最近访问过的版块
　　分类导航
上呼吸机患者插胃管5法
点击次数：
&&& 上呼吸机患者胃管难插，需要掌握一定的技巧，很多ICU护士都深有体会，现总结出丁香园护理版战友提供的六种方法，以供大家借鉴。&&& 方法（一）:插管前吸净鼻腔及口腔分泌物，给予纯氧２分钟，抬高床头，患者肩下垫以软枕，头后仰．将胃管前端抹上消毒石蜡油,插入约12cm的时候查看咽部，如果胃管已达咽部，可以用压舌板压住舌根，轻轻顶住胃管，然后继续插胃管，插入一定深度后检查是否在胃内 ；&&& 方法（二）：双人操作,一人准备好胃管，摆好病人体位,在胃管外涂并内注入石蜡油并一手将胃管尾端捏住,不让石蜡油流出（在插管时石蜡油流出会更好润滑）,另一个拿一10ml注射器准备将气管插管的气囊抽瘪（操作过程中呼吸机不要停）,最好提前给病人几分钟纯氧（当然,抽瘪前应吸净口咽、气管内痰液），当胃管插下约10cm或略有阻力时将气囊抽瘪,插入胃管,并判断胃管是否在胃内，确定在胃内即充好气囊；&&& 方法（三）：从数字剪影室要一根做冠脉造影的导丝（用过的也行,彻底消毒即可）,这种导丝较长而软,可对折后放入胃管内,余同&方法（一）,只是这种方法省钱,方便； &&& 方法（四）：和医生一起配合：病人肌松后，松气囊，撕掉气管插管上的胶布，用喉镜和钳子将胃管送入胃内；&&& 方法（五）：有一种带管芯的胃管（好像叫复尔凯胃管），用于机械通气的病人特别好。因为有金属的管芯，所以插管时比较容易进入胃内，而且插后还可以用X光透视，以证明在胃内的部位。只是价格比较贵。 &&& 当然，也可以把管芯留下来，消毒后插在普通胃管内，然后给病人下胃管。条件是你必须有经验，留意管芯在胃管内的深度，千万别从顶端伸出来，否则容易损伤食道或胃粘膜，那样你的麻烦就来了。
　　　作者: xunyicaozz
关于丁香园呼吸机治疗睡眠呼吸暂停
九成人见效
呼吸机治疗就像近视眼戴眼镜，它只是一个辅助治疗器，睡眠过程中持续佩戴后持续的气道内正压可撑开上气道软组织塌陷区域，保持上气道开放，睡眠时不再打呼噜、憋气，不再出现呼吸暂停等现象。——叶京英
本期访谈嘉宾：
同仁医院睡眠医学中心主任医师
呼吸机治疗睡眠呼吸暂停是首选
睡眠呼吸暂停有哪些治疗方法
好大夫在线：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）有哪些治疗方法？
叶京英教授：常用的治疗方法包括持续正压通气治疗简称呼吸机治疗、外科手术治疗、口腔矫治器治疗和保守治疗。保守治疗主要是改变患者的生活习惯，比如减肥、侧卧睡眠；外科手术治疗有多种手术方式，比如耳鼻喉科常用的保留悬雍垂的腭咽成形手术、硬腭截短手术、下颌前徙手术，一些鼻腔结构有问题的患者还会做鼻腔手术等。
睡眠呼吸暂停暂无治疗药物
好大夫在线：有没有药物可以治疗OSAHS？一些号称缓解症状的药物是否有效？
叶京英教授：暂时没有治疗的药物，也没有听说过缓解症状的药物。
呼吸机需要坚持长期戴
好大夫在线：目前OSAHS的首选方式是呼吸机治疗，它可以达到什么效果？能治愈吗？
叶京英教授：不能治愈。呼吸机治疗就像近视眼戴眼镜，它只是一个辅助治疗器，睡眠过程中持续佩戴后持续的气道内正压可撑开上气道软组织塌陷区域，保持上气道开放，睡眠时不再打呼噜、憋气，不再出现呼吸暂停等现象，但需要终身佩戴，而不是戴一段时间就能治愈了。不过，一些长期打呼噜的患者，咽腔会有水肿，可能睡眠呼吸暂停现象比较严重，戴呼吸机一段时间后，偶尔不戴，症状会比治疗前减轻。还有一部分患者，戴呼吸机之后白天精神状态变好了，更愿意多锻炼、饮食调节、注意减肥，可能戴上一段时间后，体重减轻到正常甚至偏低了，最后达到完全治愈的现象也有。
好大夫在线：呼吸机需要终身佩戴，偶尔没戴或戴一段时间又放弃了，会有不良影响吗？
叶京英教授：偶尔没戴呼吸机，只是像原来一样会有打呼噜、呼吸暂停的现象。戴一段时间后又不戴了，原本跟呼吸暂停相关的问题比如高血压、心律失常等，可能又会出现。
好大夫在线：有患者担心呼吸机成瘾，有这个必要吗？
叶京英教授：不用担心。有的患者对呼吸机有依赖，是因为戴上呼吸机后状态改善了，睡得更舒服，习惯了之后不戴就觉得不舒服、睡不着了。但是并不是说不戴呼吸机，有可能出现危险，所以不用担心。
气道宽的病人用呼吸机效果好
好大夫在线：哪些情况下呼吸机治疗效果好？哪些情况下不好？
