锁骨骨折的治疗—钢板vs髓内钉
作者：小小老虎
锁骨骨折是临床常见骨折，骨科界对于移位性锁骨中段骨折的治疗理念已经转为支持手术内固定治疗，但是仍不明确哪种固定方法更具有优势。有人支持髓内固定，也有人支持钢板固定，现有的对比研究也无法得出强有力的结论，美国马萨诸塞州的Kristin Alves医生对锁骨骨折的治疗进行了一项综述，发表在2014年6月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery杂志上，现全文翻译如下。摘要：非手术保守治疗是曾经锁骨骨折传统的治疗方法，但是一些学者所进行的研究改变了锁骨的治疗方式。在过去的几十年里，包括钢板和髓内固定方式在内的多种内固定器械和技术被开发应用于临床以试图使锁骨骨折患者获得更好的临床疗效。有的学者支持髓内固定，也有的学者支持钢板固定，虽然也有一些学者对钢板固定和髓内固定的治疗效果进行了比较研究，但是哪种固定方式更好尚无有力证据支持。目前关于锁骨骨折手术治疗的研究因为涉及不同的手术技巧和内固定方式，导致临床结果缺少可比性，因此需要设计更好的前瞻性随机对照研究来对手术技巧和内固定物进行分析比较，从而得出充足的证据支持。 锁骨骨折几乎占到全身骨折的5%，而其中80%的锁骨骨折发生在S形锁骨的中外三分之一处。8字绷带或悬吊制动保守治疗是锁骨骨折传统的治疗方式。Neer报道非手术治疗的骨折不愈合率仅为0.1%。但是临床证据显示锁骨中段移位性骨折非手术治疗临床疗效并不理想，因此越来越多医生选择手术治疗锁骨骨折。Chan等人研究发现保守治疗的锁骨骨折出现畸形愈合后对临床的影响要比既往认为的要严重许多，一些研究也发现骨折畸形愈合和不愈合会带来疼痛、肌力下降、肩部易疲劳等临床并发症，而且局部外观也不美观。目前文献报道的非手术治疗移位性锁骨骨折发生骨折不愈合的几率高达15%至17%。虽然现在骨科医生一致认为手术内固定可以减少骨折不愈合的发生率，但是考虑到医疗费用以及内置入物的并发症风险，哪种手术固定方式才是标准的治疗方法仍存在争议。Robinson等人发现手术内固定会显著增加治疗费用，但是Althausen等人发现移位性锁骨骨折患者接受手术内固定治疗后在经济方面仍可获益，手术治疗的患者可以更快的重返工作，收入受到的影响更小，同时患者需要更少的物理治疗，也可以节约大概5000美金的医疗费用。钢板和髓内钉固定是锁骨骨折手术治疗的最常用两种固定方式，前瞻性随机研究显示，和非手术治疗相比，两者均有显著优势。钢板固定曾经是锁骨骨折最早的内固定治疗方式和标准方法，但是为了更微创的方式来保留骨折血供，医生开发使用了髓内钉固定。但不幸的是，目前还没有充分的前瞻性随机研究结果能够证实哪种固定方式才是锁骨骨折最佳的手术治疗方法。钢板内固定钢板内固定治疗锁骨中段移位性骨折，历史悠久，临床结果和治疗经验获得了充分的验证。钢板固定是按照骨折固定的基本原则，通过直接复位和骨折端加压达到生物力学稳定，患者术后可以早期活动。坚强内固定可以促进骨折一期愈合，并在骨折愈合后提供持续的机械力学稳定。包括加拿大骨科创伤协会的研究在内的许多研究均证实钢板固定优于非手术治疗，可以改善患肢功能，降低骨折不愈合和畸形愈合的发生率。虽然钢板固定具有诸多优势，但是也存在一定并发症，如：内固定突出、美观较差、内固定失败、感染（浅表感染和深部感染）、去除内固定后再骨折。使用钢板进行内固定治疗需要一个较大的手术切口，增加了感染风险。文献报道的术后并发症绝大多数都与和内固定物有关，如：内固定刺激、再次骨折导致的内固定断裂、畸形愈合、骨折不愈合。需要注意的是，钢板内固定的操作技术没有一个统一的标准，大多数的临床研究中由于医生的偏好和钢板材料的发展而使用了不同的钢板。因此很难对对目前的文献进行分析。除此之外，钢板的放置位置也存在放置锁骨上方或前方的不同。钢板的类型、形状及其放置位置都有可能会影响临床结果和内置物相关并发症的发生，但这些方面还没有得到充分的研究。髓内钉固定除去传统钢板以外，髓内钉固定是切开复位内固定治疗锁骨骨折的另外一种治疗选择。和传统钢板固定相比，髓内钉固定对医生的手术技巧要求更高，具有明显的学习曲线。髓内钉固定通过提供相对稳定使骨折二期愈合。在骨折愈合以后，髓内钉不再提供机械力学支持。在进行骨折固定时，髓内钉固定可以避免进一步损伤骨膜保护骨折端血供。通常认为被保留的骨折端血肿可以促进骨折愈合。但是髓内固定也并非没有缺陷，如Rockwood钉等髓内钉也需要进行切开复位，文献报道的一些钛合金弹性钉的闭合复位率只在60%至85%之间。总而言之，有50%的髓内钉固定在手术时最终仍需要切开复位。