& 股骨颈骨折的治疗
股骨颈骨折的治疗方法有哪些？
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(一)治疗稳定的嵌插型即Garden Ⅰ、Ⅱ型或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用“┻”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：1.牵引复位 采用胫骨骨牵引(1/7体重)，在1～2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。2.闭合复位内固定 对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：(1)单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用。(2)滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。(3)多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小(图6)。多钉固定可以通过合理布局，分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移，以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉，该钉表面有螺纹，外径4mm，使用时在套管保护下，用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成，内径4.2mm，长5～7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露，待螺纹钉钻入后，再将套管由尾端退出，以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉或筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行，第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm，钉与股骨干纵轴呈145°～160°角，紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1～1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉，其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力，另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7)。术后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时，可用摇钻或特制的拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外，近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术，因操作简易，尤适用于年迈病例。治疗方法选择新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。①股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。②股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。③股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。④儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无发生。⑤股方肌蒂骨瓣移植术：术前先行胫骨骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折：可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。4.髋关节置换术 人工股骨头置换术的手术指征为：(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。(2)闭合复位失败。(3)股骨颈病理性骨折。(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头。(5)股骨颈和股骨头明显，内固定难以保持稳定。注意事项：①严格手术适应证：对上述(5)中病例行人工股骨头置换术，失败率相当高，此时应选择骨水泥型人工股骨头。②手术按要求进行：对年迈体弱者，可选择侧后方髋关节人路，有经验的医师多可在半小时左右完成手术，但术中注意切勿伤及坐骨神经。为加强股骨头的稳定性，亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式。③必要时可行全髋关节置换术：如髋臼侧也有病损，如原发或继发性、患者年龄小于55岁且活动度较大者，应选择全髋关节置换术。(二)预后预后良好。