叶京英教授：大部分患者如果在正规医院做过诊断和呼吸机压力测试，按照医生的处方佩戴呼吸机，90%以上的患者效果都是很好的。但是也有一些患者最初的呼吸机压力滴定调整得不好，需要反复重新做人工滴定，再佩戴呼吸机。
此外，戴呼吸机的病人也要检查一下气道。有的病人呼吸暂停很重，但他本身气道很宽，只是在晚上睡觉的时候塌陷成完全密闭的腔；有的病人气道很窄，睡觉时也会塌陷到密闭。对这两种病人进行监测，会发现呼吸暂停的严重程度是一样的，但谁更适合戴呼吸机？显然是气道宽的病人。
气道宽的病人，塌陷的组织是松的，呼吸机的气压可以让这些组织位移；气道窄的病人，组织位移的空间很小，只能把血管充血后的肿胀程度挤小一点，这可能对头部的静脉回流还有些干扰，所以这样的病人不适合戴呼吸机，更适合做手术，把窄气道加宽。气道阻塞严重但组织容易位移的病人，最适合戴呼吸机。
好大夫在线：对于严重的OSAHS，如血氧饱和度低、暂停时间长等，使用呼吸机依然有效吗？
叶京英教授：有效，呼吸机对轻度中度重度患者都是有效的，只是调压的方式和使用呼吸机的类型不一样，但不是越贵的机器效果越好。
不是所有人都适合呼吸机治疗
好大夫在线：所有OSAHS病人都可以尝试呼吸机治疗吗？
叶京英教授：OSAHS病人不是百分之百都适合呼吸机治疗。适不适合戴要看患者的鼻腔、咽腔结构。如果鼻中隔偏曲得很厉害，或者鼻息肉很严重，戴呼吸机就会很不舒服，这时候要先处理鼻子的问题再戴呼吸机。还有一些患者咽腔扁桃体很大，或咽腔脂肪堆积严重，这种情况也需要处理后再做呼吸机治疗。
呼吸机使用时，会有一个鼻面罩罩在鼻子上或者口鼻处，通过持续的正压把患者的气道打开，如果气道阻塞严重，气体使劲吹也吹不进去，患者会很难受。一部分重症病人戴了不适合的呼吸机，还会加重二氧化碳蓄积，让病人出现二氧化碳昏迷，甚至出现戴机死亡。
哪些人风险比较大？一种是呼吸机大压力也打不开气道的病人；第二种是合并慢阻肺的病人；还有的人长期吸烟、咳嗽，存在呼吸道问题，甚至有一定的二氧化碳增高、白天缺氧问题，这种病人戴呼吸机是一个很复杂的过程。
总体来说，戴机死亡的比例很低，但也不能冒这个风险。因此，针对这样的患者需要先做手术或先戴口腔矫治器，甚至是是气管切开，然后再戴呼吸机。
同仁医院睡眠中心可供患者使用的部分型号呼吸机
呼吸机对睡眠也可能有些干扰
好大夫在线：怎么判断呼吸机治疗的效果，需要定期去医院复查哪些指标吗？
叶京英教授：佩戴呼吸机的目的，一是解决呼吸暂停，还有一个目的是解决呼吸暂停导致的白天困乏和血压升高等问题。90%的人戴呼吸机后都没有呼吸暂停了，但是白天不困和血压稳定的比例达不到这么高，戴呼吸机是否能明显改善嗜睡和血压问题，现在还有争议。因为呼吸机也可能干扰睡眠，比如戴着面罩睡觉不舒服，感觉有压力顶着他，所以呼吸机虽然解决了呼吸暂停引发的“微觉醒（睡眠中这些觉醒持续时间短，多数自己不知道，但它在睡眠中反复发生，从而导致睡眠片断）”，但是戴着负荷睡觉的睡眠干扰又出现了。
医生可以在进行睡眠监测的同时由专业的技术人员根据监测的数据人工调节呼吸机的压力，最终调到最适合的呼吸机压力参数，解决呼吸暂停的同时，也把睡眠干扰降到最小。
需复查呼吸机压力是否合适
戴呼吸机过程中还应该定期到医院复诊。首先，我们会根据病情的轻重程度、呼吸机压力的高低，以及有没有基础病，来推荐患者选择合适的呼吸机。佩戴后一周或者一个月、最长三个月来复查一次，如果都没问题，半年或一年之后再来复诊。如果中间有问题随时来医院调节。
长期佩戴呼吸机后，有的患者体重减轻了，可能呼吸压力不需要那么高了，要调整压力幅度；有的人戴呼吸机后状态好了，吃饭喝酒多了反而胖了，这时呼吸机压力可能不够了，会觉得戴着不管用，也要重新滴定，判断是否增加压力。
定期监测血氧饱和度等指标
定期监测血氧饱和度等指标，复诊的内容包括戴呼吸机后还有没有打呼噜，有没有呼吸事件，血氧饱和度有没有达到正常。有些比较重的患者还要通过脑电图看戴呼吸机后睡眠结构有没有改善，原本因为呼吸事件导致的微觉醒有没有消失。
判断戴呼吸机的效果，从患者主观感受来说，要看早上起床口干、头晕现象是否改善，白天精神状态有没有变好。从指标上来看，如果AHI指数降到每小时5次以下（AHI系睡眠呼吸暂停低通气指数，小于5次/小时为正常，5~15次/小时为轻度，16~30次/小时为中度，大于30次/小时为重度），血氧饱和度提高到90%以上（正常成人标准为大于90%，80~89%为轻度缺氧，84~65%为中度缺氧，65%以下为重度缺氧），证明戴机效果是非常好的。还有一些患者，由于睡眠呼吸暂停，夜间长期处于缺氧状态，第二天血压会升高，戴呼吸机后晨起血压会恢复正常。