髓内钉固定具有其独有的内置入物并发症，包括：内侧或外侧突出，螺钉内移，内固定物移位导致复位丢失，内固定物断裂和内置入物激惹。其他的手术并发症包括：感染（浅表感染或深部感染）、骨折不愈合、骨折畸形愈合、去除内固定物后再骨折以及神经血管损伤。包括骨折愈合和深部感染在内的大多数并发症需要再次手术干预，系统回归研究发现因并发症而再次手术的发生率在7%以下，而伤口感染、内固定刺激这种不需要手术处理的较小并发症的发生率则高达31%。和钢板内固定相似，髓内钉固定也存在多种置入物选择，包括：克氏针、Push钉、Steinmann钉、Hagie钉、Knowles钉、Rockwood钉、弹性固定髓内钉（elastic stable intramedullary nails ESIN）和髓内螺钉固定等。和钢板内固定一样，为了减少并发症发生率，髓内固定的材料和方法也在随着时间发展而在不断进步。由于存在多种不同的内固定物和手术技巧，研究设计也存在不同，每种髓内固定治疗的研究人群数量较少，因此很难有足够的数据进行荟萃分析。钢板和髓内钉钉固定的比较研究由于存在多种内固定材料和手术方法，根据目前发表的研究结果很难得出有力的结论，钢板固定和髓内固定究竟哪种固定方式疗效更好。Ferran等人使用Rockwood钉和钢板固定治疗锁骨骨折进行随机对照比较，在术后12个月是两组患者的功能结果没有显著差异，但是Rockwood钉固定的患者均需拆除内固定，而钢板固定组只有53%的钢板需要取出。有一些学者研究认为和钢板固定相比，弹性固定髓内钉（ESIN）则具有明显优势，如Chen等人认为使用髓内钉固定以后，患者可以获得更快的功能恢复、满意度更高，肩部外观也更美观。Tarng等人进行的一项回顾性研究证实，和重建钢板相比，弹性固定髓内钉治疗简单锁骨中段骨折能够提供足够的稳定，迅速缓解疼痛恢复患肢正常功能。但是，在上述研究中，弹性固定髓内钉的并发症发生率和钢板内固定相似。此外，LIU和Bohme分别进行的回顾性对比研究也发现弹性固定髓内钉和钢板固定在手术时间、骨折愈合时间、运动恢复情况、骨折不愈合、骨折畸形愈合、感染、内固定拆除率、早期内固定失败、恢复工作时间、Constant肩关节评分和DASH功能评分方面没有显著差异。Duan等人进行了一项meta分析，结果显示髓内固定和钢板固定在剑桥肩关节评分、Constant肩关节评分、骨折不愈合、感染、内固定失败和去除内固定方面没有显著差异。Houwert等人进行了一项系统评价研究发现髓内固定和钢板固定在功能结果和并发症方面没有显著差异，但是由于纳入研究的每组患者数量较小，而且只有一例随机对照研究，因此很难得出哪种固定更有优势的结论。在本文引用的文献中，髓内固定和钢板固定所使用的手术方法、手术入路和内固定材料均不一样，因此很难有确凿的证据来支持某种手术方式要优于其他方法。虽然缺少足够的证据来支持髓内固定和钢板固定哪种治疗效果更好，但是对于横行或短斜型这钟容易复位的简单骨折类型，髓内固定具有经皮固定的特点，具有一定优势。不过，对于粉碎性骨折、内侧或外侧三分之一骨折、开放性骨折、超过3周的陈旧性骨折则禁忌使用髓内固定，对于上述这些复杂骨折即使是进行手术切开都很难复位和使用髓内装置进行固定。对于那些同时适合髓内固定和钢板固定的骨折，由手术医生根据所受训练方式选择最熟悉和最舒适的内固定方式，可以带来最好的临床结果并且降低并发症发生率。因此，虽然在钢板和髓内固定等众多内固定选择中无法确认哪种内固定方式更具有优势，但是，骨科医生最初所受训练和习惯使用的治疗方法或许就是最佳的手术方法（图1-12）。结论虽然骨科界对于移位性锁骨中段骨折的治疗理念已经转为支持手术内固定治疗，但是仍不明确哪种固定方法更具有优势。有人支持髓内固定，也有人支持钢板固定，现有的几个对比研究也无法得出强有力的结论，因此，需要进行完全合理的设计研究来准确判断钢板固定和髓内固定的临床结果差异。图复杂锁骨骨折，中间骨折块移位 图2 使用肩架支撑时的手术体位可以便于臂机透视 图3 术中辨认和保护锁骨上皮神经非常重要图在锁骨上方使用钢板坚强固定，中间骨块置入拉力螺钉图5 另外一种钢板放置方式，将钢板放于锁骨前侧 图6 使用弹性钉闭合复位髓内钉固定。受伤时 术后 术后个月
图7 术后运动功能完全恢复 图弹性髓内钉固定技术的软组织损伤非常小 图9 1例运动员患者的复杂不稳定型锁骨骨折 图10 小切口暴露骨折端进行开放复位
另外一种髓内钉固定方法 图12 术后运动功能完全恢复
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锁骨骨折的治疗手术:切开复位内固定术
