化的背景下，甄别出可能从手术中获益的患者，施之以高质量的切除手术，是术者及其多学科团队在术前可切除性评估中需审慎决策的首要问题。然而，由于胰腺肿瘤患者在分期、分型及肿瘤生物学行为方面的个体差异性，对同一术式或同样治疗的效果往往存在较大的差异及不确定性，加之术者个人经验积累不同，导致在手术指征的判断方面往往差异较大，某些术者看来&不可切除&的肿瘤，在另外的手术团队中被视为&可切除&或&可能切除&，如此种种，导致不同的临床研究之间异质性较强，难以客观评价某一术式的效果。上述临床研究循证等级不高，也导致术者对共识或指南性文献的依从性不强，往往由个人的经验出发，判断和解决临床问题。
　　鉴于此，针对胰腺癌的可切除性评估，尤应强调标准和规范，一方面有利于经验积累和总结，此外也有助于大多数患者的治疗获益。国内外均有基于循证医学的指南性文献发表，以期规范和约束临床行为[1]。在临床实践中，提倡在指南范畴内开展常规工作。超越指南性的手术，对某些个案或可改善预后，但在探索性的临床研究之外，不建议常规开展。术者在注重提高切除率的同时，更应注重患者生存率的改善。
　　二、可切除性评估及对&可能切除&胰腺癌治疗策略的探讨
　　既往将胰腺癌分类为可切除(resectable)及不可切除(unresectable)。所谓不可切除，除指合并远处转移之患者外，更多为局部进展期即合并或可疑合并周围血管浸润者，如胰头癌累及肠系膜上血管、肝总动脉或腹腔动脉干等。随着对胰头癌临床及生物学行为认识的深入，发现传统意义上有些&不可切除的&的胰腺癌患者，可以切除甚或可能R0切除，进而改善患者预后，由此提出&borderline resectable pancreatic cancer&的理念。目前对可能切除的胰腺癌，有来自国内外不同专业机构或学术团体的定义，内涵基本一致，均基于胰腺CT等影像学检查，核心标准是肿瘤是否合并血管浸润及受累血管是否可切除重建，如可以切除重建，则属&可能切除&范畴，否则为不可切除[2]。
　　对于可能切除的胰腺癌患者，直接手术探查还是先行新辅助治疗，存在争议，主要问题是血管受累及联合血管切除后是否能做到R0切除。血管受累及联合血管切除，可导致阳性切缘的因素及可能性较&可切除&的胰头癌更多更大；此外血管受累者原发肿瘤体积多较大，伴有淋巴结转移的机会较多，因此对&可能切除的&的胰腺癌的另一种解读是此类肿瘤由技术层面虽可直接切除，但极易有切缘阳性。尝试通过术前化放疗以增加R0切除率进而改善预后，为新辅助治疗的理论基础。
　　新辅助治疗的目的包括：减小瘤体或使肿瘤降期，增加阴性切缘的概率；新辅助治疗期间评估肿瘤的生物学行为，如出现远处转移或肿瘤局部进展，则不选择手术治疗，此部分患者即使直接手术，因生物学行为恶劣，亦难以获益；术后患者如有手术合并症，相当长时间内不能实施化疗，而术前患者多有较好的药物耐受性；手术可使术野内解剖结构改变，破坏血管供应，局部氧浓度下降，影响到术后放化疗的敏感性，使效力下降，而术前进行可避免上述不足；及早控制潜在的微转移灶等。
　　对于可能切除的胰腺癌，目前提倡先行新辅助治疗，但多以单中心回顾性研究为基础，个别前瞻性研究存在样本量少等缺陷，此外不同研究间的异质性较大，新辅助治疗的方案及周期方面也各有不同，总体上循证等级不高，因而尚难以客观评价新辅助治疗的临床作用。可能切除胰腺癌的治疗策略最易体现和代表多学科团队的优势，提倡开展临床研究，以使患者最大获益。
　　三、手术入路的更新与改良
　　由于特殊的解剖位置，胰头癌极易累及肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)或门静脉(portal vein，PV)，既往观念认为此反映出肿瘤生物学行为的恶劣，视之为手术禁忌证。近年来随着手术技术的提高，联合SMV/PV切除的术式不断增多，随着经验的积累，发现联合静脉切除并未增加围手术期并发症的发生率，还可取得和无静脉受累行标准术式的患者同样的预后。由此认识到，胰头癌累及SMV/PV，主要与其发生部位具有相关性，静脉受累不应成为手术切除的禁忌证。