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小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻
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　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻是由什么原因引起的？
　　(一)发病原因
　　异物进入胃肠道即为胃肠道异物。凡能通过食管狭窄进入胃肠道的异物，约95%可排出体外。其中食管异物最常见，其次是胃及肠道。消化道异物分为3类：
1.外源性 多因小儿将异物含在口中玩耍，不经意吞入消化道。也有因精神异常而吞入者，但在小儿中少见。异物种类很多，按其性质可分为金属性和非金属性两类。金属性的有：钱币、别针、螺钉、首饰、钉子、小刀、缝衣针、图钉、钥匙、证章等;更有甚者还有玩具小汽车、小飞机等。非金属性的有：果核、骨片、钮扣、积木、玻璃、肉团、鱼刺、硬塑料等。有人总结胃镜取出的上消化道异物62件中，金属类23件、玻璃类13件、硬塑料6件、果核9件、肉食团11件。说明了外源性异物的多样性。
2.内源性 此种异物在小儿中罕见。为体内消化道外所产生的。如胆结石，经胆囊-十二指肠瘘进入胃内，或进入肠道。有报告因胆石而引起肠梗阻者。蛔虫团经幽门进入胃或食管，也为内源性异物。
3.消化道内形成性 多因在短时间内食入大量富含纤维的食物、果品、或吞入毛发等，经过消化道和消化液的作用在胃内或肠道内形成的结块。在胃内者称“胃石”，在肠道内者称为“粪石”。消化道异物的临床表现和处理方法，与异物的性质和嵌顿的部位密切相关。多数异物可顺利排出、少数困难者可试用胃镜取出，只有少数个别病例需外科手术治疗。
　　(二)发病机制
　　小儿胃肠道异物以外源性最多见，其次为胃石和粪石，罕有内源性者。异物进入胃肠道即为胃肠道异物。较大异物可引起胃肠道梗阻，而锐利的异物可因胃肠黏膜的损伤和肛门的擦伤引起出血。尖锐异物还可扎在胃或肠的壁上，甚至引起穿孔，进入腹腔。穿孔后多与周围脏器粘连，故严重腹膜炎少见。异物过长不能通过十二指肠曲，有毒或腐蚀性异物则可引起严重并发症。内源性异物，如胆结石，在成人有引起肠梗阻的报道，小儿则很罕见。胃石与粪石本节中将专门讨论。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻有哪些表现及如何诊断？
　　圆形、卵圆形或立方形无尖角的胃肠道异物，一般情况下均能很快自直肠排出体外，故患儿多无症状。个别尖锐细长的物体，如针、长钉、开着的别针等，亦很少刺破肠壁及胃壁，即使刺破，因是逐渐地穿出消化道，多能被纤维素包绕，不致形成急性穿孔性腹膜炎。多数情况下，这些异物皆能调转其钝端向前自行排出体外，不给小儿带来危害。可反复用X线追踪非X线透过异物的去向，如异物透X线，可吞服钡剂，观察有无充盈缺损，若异物在一处固定时间过长者, 多不能自行排出体外。若粪石引起了肠梗阻，一般多出现单纯性肠梗阻症状，发病较迟缓。早期腹部有不适感，以后发生脐周疼痛，腹痛逐渐加剧。待梗阻比较完全时，则出现频繁呕吐。胃石在胃内滞留，可引起消化不良、恶心、呕吐、食欲不振、胃部不适、轻度腹痛等症状，在上腹部检查时，多可触及巨大活动之硬块，小肠粪石则很难摸到，直肠内者肛门指检可以触到巨大坚硬之粪块。
　　1.异物史 详问异物的性质、吞入的原因、时间、旁证、既往史等。
　　2.症状与体征(前述)。
　　3.辅助检查 可助诊断。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻应该做哪些检查？
　　并发炎症时，有末梢血白细胞增多，中性粒细胞增多;并发腹水、酸中毒时，应常规做血生化检查，查血钠、钾、氯、钙和血pH值等。
　　1.X线检查 阻光异物可拍后前位及侧位片，以确定异物的位置和形态。不阻光异物，摄片时可吞钡或吞咽加有棉花纤维的钡剂，使含钡纤维附着于异物而显影，并可追踪其行迹。但应注意如下几点：
　　(1)X线检查阴性不能除外异物。
　　(2)吞钡后钡剂残留影响内镜的观察和钳取。
　　(3)万一有穿孔则钡剂扩散到周围组织可造成严重后果。
　　2.纤维胃镜检查 可直视异物的形态、性质、位置，同时可使用异物钳取出异物。一般认为使用胃镜检查治疗小儿食管异物安全、可靠。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻容易与哪些疾病混淆？