4.牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补缝合。游离外侧骨折端后，用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰（图3)，复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段（图4、图5)。医学.全在.线
　　5.用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的四孔钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长（图6)。
　　6.如锁骨外侧端粉碎骨折，不易外固定时，可将破碎的骨块或骨屑给予取出，切除外端，残端修整成从内上斜向下外的斜坡形，避免残端刺破皮肤，影响肩关节活动（图7)。
　　[术后处理]
　　内固定术后用三角巾悬吊前臂4周，外端切除者悬吊2周即可练习活动。骨折愈合后，局麻下取出内固定材料。&&&[2]&&&
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骨折后医生在我身上装的钢板要不要取出来？
昨天小编在火车上看骨病一点通时，邻座一位美女找我聊天问了一个问题：一年前父亲小腿骨折后医生给他装了一块钢板，现在要不要把钢板取出来？我根据具体相关情况为她进行了解答。然而，这是绝大多数骨折患者的困惑：骨折后身上装的钢板到底要不要取下来？这样一个现实的问题，小编看过的很多书上都没有很好的解答。所以今天很荣幸请到了平台特约骨科专家Doctor_zhao为大家科普。总的来说，大约有1/3的骨折患者在手术一年以后会选择取出身体里的钢板，然而很多情况下钢板是可取可不取的，需要根据具体病情具体分析。一、以下情况建议取出钢板1内固定失败或松动包括：钢板断裂，术后感染，骨折不愈合，钢板周围有腐蚀性骨吸收或松动等。2特殊部位的钢板如：股骨钢板，跨关节钢板等。3疼痛，过敏等造成生活不便疼痛难忍（疼痛可能是多方面原因，取出钢板后疼痛不一定缓解），不锈钢钢板妨碍核磁共振，对钛金属过敏等因素会造成生活不便。4影响生长发育尤其是儿童，内固定钢板长久滞留体内可影响生长发育。5钢板不取风险钢板留在体内有钢板周围骨折等风险。6宗教信仰，心理压力等二、钢板取出也有风险内固定钢板取出是比较简单的手术，但也有风险，如：取出后再骨折，取出后疼痛，内固定残留取不出，神经损伤，手术感染，麻醉风险等。同时取出后需要较长一段时间休养，同时经济因素也是应当考虑的因素。我曾听一位外国医生朋友说过这样一句话：“既然我们费了很大力气把钢板放入病人体内，为什么又要费很大力气把钢板取出来呢。”三、不用取出的“钢板”随着科技发展和材料学上一次次突破，国外已有公司研发出先进的生物型可吸收植入材料，并用该材料制成颈椎，足踝等人体各部位的可吸收“钢板”。可吸收“钢板”在全世界临床上运用的时间已经超过10年，临床运用超过15万例。在中国，可吸收“钢板”由于价格较贵，目前主要在省级大医院和儿童骨科应用广泛。
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核心提示：骨折后最好的手术治疗时机取决于多种因素，那该如何选择适合的时间进行手术呢？
　　后最好的手术时机取决于多种因素，手术可分为三类：急症手术、限期手术和择期手术。
　　需要急症处理的损伤包括开放性骨折、无法复位的大、伴有手术区撕裂伤或全层脱落的骨折、神经障碍正在加重的损伤、危及肢体或局部软组织血运的骨折—脱位以及并发间室征的骨折。在这些情况下，延迟手术将导致感染、神经损伤、截肢，并可能危及生命。
　　限期手术是指那些在损伤后24～72小时内应当进行的手术，如严重开放骨折的再清创及多发性患者、髋部骨折和不稳定骨折—脱位的长骨固定。创伤中的择期手术是指那些能延迟3～4天甚至3～4周的手术。　　能采用择期手术治疗的创伤包括：开始时用非手术方法作了复位和固定，但用手术治疗可以获得更好结果的孤立性骨骼损伤，如前臂双骨折、计划的手术入路处有或有骨折的骨折、需要进一步做X线检查以便制订合适的术前计划的关节内骨折。　　如切开复位延迟4～6周以上，肌肉-肌腱单元的短缩、损伤区失去清楚明确的组织界面以及骨折断面的吸收等都使外科手术更加困难。在延迟手术时，如同治疗骨折不愈合一样，可行自体骨移植。39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。
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