关于附子运用的一些问题与三七先生交流实况(转)
人常常拘于表面的现象，一见咽痛、便秘、尿赤、牙痛、眼红、脸上长青春痘、失眠、脸红、痔疮发作，就断火大，急食清热败火药或食物。或是因为吃了火锅，喝了酒，吃了点辣椒，就口腔溃疡，更是认定上火无疑。
我在接触到火神派的理论前少用附子，仅在有明显少阴证时才少量用之。临证时时方与三阳经方用得多，一时的疗效也不错。事实上不少病症得到暂时的改善，仅是因为病得到压制，症状消了而已，但病根并没有彻底消除，甚则体质还在往不好的方向发展，或是此处症消他处症起了。
如失眠的患者标症是表现为热象，用了清热药物，失眠是可以暂时控制或好转，但服用一段时间的清热药后人是变得昏昏欲睡，却出现了闭经且双眼下出现了黑眼袋，接着患者去找妇科医生就诊了，前医不能持续诊治，自然少有机会明白其中的原由，后医不去细问之前的用药或是问了也不明其中的因果关系，仅局限在自已妇科的认识里处方用药。
如儿童感冒发热，医者和患儿之母都急于退热，所以高级的抗菌素或是兼用激素，烧是退了，反复几次后，患儿出现了遗尿之症，又有谁能将此遗尿同用了抗菌素或是激素联系在一起呢？
对于火神派如果有不同的看法，请先自已吃吃附子再说，且要吃到中毒才有发言权。
最近在细读三七前辈复泰草堂中的医案，读后很多内容对我启发很大。有几个问题想在此请教三七前辈：
1、肉桂的应用在火神派中如吴佩衡应用较多，但在您的医案中大多是用桂枝，罕用肉桂，请问对于二药的区别前辈有何高见？　　&
2、适合于应用附子剂的患者，在先生的医案中，应用一段时间后转方较频，细读后先生是在寒邪出阳经或是离开少阴脏病而表现为少阴病经证或是厥阴病经证，如当归四逆汤证或是退至太阴病时而及时选用相应的方剂进行开之或散之或表之等。　　
在郑钦安的医书《服药须知》一节中，郑氏是主张服用回阳药物至胸腹觉热烦燥难安时予一剂滋阴剂，唐老也是如此主张，并提出可以选用黄连阿胶汤。而王正龙则是根据脉象转为沉而无力时转用大剂附子理中汤或小建中汤以固其本(想必其在之前的治疗应是四逆类方持续服用.)。我在临证时应用的体会是只要断为姜附体质，按照伤寒六经辨证不一定必是少阴病，而只要是三阴病，即可选用附子类方提前介入治疗，在治疗的过程中一般少换方与药，仅是药量的逐步叠加至出现“排病反应”后，在出现排病反应后既可不必顾其排病反应表现于何经继续应用原方药，随着继续的治疗排病反应消失。也可仅在排病反应持续不解时，在原方药加用根据六经辨证的方药，如咳嗽剧烈时日较长不愈时，合用麻黄附子细辛汤或是合用小青龙汤或是合用麻黄汤或是合用姜辛味（如真武汤的方后加减法）。总是一个原则是初诊确定的附子类方基本药物不变）。当然或许我在临证时接触的患者大多是以慢性病来就诊的，这可能也是一个原因吧。对于晚辈的一些看法，请三七前辈赐教。
（三七生）：
承蒙下问，多谢垂青。所提诸问，作答如下：　　　&
1、肉桂向内收，桂枝向外散，方向不同。肾气丸中本用桂枝助生发，后世改为肉桂收敛，与肾气丸本意不同。回阳则宜肉桂，外达则宜桂枝。愚用桂枝多在太阳厥阴，或通升路，或通降路，皆以破阴凝为用，故不宜肉桂。
2、三阴证必用四逆辈破阴回阳，阳回则阴散于表，便当从阳经用药，用何经之药必有经证方证实据可依。病在表而用里药必多曲折，反之亦耳。
3、病从表入里，用扶正散邪药后病气必有出路可征，或从表散，或从下泻，或从上涌，轻病可一发而解，重病需再三而作。轻重不可同日而语。
4、所谓的感冒症状多为太阳经证，病邪一般都是从此被误治引向深入的，用扶正祛邪药后又出现表证，说明内陷之邪复出于表，可从太阳经随证解之。若死守四逆不变，恐有攻表温里两途混淆之嫌。　　　　　　　