戴机前要做压力滴定检测
好大夫在线：使用之前是不是必须做睡眠监测和压力滴定？
叶京英教授：应该说治疗这个病之前必须做睡眠监测，不管使用呼吸机还是其他治疗方式，先诊断是不是符合这个病，是什么类型为主，不同类型事件选择的呼吸机不一样。在长期戴呼吸机之前，还要做压力滴定检测，判断患者在睡眠过程中需要什么样的压力范围，根据这个报告去配呼吸机。
患者可以带回家进行的睡眠监测设备
呼吸机的5个注意事项
好大夫在线：呼吸机的使用方法给大家简单介绍一下。
叶京英教授：呼吸机由主机、湿化器、电源、管道、面罩、头带组成。呼吸机的主机和湿化器联结在一起，空气通过湿化器后会被加温加湿，再吹到鼻腔里。
首先，面罩的松紧度很关键，太松了会跑气，呼吸机需要加压补偿，患者会觉得不舒服；
第二，面罩和管道要定期清洗。因为皮肤会出油，呼吸道也会有异味；
第三，湿化器的水要每天更换，不要每天往里补一点儿，容易滋生细菌，吹到呼吸道里容易引起感染。湿化器最好定期刷洗消毒；
第四，过滤棉要定期更换，它负责阻隔空气中的脏东西，脏空气吹到气道里容易引起其他问题；
第五，有些患者感冒时鼻子堵塞严重，建议感冒急性期不要强行戴呼吸机，会觉得压力顶得慌。还有些患者喝酒后懒得戴呼吸机，但此时更应该戴，酒精有中枢抑制作用，会加重睡眠呼吸暂停，戴上呼吸机会让出现危险的几率降低。
气压值不合适 别自己调整
好大夫在线：吸气压呼气压如何设定？可以自行调整吗？
叶京英教授：根据夜间滴定监测设定呼气压、吸气压的值，不主张患者自己调节。患者买完呼吸机最好拿到医院由专职医务人员调好，锁定，按照教给他的方法佩戴就可以了。如果发现压力不合适了，应该回到医院来调，不是自己在家从6厘米水柱拧到10厘米水柱试试。
使用呼吸机的费用是多少
好大夫在线：使用呼吸机的费用是多少？
叶京英教授：呼吸机都是患者自己去购买的。有些术前术后需要短期使用呼吸机的患者，医院会给患者租用一段时间，相对便宜，长期佩戴呼吸机的患者，需要自己购买。呼吸机的价位不等，最便宜的三四千块钱，价位高一些的两三万块钱，一般根据患者呼吸压力等情况去选购，贵的机器也不是所有人都适合，也许非常便宜的机器就能解决他的问题。
一般自动呼吸机使用得多一些，因为压力可以随着患者气道的阻塞情况自动调节，比如患者今天喝酒或者劳累了，晚上睡得沉一点，呼吸机压力就会增高一点；有的可能今天状态比较好，压力就会降低一点，舒适度会更好。有的患者仰着睡觉阻塞严重，侧睡没事儿，再侧睡时呼吸机压力就降低，患者会更舒适。自动呼吸机现在的平均价位，进口的1.2万元左右，国产的七八千元左右。
呼吸机的面罩、管道和头带
呼吸机使用过程中的耗材，主要是过滤棉，以及面罩和管道。过滤棉三个月到半年必须更换，但费用不高，一般几十块到一百块钱；面罩如果使用比较爱惜，定期清洗、保养，可以使用一到两年，价格一般便宜的几百块，贵的一两千；管道如果不折断不刺破，通常不容易坏；呼吸机如果正常使用，寿命一般八到十年左右，有的患者很爱惜，我们见过用了15年的。不过，现在呼吸机更新率很高，有的患者可能会更换。
口腔矫治器适合哪类患者
好大夫在线：口腔矫治器适合哪类患者？效果好不好？
叶京英教授：阻塞较轻，又有轻微小下颌的患者，适合戴口腔矫治器。它是一个硅胶的牙套，戴在牙上可以把下颌骨向前牵拉，因下颌结构导致的气道阻塞可以得到改善。但对于阻塞很重的病人，矫治器能够改善的程度有限。还有一部分呼吸暂停的患者，病因既有咽腔软组织问题，又有下颌骨结构问题，如果只做咽腔手术，建议术后要戴矫治器。
这种口腔矫治器需要每天晚上睡觉的时候戴在牙上，必须长期坚持。总体的有效性大约能达到80%。但是口腔矫治器牵拉下颌骨的范围很有限，它没有那么大的力度，而且力度过大颞颌关节也承受不了。如果下颌后缩问题很严重，只能靠手术改变。
口腔矫治器
好大夫在线：口腔矫治器戴上会特别不舒服吗？
叶京英教授：有的人很适应，有的人刚开始戴会很难受，第二天牙酸得受不了，觉得张不开嘴，不会嚼东西，咬合有些紊乱。所以这样的人要逐渐去适应，戴两三天停一两天，恢复恢复再戴。