而联合动脉切除多伴有较高的围手术期并发症的发生率，患者预后无显著改善，仍视之为手术禁忌证。由此，探查过程中无需顾及静脉是否受累，由术前可切除性评估，只要可以重建，即可完成切除，而肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)是否受累，在判断肿瘤可否切除方面更为重要。在上述理念指导下，衍生出一系列的&动脉优先(artery-first)&的术式，如后入路、钩突优先入路、结肠系膜下方入路、左后方入路、前入路、上入路等[3]。常规入路往往在离断胰腺颈部后始能确切判断肿瘤与SMA的相关性，此时已无退路，即使是姑息切除，也需被动去除标本。各种入路的动脉优先术式可避免上述被动情况。基本程序是先行解剖显露SMA，判断其是否受累，沿SMA外膜前方、右侧或后方离断钩突系膜直至其后方起始部，判断有无起始于SMA的变异肝动脉，完全离断胰头的动脉血供，此时胰头仅与SMV相连。无论静脉是否受累，均可切除重建，动脉优先入路可缩短门静脉系统阻断时间，减轻消化道淤血水肿。
　　上述不同入路的动脉优先术式均有文献报道，并在手术时间、术中出血量及切缘等方面和传统入路比较研究。但样本量普遍不大，开展的中心不多，缺乏前瞻性的研究结果。所谓&入路&是方法，不是目的，准确评估SMA是否受累、是否可做到R0或R1切除是目的。各种入路均可在术前影像学评估的基础上，视术者熟悉情况及肿瘤位置选择应用，有时甚至需要综合应用。
　　四、联合SMV/PV的胰十二指肠切除
　　目前指南或共识均提倡行联合SMV/PV切除的胰十二指肠切除术。临床实践中应把握的原则为：扩大切除应建立在根治的基础上，有些报道联合血管切除并未改善患者预后，短期内即复发或转移，甚或得出否定结论。主要原因为这部分患者未能做到R0切除，即扩大仍然是姑息性的扩大，实际上为R1甚或R2切除，无益于患者改善预后。
　　技术层面应注意的问题如下：
　　(一) SMV/PV部分切除后应可重建，通过游离肝周韧带、右半结肠及小肠系膜，一般认为即使切除3～5 cm后仍有直接端端吻合的可能，切断结肠中静脉、胃冠状静脉特别是脾静脉可提高SMV/PV松弛度，减缓吻合张力。
　　(二)提倡重新建立脾静脉和SMV的吻合，以避免术后左侧门静脉高压症致消化道出血的可能，但如吻合张力大，可放弃重建，强行吻合可致SMV向左侧扭曲，影响通畅性。离断脾静脉后不予重建并非术后一定合并左侧门静脉高压，尚取决于术后侧支循环的建立情况，如预测难以重建，应注意保留胃冠状静脉及肠系膜下静脉与脾静脉之间的汇合，术后有代偿作用。文献有报道采用异体髂动脉植入，利用其髂内及髂外的分支完成SMV与脾静脉的重建，值得尝试和提倡。如无异体血管，切除部分SMV/PV后无法直接端端吻合，亦可取自体髂内静脉、颈内静脉、左肾静脉等完成血管搭桥重建。
　　(三)胰腺钩突部的肿瘤易累及SMV，其由空肠支及回肠支汇合而成，任何一支如有受累均可切除，保留任何一支即可。如2支均需切除，多行回肠支的重建，因其技术上易行，空肠支多位于SMA后侧，吻合较为困难。
　　(四)动脉受累特别是肠系膜上动脉受累的患者，不建议行联合动脉的切除手术，尽管此方面文献不多，样本量不大，但较为一致的是联合动脉切除术后并发症发生率及死亡率高，特别是无助于改善患者的预后[4]。
　　五、淋巴清扫范围
　　基于近10年来源于欧美及日本的前瞻性研究结果，扩大清扫虽未致患者围手术期合并症显著增加，但未能改善患者预后，故目前指南或共识多不建议行扩大的淋巴清扫，除特别进行的临床研究之外，多建议清扫至第二站淋巴结。据日本胰腺学会(Japan Pancreas Society)的淋巴分站方法，第二站淋巴结包括：肝十二指肠韧带(group 12)；肠系膜上静脉腹侧(group 4～6)；肝动脉周围(group 8)；腹腔动脉干右侧(group 9)；肠系膜上动脉右侧(group 3)等。在上述基础上再行肠系膜上动脉左侧、腹腔动脉干周围及腹主动脉旁淋巴结清扫即为扩大清扫。
