【图文】小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗_百度文库
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小B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别与治疗
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注：本规范来自北京医科院肿瘤医院网
23:20:27&&阅读数：
非霍奇金淋巴瘤诊疗规范
（征求意见稿）
&2010年8月
本指南规定了非霍奇金淋巴瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗。
二、&& 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
非霍奇金淋巴瘤&Non-Hodgkin&lymphoma
WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。某些类型的病因学、细胞遗传学和分子遗传学基础已经明确。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。
三、&& 缩略语
下列缩略语适用于本指南
NHL：非霍奇金淋巴瘤&(Non-Hodgkin&lymphoma)
（一）诊断依据
1.症状和体征
（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有无痛性淋巴结肿大。
（2）病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织,常见部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。
（3）全身症状:发热、盗汗、体重减轻。
2.病理检查
&&& 完整的淋巴结活检是保证正确病理诊断的基础，在初次活检时多主张手术切除而非细针穿刺。在部位选择方面，首先考虑质韧的淋巴结，受炎症影响因素小的部位，如滑车上、腋下、锁骨上等，而颌下、腹股沟等部位易受局部炎症影响。对于深部淋巴结或肺部结节、腹膜后肿物可利用纵隔镜、胸腔镜、CT引导下穿刺这些相对创伤小的手段尽早获得病理；对结外特殊部位如胃、肠道、中枢则需通过内镜下活检及开颅病灶活检来取得病理。
掌握2008年WHO对淋巴瘤的新分型，因其每一种分型均是独立疾病，有其独特的发病机制，免疫表型、细胞遗传学特点、临床特点，所以临床医生需要与有经验的病理科医师充分合作，从临床表现、细胞形态、免疫表型等综合分析才能获得准确的诊断。
&&&& 3.血生化&
&&&&& 除可判断患者的重要脏器功能外，血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关，尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
&&&& 4.骨髓穿刺和活检
&&&& 以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。
&&&& 5.CT或PET-CT检查
&&&& PET-CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何，尤其有助于疗效分析，但因检查昂贵，不列为常规检查。
&&&& 6.其他
&&&& 消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。
（二）诊断
&&& 无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依据淋巴结或受累器官组织的活组织病理检查,可以确诊。
&&& 病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为:淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性;淋巴结包膜被侵犯。
（三）分期
&&& 临床上常用的分期依然是Ann Arbor分期，但该分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤，而且NHL是一系统性疾病，其发病部位常呈&跳跃式&，所以目前更主张以国际预后指数(IPI)和滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)来判断患者的疾病程度。这两个预后指数的优点在于整合了患者整体状况，与临床预后的相关性更强。
（四）鉴别诊断
&& &NHL的鉴别诊断主要与反应性增生、结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、转移癌等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,典型者易于鉴别,但实际临床工作中仍有一些病例难以诊断,仍需反复多次活检来证实。
的治疗规范
（一）治疗原则
因NHL为全身性疾病，治疗上多数患者应以联合化疗为主。
联合化疗的强度应在综合患者条件、病理学特征、疾病分期等因素后决定。患者能否接受治疗一般取决于年龄、一般状况、并发症等。不同类型的NHL，其生物学行为亦不同，临床的转归也不一致，可以将其分为惰性、侵袭性和高度侵袭性三大类。目前常用的预后指标为IPI。治疗的强度应根据上述三方面条件综合考虑。
对于侵袭性NHL，除年龄较大、全身情况差或合并其他疾病外，治疗的目标应为根治，起初的治疗应争取获得完全缓解(CR)。起始治疗中，正规、剂量充足、足疗程的化疗方案是获得CR的关键。在某些瘤负荷较大、对化疗敏感的患者中，大剂量化疗应注意预防溶瘤综合症的发生，表现为高血钾和急性肾功能损伤等。
（二）化学治疗