好大夫在线：使用矫治器的费用是多少？
叶京英教授：口腔医生会根据病人的牙形咬合去制作矫治器，大概费用是2600多元，有的医院可能需要3000左右。网上有卖得比较便宜的，但可能硅胶材质不同，也没有医生为你做牙形咬合。
患者自述：病人今年60岁，打呼噜十来年。请问这种疾病只有呼吸机治疗一种办法吗？依您的经验，呼吸机能矫正睡眠呼吸暂停吗？
叶京英大夫建议： 1.依您的情况，现在最好的治疗方法是呼吸机治疗。2.手术是呼吸机治疗的备选方案，但不是每个人都适合手术。3.不治疗对血压、血糖影响很大。 ...
患者自述：打呼噜多年，每天总想睡觉，开车时就睡着了。带上呼吸机后症状全都正常了，就是呼吸机特别不方便，听说还得须带终身，是否能根治？
叶京英大夫建议：呼吸机是一线治疗方法，能耐受呼吸机的最好佩戴呼吸机，如选择手术治疗，需行上气道CT，上测道测压等检查...
出品：好大夫在线　|　策划：霍键
采写：霍键　|　制作：许诗琳
设计：于佳颖　|
北京市公安局朝阳分局备案编号：　京ICP证080340号　京ICP备号　京卫网审[2013]第0092号　电信业务审批[2008]字第213号
好大夫在线版权所有 Copyright 2013呼吸机启用的特殊问题 - 九久信呼吸机
呼吸机启用的特殊问题
在使用呼吸机前，除了决定机械通气模式和最初的参数(如潮气量和呼吸频率)外，还应考虑很多与机械通气的相关问题。这些因素包括影响呼出气流的因素，湿化氧气的选择以及机械通气前病人的准备。本章将讨论这些问题以及病人有特殊病理生理问题的处理方法，如COPD和ARDS。
一、影响呼出气流的因素正常自主呼气时，由肺泡弹性回缩力(＋2 cm H2O)和胸弹性回缩力(＋3 cm H2O)作用于肺泡，提供迫使肺内气体呼出的能量(F1A)，使肺泡内气体压力高于口腔压力(5 cm H2O)形成驱动压，将肺内气体呼出体外。但在呼出气体通过气道时，驱动压可因气道阻力(Raw)而降低(约1 cm H2O)。在支气管和肺正常时，驱动压丢失较少，因为作用于肺泡的内压也作用于传导气道。结果，在正常气道，在大多数肺区呼吸周期的大部分时期中，气道内的压力与气道的回缩力相互作用，防止气道陷闭。肺泡内压气体通过气道时降低的压力(＋5 cm H2O－1 cm H2O=4 cm H2O)相等于气道内压。在年龄增长或发生肺气肿后，可引起结缔组织丢失和气道薄弱，进而影响病人的呼吸类型。图1B即是由于疾病引起肺泡弹性回缩力下降(仅为1 cm H2O)后的结果。虽然胸内压(＋3 cm H2O)没有变化，但是迫使肺内气体呼出的总压力(＋4 cm H2O)降低了。当气体沿着传导气道呼出时，会较正常的气道丢失更多压力(－2 cm H2O)。结果降低了气道内压力(＋4 cm H2O－２ cm H2O=＋2 cm H2O)，并因为胸内压力＞气道内压引起病变诱发的薄弱小气道陷闭。缩唇呼气可帮助保持较高的气道内压力、有利于防止气道陷闭。已建立人工气道的COPD病人，不可能采取缩唇呼气，结果常见气道陷闭并产生内源性呼气未正压(auto PEEP或PEEPi)。为避免这一问题，可通过呼吸机提供呼气阻滞，将阻力应用到呼出气流降低呼气流量，增加气道内压力、防止小气道陷闭。较新的微处理器呼吸机不提供呼气阻滞选择、但可使用较低水平外源呼气未正压(PEEPE)(≤5 cm H2O)达到类似效果。
二、周期性过度充气或叹气1963年，Bendixen等人研究表明，给麻醉的术后病人机械通气，可发生分流增加，PaO2降低和肺顺应性下降。推测其原因为长时间恒定潮气量通气引起的微不张。给病人周期性深呼吸后(叹气)，可逆转这些变化。现在认识到，术后病人的肺顺应性降低和PaO2下降实际上可能由于FRC减少，仰卧和麻醉，肌松剂和类似药物对膈肌和肋间肌的不利作用所致，可用低水平PEEPE改善。因此，在196Os，很多呼吸机都没有吸气装置，机械通气时也广泛采用叹气或深吸气模式。由呼吸机每十分钟提供一次(或3～4次/小时)相当于常规VT 1、5～2倍深呼吸。近年研究发现，虽然大VT(10～15 mL/kg)可减少麻醉病人的肺不张，减少急性呼吸衰竭病人的肺内分流，但可引起肺泡过度膨胀。因此，不再推荐在大VT机械通气时应用叹气特别在肺泡压＞35 cm H2O时，是否可应用于小VT(4～6 mL/kg)或PSV通气的低氧血症病人也值得探讨。因为对于接受PEEP治疗的自主呼吸低氧血症病人，叹气呼吸可能是有害的，也有可能诱发肺损伤。& &
