每日在线答疑疾病常识/小细胞肺癌
疾病介绍小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer，SCLC)约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。 疾病分类 病理组织学上SCLC可分为：小细胞肺癌(包括以往的燕麦细胞癌)、混合性癌(即小细胞癌与鳞或腺癌的混合型)。 目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：如果肿瘤局限于一侧胸腔(包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结)且能被纳入一个放射治疗野即为局限期(Limited Disease，LD)，如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期(Extensive Disease，ED)，其中前者约占1/3，后者占2/3。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。基本知识医保疾病：是患病比例：0.015%易感人群：多见于中老年人传染方式：无传染性并发症：肺炎心律失常治疗常识就诊科室：外科 胸外科 内科 呼吸内科 肿瘤科 肿瘤外科治疗方式：手术治疗 药物治疗 放射治疗 支持性治疗治疗周期：1-5年治愈率：局限期平均生存(MS)12-20个月，5年生存率(SR)10-20%；广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。常用药品：六甲蜜胺肠溶片依托泊苷软胶囊治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（20000—— 100000元）温馨提示多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食谱多样化。病因机制发病原因吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度(吸烟量)和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。发病机制过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因(视神经母细胞瘤基因)，癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。病理生理一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞(嗜银细胞)，属APUD(amine precursor uptake decarboxylation)瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一 型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时 癌细胞围绕小血管排列成团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫 组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同 时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。预防方法肺癌的预防胜于治疗，主要分为三级预防。预防针对健康人群，主要包括不吸烟，远离二手烟污染。尽量避免室外空气污染、厨房油烟。选用环保型装修材料。营养均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持乐观、积极的生活态度，提高心理适应力。预防即康复性预防，肺癌患者应遵医嘱按期到医院复查。并发病症肺炎、心律失常1、呼吸道并发症：肺炎、痰液潴留等是最常见的小细胞肺癌呼吸道并发症。这是因为当患者做完手术后，咳嗽现象往往会因为伤口的疼痛受到限制，所以就会很容易导致痰液留积现象的发生，从而引肺不张等肺部疾病。2、血胸、脓胸、支气管胸膜瘘：这是在肺癌术后常见的并发症，但是发病率往往是比较低的。一旦发生血胸，必须要及时地救治，因为此病的危害很大。脓胸往往是由于支气管以及肺内分泌物污染胸腔所引起的。支气管胸膜瘘是由于手术操作不当、支气管残端癌存留等所引起的。3、心血管系统并发症：血压、心律失常。
临床表现/小细胞肺癌
