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你去看一下皮肤科,以尽快明确诊断,接受治疗
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不排除非淋感染，建议到医院做分泌物化验以明确病原菌，积极治疗。
淋球菌感染引起的临床表现取决于感染的程度，机体的敏感性，细菌的毒力，感染部位及感染时间的长短。同时和身体的健康状况，性生活是否过度，酗酒有关。根据临床表现，淋病可分为无合并症淋病与有合并症淋病；无症状与有症状淋病；播散性淋病及急性与慢性淋病等。
一、无合并症淋病
（一）男性无合并症淋病
急性淋菌性尿道炎（急性淋病）：潜伏期为1-14天，常为2-5天。初起，为急性前尿道炎、尿道口红肿、发痒及轻微刺痛，继而有稀薄粘液流出，引起排尿不适，约2天后，分泌物变得粘稠，尿道口溢脓，脓液呈深黄色或黄绿色，同时伴有尿道不适症状加重，红肿发展到整个阴茎龟头及部分尿道，出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、行动不便、夜间阴茎常有痛性勃起。可有腹股沟淋巴结肿大，红肿疼痛，亦可化脓。急性症状第一周最严重，若不治疗，持续一月左右症状逐渐减轻或消失。急性前尿道炎发病2周后，约有50-70%的患者有淋球菌侵犯后尿道，表现为尿意窘迫、尿频、急性尿潴留。尿痛特点是排尿终未时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，有时出现会阴坠痛，可出现终未血尿。病情经过1-2周，症状逐渐消失。全身症状一般较轻，少数可有发热达38℃左右，全身不适，食欲不振等。
慢性淋菌性尿道炎（慢性淋病）：症状持续2个月以上称为慢性淋菌性尿道炎。因为治疗不彻底，淋球菌可隐伏于尿道体、尿道旁腺、尿道隐窝使病程转为慢性。如患者体质虚弱，患贫血、结核病时，病情一开始就呈慢性经过，多为前、后尿道合并感染，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。临床表现尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛、尿流细、排尿无力、滴尿。多数患者于清晨尿道有少量浆液痂封口，若挤压阴部或阴茎根部常见稀薄粘液溢出。尿液基本清晰，但有淋丝。
（二）女性无合并症淋病
女性原发性淋球菌感染主要部位为子宫颈，淋球菌能够附着于有层次鳞状上皮，用电镜观察淋球菌的感染部位是在宫颈的鳞状—柱状上皮交界处。淋病性宫颈炎患者早期常无自觉症状，因而，潜伏期难以确定。宫颈充血，触痛，脓性分泌物的增多，常有外阴刺痒和烧灼感，偶有下腹痛及腰痛。这些非典型的症状使患者往往不去就诊治疗，因而成为主要的传染源；淋菌性尿道炎常于性交后2-5天发生，尿道口充血，有触痛及脓性分泌物，有轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，按压尿道有脓性分泌物；淋菌性前庭大腺炎常为单侧，在腺体开口处红肿，剧痛，严重时可形成脓肿。有发热等全身症状；淋菌性阴道炎较少见，病程长者症状轻微，有些患者有腹部坠胀，腰背酸痛，白带较多，有些患者有下腹痛和月经过多等；妇女淋菌性外阴阴道炎，表现为外阴及阴道炎症。阴道脓性分泌物较多，有时阴道及尿道有黄绿色分泌物，排尿疼痛，外阴部红肿。分泌物可流至肛门，引起刺激症状。严重时可感染直肠，引起淋菌性直肠炎。
二、有合并症淋病
（一）男性有合并症淋病：
淋病性尿道炎有各种合并症，主要有前列腺炎、精囊炎、附睾炎。
1．前列腺炎：急性前列腺炎是淋球菌进入前列腺的排泄管、腺体引起的，有发热、