三、设定敏感性辅助机械通气时，需常规设定敏感性，使病人能够容易地用流量或压力触发机械呼吸。如果存在内源性呼气未正压(表1)表1&&呼气未天上压定义和缩写PEEP=呼气未正压外源性呼气未正压(PEEPE)=由使用者设定的由呼吸机产生的压力值内源性呼气未正压(PEEPi)或autoPEEP=出现于呼气不完全(呼气流量仍在继续)和无PEEPE存在的时呼气未肺内压力总呼气未正压(PEEPt)=PEEPE＋PEEPi或陷闭的气体，病人可能必需采取主动深吸气去克服PEEPi和设定的敏感性(通常为－1～－２ cm H2O)压力水平去触发呼吸。在不知道PEEPi时，将很难调节敏感性，可出现触发呼吸功增加病人为呼吸机不配的现象。如果PEEPi发生在自主呼吸伴气道阻塞的机械通气病人，设定接近于病人的PEEPi水平PEEPE后，可减少病人触发机械呼吸需做的呼吸功。这如同通过吸管从低于口腔水平10 cm的必需产生至少10 cm H2O负压才能将玻璃杯中的水吸入口腔内。类似的情况也发生在有气体陷闭的机械通气病人线图触发机械呼吸时。他们必须努力吸气产生肺泡和口腔之间的压力梯度，降低肺泡压(Palv)到零或更低，使口腔压(PM)＞Palv，外环境气体才能顺着压力差流入肺内。例如，当PEEPi为10 cm H2O时，必需努力吸气产生10 cm H2O负压，才能Palv等于PM。为触发机械呼吸，这些夹必需另外再产生－1或－2 cm H2O压力。在吸水时，通过将装水玻璃杯端高接近口腔水平即不需用力产生口腔负压，而很容易地将玻璃杯中水吸入口腔内，同样，机械通气时，也可以应用PEEPE增加口腔压力到与Palv相近的水平，即减少PM-Palv压力差，进而降低触发机械呼吸需要的负压。在实践中测定PPi可帮助PEEPE未达到这一目的。如果无法测定PEEPi即可使用一个简便的方法，逐渐增加PEEPE直到吸气峰压(PIP)开始升高为止。在此之前的PEEPE与PEEPi类似，PIP升高提出有更多的压力和气体被送到了肺内。另一个估计PEEPi的简单方法是观察有无呼吸辅肌工作(如胸锁乳突肌)。呼吸辅肌工作时往往提示PEEPi较高，病人必需用力吸气才能克服PM-Palv之间压力差，启动机械呼吸。反之，在应用PEEPE过程中，呼吸辅肌工作逐渐减少常提示PEEPi正被抵消。但这工种估计PEEPi的简单方法均有其局限性，为实测数值有一定差别，此外PEEPE的增加幅度也不宜过大，以防胸内压过高产生其他副作用。
四、设定吸氧浓度机械通气时，应调整吸氧浓度(FIO2)保证PaO2在60～100 mmHg，这一理想范围。机械通气前病人的动脉血压(ABG)报告可供设定FIO2时参考。如果病人的PaO2在理想范围内，在机械通气时可采用相同的FIO2。否则，可采用下面公式调整FIO2：FIO2(调整)=PaO2(理想)×FIO2(已知)/PaO2(已知)使用这一公式时应考虑到它的局限性，要求从测定ABG到重新高FIO2这段时间内，病人的心肺功能没有本质变化。从低通气突然转变为正常通气，或增用PEEPE均可影响病人的心肺功能状态。只要不改变其它的呼吸机设定，病人心脏功能也没明显变化时，采用这一公式可很方便地帮助设定FIO2，而且可应用于最初启用呼吸机时。如果没有可应用的基础ABG，可首先选择高的FIO2或纯氧(0、5～1、0)。同时有利于迅速恢复正常氧合、补充氧贮备纠正氧债和乳酸中毒。在15～30分钟后则定ABG，可根据上述正式调整FIO2。至于高FIO2是否可引起吸收后肺不张，只要吸纯氧时间限制在15～30分钟之间，而且保持适当通气，通常不会引起这一问题。如果需FIO2＞0、65来满足理想的PaO2，应考虑结合调整PEEP来满足氧合，而不是单纯调整FIO2，因为长时间吸FIO2＞0、65会加重或引起肺损伤。&&&