多发群体吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。疾病症状小细胞肺癌早期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力（80%）、咳嗽（70%）、气短（60%）、体重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。一、由原发肿瘤引起的症状和体征（一）咳嗽：为常见的早期症状，多为刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄，可出现持续性、高调金属音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，当继发感染时可合并脓痰。（二）咯血：多为痰中带血或间断血痰，少数因侵蚀大血管出现大咯血。（三）胸闷、气短：肿瘤引起支气管狭窄，或肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆突。二、肿瘤在胸腔内扩展所致的症状和体征（一）胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（二）上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞所致，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。（三）咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引起吞咽困难。（四）呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引起饮水或进食流质食物时呛咳。（五）声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经（多为左侧）时出现。（六）Horner综合征：位于肺上尖部的肺癌称为肺上沟癌（Pancoast癌），当压迫颈8、胸1交感神经干，出现典型的Horner综合征，患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧颜面部与胸壁无汗或少汗；侵犯臂丛是出现局部疼痛、肩关节活动受限，称为Pancoast综合征。（七）肺部感染：由于肿瘤阻塞气道引起的、在同一部位可以呈反复发生的炎症，亦称作阻塞性肺炎。三、肿瘤肺外转移引起的症状体征（一）转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚硬，逐渐增大、增多、融合，多无痛感。（二）转移至胸膜：引起胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性。（三）转移至骨：多呈隐匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折。当转移至脊柱压迫脊髓神经根时，疼痛为持续性且夜间加重。脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群。（四）转移至脑：可由于颅内病灶水肿造成颅高压，出现头痛、恶心、呕吐的症状。也可由于占位效应导致复视、共济失调、颅神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫。（五）转移至心包：可出现心包积液，甚至出现心包压塞的表现，呼吸困难，平卧时明显，颈静脉怒张，血压降低，脉压差缩小，体循环淤血，尿量减少等。（五）转移至肾上腺、肝脏等部位，引起局部周围脏器功能紊乱。四、肿瘤肺外表现及全身症状：肿瘤肺外表现包括非特异性全身症状，如乏力、厌食、体重下降。还包括副肿瘤综合征，常见的以下几种：（一）类癌综合征：因5-羟色胺分泌过多导致哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。（二）Eaton-Lambert综合征：即肿瘤引起的神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。（三）抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表现为稀释性低钠血症，食欲欠佳，恶心、呕吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障碍。（四）肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，杵状指，指端疼痛，肥大性骨关节病。（五）库欣综合征（Cushing syndrome）：肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物质，脂肪重新分布等。
诊断鉴别/小细胞肺癌