愚见如此，还望不吝赐教。
服用回阳药物有时医者与患者易被药物的退病反应或是药物的正性反应所迷惑。记得王正龙在《伤寒论串讲》中提及，只要患者是连续服用回阳药物，那么其出现的所有不适症状（除了附子的中毒症状），都可视为退病反应（大意如此）。并丰趣地举例说，有一患者在服用回阳药物一段时间后打电话给他，告诉正龙说这几天又吐又拉，正龙仅问一句“药有没有停啊”，患者说“没停，老婆跟我急了都没停”，正龙就很有信心地对他“那没事，接着吃吧”。
三七先生的医案中在患者服用附子剂一段时间后出现了药物的退病反应，患者在回帖中有不少将之归于受凉感冒或饮食不当，好在三七先生都能识其真面目，并不被患者的一面之辞所惑。
我在临证时的体会是服用回阳药物的过程中一般来说患者是很少发生感冒或生病的。即使在相同的环境或气候条件下以前容易旧病复发，只要是连续服用回阳药物，少有发病的。这点在服药的过程中我是有交待患者的，久服药的患者也是深有体会的。
但患者在长时间的服药过程中很难按照医者的要求在饮食起居情志等方面严格遵从医嘱，所以也存在着在明显受凉或疲劳或下水或忧郁等等因素之后出现不适的症状，患者会明确地告诉医者这次不是药物的正性反应作用或退病反应，而是“重感冒”或“受凉了”、“胃肠吃坏了”。此时医者也不容易判断何是何非。我的体会是只要患者的体质还末发生逆转或改变，继续服用回阳药物，甚则是之前相同的药物，或是增加药量，患者的诸多不适症状也会改善。
如果从临床的角度出发来看待服用回阳药物出现的退病反应，我在临证时大多是对方药不作大的改变，但逐步增加药量，特别是附姜的用量。
有的病人在仅服用所开出的一剂中药后即使出现了明显的排病反应，且有的症状是表现为比较明显的太阳少阳经的方证，但患者没有与笔者联系又持续服原来的汤药，随着药物的作用，患者的退病反应很快就缓解了。且有的患者还告诉笔者如是排病反应较剧烈时，如浑身酸痛或畏寒明显咽痛甚，只要增加服药的次数，退病反应消失也快些。
如是根据“有是证用是药”的原则，退病反应表现为何经何方证时，就当用相应的方药助之解之。这我赞同，在临证时应用附子类方于虚寒性体质患者出现退病反应时也不时采用此方法。但我在想既然服用回阳药物可以助人体之正气祛邪于外或表或下或上，那为什么在出现太阳少阳或其他非阳明腑证的其他经的症状时不可以继续服用回阳药物让之祛邪于完胜呢？临床经验已经告诉我这个方法是可行的。还有一点体会是如果排病反应持续不解，有时是因为药效不足于祛邪于外，所以在出现排病反应时适时地增加附子或其他主药的剂量或是增加服药的次数是决定排病反应时间长短和彻底与否的一个关键因素。
三七前辈在嘱病人服用附子理中丸时是依据经络循行之主时选取相应的时辰服用，且剂量是比较固定的。对于此点我的体会是附子理中丸或桂附理中丸的服用次数和剂量可不必拘泥，总以患者服后腹部（或心下或脐周或少腹）觉得温暖为标准，所以具体的次数和数量，我一般是由患者自已调整，一日二次至六次不等，每次数量由一丸至三丸不定。这也是伏火的另一个引申义吧。当然这也不是我的经验，仲师在理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末热，益至三四丸”，已有明示。刘渡舟对于此点在其著作中曾提及，且刘老本人在年轻时患病时也有亲身体会。
（三七生）：一人有一人之方法，然目的都在取效，以效捷而能持久者为上，效慢而短者下之。每个医人都是在实践中不断摸索，不断改进。先生之守方不变果能效捷而持久，守之不亦宜乎？愚先前亦多一方久用，后受胡希恕先生影响，转为内外接轨，数经并用，临床效用尚可。然亦在摸索，未作定论。比来用药分量亦减，若果能小量取效，又何必浪费药材？然病不为所动，则不得不加量，非必欲大量眩人眼目，实不得已而为之也。果有更善之良策，必当从而师之。还望先生不吝赐教。