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宠物狗狗很容易出现骨折现象如摔倒重物轧压肌肉牵引被撞奔跑跳跃时扭闪等都可能引起狗狗骨折原&&&&因摔倒、重物轧压整&&&&复取横卧保定，在局部麻醉下整复
宠物生病狗狗骨折的特有症状是变形骨折两端移位(如成角移位纵轴移位侧方移位旋转移位等)患肢呈短缩弯曲延长等异常姿势其次是狗狗的异常活动如让患肢负重或被动运动时出现屈曲旋转等异常活动但肋骨的骨折异常活动不明显)在骨断端可听到骨摩擦音此外尚可看到出血肿胀疼痛和功能障褥等症状
在开放性骨折时常伴有软组织的重大外伤出血及骨碎片此时病犬全身症状明显拒食疼痛不安有时体温升高
根据外伤史和局部症状可以确诊必要时对宠物宝贝进行X射线检查或照相(1)紧急救护应在发病地点进行以防因移动宠物狗时骨折断端移位或发生严重并发症紧急救护包括一是止血在上方用绷带布条绳子等结扎止血患部涂擦碘酒创内撤布碘仿磺胺粉二是对骨折进行临时包扎固定后立即送兽医诊所治疗
(2)整复取横卧保定在局部麻醉下整复四肢骨折部移位时可由助手沿肢轴向远端牵引使移位的骨折部伸直以便两断端正确复位此时应注意肢轴是否正常两肢是否同长
(3)固定对非开放性骨折的患部做一般性清洁处理开放性骨折则在一般处理后创面撤布碘仿磺胺粉再装着石膏绷带或小夹板固定固定时应填以棉花或棉垫以防摩擦固定后尽量减少运动经34周后可适当运动一般经40～60天后可拆除绷带和夹板
(4)全身疗法可内服接骨药加喂动物生长素钙片和鱼肝油等对开放性骨折宠物生病狗狗可应用抗生素及破伤风抗毒素以防感染.[1]犬猫常见的关节脱位 有髋关节髌骨肘关节和肩关节脱位等为犬猫最常见的关节脱位
⑴病因 多因外伤所致如被汽车撞击也常发生于髋关节发育异常或作为一种全髋关节置换术的并发症多数为髋关节前上方脱位仅少数为后上或下方脱位
⑵症状及诊断 有外伤史动物趾部向外旋转肢体内收患肢不能负重股骨头前上方脱位大转子较健侧高大转子与坐骨结节间距离增加站立时患肢短于健肢如后上方脱位患肢向后伸展时稍长于健肢但向下伸展患肢则变短大转子与坐骨结节间距缩小股骨头下方脱位时大转子难以触摸到患肢明显变长根据临床症状一般能做出初步诊断X射线检查可进一步查明股骨头脱位精确位置及股骨头颈骨折等也有助于鉴别诊断髋关节发育异常和罗-卡-佩氏病
①治疗性整复 脱位简单仅4～5d无其他并发症如无骨折时可采用闭合性整复犬猫侧卧保定患肢在上术者拇指和食指按压大转子先外旋外展和伸直患肢使股骨头整复到水平位置再内旋外展股骨使股骨头滑入髋臼内如复位成功可听到复位声患肢可做大范围的活动术后用8字形吊带将肢屈曲悬吊使免负体重连用7～10d动物限制活动2周以上
②开放性整复固定 闭合性复位不成功长期脱位或脱位并发骨折者应施开放性整复固定一般选择背侧手术通路此通路最易接近髋关节在暴露髋关节后彻底清洗关节内血凝块组织碎片再将股骨头整复至髋臼内固定股骨头有多种方法
常用的方法有
A.缝合关节囊和其周围软组织
B.骨螺钉固定即骨螺钉钻入髋臼上缘再用不锈钢丝将股骨颈固定在螺钉上
C.钢针固定根据动物体重选择不同粗细的髓内针或克氏钢针用钢针将股骨头固定在中其钢针通常在下穿入股骨头至髋臼术后患肢系上8字形吊带10～14d动物限制活动3周以后逐渐增加活动量2～3周术后14～21d拔除髓内针髌骨膝盖骨脱位常发生于犬猫偶见犬以最小的如玩具犬和小型犬等多见大型犬也可发生临床上有髌内方脱位和髌外方脱位两种但以髌内方脱位为多见占78%～80%
⑴病因 髌内方脱位常称为先天性的因多发生在幼年期与创伤无关虽然出生时无髌内方脱位但发生后肢解剖上的畸形即髋内翻和股骨颈前倾减小故认为它是一种遗传性疾病这种骨骼结构上有改变可导致髌内方脱位一系列复杂的变化髌内方脱位以一肢多见有20%～25%病例发生两侧性的最近发现大型或巨型犬也发生髌内方脱位并同时发生前断裂这可能因股四头肌稳定关节的力量不足而使十字韧带应激增加所致髌外方脱位多与外伤髋关节发育异常有关多见于大型品种犬髌外方脱位又称一般为两侧性5～6月龄多发
⑵症状 髌内方脱位常分为四级一级脱位犬猫很少出现偶见跳跃行走此时髌骨越过滑车嵴可人为地脱位但释手可自行复位二级脱位从偶尔跳行到连续负重出现跛行屈曲或伸展时脱位或人为脱位并可自行复位三级脱位跛行程度不同从偶尔跛行到负重多数病例负重时出现轻度到中度跛行出现中度或严重的弓形腿胫骨扭转触摸常呈脱位状态能人为离位到滑车内但释手能重新脱位四级脱位常两肢跛行免负体重前肢平衡差虽然有的动物能支撑体重但不能伸展后肢呈爬行姿势趾部内旋持久性脱位不能复位髌外方脱位也有四级之分常累及两肢最明显的症状是两后肢呈姿势通常可复位内侧韧带明显松弛内侧支持组织常增厚负重时趾部外旋
⑶诊断 根据临床症状和触摸可以做出诊断X射线检查可发现病胫骨和股骨呈现不同程度的扭转临床上应与断裂股神经麻痹骨等相区别
⑷治疗 髌内方脱位有保守疗法和手术疗法两种对于偶发性髌内方脱位临床症状轻或无临床症状病犬大于1岁者适宜保守治疗其治疗方法包括减轻体重少给富含营养类的食物限制活动必要时给予非固醇类抗炎药物如阿司匹林或保泰松等临床症状明显并出现跛行者应尽早手术治疗手术方法有多种多根据髌内方脱位程度选择适宜的手术手术目的是加强外侧支持的作用改变滑车结构控制髌骨向内移位对于轻度内方移位可在外侧关节囊或与髌骨间用缝线固定限制髌骨内移如系滑车沟变浅可施滑车成形术确保髌骨在滑车内滑动如内旋可施胫骨结节移位术使髌骨矫正到正常位置也可切断部分内收肌如股内直肌等增加内松弛作用以矫正髌骨的不稳定胫骨严重变形者需施部分股骨或胫骨切除术以纠正恢复正常位置髌外方脱位以手术治疗为主手术的目的是加强内侧支持带作用可按髌骨内方脱位手术方法做相应的改进⑴病因 肘关节脱位有先天性和后天性两种先天性占17%～20%最常见于小型品种犬如京巴犬英国牛犬英格兰牧羊犬等先天性肘关节脱位可能与遗传有关如两侧性发病率高一窝幼犬有多个发病某些幼犬有多个软组织和骨骼异常后天性肘关节脱位多因外伤所致