寒战，会阴疼痛及伴有排尿困难等尿路感染症状。检查时前列腺肿胀、压痛。但是淋球菌不是引起急性前列腺炎的常见病因。淋球菌引起的前列腺主要表现为慢性病变，，其症状轻微，有会阴部不适，阴茎痛，早晨尿道口有“糊口”现象，尿中见到淋丝，前列腺按摩液有脓球及卵磷脂减少，涂片或培养找到淋球菌，肛诊可在前列腺上触到小结节，并有不适或痛感，在排泄管附近排脓形成瘢痕性收缩影响射精，造成不育。
2．附睾炎：一般发生于急性尿道炎后，单侧居多。有低热，附睾肿大疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射抽痛，初起与睾丸界限清楚，渐渐不清，睾丸触痛，肿大，剧烈触痛。尿液常混浊。同时可有前列腺和精囊炎。
3．精囊炎：急性时有发热、尿频、尿急、尿痛，终未尿混浊并带血。直肠检查可触及肿大的精囊同时有剧烈的触痛，慢性精囊炎一般无自觉症状，直肠镜检查出精囊发硬，有纤维化。
4．尿道球腺炎：发生在会阴或其左右，出现指头大小结节、疼痛，急性可化脓破溃，压迫尿道而排尿困难，可有发热等全身症状，进展缓慢。
5．尿道狭窄：反复发作者可引起尿道狭窄，少数可发生输精管狭窄或梗阻，出现排尿困难，尿线变细，严重时尿潴留。继发输精管狭窄，精囊囊肿与不育。
（二）女性有合并症淋病
女性淋病的主要合并症有淋菌性盒腔炎，如急性输卵管炎，子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿，腹膜炎等。多在月经后突然发病，有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐、下腹痛，脓性白带增多。双侧附件增厚、压痛。
三、其他部位淋病：
1．淋病性结膜炎：新生儿多出生后2-3天出现症状，多为双侧，眼睑红肿，有脓性分泌物，成人多为自我接种，常为单侧，表现同新生儿。由于有脓液外溢、欲称“脓漏眼”一旦延误治疗，则角膜呈蒸汽状，角膜穿孔。导致失明。
2．淋菌性咽炎：主要见于口交者，所谓“口淫”西方同性恋或异性恋者多见，表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大。有咽干不适，咽痛，吞咽痛等症状。3．淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋。妇女多由阴道自身感染所致。表现有里急后重，有脓血便，肛管粘膜充血，脓性分泌物，淋球菌培养阳性。
四、播散性淋球菌感染
播散性淋球菌感染是由于淋球菌通过血行播散到全身，出现较严重的全身感染。发病率为淋病患者的1%左右。引起播散性淋菌感染的菌株多为AHU-营养型，该菌株对正常人血清具有稳定的抵抗力，另外正常人血清中有对淋球菌脂多糖的IgM抗体，在补体的协助下，对大多数淋菌是有杀菌作用，缺乏C5、C6、C7和C8等补体成份的病人很容易患淋菌性败血症或淋菌性脑膜炎。（一）淋菌性败血症：患者开始发热，体温可高达40℃，但通常是在38℃-40℃之间，寒战却不常见，有部分病人发生皮肤丘疹，瘀斑，脓疱性、出血性或坏死性皮肤损害，部分皮损处有疼痛症状。在皮损处，用荧光免疫染色可查到淋球菌或培养有淋球菌生长，PCR检测淋球菌DNA阳性。皮损的病理组织表现为浅表性溃疡并有脓液形成，真皮及皮下组织弥漫性炎症，有多形核白细胞浸润，并累及小血管，有血栓形成和局限性的坏死。
（二）淋菌性关节炎：关节肿胀、疼痛，为一个或数个化脓性关节炎。一般不对称，很少累及髋、肩和脊柱关节。关节液化验有淋病双球菌存在，可导致骨质破坏引起纤维化，骨关节强直。
（三）淋菌性角化症：可能是由于淋球菌或其毒素所致，皮损中找不到淋球菌，常与淋菌性关节炎并发，皮损好发部位为手足、踝跟部和腰部。通常为扁平角化性稍隆起的斑片或斑块，呈圆锥形，黄色，或铜红色或灰白色。掌跖的皮损呈角质增生，大片角化。