附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别，郑钦安在其医书中所列的辨认阳虚一切症法中的症状，我更愿意将之视为体质识别的要证。
至于在阳虚症门中所罗列的诸多症状，我认为是在体质证具备的前提下有可能出现的症状，相对于后者而言前者的症状更肯有普遍性。临证时每位初诊的患者在决定用附子之前，对其体质或阴阳的识别我是很慎之又慎。
确定了体质后，具体方证的确定相对要容易些：一是依据吉益南涯的“气血水”三者的关系以确定是否还有血与水的病证或是气虚气滞症；二是根据六经辨证；三是方证和药证。在其后的治疗中最重要的是确定附子的有效量，有效量的确定离不开有效量证的出现。
对于大多数适用于附子剂治疗的患者，目前我的初步经验是附子的有效量证是胃肠道反应，也首先出现胃肠道反应。此反应可剧可缓，持续时间可长可短，具体的症状差别也是很大，但不外乎或是腹中肠鸣或是胃中泛酸或是频频矢气或是大便溏薄或是呈现稀水样便或是呕吐或是腹中易饥甚则腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不变，而是随着病情的变化而作相应的调整。此次的有效量随着治疗的继续至彼次就变成无效量了。
所以大多数情况下，附子的量是需要逐步累加的（正龙提及的服用回阳药物至唇舌发麻也是附子的一个有效量指征）。目前在临证时我正在寻找附子体质患者出现的症状和个体因素有哪些可以作为附子不同剂量的指征（先生在问诊单中有关于患者是否长期用过激素和是否大量用过消炎药在我看来也可作为附子应用时有效量的一个指征，即长期应用激素或（和）大量消炎药的患者附子的起始用量就应大些，或者说其出现有效量证的有效量会比较大）。
这个附子有效量的不同剂量仅能有个大概的区别，即大中小剂量，以便在初诊时有个不同的选择，不致于在较长时间的治疗过程中逐渐累加后才发现附子的有效量，对于药材是个浪费，对于患者治疗的疗程也会延长。有效量证与有效量的明确对于急重病患者显得尤为重要，这点从吴佩衡和范中林的医案中也可初见端倪。关于附子的证量效关系还有很多内容可以深入研究。
事实上，这种关系我是在其他药物的应用上积累了一些经验后，将之转用于附子的，但有待于临证经验的不断累积。目前我认为郑钦安所提出的辨认阳虚一切症法中的内容太过于典型，或者说是阳虚重症才可见到，事实上很多平人也是适用于附子剂或四逆剂，正龙甚由将之当作保健品来看待，我的初步体验认为是有一定道理的。所以附子剂或四逆剂如何拓展其适应证和如何末病（此“病”既可以是西医的理化检查有阳性但患者本人无明显不适症状，也可以是以上二者均正常，但按中医四诊所得非平人者）先防，是一个很值得关注的问题。
继续服药，泛酸自会消失。泛酸对于虚寒体质而言，也是寒化水的一个指征。此点在三七前辈的医案中也可找到答案。&
服用姜附类药物出现的反应，笔者将之命名为正性反应作用，与药物副作用相区别。郑钦安在《医理真传》中“用药须知”有谈及，还有正龙有《服用回阳救逆药物可能出现的反应》也是论及姜附类方的正性反应作用。事实上，由此推及其他药物，包括养阴或清热解毒药物如龙胆泻肝汤或玉女煎等生地类方也会出现类似的正性反应作用。不明此中原由的医者，往往将正性反应作用当作药物的副作用，或是药不对症而急于改弦易辙，致前面正确的治疗功亏一匮。如果明了了各种体质类型用药后的正性反应作用，医者有信心鼓励患者坚持服用下去，那么体质就有可能发生逆转，所谓的脱胎换骨的目的有可能实现。而且要达到脱胎换骨的目的一定要付出代价的，此代价即是阵痛，即是药物的正性反应作用。　