五、湿化和雾化为达到理想的湿化效果在机械通气要求湿化系统可对20～30L/min通气量保证温度30～35 ℃和绝对湿度为30 mg H2O/L。它也要求湿化器有温度显示和温度报警，以保证病人安全。温度报警最高为37 ℃，最低为30 ℃。加温湿化器(HMEs)可给大部分病人充分湿化，但禁用于下列情况时:1、有粘稠血性分泌物的病人;2、呼出VT＜70%吸入VT(如支气管胸膜瘘或应用无气囊导管)；3、病人温度＜32 ℃；4、自主呼吸VE＞10L；5、需应用雾化吸入药物。目前使用的大多数呼吸机均附有机械呼吸或自主呼吸启动的雾化系统。理想的雾化装置不应影响VT、氧释放或报警功能，但应提供充分的工作压力来适当雾化药物。如果呼吸机不附有雾化装置，可在吸气管道中串连外源雾化器，但应调整呼吸机设定并监测PIP和通气保证病人的通气和氧给不受到影响。六、报警为保证机械通气的安全性，现在的市售呼吸机均设有不同水平的报警功能(表2)。初级水平报警是必需的，提供立即危胁病人的警报，应立即处理。中级水平报警可允许使用者仔细检查报警原因，但也必须去除报警诱因，否则会给病人留下潜在的危胁。高级报警不提示病人生命威胁功能主要为呼吸机调整提供参考意见。表2&&机械通气的警报水平初级水平：1、电源停供，2、呼吸机给病人送气失败，3、呼气瓣故障，4、送给病人气体过多，5、时控故障中级水平：1、环路漏气，2、部分环路阻塞，3、加热器/湿化器功能失常，4、I∶E比值不当，5、氧合水平不当(空/氧混合器故障)6、自动周期(autcycling)，7、不适当的PEEP/CPAP水平(太低/太高)高级水平：1、肺力学(顺应性/阻力)变化，2、PEEPi(气体陷闭)，3通气驱动变化(P01)低压报警通常设定在＜PIP 10 cm H2O左右，可用于检测无意脱机和环路漏气。高压报警可设在＞PIP 10 观H2O左右，高于这一段定时将中止呼气。病人咳嗽、分泌物增多、顺应性降低或管道扭曲使PIP高于设定值时，均启动报警。低PEEP/CPAP警报通常设定在低于PEEP水平5 cm H2O左右，通常提示漏气，影响PEEP或CPAP水平。呼吸暂停警报通常用于监测指令和/或自主呼吸。最大设定应该不超过20秒，以便保证病人不丢失2次连续的机械呼吸。(Apnea时间＞总呼吸周期时间〔TCT〕和＜〔TCT〕×2) 当吸气时间(TI)＞设定的TCT一半时，大多数呼吸机可显示I∶E比值报警。某些呼吸机如Bird8400，在呼气时间(TE)变湿到病人没有充分的时间呼气时，将自动中止吸气。低气源警报对依赖高压气体工作的新型微处理器呼吸机是非常关键的。使用过程中应保持在工作状态，而不关闭。其它的呼吸机警报包括低VT、低高VE，低高呼吸频率(f)和低高FIO2。对这些敬报没有统一的规定，因为病人的基础病理生理改变不一样、机械通气各参数达标水平也不同。原则上应针对不同病人的病生理改变，灵活处理，而且不应将敬报阈设定得太低或太高，太低容易形成频繁触发、太高则起不到警报的安全作用。尽管设定了足够的安全警报，但也应时刻密切监测病人病情变化和呼吸机的工作状态。因为偶可发生呼吸机警报失灵这一问题。所以应有另外一套监护系统、监护病人的心电图呼吸和无创伤血氧饱和度。同样也应设定报警的上下限，以便在呼吸机警报失灵后起到后援补救作用。&
七、启用呼吸机的最后考虑因素在给病人正式应用呼吸机前，还应进一步核对呼吸机的性能和做好使用前准备(表3)：表3&&机械通气前的一般准备工作1、核对呼吸机功能、包括VT、f，有无环境漏气2、在湿化器内免入蒸馏水，设定湿化温度，保证到达气道的温度在30～35 ℃之间或用在线HME3、核对FIO24、调整和核对警报5、保证EKG监护与病人连接6、备有应急气道托盘，防止病人气道脱离或损坏7、备有气道吸引设备8、在呼吸机旁备有简易复苏器一旦决定应用机械通气后，即应考虑病人准备，建立人工气道，过渡通气、稳定心血管系统功能、满足通气要求和治疗呼吸衰竭原因等问题，人工气道建立和治疗呼吸衰竭原因有专题讨论，故这里是介绍其它几个问题。对于清醒病人，应告诉将发生的事件，呼吸机怎样工作，机械通气的意义，机械通气对语言交流的影响，以及怎样应用手势和文字进行交流。对于不清醒病人，苏醒后也应立即告知通气的必要性、目的、交流方法，并鼓励他们配合治疗，树立战胜疾病的信心。以防止他们苏醒后焦虑不安，影响治疗，必要时可应用镇静药剂。建立人工气道后，最好先用简易复苏器给病人过渡呼吸支持一段时间(15～30 min)。有经验的医生可通过手动简易复苏器迅速改善病人的通气状态，因其允许操作者密切监测病人的呼吸努力，并适应病人的Raw和CL变化，改变给病人送气的流量和送气、呼气时间。但经简单复苏器手动呼吸很难给纯氧或高浓度氧(需另外改造)，所以，不适合过长时间应用于低氧血症病人。在这种情况下，最好经呼吸机手动机械通气。刚开始机械通气时，病人容易发生心血管并发症。原因为CO2潴留和或低氧血症、气管插管应激和心负压呼吸突然转为正压呼吸有关。病人可能因心肌缺氧，发生心律失常，任何用来帮助插管的药物，包括局部麻醉药、镇静剂和肌松剂均易诱发低血压和低血容量，正在呼吸还可减少静脉回心血量，进一步影响心脏功能。所以经常见则刚开始的机械通气病人低血压，甚至出现发生休克，需要给予适当补液和应用血管活性药物。