⑵症状 犬先天性肘关节脱位多为3～6月龄一侧或两侧前肢发病屈曲不能伸展行走肘突外展向前向上呈45～90o旋转外伤性时突然局部软组织损伤常明显出现外方脱位桡尺骨向外移位前臂或前爪内旋或内收关节屈曲疼痛明显不能伸屈关节由于关节屈曲动物站立时指部不着地
⑶诊断 根据临床症状和触诊易诊断X射线检查可以看到无骨折和韧带断裂
①先天性肘关节脱位 刚出生的幼年犬可采用闭合性整复固定整复后用钢针从肘突进入远端或横穿过肱骨髁和肘突加以固定并配合外固定可获得成功l～16周龄的幼年犬可采用开放性整复固定手术方法有外侧关节囊成形术外侧韧带切开术滑车和滑车切迹重建术等多种但犬能支持体重或能行走时并不适宜术后建议用人字形夹板绷带固定
②外伤性肘关节脱位 有闭合性和开放性整复固定两种闭合性整复时屈曲100～110o右手拇指向内压迫鹰嘴突使其卡在外上髁内面鹰嘴窝然后左手拇指向内推压头使其滑过肱骨小头而复位如向内压迫头难以复位可先稍伸展关节使鹰嘴突卡于鹰嘴窝内并以此作为固定的支点再向内旋转和内收骨使桡骨头向内滑动复位整复后用人字形绷带固定2周限制关节活动6周以减少关节屈曲开放性整复时通常选择外侧手术通路切开显露关节按闭合性整复方法整复如此不能复位可用一钝头器械如钝头剪刀不打开插入头内侧与外髁间在关节屈曲时向前外方撬动肱骨外髁使其复位外侧断裂可将韧带缝合连接或用螺钉分别将两断端固定在肱骨外髁和头⑴病因 犬肩关节脱位较少见多因外伤所致但小型玩具犬则无任何外伤史而易发生内方脱位多数为内方脱位约75%其余为外方脱位前方或后方脱位偶见
⑵症状 肩关节内方脱位者肩关节屈曲内收下肢则外展或外旋外方脱位时屈曲下肢内旋伸展两者均有疼痛表现触摸肩峰和大结节以确定肱骨头是否在肩臼内常与对侧健肢做比较内方脱位时其大结节偏向内侧外方脱位时则偏于外侧
⑶诊断 根据临床症状和触诊一般即可诊断确定局部骨骼有无损伤如骨折或损伤程度须进行X射线检查⑷治疗
①保守疗法 急性肩关节脱位可采用保守疗法即闭合性整复笼养限制活动或整复后用前肢悬系法或人字形夹板绷带法限制患肢活动2～3周或在镇静或全身麻醉条件下伸展病肢将肱骨头整复至肩臼内再用绷带或夹板外固定
②手术疗法 经常发生肩关节脱位和关节面骨折者适宜手术疗法肩关节内方脱位时可施肩关节前内侧手术径路切断肱横韧带移出臂二头肌腱在小结节做一月牙形骨瓣和骨槽将臂二头肌腱移至此槽内覆盖骨瓣用钢针将骨瓣和臂二头肌腱固定切开内侧关节囊将其做重叠缝合通过臂二头肌腱移至小结节处和关节囊重叠缝合使肱骨头恢复至正常肩臼内肩关节外方脱位时可施肩关节前方手术径路切断肱横韧带移出臂二头肌腱凿开肱骨大结节并在该处做一骨槽容纳臂二头肌健再将大结节用钢针固定切开外侧关节囊并将其叠加缝合通过臂二头肌腱移至大结节处和外侧关节囊重叠缝合防止肱骨头外移术后前肢悬吊或用人字形夹板绷带固定2周动物限制活动4周(1)不管外固定还是内固定在术后2周内都要限制患犬 运动2周后自由活动
(2)全身应用抗生素以预防和控制感染
(3)外固定术24?48小时后检查固定下方是否有水肿 若有肿胀说明包扎过紧应重新包扎
(4)加强饲养管理和营养补充维生素A维生素D和钙制剂
(5)外固定一般45 ~ 60天拆除绷带内同定180天进行X 线检查后方可手术拆除骨髓针或接骨板
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时间：日14:43
广西贵港市中西医结合骨科医院骨科 作者：谭家昌　来源：中国骨科在线
随着社会人口老龄化和高能量损伤日益增多，髋部骨折的发生率也不断增高。美国目前每年髋部骨折发生率高达25万人，专家预测到2040年该数字将达到50万人。90%的髋部骨折发生于65
岁以上的老年人，其中3/4发生于女性［1］。
传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献［2］报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%，死亡率高达35%左右。因此，如果患者全身情况允许，早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法［3］。
目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，常用的为钉板固定装置和髓内固定装置，此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉(dynamic
hip screw，DHS)和动力髁螺钉(dynamic condylar
screw，DCS)等，髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来，国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法，对内固定器械做了不少改进，本文对此作一综述。
1、钉板内固定