辅助检查胸部普通X线检查，是最简单易行，且廉价的检查方法。胸部计算机X线体层摄影（CT）：能显示普通X线检查所不能发现的病变，显示肺门淋巴结及纵隔内受累的范围及程度。核磁共振成像（MRI）：在发现肺部小病灶方面不如CT，但可较明显显示肿瘤与大血管之间的关系。在明确有无颅内转移时，增强MRI为首选。正电子发射计算机体层扫描（PET）：全身PET在确定肺内肿块、淋巴结或远处转移方面精确性明显高于CT及放射性核素骨扫描。痰细胞学检查：阳性率与肿瘤所在的部位、大小，痰的质量、是否并发感染等有关，中心型肺癌检出率较高，但难以明确类型，目前已不推荐应用。纤维支气管镜：可以观察肿瘤的位置、大小及支气管腔内浸润范围，并取得组织行病理学检查。气道内超声（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一项新技术，对于仅有气道受压而无腔内肿物的病变，此检查可以帮助明确病变范围，提高透壁活检的准确性。经皮穿刺肺活检：在CT引导下完成，活检阳性率高达90%，若肿瘤含大部分坏死区则常呈假阴性。纵隔镜：对于常规方法难以确诊的可考虑纵隔镜活检，对上纵隔淋巴结转移或前纵隔淋巴结侵犯的诊断意义较大。胸腔镜和开胸活检：对难以确诊的周围型病变、纵隔病变或胸膜病变可考虑胸腔镜或开胸探查活检。浅表淋巴结超声：SCLC易转移至锁骨上淋巴结，超声扫查颈部、锁骨上、腋窝等处确定淋巴结转移分期。腹部超声、CT或MRI：肝脏及肾上腺是SCLC容易转移的部位，初诊患者应行腹部影像学检查明确分期。头颅增强MRI：增强MRI对脑转移灶较CT更为敏感。全身骨扫描：全身骨扫描提示高代谢的部位，应仔细询问病史、结合MRI确定是否为转移。肿瘤标记物检查：主要标记物为NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特异性，对病情监测有一定参考价值。鉴别诊断最终通过病理学检查与其他类型的肺癌相鉴别。
治疗方案/小细胞肺癌
治疗概述就诊科室：外科 胸外科 内科 呼吸内科 肿瘤科 肿瘤外科治疗方式：手术治疗 药物治疗 放射治疗 支持性治疗治疗周期：1-5年治愈率：局限期平均生存(MS)12-20个月，5年生存率(SR)10-20%；广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。常用药品：六甲蜜胺肠溶片依托泊苷软胶囊治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（20000—— 100000元）小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期 SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显着。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。手术治疗按照TNM分期T1-2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。药物治疗单药方案，1990s以前针对许多药物单药对SCLC的疗效的研究较多。2000年以前多个在SC LC广泛期患者中进行的III期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案，如下：EP方案：依托泊甙 联合 顺铂。CAV方案：环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)1。伊立替康 联合 顺铂。一线后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等。放射治疗可分为根治性和姑息性治疗两种，剂量 60-70Gy/2Gy/f。疾病预后局限期平均生存(MS)12-20个月，5年生存率(SR)10-20%;广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。护理方法主要针对40岁以上长期吸烟者，吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟机每天吸烟20支以上，经常接触煤烟、煤焦油和油烟者，接受过量放射线照射者(采矿者等)、慢性咳嗽、痰中带血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面体检，有条件的行CT检查。如出现刺激性咳嗽、血痰火咯血等症状应及时医院就诊。饮食保健患者化疗饮食宜清淡，忌肥腻、不易消化食品及油炸食品。多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食谱多样化，均衡膳食。放、化疗间期注意避免劳累，注意休息，规律作息，避免感染。宜1、饮食宜清淡； 2、多食新鲜蔬菜、水果； 3、少食多餐； 4、食物合理搭配，食谱多样化，均衡膳食。忌1、忌肥腻、不易消化食品及油炸食品; 2、忌烟酒； 3、忌辛辣刺激性食物。
疾病预防/小细胞肺癌