刚开始时我也有这方面的顾虑。但是随着临证的深入，我发现服用回阳药物后病人的第一感觉是舒服，精力充沛了许多，其次是会出现药物的正性反应作用，这需要医家在刚开始服药前对病人交待清楚，如此病人出现药物的正性反应作用后不致于恐慌。所以对于就诊了三次以上，病人对医者产生了信任感，且有坚持治疗的信心后，我是给病人一张关于服用附子剂的注意事项，包括药物的正性反应作用（此方面的内容参考了正龙的《服用回阳救逆药物可能出现的反应》一文）、附子中毒的症状、解毒之法（正龙是主张用蜜蜂，我补充了淘米水）、姜附体质的健康教育处方（包括饮食、起居、性生活、工作、药物的煎服法等）。一般说来，能够坚持服用药物者，大多是经过多方就诊，屡治不效者，或是经过其他病人介绍过来的，或是医者通过自已的人格魅力，言行举止、对病人阴阳判定的绝对把握通过语言流露让病人对医生产生了信任感。再者阳药如不对症，其弊显于当下，如果药不对症，病人是不会坚持服用的，甚则在街上遇见时是怒目于对的
临证也遇见病人需要连续服用回阳药物半年以上，但病人不能坚持是因为病人就诊时的主诉症状已缓解，他并不需要改变体质状态。如此医者不必强求。
四逆汤的应用就目前而言，王正龙可能是应用得比较有经验的一位。其承继了郑钦安的火神派用姜附的经验，且有一定的创见。目前临床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用至150克，大部分效果不错。但部分确属阴寒之体，用了附子一二个月后仍见效不大，所以我才有用生附子的想法，再者还考虑用硫磺，只是苦于没有这方面的药经验所以在此请教众医能够指点一二。
愚以为，附子之用可轻可重。或轻于鸿毛，如李翰卿之少火生气；或重于泰山，如吴佩衡之烈日融冰。定当虚实清楚，切莫少壮混淆。
四逆汤原方本用生附子，故甘草量显大，现在无生附子可用，增用炮附之当属通变之法。仲师本法：沉寒径用乌头，辟阴回阳诸四逆辈用生附干姜，桂枝附子、真武、乌梅之类，皆用炮附。可知炮附本有缓用之意。　　
愚以为炮附小量，实是生气之少火，但必内无寒阻时可用，否则徒生郁热，反被诬为热药伤人。炮附所补之火，要在能藏，随证可以甘草伏之，亦可以麦冬、五味降而助之，俾金收水藏，纳入坎宫。此法从三七生老师处学来。
家母风寒湿痹十数年，繁劳多疾，大便3、4日一行数十年。前月始与汤药调治。初时头如裹，小便不利，寒热不均则嚏作，咳、嚏时遗尿。右尺脉紧，左尺空豁。先与桂枝附子汤加味，得小便利，微嗣欲汗。紧脉渐消、无明显症状后。以芪夏麦味附子菟丝等与服，左尺渐复，右尺沉缓、弦紧交替出现。熟附初用30克，无感觉。渐增到60克，因右尺紧象时有时无，附子一直用在60-90克间，可保持始终舌有麻感，时手足似微麻，活动时则无。如此芪增到90麦冬30克五味10克用量不变，余随脉证加减。近一段内每隔一、二天就出现一种从前得过的病情，重的难受半天，轻的不到一小时就过去，过去之后隔几日有的还会又出现一会，更轻些。出现得较重的都是以前曾很重的病，有的都10多年没犯了，以为早就好了的，吃药间也毫无征兆地就出来一下。在下临证较少，无甚用药体会，以为上述反应附子起的是主要作用，且是以熟附为宜。汇报如上，请先生指教。
对于服用姜附后所出现的正性反应作用大多数病人首先是出现胃肠道反应，且胃肠道反应一般说来先是腹中肠鸣或矢气频频，继则便溏，次数因人而异，或是一次或是多至十余次，时间多见于午夜十二点左右，这与少阴病篇中少阴病的欲解时相吻合。也有的病人服药后出现欲吐不能吐，欲泻有明显便意便又排不出便来，此乃药力与寒邪在相争处于胶着状态，此时当即再服一煎姜附药方对利药力。药物的正性反应作用过会患者会觉得很舒服，但同时又疲倦想睡眠，此时当立即卧床休息以利阳气的恢复，切不可从事体力或烦心劳神之事，否则前功尽弃。还有的病人出现胃口大开此时不可贪食以少量多餐为宜，流质饮食为佳。