&&& NHL的治疗，在各种不同类型的NHL中，所采用的方案及疗程有所不同。如弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗;套细胞淋巴瘤一线治疗方案采用HyperCVAD+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗或克拉曲滨+利妥昔单抗等;外周T细胞淋巴瘤一线治疗方案首选临床试验或CHOP或HyperCVAD与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用;滤泡性淋巴瘤一线治疗方案可选择苯达莫斯汀+利妥昔单抗或CHOP+利妥昔单抗或氟达拉滨+利妥昔单抗或CVP+利妥昔单抗或FND+利妥昔单抗或利妥昔单抗或放射免疫治疗。
（三）免疫治疗
免疫治疗是近些年发展较迅速的治疗手段：包括干扰素、各种细胞因子、各种单克隆抗体等。其中，抗CD20单抗(利妥昔单抗)在临床上取得了明显的疗效。虽然抗CD20单抗单药应用也有一定的疗效，但在与化疗联合应用时，疗效的提高更显著。所以，目前在临床应用上，除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外，一般主张与化疗联合应用。
（四）造血干细胞移植
在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑行自体造血干细胞移植。目前，主张在一些高IPI(&2分)的侵袭性NHL中，可一线巩固行自体造血干细胞移植，以期获得更好的无病生存和总生存时间。在小部分患者中，甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。
（五）放疗
一般而言，放疗可作为化疗的补充手段，多用于大瘤块部位化疗后的辅助治疗，以及一些残留病变的辅助治疗。
（六）手术
手术治疗的地位更多是在为明确诊断切除病变时帮助较大，在NHL的治疗中很少采用手术治疗。
成熟B细胞、T细胞及NK细胞肿瘤WHO分类（2008）
成熟B细胞肿瘤
?慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
?B-前淋巴细胞白血病
?脾边缘区淋巴瘤
?毛细胞白血病
?脾淋巴瘤/白血病，不能分类*
?脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤*
?毛细胞白血病&变异型*
淋巴浆细胞淋巴瘤
?华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom&s macroglobincmia）
?浆细胞骨髓瘤
?孤立性骨浆细胞瘤
?骨外浆细胞瘤
?结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
?结内边缘区B细胞淋巴瘤
?儿童结内边缘带B细胞淋巴瘤*
?滤泡性淋巴瘤
?儿童滤泡性淋巴瘤*
?原发皮肤滤泡中心淋巴瘤
?套细胞淋巴瘤
?弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型
?T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤
?原发人中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤
?老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤
?原发性皮肤DLBCL，腿型
?慢性炎症相关性DLBCL
?淋巴瘤样肉芽肿
?原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
?血管内大B细胞淋巴瘤
?ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤
?浆母细胞性淋巴瘤
?起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤
?原发性渗漏淋巴瘤
?伯基特淋巴瘤
?介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋
?介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
?&前细胞淋巴细胞白血病
?T大颗粒淋巴细胞白血病
?慢性NK细胞淋巴增殖性疾病*
?侵袭性NK细胞白血病
?儿童系统性EBV阳性T细胞增殖性疾病（与慢性活动性EBV感染相关）
?种痘水疱病样淋巴瘤
?成人T细胞白血病/淋巴瘤
?结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
?肠病相关性T细胞淋巴瘤
?肝脾T细胞淋巴瘤
?皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
?蕈样霉菌病
?S&zary综合征
?原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病
?淋巴瘤样丘疹病
?原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
?原发性皮肤&&& T细胞淋巴瘤
?原发性皮肤侵袭性表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤*
?原发性皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤*
?外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型
?血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤
?间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性
?间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性*
霍奇金淋巴瘤
?结节性淋巴细胞为主淋巴瘤
?经典霍奇金淋巴瘤
?结节硬化型
?淋巴丰富型
?混合细胞型
?淋巴细胞消减型
移植后淋巴组织增殖生性疾病（PTLD）
?浆细胞增生
?单核细胞增多症样PTLD
?多形性PTLD
?单形性PTLD（B-、T/NK细胞型）#