　　造成胃或肠梗阻时(内源性异物)，注意与其他病因引起的梗阻相鉴别。引起穿孔和腹膜炎时与阑尾炎、结核性腹膜炎等相鉴别。但是即便穿孔发生，因周围常有大网膜、肝或其他脏器粘连，能防止尖锐异物或感染性物质漏入腹腔，因而穿孔时腹痛、肌紧张、压痛、反跳痛等肌卫现象均不十分严重。王丽珠等曾报道一例12岁女童，吞针引起肠穿孔、腹膜感染、粘连。临床表现有发热、腹痛、轻度腹肌紧张，先后被诊为“阑尾炎”、“结核性腹膜炎”等，治疗不愈。剖腹探查发现3个7号缝衣针(约3cm长)。1个位于右上腹侧腹膜上，另2个位于十二指肠与空肠交界处，部分针体穿出肠壁，局部粘连成团块。取出后，病情迅速好转。追问病史，患儿数月前口含数针，交谈时不慎吞下，以后无不适而未在意。该患儿未认识到吞针的严重性，吞针后短期又无症状而将吞针史遗忘。导致后来发生穿孔、感染等并发症。误诊长达7个月之久，延误了治疗。较大的异物还可引起胃或肠梗阻。胃梗阻可表现为上腹痛、腹胀和呕吐。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻可以并发哪些疾病？
　　较大或尖锐异物可引起腹绞痛、出血、肠穿孔和腹膜炎，还可并发胃或肠梗阻。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻应该如何预防？
　　胃肠道异物是完全可以预防的，应广泛地向父母及保育员进行宣教，主要加强婴幼儿看护。
　　1.3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者，不应给以花生、瓜子、豆类及其他带核的食物。
　　2.不选择有“危险”的玩具给小儿，对于幼儿可能吞下的物品，均不应作为玩具。
　　3.在小儿进食时不要乱跑乱跳，以免跌倒时将异物吞入。
　　4.进食时不可惊吓、逗乐或责骂，以免大哭、大笑而误吞。
　　5.教育儿童要改掉口含笔帽、哨及小玩具等坏习惯。
　　6.危重及昏迷病人进食时，应特别注意，以防误吞。
　　7.养成良好的排便习惯 粪石梗阻，多因小儿有不良排便习惯或食入大量带核的不易消化的食物，使之积聚于小肠或结肠内不能排出，而造成肠梗阻。
　　小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻应该如何治疗？
　　(一)治疗
　　一般消化道异物除食管异物需立刻经食管镜取出外，其余均不需治疗。在饮食方面仍用一般饮食，不改变食谱，可以增服一些富有纤维质的食物，增加大便量以利异物排出。禁忌使用泻药，以防引起肠蠕动紊乱，异物损伤肠壁。胃肠异物多不引起腹胀，如腹部柔软，并能触及异物团块者，如黑枣形成的胃石或结肠内果核粪石。可在麻醉下隔腹壁按压或肛门指检，将大块捏成小块，配合服用中药行消积化结治疗，多能自行排出而治愈。若异物长期固定一处，出现完全性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、肠出血者，须手术治疗。含化学性有害物质(如铅、汞等)的异物，不宜在肠道内停留时间过长，应积极早期取出。
　　1.一般仅作观察 等待异物自行排出，不宜使用泻剂和改变食谱，以免因胃肠运动增加，反而使异物易于嵌顿或发生胃、肠穿孔。
　　2.胃镜治疗 近年来应用胃镜治疗消化道异物的报道越来越多。一般认为下列情况可考虑使用胃镜取出异物：
　　①滞留于上消化道的异物;
　　②尖锐的异物、较长的异物，或毒性异物经过胃肠可导致中毒者;
　　③长针一类的异物(&5cm)，一般不易通过十二指肠曲。使用胃镜取出小儿消化道异物安全可靠，简便易行。李栓位报道胃镜紧急处理小儿上消化道异物62例，年龄最小5个月，最大12岁。食道异物28例，胃底34例。胃镜1次成功率95.2%(59例)，失效3例(4.8%)。少数术后略感咽痛、胸痛，勿须特殊处理。所取异物最重32g，最长10cm，平均每例费时5～10min。无并发症发生。故治疗消化道异物应作为首选方法。使用胃镜应严格按操作技术规范，由熟练者施行。如已穿孔者忌用。
　　(1)术前准备：
　　①详问病史(吞入原因、异物种类、大小、形态、数量、时间、地点、有否旁证);
　　②X线拍片定位定性;
　　③实验室查血常规、血小板计数;
　　④备好急救药品、器材以防意外;⑤麻醉选择：可用1%～2%的丁卡因咽部喷洒，必要时请麻醉师协助;⑥可酌情给予一定药物，如山莨菪碱(654-2)、地西泮(安定)、维生素K3等药物术前注射。