角度钢板由AO学派首先应用，由于其手术操作复杂、创伤大、出血多，术中很难达到钢板与股骨干的帖服，骨折断端无加压作用，术后易出现钢板松动和断裂，临床上已很少使用。近年来，有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等［4］认为，解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。
滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、动力髁螺钉等。以Richard钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能，其动力化特点符合AO生物力学观点。自20世纪70年代开始应用以来，一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法［5］，临床实践证明其疗效明显优于固定角度的内固定。1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用，疗效一直比较稳定［6］。
随着DHS应用病例的不断增多，近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等［7］认为DHS存在以下缺点：a)老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，易发生股骨头切割，轴向滑动使股骨颈长度变短，远侧骨干向内移位，肢体短缩，外展肌力臂减小，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形；b)DHS为单钉固定系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用，往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉；c)术中创伤较大，需要广泛剥离，切口长，出血量多；d)该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长，抗剪切力作用较小，固定的稳定性较差；e)DHS对稳定的骨折固定失败率低，但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haidukewych等［8］报告DHS治疗的失败率达24%～56%。因此，术前根据Evans分类和Singh分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类，对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗［9］。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效，最终导致骨不连，为DHS手术禁忌证［10］。
2、髓内固定
目前常用的髓内固定可分为股骨髁股骨头髓内针固定和股骨头髓腔髓内针固定。股骨髁股骨头髓内针主要有Leizius针、Kuntcher针、Ender针等，由于总体上对转子间骨折的内固定作用不强，控制旋转力弱，术后易出现膝关节疼痛、髓内针脱出、骨折外旋畸形愈合等并发症，近年来逐渐被学者弃用。但它可用于髋部软组织条件差而影响手术，或体质弱无法耐受较大手术的患者。
近年来股骨头髓腔髓内针固定股骨转子间骨折有了很大发展，主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal
femernail，PFN)，以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈，优点为：a)有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复；b)可有效地防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定对骨折端干扰少，提高了骨折愈合率；d)中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率低。目前股骨头髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法［11］。
Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察，发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症；b)靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折，而且常出现邻近区域疼痛，文献报道的发生率为1%～8%［12］；c)头钉较为粗大，又只是单枚螺钉，所以抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉［13］等认为，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。
1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比，PFN具有以下优点：a)近端直径较Gamma钉细小，远端锁定螺栓距钉尾较远，从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折；b)股骨头颈部有2枚螺钉固定，可有效防止旋转应力，减少螺钉承载的应力负担，大大降低头钉切割和断钉发生率。Simmermacher等［14］观察了191