?经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#
Ann/Arbor分期系统，
（Cotswolds修订）
分期 累及区域
I 累及单一淋巴结区
II 累及横膈同侧多个淋巴结区
III 累及横膈两侧多个淋巴结区
IV 多个结外病变或淋巴结病变合并结外病变
X 肿块＞10 cm
E 淋巴结外病变的直接侵犯，仅单一结外部位受累
A/B B症状：体重减低＞10%、发热、夜间盗汗
C.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见表C.1。
表C.1 Karnofsky评分
正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
C.2 Zubrod-ECOG-WHO
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
国际预后指数
所有患者： &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&国际预后指数，所有患者：
● 年龄＞60岁 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&● 低危 0或1
● 血浆LDH＞1倍正常值 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&● 低/中危 2
● 体力状态评分2～4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ● 中高危 3
● III或IV期 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&● 高危 4或5
修订后的淋巴瘤疗效标准
（包括PET）a
淋巴结肿大
所有的病灶证据均消失
a）治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET阴性的任何大小淋巴结
b）FDG亲和性不定或PET阴性；CT测量淋巴结恢复至正常大小
肝脾不能触及，结节消失
重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性
淋巴结缩小，没有新病灶
6个最大病灶SPD缩小&50%，没有其他淋巴结增大。
a）治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原病灶中有1或多个PET阳性病灶
b）FDG亲和性不定或PET阴性；按CT测量淋巴结恢复至正常大小
所有病灶SPD 缩小&50%（单病灶最大横径缩小&50%）肝脾没有增大
如果治疗前为阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确
达不到CR/PR或PD的标准
a）治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性，CT或PET上没有新病灶
b）FDG亲和性不定或PET阴性；CT测量淋巴结大小没有改变
疾病复发或PD
任何新增加的病灶；或者病灶直径增大&50%
出现最大径＞1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大&50%；治疗前最小径＞1 cm的单病灶的最大径增大&50%
治疗前FDG高亲和性或PET阳性者治疗后病灶PET阳性
任何病灶SPD增大＞50%
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复旦大学附属肿瘤医院
多学科综合治疗组
诊断和治疗指南（20年）
参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）：
注：1化疗科、2放疗科、3病理科
2009年月I期：病变累及单个淋巴结区
IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位
II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区
IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，
伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累
*注明受累的淋巴结区数目（如II3）
III期：病变累及横膈两侧淋巴结区
IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累
IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累
IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累
IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累
另外根据有无全身症状分为A、B。
A 无全身症状
B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞＞I和II期：化疗+累及野照射
IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗
IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射
六．化疗原则
1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
推荐方案：
ABVD±美罗华
ADM 25mg/m2
i.v. d1, d15
BLM 10mg/m2
i.v. d1, d15
VLB 6 mg/m2
i.v. d1, d15
DTIC 375 mg/m2
i.v. d1, d15 美罗华375 mg/m2
i.v. d1 四周重复
CHOP±美罗华
CTX 750 mg/m2
VCR 1.4 mg/m2
ADM 50 mg/m2
Pred 60 mg/m2
美罗华375 mg/m2
i.v. d1 三周重复
EPOCH±美罗华