姜附体质如有便溏次多的症状在就诊时必要注意培土，因“见龙在田”，土对于龙火的潜藏其为紧要，再者脾土乃心肾交通之要道，水火协调之媒。但在临证时可见有二种情况，一是兼见有水肿，一是无水肿之症者，如果是形体不瘦虚胖者，对于兼见有水肿者除用姜附外必重用炒白术，对于无水肿之症者则兼重用炙甘草。大便的转为正常是治疗过程中的标志性症状，代表着其后的治疗的相对顺畅。
正因为中土乃心肾交通的要道和枢纽，所以待出现胃肠道的正性反应作用时，也标志着寒阴之邪得祛后心肾相交之道得到疏通。对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。
当归为温阳五虎将之一，与关公相似，不可小觑。
谢谢三七生前辈的指点。记得小时候住在外公家时，起火做饭是烧木材的，如果把附子比作火种，在下意为当归即是撬火棍。每当火势不旺时，一是因为燃材不足，二是因为燃材排列杂乱，在燃材充足的前提下用撬火棍对燃材稍加调整架起，火力立即恢复旺势。又或者在起火做饭前要对炉子用撬火棍进行清理，然后起火才容起，火力也才旺。当归在阴寒体质之用就好比是撬火棍。
服用姜附类方在阴阳判别正确的前提下关键在于能守方和增量进行持续性的治疗，在此过程中患者和医者都要有足够的耐心等待患者服药后药效作用于人体由量变的累积产生质变。所谓的质变即是出现药物的正性反应作用。药物的正性反应作用可以概括为以下几个方面：一是虚处发病。所谓的“虚处”是指患者在既往的人生旅途过程中曾经在五官九窍或某一脏腑或西医的某一器官曾经出现的疾病的病位。二是要有太阳少阳或阳明三经的症状出现，即是病邪由阴出阳。至于是太阳经还是阳明或是少阳经哪一经出现正性反应作用，则取决于患者先天性的原始体质类型和患者就诊时的当下症状以及在出现正性反应作用之前的具体的症状。如是柴胡体质患者，则从少阳经而解多见，但非必见。因为还有就诊时的主诉症状进入阳经前的症状影响。三是病根较深者最好要有发热的正性反应症状出现才可视为病情发生比较根本性的逆转。
临证时遇见部分姜附体质类型服用一二个月的姜附类方后见效不显，患者虑于经济的考虑难以坚持下去。
在应用生附子与硫磺方面的经验，现在看来中医界的医者用之不多。
目前我的看法是对于服用姜附较大剂在辨证无误的前提下药效不显有许多原因。对于医者来说需要注意的是脾土的功能末得恢复。前已言及脾土对于心肾的重要性，这从仲师四逆汤中将炙甘草列于方首，药量且为最大也可窥见其奥。部分初诊时大便溏薄次多的患者在服用姜附类方的过程中如果大便没有得到根本的改善的话，患者服药后的自我感觉是在刚服药后的一个小时左右的时间内觉悟得腹中觉热，但过了时间则恢复原状。虽大剂量的姜附长期服用但火力虽大却不得伏，所以于病情的改变无动于衷。这也可反证脾土对于伏火的重要性。如何解决这个问题，目前我的看法是加大炙甘草的用量，甚则炙甘草的用量可等同或大于附子与干姜的用量。其次是加用炒白术与赤石脂。特别是赤石脂或桃花汤应该是一个不错的选择。第三汤药久服次频，且大剂量的姜附加味方煎后每煎剂的服量不可谓不少，对于脾土本虚的姜附体质患者也是一个要认真对待的问题。所以还可取炙法和丸药缓图法。炙法取其外治不加重脾土的负担，丸药（以桂附理中丸为首选）取其缓治和药效易于停于胃中，也有伏火之意。
记得董廷瑶在《幼科刍言》中有一文是关于“中阳溜经，中阴溜腑”的。其中所言的中阴溜腑即是姜附体质或者是少阴病的寒化症转为阳经的阳明（非阳明病）的一些经验介绍。