　　(2)选择仪器：&7岁幼儿可用直径较细的GIF-P2型全视式纤维胃镜，&7岁的儿童也可使用成人胃镜。依异物种类、形态、大小可备有各种不同类型的取物器。如圈套器、齿形抓、提篮式、网兜式等等，以供用时选择。
　　(3)操作步骤：当持内镜见到异物时，不要急于去取。可先吸取黏液或分泌物，并适当充气，送水冲洗，使异物更加显露。同时选择适当取物器。操作时手法宜谨慎、轻柔。当异物嵌顿的毗邻有重要脏器或大血管时，更应小心。且忌盲目强行提取。整个过程应严密观察呼吸，若口唇发绀或发生其他意外，需立即终止异物处理，并予以抢救。异物通过贲门、食管、会厌部时，应注意异物的方向，勿损伤黏膜。异物宜紧靠镜头端，以防滑脱。非金属异物可先用激光击断后再取。
　　(4)术后处理：术后可服去甲肾上腺素0.5～1mg加生理盐水25～50ml或氢氧化铝凝胶5～10ml，2～3次/d，连用3天，小婴儿酌情减量。术后1～2天内应监护体温、脉搏、血压、呼吸的变化情况。可禁食1～2天。勿进热饮或刺激性食物，可给予牛乳或流质饮食。
　　3.手术治疗 对胃镜不能取出的下列异物均应考虑手术治疗：
　　(1)尖锐异物停滞不前或疑有穿孔者。
　　(2)巨大异物估计不能通过幽门，用胃镜失效者。
　　(3)溶解慢或不溶解的毒性异物，经胃肠道有危险者。
　　(4)肠道金属异物停滞一处，4～5天不再移动、有穿孔危险者。
　　(5)透光异物，4～5天未排出，腹部有压痛者。
　　(6)引起梗阻等并发症经一般治疗无效者，均应剖腹手术取出异物。
　　4.高纤维食物可帮助锐利异物排出 有人报道1例误将小刀吞入，胃内滞留呈开位。嘱食用高纤维食物，不切断的炒韭菜，第2天小刀被韭菜植物纤维包裹安全排出，无消化道损伤。前述李栓位报道胃镜治疗失败的3例上消化道异物中，2例为食管中段嵌顿锐利金属片2片，强行取出有穿孔危险，令其高纤维饮食，翌日异物已排出体外，无并发症。这说明高纤维饮食对尖锐异物有一定的保护作用，在暂时无其他治疗条件，或家长拒绝胃镜、手术治疗者，可在严密追踪下试用。
　　5.药物 有人认为，根据应该使异物容易通过的治疗原则，可给予石蜡油、惰性粉末如白陶土、铋剂等，以帮助异物顺利排出。
　　6.其他 有继发感染应及时给予抗感染治疗。有脱水、出血等应给予输液、输血、止血等相应治疗。
&　　(二)预后
　　消化道异物排出或取出后，预后良好。但若发生穿孔，造成腹膜炎可发生粘连后遗症。
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责任编辑：陶瑞
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( 16:48:22)近日，一起医疗用药不规范引发的赔偿案一审作出判决，江苏省如皋市江安中心卫生院退还原告医疗费人民币227.60元，并赔偿原告人民币3796.20元。日，年仅7岁的石某因呕吐、腹胀、便秘等症状入住江安中心卫生院，卫生院诊断为“不全性肠梗阻”，并为石某肌注胃复安5毫克、阿托品0.25亳克、654－2及碳酸氢纳静滴。因治疗效果不佳，该院于8月8日又给患者单次肌注胃复安10亳克。半小时后，患者石某出现锥体外系症状，四肢抽动、颈项强直。至8月9日晚，石某的病情仍无好转，遂经南通红十字救护中心转入南通医学附属医院治疗。入院诊断为“病毒性脑炎”、“胃复安中毒”。经治疗，石某于同年11月3日基本痊愈出院。后不久，石某的家人向江苏省南通市医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。日，该委员会作出本案不构成医疗事故等有关结论。石家后又申请江苏省医疗事故技术鉴定委员会鉴定，该委员会于日作出结论，仍不构成医疗事故。但他们认为，卫生院使用“胃复安”单次剂量偏大，出现锥体外系症状；卫生院在无明确应用指征情况下，使用阿托品、654－2等药物，应吸取教训。法医认为，胃复安单次剂量偏大，会出现症状，增加诊断难度，亦会对患者产生一定影响，并增加医疗费用。石某与有关方面交涉未果，于2000年7月诉至南通市崇川区人民法院。法院经审理认为，江安卫生院在无明确应用指征情况下使用胃复安单次剂量偏大，使石某出现锥体外系症状，增加了确诊难度，造成了医疗费用加大等有关后果。其不当治疗所收取的医疗费应返还给石某，对因治疗不寻造成的医疗费增加部分应予赔偿。遂作出前述判决。
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