　　虽有上述共识，但仍存在争议。临床实践中不乏通过扩大清扫以试图减少复发、改善预后的尝试，一方面前述RCT研究存在缺陷，如样本量较小，各研究间存在可比性问题等；此外扩大清扫多可安全实施，且在一定程度上可以提高切除率并能够体现术者的技术含量。目前针对此问题的争论已非学界热点，近年来源于欧美的文献极少，相比于新辅助治疗方面的研究，关注度显著下降。亚洲国家如日本、韩国及我国仍有部分关于扩大清扫的临床研究，对扩大清扫基本持否定意见[5,6]。目前对此问题的共识：在设计严谨的临床研究中，鼓励进行扩大清扫的尝试，以客观评价其价值和意义；作为临床常规工作，以行标准清扫更符合规范。
　　钩突切除是胰十二指肠切除术最关键的步骤之一，既往操作多在横断胰颈后采用边夹边切边缝扎钩突组织，此方法结扎组织过多势必导致钩突胰腺组织残留，这不仅造成肿瘤残留影响根治性，特别是残留胰腺组织分泌胰液或坏死感染后侵蚀血管，有导致腹腔出血的可能。所以胰腺钩突应予完整切除。此外，胰腺癌有嗜神经性，只有在血管鞘内操作才有可能切除有潜在浸润可能的动脉周围的神经丛。笔者经验是血管鞘内直视下操作是保证钩突完全切除的关键。首先紧贴PV/SMV处理胰头3～7支回流静脉，接下来以血管阻断带或静脉拉钩向左侧牵拉PV/SMV，术者触及到SMA搏动后切开其右侧血管鞘，直视下完整切除包括胰头神经丛在内的钩突及部分神经组织，配合超声刀等能量平台的使用会使手术更为简便。如图1所示。
　　六、胰瘘等并发症问题
　　胰十二指肠切除围手术期并发症中以胰瘘最常见，是导致后续其他并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因。如何在切除标本后进行安全可靠的胰腺与消化道的重建，避免发生胰瘘，数十年来不断有针对重建术式的改良。目前，胰腺与消化道的重建方法将近百种，而胰瘘发生率依然居高不下，新的改良术式还在不断涌现，是胰腺外科的热点问题。
　　评价近年来胰瘘问题的临床研究，体现出下述趋势：
　　(一)对胰瘘判断标准的统一。既往由于采用不同的判断标准，各研究中胰瘘发生率差异较大，为学术交流带来不便。2005年，国际胰瘘研究小组(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)发布了术后胰瘘的诊断标准及分级，即手术3 d后任何流量的腹腔引流物淀粉酶测定值高于血清值&3倍者，即可诊断为胰瘘，并根据严重程度量化分为A、B、C 3级[7]。
　　(二)由回顾性研究过渡至前瞻性研究。既往关于胰瘘的临床研究多基于单中心的回顾性研究，侧重术者的个人经验及研究结果，循证医学证据等级不高，结论的客观性有限。近年来，不断有前瞻性的研究及荟萃分析发表，比较了不同术式对胰瘘发生率的影响，结论也渐趋客观准确。
　　(三)更加注重术者技术性因素对胰瘘发生的影响。胰瘘发生的危险因素可概括为患者因素、吻合方式及术者因素等。前两类指标属客观指标，便于量化统计，研究结论也多以其为基础，而技术性因素则主观性较强，难以量化评估，往往被忽略。此种模式下的研究多为单中心回顾性研究，结论说服力较低，也导致不断涌现的各种改良术式间结果不一，难有结论性的一致意见。
　　现有的研究结果中尚无一种重建术式显著优于其他吻合方式，术者可据自身经验及对某一术式的熟悉程度选择应用。在此背景下，更应强调术者技术性因素对胰瘘发生的影响，并力求将可控的技术性指标完成到极致，即从术者层面提高吻合的质量。除吻合方式的恰当选择外，还应特别注意胰腺及空肠的血运状态、缝线的选择、针距的大小、打结的张力等细节因素，这些因素虽然难以量化，且往往在胰瘘危险因素分析之外，但恰恰是影响胰瘘发生及转归的关键性因素。因此，胰瘘问题既往是标准问题，目前则更多是吻合质量问题。
　　综上，在保障手术安全性的前提下，提高根治性及手术完成质量进而改善患者预后，仍是胰十二指肠切除术面临的严峻问题，其中有策略如手术指征选择，亦有技术如手术细节处理等问题。对胰腺外科而言，陷阱很多，而留给术者改正失误的机会往往很少，术者团队须本着精益求精的职业操守，以能使患者最大获益的基本态度完成手术。
　　参考文献（略）
　　（收稿日期：）
　　（本文编辑：尚永刚 ）
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