例PFN治疗不稳定粗隆间骨折，各种并发症发生率为4.6%，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为0.6%。PFN较Gammar钉操作更简单、设计更符合生物力学原则、手术时间短、固定更为牢固，许守祥等［15］认为是目前治疗转子间骨折的理想方法。随着PFN的大量应用，国内外学者在体会到优点的同时，也发现了一些问题：a)手术时对于骨折复位要求较高，在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度，而且2枚动力螺钉间的骨质容易退变，并有发生股骨头坏死的危险［16］；b)股骨颈内的螺钉钻孔直径较大，骨量丢失多。老年患者(尤其是高龄女性)由于常有不同程度的骨质疏松，因此螺钉退出或穿入关节内的现象时有发生［17］；c)经常出现远端交锁螺孔定位后钻入困难，增加了手术时间和术中使用C型臂X线机的次数，表明远端交锁螺孔定位器的准确性有待进一步改进［18］。
Fixion可膨胀股骨近端髓内钉由以色列DiscOTech公司于1999年开发，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。Folman等［19］首先报道了采用可膨胀股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折。与其他髓内固定相比可膨胀股骨近端髓内钉具有以下优点：a)髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍，髋栓钉膨胀后周围的骨矿物质密度(bone
density，BMD)增加，而普通交锁钉周围的BMD减少，因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率［19］；b)髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服，使应力均匀分布于整个骨干，而且可膨胀股骨近端髓内钉允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动，因而避免了远端股骨干骨折的危险；c)不论病人的髓腔粗细、骨质疏松程度有多大差别，都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密帖服，保证固定的可靠性；d)任意扩髓，无需远端锁钉，手术操作简化，同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等［20］报道应用可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折30
例，效果显著，认为可膨胀股骨近端髓内钉治疗转子间骨折具有操作简单、手术时间短、X线透视少等明显优势。
防旋股骨近端髓内钉是AO/ASIF倡导的一种最新治疗股骨转子间骨折的固定材料和手术技术。2003年开始进行临床研究，包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉，主钉的近端锁定装置可有效控制螺旋刀片的旋转。张殿英等［21］应用防旋股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折22
例，效果理想，认为具有以下优点：a)直接打入的螺旋刀片，不需先钻孔。术中无松质骨丢失，而且对周围的松质骨可造成挤压，能更好地为螺旋刀片提供锚合力。防止旋转和塌陷，抗拔除力也明显提高，对于骨质疏松患者尤其有利；b)螺旋刀片自动锁定后，自身不会再旋转及退钉，也防止了股骨头的旋转；c)远端锁定螺钉可选择静态及动态锁定方式，以方便不同需要及不同部位的骨折；d)配以精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。俞光荣等［7］认为，防旋股骨近端髓内钉更适用于年老、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早地活动和负重。
可膨胀股骨近端髓内钉和防旋股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短，随访时间不长，长期疗效有待进一步评估。
3、 外固定支架
外固定支架治疗股骨转子间骨折时有报道，其优点是手术操作简便，创伤轻微；缺点是术后活动不方便，需严格进行针道护理。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、无法耐受内固定手术的患者［22］。
4、人工关节置换术
人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展，旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。Pinder等(1981)首先介绍股骨转子间骨折人工股骨头置换术，16
例患者获得早期功能恢复。姜文学等［23］采用第3代骨水泥固定技术和双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折38
例，90%的患者恢复到术前行走状态，随访2年多，疗效满意。毛宾尧等［24］提出人工股骨头置换术的适应证为：a)年龄在80