肺癌的预防胜于治疗，主要分为三级预防。一级预防针对健康人群，主要包括不吸烟，远离二手烟污染。尽量避免室外空气污染、厨房油烟。选用环保型装修材料。营养均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持乐观、积极的生活态度，提高心理适应力。二级预防早诊、早治针对高危人群，主要针对40岁以上长期吸烟者，吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟机每天吸烟20支以上，经常接触煤烟、煤焦油和油烟者，接受过量放射线照射者（采矿者等）、慢性咳嗽、痰中带血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面体检，有条件的行CT检查。如出现刺激性咳嗽、血痰火咯血等症状应及时医院就诊。三级预防即康复性预防，肺癌患者应遵医嘱按期到医院复查。
发展方向/小细胞肺癌
小细胞肺癌是一种比较独特的肺癌亚型，约占肺癌的15~20%。顾名思义，形态学上看，其癌细胞比较小，与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌细胞个头虽小，但活动能量大更易早期转移，尤其是脑转移的比例较高，大约三分之二患者在确诊时已经处于晚期;病情发展更快，生物学行为更差。这一特点决定了其治疗方案不同于非小细胞肺癌，小细胞肺癌治疗更强调全身治疗。因此，全身化疗是小细胞肺癌重要的治疗手段，手术并非主要治疗手段。放疗和EP方案联合是目前局限期小细胞肺癌治疗方法最佳的方案，特别是，放疗早期参与明显优于晚参与，一般临床上在化疗开始后1-2周期后，即给予放疗，这样能达到比较满意的效果。广泛期小细胞肺癌不推荐常规胸部放疗，因为不改善生存。放疗还可以应用于预防和治疗脑转移、脊髓压迫以及上腔静脉综合征等等。但如果是远处转移灶完全缓解的广泛期小细胞肺癌，胸部病灶的同期化放疗可能有生存受益。小细胞肺癌治疗对于化疗很敏感。在治疗局限期小细胞肺癌时，大约有40%~70%患者的病灶完全消失，广泛期小细胞肺癌也可以获得20%完全缓解。近年来，一些新药和新的联合化疗方案被应用于小细胞肺癌的治疗，包括伊立替康、紫杉醇、异环磷酰胺、拓扑替康、吉西他滨、洛铂、氨柔吡星、培美曲塞等等，单药或联合化疗，提供了更多的选择，也为病人提供更多的希望和机会。
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我爸上个月查出小细胞肺癌晚期，
健康咨询描述：
胸痛，咯血，气短，乏力，咳嗽，医生说肝脏也有问题，医生建议化疗，家人不想化疗，想采用中医保守治疗，万分感谢医生指导
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疾病百科| 肺癌
挂号科室：肿瘤科
温馨提示：生活要规律，注意劳逸结合，合理安排饮食。禁止和控制吸烟，防治慢性支气管炎，哮喘，肺气肿和肺结核等疾病。
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小细胞肺癌外科治疗进展
外科手术在小细胞肺癌治疗中的作用存在很大争议。在化疗广泛用于临床之前，手术是肺癌的主要治疗手段，但小细胞肺癌患者的预后明显较其他组织学类型肺癌差。
此后的两项前瞻性随机对照研究分别比较了单纯放疗与手术、诱导化疗+手术或局部放疗对局限期小细胞肺癌的作用，均发现手术组患者预后较差，这两项研究结果的影响深远，由此将小细胞肺癌确定为非手术治疗的疾病。
但限于当时的技术条件，上述两项研究存在一些不足之处，例如缺乏CT、PET-CT等检查方法，造成术前分期不够准确；此外，多数患者并未能实施完全的纵隔淋巴结的清扫，影响了分期的准确性。
尽管小细胞肺癌对化疗敏感，患者的长期生存依然不尽如人意。对于局限期患者，即使联合局部放疗，依然有1/4~1/3的患者因局部病变复发而进展。鉴于此，部分小细胞肺癌患者依然需采取诸如外科手术在内的局部控制手段，以减少复发。
近年来，欧美国家一些大型数据库的回顾性分析结果为外科手术在小细胞肺癌治疗中的作用提供了依据。Yu等总结了年间美国流行病学和最终结果评价监督（SEER）数据库中1,560例I期小细胞肺癌病例的资料，其中247例患者（15.8%）接受了肺叶切除，这部分患者五年生存率达50.3%，同一人群中接受胸部放疗的636例（40.8%）患者5年生存率仅14.9%。
Schreiber等回顾了SEER数据库中年间的局限期小细胞肺癌患者共14,179例，接受手术治疗者863例，5年生存率为34.6%，远高于非手术患者的9.9%（P＜0.001），手术与非手术患者中位生存期分别为28个月与13个月。
Lüchtenborg等对英国的国家癌症数据库（National Cancer Data Repository，NCDR）中年的肺癌病例进行分析，共纳入359,873例肺癌患者，其中小细胞肺癌45,848例（13%），仅465例（1%）接受手术治疗，小细胞肺癌（31% vs. 3.08%）与非小细胞肺癌（45% vs. 2.72%）呈现相同的趋势，手术患者远期预后均优于非手术患者（图1）。