（四）淋菌性心内膜炎：抗生素使用前几十年中，淋球菌是心内膜炎的主要病原体，目前淋菌性心内膜炎几乎见不到，淋菌性心内膜炎和其他类型心内膜炎有相同的临床表现。心内膜炎时，常累及主动脉瓣或二尖瓣，因瓣膜的快速破坏所致的亚急性或急性心内膜炎，而导致死亡。
（五）淋菌性脑膜炎：不常见，可伴有关节炎和典型皮疹，以区分脑膜炎球菌性脑膜炎。
五、淋病对妊娠及新生儿的影响
当女性淋病并发有输卵管炎时，可导致不孕。女性淋病引起不孕症的发病率为20%左右，随着感染次数的增加不孕症发生率升高。对于感染三次以上淋病的妇女，不孕症发生率可达70%。宫颈淋菌性炎症可导致早期破膜，羊膜腔内感染，胎儿宫内感染，胎儿宫内发育迟缓，早产等。新生儿因早产，体重低，败血症的发病率和死亡率很高。产后淋球菌上行感染，可引起子宫内膜炎，产褥热，严重时引起产后败血症，新生儿淋病性结膜炎及淋球性妇女外阴阴道炎。
六、实验室检查：
淋球菌实验室检查包括涂片，培养检查淋球菌、抗原检测，药敏试验及PPNG测定，基因诊断。
（一）涂片检查：
取患者尿道分泌物或宫颈分泌物，作革兰氏染色，在多形核白细胞内找到革兰氏阴性
双球菌。涂片对有大量脓性分泌物的单纯淋菌性前尿道炎患者，此法阳性率在90%左右，可以初步诊断。女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性较差，阳性率仅为50-60%，且有假阳性，因此世界卫生组织推荐用培养法检查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少，阳性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高检出率。咽部涂片发现革兰氏阴性双球菌不能诊断淋病，因为其他奈瑟菌属在咽部是正常的菌群。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。
（二）培养检查：
淋球菌培养是诊断的重要佐证，培养法对症状很轻或无症状的男性、女性病人都是较敏感的方法，只要培养阳性就可确诊，在基因诊断问世以前，培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的唯一方法。目前国外推荐选择培养基有改良的Thayer-Martin（TM）培养基和NewYkCity（NYC）培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，均含有抗生素，可选择地抑制许多其他细菌生长。在36℃，70%湿度，含5%-10%CO2（烛缸）环境中培养，24-48小时观察结果。培养后还需进行菌落形态，革兰氏染色，氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性80%-95%，女性80-90%。
（三）抗原检测
1．固相酶免疫试验（EIA）：可用来检测临床标本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地区而又不能作培养或标本需长时间远送时使用，可以在妇女人群中用来诊断淋球菌感染。
2．直接免疫荧光试验：通过检测淋球菌外膜蛋白I的单克隆抗体作直接免
疫荧光试验。但目前在男女二性标本的敏感不高，特异性差，加之实验人员的判断水平，故该实验尚不能推荐用来诊断淋球菌感染。
（四）基因诊断
1．淋球菌的基因探针诊断
淋球菌的基因探针诊断，所用的探针有：质粒DNA探针，染色体基因探针和rRNA基因探针。
（1）质粒DNA探针