岁以上；b)转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折；c)有明显的骨质疏松症，预计内固定难以有效和持久维持者；d)伤前髋、膝关节无明显活动受限者；e)有一、二、三级危险性的老年发病者(四级以上危险性者宜慎重，除非患者家属特殊申请)；f)其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者，则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩，可能降低人工关节置换的稳定性，术中对大、小转子应力求复位，钢丝结扎重新成形后再插入假体柄，使之建立定位标志，并可应用长柄双动人工股骨头，以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短［25］。人工股骨头置换术应严格掌握适应证，因为一旦发生力学失败或感染，补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题，对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术，目前仍存在争议［26，27］。
5、 微创治疗进展
股骨转子间骨折多发生于老年患者，考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术选择上更强调操作简单，创伤小，内固定确切有效。近几年，生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点，近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向［28］。2000年Gotfried［29］首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折，之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用，并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点［30］。Kosygan等［31］应用经皮加压接骨板(PCCP，有2个可滑动加压螺钉孔)经皮置入行内固定，可减少手术创伤并早日负重。周方等［32］应用微创内固定系统治疗12
例复杂股骨转子间骨折，早期疗效令人鼓舞，其锁定成角稳定性高，可增加对疏松性骨质的锚合力和抗拉力，并最大程度地减少骨骼和周围软组织的损伤，适合老年骨质疏松及复杂股骨转子间骨折患者。多数学者认为，微创手术的关键是在牵引架上成功闭合复位骨折，精确选取外侧小切口并置入内固定装置，手术不必暴露骨折端。
近年来，随着计算机技术、医学成像技术以及图像处理技术的不断发展，产生了一个全新的领域——计算机导航技术，也称为计算机辅助骨科手术(computerassisted
orthopaedic
surgery，CAOS)。在此技术的应用下，骨科手术有了相当大的进步，尤其是在一些要求比较精细的手术中，利用计算机对数字化医学影像的高速处理及控制能力，通过虚拟手术环境，为骨科医师从技术上提供支援，使手术更微创、更安全、更准确，同时可最大限度地减少术中射线对人体辐射［33］。张忠等［34］使用导航下DHS治疗股骨转子间骨折8
例，术中只需1次X线成像就能做出虚拟的手术环境和路径，最大限度减少了X线辐射量，缩短了手术时间。邓宁［35］使用导航系统微创置入Gamma钉治疗66
例股骨转子间骨折，不仅进针方向精确，拉力螺钉位置好、切口小，而且还可以减少术者的X线暴露时间。目前CAOS还处于技术发展阶段，王满宜等［36］认为尚存在如下问题：a)导航追踪手段主要依靠红外线定位，所需专用设备要求较高，价格昂贵，应用相对繁琐；b)医生对CAOS的使用有一个学习曲线，无法在短时间内掌握；c)CAOS目前主要解决了术中定位问题，对骨折的复位尚不支持；d)CAOS目前还不能对各种医学图像进行互相融合、有效利用多模式的影像资源，主要应用X线片，很难进行三维图像的导航操作。
6、小结与展望
综上所述，股骨转子间骨折治疗方法的选择应综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质是否疏松等因素。原则上，在患者身体允许条件下，应尽早采用内固定手术治疗，并早期最大限度地恢复患者功能活动。虽然在内固定器材的选择上仍存在不同看法，但DHS和PFN仍是目前治疗转子间骨折最普遍应用的内固定物。对稳定型股骨转子间骨折，若股骨矩及其力学稳定性未受破坏，采用髓外固定即可，可选用DHS或股骨近端解剖钢板。对不稳定型股骨转子间骨折，特别是反转子间骨折，仍是目前临床治疗的难题，股骨头髓腔髓内针应视为首选，可选用PFN；若为高龄、严重粉碎性股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，可应用人工关节置换术。导航系统的应用大大提高了骨科手术操作的准确性，缩短手术时间并明显减少医生在X线下暴露的机会。随着这项技术的普及应用，必将成为骨科手术的常规辅助手段。但是导航系统价格昂贵，在手术器械的设计方面还需改良，近期难于在国内广泛开展。微创化、导航化将是未来的发展方向。
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