CTX 750 mg/m2
i.v. d1 ADM 50 mg/m2
VCR 1.4 mg/m2
VP-16 100 mg/m2
Pred 60 mg/m2
i.v. d1-5 美罗华375 mg/m2
i.v. d1 三周重复
CVP±美罗华
正在加载中，请稍后...朱军：B细胞淋巴瘤治疗新进展_ioncology-爱微帮
&& &&& 朱军：B细胞淋巴瘤治疗新进展
朱军 教授北京大学肿瘤医院淋巴瘤科　　编者按：在2016年CSCO长白肿瘤高峰论坛7月16日的日程中，北京大学肿瘤医院淋巴瘤科朱军教授作报告“2016年B细胞淋巴瘤治疗新进展”。　　2016年的淋巴瘤的研究进展不多，在2016年ASCO会议约5000项摘要中，关于淋巴瘤的摘要有90项（与PTCL相关有18项）。在我国2016 BOA会议上，有关方介绍的最好的淋巴瘤研究是：①苯达莫司汀+利妥昔单抗（B-R）一线治疗套细胞淋巴瘤（MCL）后利妥昔单抗维持2年 vs 观察等待：一项前瞻性、随机多中心 II 期研究（摘要7503）；②比较R-CHOP-14方案早期治疗DLBCL后用利妥昔单抗强化或观察等待的III期临床试验：一项来自HOVON-Nordic淋巴瘤研究组的研究（摘要7504）；③PILLAR-2研究：一项随机双盲的 III 期临床研究评估加入依维莫司后治疗预后差DLBCL的疗效（摘要7506）。ASCO会议上的研究依然没有超出CD20单抗、CD52单抗联合化疗治疗T细胞淋巴瘤的模式。　　淋巴瘤免疫靶向治疗有四大途径：①以肿瘤细胞表面抗原或受体为靶点。大家所熟悉的药物有利妥昔单抗(rituximab)、GA101、SGN-35。②以肿瘤细胞内信号传导通路为靶点，比如mTOR、Btk、PI3K、HDACI、BCL2、Checkpoint。③以肿瘤细胞微环境调控为目标：Thalidomide 、Lenalidomide。④以体内细胞免疫治疗为途径：CTL、Car-T。围绕这个思路，我们来梳理淋巴瘤的治疗进展。　　对于那些CD20单抗治疗耐药、难治的淋巴瘤，下一步该怎么治疗？采取新一代的CD20单抗和新的化疗药物治疗。GADOLIN研究是新一代抗CD20单抗obinutuzumab+苯达莫司汀（GB）vs 苯达莫司汀（B）治疗利妥昔单抗难治惰性NHL的研究（Sehn LH, et al. 2015 ASCO LBA8502），GB后obinutuzumab维持治疗的方案与苯达莫司汀单药治疗相比有统计学显著差异、临床意义和PFS（中位PFS: G-B组尚未达到 vs B组14.9月），321例滤泡型淋巴瘤（FL）治疗完成后GB组的微小残留病灶（MRD）阴性率显著高于B组（P&0.0001），治疗中期GB组早期MRD阴性率也显著高于B组（P=0.0029）。　　R-CHOP方案是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的金标准方案，R-CHOP治疗失败后怎么治疗？若不区分患者染色体、细胞层面的差异，单纯加用蛋白酶体抑制剂硼替佐米治疗复发难治DLBCL，患者未必获得更好的生存。PYRAMID研究入组190例初治非GCB DLBCL患者，比较R-CHOP vs VR-CHOP方案，2年OS没有统计学差异（Leonard JP, et al. 2015 ASH 811）。REMoDL-B研究入组初治DLBCL患者比较R-CHOP vs 硼替佐米联合R-CHOP的疗效，未观察到既往报道的组间差异与优势（Johnston PB, et al. 2015 ASH 813）。硼替佐米+苯达莫司汀+利妥昔单抗治疗初诊低度恶性淋巴瘤II期研究给我们启示，该方案的近期疗效有一定提高，但是血液学毒性和非血液学毒性都升高，对于中国患者，硼替佐米+苯达莫司汀+CD20单抗的成本代价成倍增加，毒副反应增加，这条路未必走得通。　　另一个途径是具有免疫调节及抗新血管生成作用的来那度胺治疗B细胞淋巴瘤。单药来那度胺的疗效有限。来那度胺联合CD20单抗二线治疗老年复发的弥漫大B细胞淋巴瘤，或者来那度胺联合利妥昔单抗治疗转化DLBCL，总有效率一般不超过1/3。如果来那度胺+R-CHOP 一线治疗初治淋巴瘤，有效率成倍提高。所以，对于惰性、侵袭性淋巴瘤的一线治疗，来那度胺+R-CHOP 有可能进一步提高疗效。来那度胺+R-CHOP治疗高危滤泡型淋巴瘤（FL）的II期研究显示，该方案的CR/CRu达到74%，非血液学毒性（特别是皮肤毒性）显著增高（Herve Tilly et al. 2013ASH Abstract 248.）。　　西达本胺单药治疗B细胞淋巴瘤I期研究正在开展。其他进行中的B细胞淋巴瘤的临床试验如下。特别需要关注的是BTK抑制剂，BTK抑制剂的联合应用可能为B细胞淋巴瘤带来新治疗手段。　　依鲁替尼 （Ibrutinib） +利妥昔单抗、来那度胺治疗初治FL的I期研究（Alliance 051103）中，以73%的患者出现皮疹为代价，该方案获得91%有效率，中位随访12个月的PFS占84%。这项研究给我们启示，淋巴瘤治疗可能将进入“无化疗”的时代。　　CTLA-4 & PD-1 抑制剂治疗淋巴瘤的临床研究正在进行。我们期待国内厂家能关注淋巴瘤，开展一些早期的一线的临床试验。　　靶向CD19的CAR-T治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）取得成功，而其他实体肿瘤中的研究结果不像ALL研究那么令人满意。CAR-T细胞治疗进入战略相持阶段。　　小结：准确的病理诊断是规范化治疗前提；免疫分子靶向药物的联合将尝试进入“无化疗”的时代；我们应理性看待治愈、有效、生存质量和效价比的关系；追求改善生活质量的整体关怀；尽量减少患者以及照顾者的各种负担；设计合理的临床试验（small and smart）；应更加关注T细胞淋巴瘤的诊疗问题；看到并认识差距，不忘初心继续前行。(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）版权声明　　版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”欢迎在文章右下角评论或留言。↓↓↓
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