①隐蔽质粒DNA探针，淋球菌质粒分为三种：接合性质粒，分子最大，为36kbDNA；耐药性质粒包括两个质粒，DNA长分别为5.6kb和7.1kb；隐蔽质粒4.2kb。其中隐蔽质粒存在于96%的临床淋球菌分离株中，其它奈瑟菌不含有此质粒，故可用它的序列作为特异DNA探针检测淋球菌。Tres采用核酸杂交技术检测淋球菌，所用探针为隐蔽质粒。用该探针对134株淋球菌和131株相关菌株的检测，有124株淋球菌杂交反应阳性，占93%，还可与个别其它的奈瑟菌出现交叉反应，对测定探针的敏感性实验表明可检出102CFU淋球菌。研究证明隐蔽质粒中CPPB基因序列在所有的淋球菌染色体中（包括不含该质粒的菌株）。因此CPPB基因探针具有良好的特异性和敏感性。Tres等用CPPB基因探针检测了201份临床标本，采用非放射性地高辛标记系统，其敏感性和特异性分别为95%和98%。
②耐药性质粒DNA探针
淋球菌的抗药质粒可分为：①产青毒素酶淋球菌（PPNG）其β-内酰胺酶阳性；②具有高水平的质粒介导的耐四环素淋球菌（TRNG）。
PPNG菌株是1976年首次在实验室分离得到的，该菌中含有编码产青毒酶的基因，该基因既可整合于染色体上也可出现在质粒DNA中，而后者居多，称之为产青毒素酶质粒，质粒有二种，大小分别为7.4kb和5.3kb。Pescad1998年设计一特异的检测淋球菌编码β-内酰胺酶基因的探针，采用酶化学发光法标记，液相杂交，用测光计测是特异杂交体的光量。在4h内可检测104-105CFU的PPNG菌株。TRNG菌株虽对四环素耐药，但通常对β-内酰胺酶类及喹诺酮类抗菌素敏感。因此，在实验室药敏检测中可归为敏感细菌。Pescad用抗四环素淋球菌(TRNG)tetm基因的寡核苷酸探针,该基因介导抗四环素,用酶化学发光标记,液相杂交,4h内可直接从临床标本中检出含有tetm基因的1.5×104CFu的淋球菌。
(2)染色体探针
染色体探针包括已知功能的基因探针，如菌毛DNA探针和paI基因探针，这些基因在淋球菌感染人细胞的过程中起着重要作用；未知功能的基因探针，这些探针序列与染色体的特定序列互补，但目前还不知这些基因序列的功能。以上两种染色体探针由于在淋球菌中互补序列的拷贝数较低，检测灵敏度较低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。
（3）rRNA基因探针
rRNA基因探针是将与rRNA互补的DNA作为探针，该探针的靶序列是rRNA序列。rRNA的基因探针的特点是：①可以增加探针检测的灵敏度，rRNA基因探针可同时检测rRNA分子和DNA分子；②rRNA具有进化上的保守性；③杂交方法简便、快速；④由于rRNA的含量较高，标本不需增菌。美国Gen-Probe公司生产的淋球菌检测探针PACEC，是以rRNA及其基因为检测靶序列，采用放射性标记，在2h内可以完成检测，Peter用这种探针检测395个临床标本，结果灵敏度和特异性分别为92.9%，99.4%，他认为PACEC系统筛查临床标本中淋球菌是一个可靠的方法。该探针还可以检测无症状淋球菌感染者，这是目前培养难于达到的。
2、淋球菌的基因扩增检测
上面讲述的探针技术检测淋球菌的方法，虽然比培养方法在灵敏度，特异性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多数情况下需要标本的淋球菌浓度很高，PCR技术和连接酶链反应的出现进一步提高了检测淋球菌的灵敏性，它具有快速、灵敏、特异、简便的优点，可以直接检测临床标本中极微量的病原体。
（1）淋球菌DNA的提取
①培养菌的DNA提取
将培养得到的淋球菌，以102cfu/ml的浓度溶于碱性裂解液中裂解，裂解液组成为：1MNaCl1MNaOH和1%Sodiumdodecylsulphate。将裂解液混匀后煮沸1min，然后用100μl的1MTrispH7.0中和碱性裂解液。用Tris平衡酚提抽一次，酚—氯仿抽提一次，然后用无水乙醇或异丙醇沉淀DNA，提取的DNA溶于30μl蒸馏水或TE缓冲液中。