八、选择呼吸机选择呼吸机不仅仅是出于理论上的考虑，而且有实践意义。因为很多疾病有不同的病理生理特点，选择能迅速纠正这些病生理改变的通气模式往往可收到事半功倍的治疗效果。但在一些基层医院中，可供选择的设备不多，限制了有效的治疗战略的充分发挥，此外，对设备的熟悉程度也是限制呼吸机选择的另一因素。因此，临床应用中，还应根据具体条件，择情而定。为了满足常见疾病机械通气的目的，成人呼吸机应有如下功能。选择容量通气(VV)时，所需V范围为100～2000 mL，呼吸频率为1～60 b/min，压力为0～100 cm H2O。驱动压必需高到足以使气流流量复盖全部吸气，PEEP/CPAP范围为0～30 cm H2O，气流流量应在10～180 L/min之间。流量波形应包括恒定的正弦和减速波形，因其可能比其它波形更适合临床上病人需要。对反应时间、病人环路、呼气、PEEP活瓣和按需活瓣功能的要求为尽可能减少病人触发呼吸功能和降低呼吸阻力。氧调节范围为21～100%，增幅为1～2%。可应用的通气模式包括辅助/控制(AIC)、间歇强制通气(IMV/SIMV)和自主呼吸CPAP/PSV，可经VV或PV通气使用这些模式。警报应包括表3中列出的压力(低高压力)、呼吸轶、电源、气源等初级报警功能。以上所述是成人通气所需要的基本设备，而不是最理想的呼吸机。现在市售的新型微处理器呼吸机多附有更多的功能，包括更多的通气模式，中、高档次的安全警取和更高级的监护功能。&&&
九、呼吸机工作评价在购买呼吸机前，需全面考虑它的应用目的，包括一般和特殊需要，常需给何种病人通气的时间长短。使用者对其适应的程度和掌握的速度需要何种呼吸护理实践者，以及售后服务质量。此外，在购买或给病人应用呼吸机前，最好还需进行呼吸机的常规工作评价和体外试验。在试验中可使用模拟肺模伤肺的特点、通过相应仪器测量容量、压力、流量和时间的精确度。此外也应在模拟肺顺应性和阻力变化以及漏气条件下，核对呼吸机的工作性能、参数范围和警报系统。有条件时，还可损伤低、高VE，气体陷闭等病理情况，核对VE和PEEPi测定的精确性并核对雾化过程中通气参数和CPAP功能。购买后，应立即使用常规，包括常规核对、保养试验和校正程度，以及呼吸机的使用记录。&&&
十、特殊病人的呼吸机设定(一)COPDCOPD病人与机械通气相关的病生理特点为气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显的气道阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。COPD病人需机械通气时，常合并呼吸道感染。COPD病人机械通气时，常因为腔内感染、气胸、心脏等并发症以及煲吸和停机困难等合并较高死亡率。机械通气的目标为应用呼吸机放大病人的同步呼吸能力，减少呼吸功能和焦臣，以及避免机械通气并发症。指导方针：1、如可能，使用非创伤通气的避免应用人工气道合并的并发症。如双水平气道正压通气(BiPAP)，可适用于很多COPD患者。2、如果需插管，应选择临床医生最熟悉的机械通气模式(如A/C，SIMV，经VV或PV通气)。目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越性，但美国胸科学会医师建议应避免使用由清醒病人触发的A/CVV，因其可增加肺内过充气、升高肺内压力。然而，A/CVV已成功使用了多年，所以，不应根据这一建议而轻易放弃。3、调整高峰吸气流量，满足病人需要。在VV时，使用＞60L/min递减波形流量可满足大部分病人要求。4、监测和减少动态过度充气(PEEP)，尽可能低地高VE，(产生可接受的气体交换和提供最长的呼气时间(TE)。包括减少TI，延长TE，减少f和/或VT，甚至接受允许性高碳酸血症(VT 8～12 mL/kg, f=6～8 min，TI=08－12 S)。