虽然上述这些回顾性研究存在诸多不足之处，依然可提示外科手术在特定小细胞肺癌患者治疗中的重要价值，部分患者甚至可获得临床治愈的机会。
图1. 手术及未手术小细胞及非小细胞肺癌患者的转归（引自：Luchtenborg M, et al. Thorax -73）
手术在小细胞肺癌治疗中具有一定作用，但早期的实践经历已经证明单纯依靠手术并不足以改善患者预后。退伍军人署外科肿瘤组（VASOG）一项纳入132例患者的临床研究，对比了手术联合辅助化疗与单纯手术治疗局限期小细胞肺癌的结果，联合治疗组5年生存率达80.8%，而单纯手术组仅38.1%。此后的多项回顾性研究均证实了术后辅助化疗±放疗可使局限期患者总体5年生存率达31%-57%。
化疗疗程选择上，6周期化疗并未较4周期化疗更具生存优势，反而增加了毒性反应。在手术方式的选择上，现有研究中对I期病变多采用肺叶切除，而III期病变则多采用全肺切除，这可能也与全肺切除患者预后明显较肺叶切除差有关。
SEER数据库的资料也显示肺叶切除患者预后优于亚肺叶及全肺切除，中位生存期分别为40个月、23个月及20个月；对不同淋巴结分期的患者的比较，手术与非手术组N0期患者中位生存时间分别为40个月与15个月（P＜0.001），N1期患者中位生存期分别为29个月与14个月（P＜0.001），N2期患者中位生存期分别为19个月与12个月（P＜0.001）。不同分期患者术后转归方面，I期显著优于II、III期，N0期病变优于N1及N2期病变。
基于这些理由，目前认为T1-2N0期小细胞肺癌患者为外科干预的最佳适应人群，可在充分术前评估的基础上选择肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，辅以术后辅助化疗，以使患者获益最大化。N1期病变的患者亦可能从手术获益，但N2淋巴结转移的患者能否从手术中获益则缺乏充分证据，还需更多的临床研究回答这一问题。
尽管小细胞肺癌对化疗敏感，多数患者仍会出现局部复发或远处转移，且尸检发现超过半数的患者存在局部病变残留。此外，混合型小细胞肺癌中的非小细胞肺癌成分对化疗的敏感性不及小细胞肺癌，可耐受化疗，局部残留而成为重要的复发源。这就为诱导化疗后施行外科手术治疗提供了一定依据。
此外，新辅助化疗的优势还包括患者术前身体状况较好，利于化疗的实施，而化疗的降期也有助于病变的完整切除。尽管新辅助化疗未增加围术期死亡率，现有的小样本病例分析并也能发现其优势。
Shepherd等报道多伦多大学肺癌研究组的结果，共纳入71例患者，对于II、III期小细胞肺癌患者而言，新辅助化疗联合手术治疗并未显著延长患者生存期，手术组II、III期患者中位生存时间分别为69周及52周，未手术组患者则为51周。Wada等比较了手术前后辅助化疗与单纯术后辅助化疗的结果，共纳入46例患者，23例术后化疗与17例接受新辅助化疗的患者并无生存差异，但对于c-III期患者而言，新辅助化疗组5年生存率为10%，优于对照组的0%（P=0.04）。
总结新辅助化疗联合手术的相关文献，患者5年生存率约30%左右，总体上并未较术后辅助化疗更具优势。外科参与的小细胞肺癌治疗模式还包括了术前辅助化疗+局部放疗，主要用于c-III期小细胞肺癌患者，部分患者可能从中获益，但尚未能形成有说服力的结论。
胸部放疗在手术患者中的价值方面，SEER数据库的病例显示肺叶切除术后未放疗者3年及5年生存率分别为57.1%、49.1%，接受放疗者则为64.9%及57.1%，术后辅助放疗并未带来显著的生存获益；但对于术后诊断为N2期病变的患者，辅助放疗使中位生存时间由16个月延长为22个月（P=0.011），在N1期患者中，该研究则发现术后放疗可能具有潜在的危害，原因在于未放疗患者中位生存期为35个月，而放疗组仅22个月。
综上，小细胞肺癌不适宜单纯外科治疗，但对于特定患者（T1-2N0-1M0期）的治疗需要外科的参与，而且有理由相信外科手术在这部分患者的治疗中扮演者重要角色。在对这部分患者进行充分术前评估的基础上，可选择行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，辅以术后辅助化疗，对术后证实为N2期病变的患者，还应联合局部放疗。
同时，小编补充一点近日来自美国的Chi－Fu J.Yang教授等人开展了一项研究，表明手术可使N1-2阳性的小细胞肺癌患者生存获益，手术组患者的5年生存率高（32.1% vs 21.8%）。
对于pT1-2 pN1-2M0的SCLC患者手术可使患者生存获益。进一步肯定了手术在SCLC 患者治疗中的作用。当然目前的研究均为回顾性的研究存在明显的偏倚，但是这给我们临床医生提供一个信息或许不久的将来手术在SCLC治疗中的地位将越来越高。
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