目前正值进入冬至前的时期。如是姜附体质正在治疗的患者应坚持服药或炙法。至于常人只要不是阳热和生地体质也可炙。这是从三七前辈的医案中得到的经验。
先生为何只谈味，不谈气，气乃人生之本，无气不生火，一般姜附体质之人大多属于命门火衰之人，如若只补火，不补气，火何以生，火何以续。姜附好比火焰，气好比木炭，气从虚无生，现在有几人可以天人合，药物只是发挥了味的功能，饮食、起居、性生活、情绪、都是药，就是药对证，而患者平时性情于之逆，也是白用功。希望先生从患者的饮食、起居、保健调理。“先天气，后天气，得之者常如醉”阳虚之人先天真阳之气一衰，只要吸收天地、宇宙之清气，才可夺得先天之气均衡，后天之气，就是补足了，只要患者还有很多的情欲，毫费自己的元神，那么，也是无功之补。
姜附体质患者不少在就诊时一开口就对医者“火气太大”、“肝火很旺”、“很怕热”，并告知医者平时吃不得一点热物，如油条啊、胡椒粉啊、红酒啊等，患者想当然地认为自已体内的热太重了。这种情况无非就是经络堵塞了，事实上，凝滞不通就是寒，所以当此之时非四逆类方无以为功。四逆汤正是通其经脉之用。我手上的不少患者服用姜附类方后会告诉我现在吃油条不会口腔溃疡了，也不会咽喉疼痛了，喝点红酒大便反而更通畅了，痔疮也不发作了，吃面条放点胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥了，这无非就是经脉被疏通了现象而已。而学院派或温病派只是在局部的火之标证上纠缠不清，待病人病根已转深或是已变有癌症仍然不知所以然。
由此反证服用姜附类方是否经脉通了，是否该停用附子或是减量或是改用它方了。如服用一段时间的附子类方后，如果医者对于患者的脉象或是其他征象不好有个明确的判断，可以建议患者吃点油条或是喝点红酒等，凡是以往吃了或喝了会上火的食饮不妨一试，一试就灵！
在什么情况下或是见有什么征象时可判定为寒邪祛除要尽呢？不同的年龄不同的体质不同的患者不尽相同，或是整日手足热乎乎的或是夜间心烦难寐或是口干欲饮水或是大便秘结多日未行等等。但这些症状也可能出现在排病反应的过程中。所以最关键还在于脉象，脉象也非有统一的标准，当是对比于患者之前的脉象然后结合患者的症状等诸多的征象来定夺。何时停用附子改用它方在临证时很重要，因为过犹不及，对于有一些基础性疾病的老年人特别是有一些心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎，否则祸不旋踵。毕竟阳药的副作用显于当下，患者或其家属会直接把此归罪于医者，所以当切记又慎之。便如果把排病反应当作了停用附子改用它方的征象又会前功尽弃，所以希望各位善用附子者能将自已的经验共同分享！
我会告诉患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹泻了吃了西药或是打了挂针，大多数情况下病好了并不是病真好了，而是病被暂进压住了或是转至它外了。
记得十一月份时经治的一个病人服用姜附类方时出现剧烈的排病反应，即腹部剧烈疼痛，腹泻二十余次，病人知晓这是病发出来的症状，所以没有服用其他的西药，后来腹痛得实在受不了，调了一小碗蜂蜜水喝下后，症状得到慢慢缓解，其后排病反应又出现多次，随着反应的增加，患者的病情明显缓解。
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这两个字应该是辜哥！
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