保持病人PaCO2在他们平时正常范围(如PaCO2=50～60 mmHg, pH 7、30～7、40)。如果病人始动吸气费力和存在PEEP，可设置相当于80% PEEP的PEEPE。如果PIP因为PEEE开始升高，提示超过了安全的PEEPE水平，应适当减少。5、应监测平台压(Pplat)并保持其＜35 cm H2O，避免肺泡过度膨胀和发生气压伤。为精确测定Pplat常需要镇静剂和肌松剂。最后治疗病人的方案，通常根据医师编写以及所能动用的医疗条件而定。6、尽可能使FIO2＜0、5保持PaO2在60～100 mmHg之间，除非病人为严重的低氧血症需要高FIO2。& & 对COPD病人压力控制通气(PCV)，可能是比较理想的通气模式之一。因为PCV可提供病人要求的按需流量，并可与后援频率一同设定TI，仍允许病人触发机械呼吸。与PSV比较PCV对COPD病人更有利，因为PSV通气时可能会根据病人的主动呼吸类型产生太长或太短的机械呼吸，导致WOB增加和人机同步差，甚至发生PEEP。病人护理的一个重要内容是提供适当水化、支气管扩张剂和保持呼吸道卫生。有感染时，需选用适当的抗生素。纠正可能影响通气的问题保证停机成功，如纠正营养不良，水电解质失衡。
(二)ARDSARDS是最难处理的肺部疾病之一，死亡率高达40～60%，早期病理生理特点主要为肺水肿占优势，引起肺顺应性降低和静动脉分流样效应引起的难以纠正的低氧血症。晚期的病人生理改变则主要为增生和纤维化，肺变小且硬、重叠肺气肿性改变引起顺应性减退和通气血流比值失调，呼吸支持的主要观点为纠正低氧因症时气血平均压升高与肺损伤以及心血管功能的矛盾。指导方针：1、选择能支持氧合和通气的模式。2、保持SaO2&90%。为改善氧合，需使用PEEPE，以便将FIO2降到安全范围，但应注意避免PEEP引起肺损伤和影响血流动力学。氧合难以改善时，也可采用镇静、肌松和改变病人姿势，同时注意改善病人的心输出量和血流动力学保证单位时间氧运输。3、保持Palv≤35 cm H2O，以避免肺损伤。必要时可通过减少VT到5 mL/kg甚至更低，允许PaCO2高于正常(允许性高碳酸血症)，因为Palv＞35 cm H2O后引起肺损伤的危害性远比允许性高碳酸血症带来的严重。除非病人有高颅内压或禁忌症时，要求正常PaCO2或pH，否则应避免迅速升高PaCO2。目前尚没有证据表明VV和PV哪个对ARDS病人更优越，均可根据临床医生经验或医院条件选用。如果选择VV，可使用递减流量波形保证早期释放V因其可比恒定流量略提高一些平均气道压(Paw)，有利于改善氧给并减少Ppeak和Palv之间的差别。在ARDS早期肺水肿严重时，大多数病人常需要更高水平的呼吸支持，但也可进行部分自主呼吸。可用A/C或SIMV＋PSV辅助病人的自主呼吸，应用VT5～8 mL/kg通常能唯病人的通气需要。同时保持Pplat≤35 cm H2O，f 12～20 b/min。在VV中使用流量，在PV中使用FI保持足够的吸气时间来改善氧给，但也不应过长以允许适当的TE避免PEEPi。通常并不难避免PEEPi，由于肺顺应性减退，很多肺的时间常数短，甚至允许I∶E为1、5或1、0。在处理ARDS时，PEEPE是最重要的辅助模式。可重新启用关闭的肺泡，减少肺水肿，同时可保持肺泡在开放状态，避免或减少肺损伤。因为肺泡反复开放和关闭时，可因肺泡间的剪切力引起肺损伤和表面活性物质乳化。早期重要的是保持PEEPE在相当于或超过压力容量(PV)曲线的拐点(PFLEX)。以保持肺泡开放，防止陷闭，减少静-动分流样效应。改善动脉血氧合。在ARDS最初几天中，常可在P-V曲线上看到PFLEX。在这一拐点元上增加PEEPE可明显改善动脉血氧合，但达到一定程度再继续增高后就不能进一步改善PaO2。这两者之间的PEEPE可称为最佳PEEP。临床实践中，最好保持PEEP在这一范围以改善动脉由氧合，避免肺损伤和防止副作用。现在已有市售的高档呼吸机附有监测PV曲线的功能，但临床实践中也可发现有时难以测出这一拐点。为此，有些临床医生通常根据经验或监测应用PEEP后的PaO2变化来选择PEEPE，而且很少应用15n cm H2O以上的PEEP，以不明显增高Palv的PEEP水平为标准，也可取得明显的临床效果。
产品导航：|}