②临床棉拭子标本的提取
将贴有分泌物的棉拭子在2ml的无菌生理盐水中或PBS缓冲液中挤压洗1min，以便将标本尽量溶于溶液中，将棉拭子弃去，悬浮液于2-3000r/min离心5min，吸去上清液，细胞重新溶于100μl1×PCR缓冲液，其中含Tween200.45%,蛋白酶K200μg/ml，细胞悬浮液于50-60℃温浴1h,然后95℃加热10min以灭活蛋白酶K,12000r/min离心10min,上清液含DNA模板。
（2）PCR引物的设计
由于淋球菌隐蔽质粒CPPB基因在淋球菌染色体中和4.2kb隐蔽质粒中都有存在，同时在96%的淋球菌中都有该隐蔽质粒，因此很多PCR引物设计在CPPB基因区。
靶基因引物序列片段长度（bp）
CPPBNG15′GTTTGGCTGGTTGATTCAAG3′633
NG25′GCAAGATTTCCGATTTGGCG3′
CPPBHO15′GCTACGCATACCCGCGTTGC3′390
HO25′CGAAGACCTTCGAGCAGACA3′
rRNA引物15′-AGGCTGTTGCCAATATCGGC-3′206
引物25′-ACACTCGAGTCACCCAGTTC-3′
CPPBGC15′CTTATCGTTTGGCTGGTTGATTC3′435
GC25′ACCAAGACCAAAGGTTTGACACTG3′
GC35′ATTTTCCAGTGTCAAAC3′241
GC45′TATTCAAGCCCTATCTG3′
（3）PCR扩增
取淋球菌DNA提取液2μl，加入28μl的反应液中，最终PCR反应液中含dNTP各100μmol/L，引物各0.5μmol/L，TaqDNA聚合酶1U，Mg2+1.5mmol/L,加无菌石蜡油30μl，1000r/min离心30s，进行PCR扩增循环，反应条件：94℃变性1min，然后94℃30s，57℃1min，72℃1min。共30个循环，最后72℃延伸5min。
扩增产物于2%的琼脂糖凝胶电泳30min，溴化乙锭染色，紫外灯下可见扩增的DNA荧光条带，分子大小应与所用引物扩增靶序列的大小一致。
（4）PCR的灵敏性和特异性
由于CPPB在不含有隐蔽质粒的淋球菌染色体上也会含有CPPB基因，再加96%的淋球菌都会有隐蔽质粒，因此用CPPB作为靶序列的引物具有极高的敏灵性，实验证明，一般传统一步PCR（GC1-GC2）方法可以检出3个淋球菌，而用单管巢式PCR（GC2-GC4）可以检出≤0.3淋球菌（9个CPPB基因）。这些引物经特异性实验，只能扩增淋球菌的DNA，而对非淋球菌奈瑟氏菌扩增不出特异产物。
（5）单管巢式PCR方法
是在传统巢式PCR的基础上将两对PCR引物作特殊的设计，巢式外侧两个引物（GC1，GC2）为25b退火温度比较高（68℃），巢式内侧两个引物GC3-GC4为17b退火温度较低（46℃），PCR反应液的其它成分与一般PCR相同。这样，通过控制退火温度（68℃）使外侧引物先行扩增，经过20-30次循环后（第一次PCR），再降低退火温度（46℃）使内侧引物以第一次PCR产物为模板进行巢式扩增，该PCR的灵敏度可达到检出0.3个淋球菌。
（6）淋球菌连接酶链反应（LCP）检测方法
目前PCR检测淋球菌的方法被广泛地使用。其特异性，灵敏性不断提高。同时另一种基因诊断技术——连接酶链反应（LCP）也以其高特异，高灵敏性被应用于淋球菌的检测中。LCP与PCR不同之处在于LCP用四对引物，所用酶是连接酶。连接酶可以将两条相邻引物连接起来。连接起来的两条引物可以作为另两条引物的模板，后者在连接酶作用下连接，又可作为模板，如此进行30-40次循环。LCP所用的模板处理方法与PCR模板制备相等。LCP所用的探针除了可以设计在CPPB基因上，也可以设计在染色体基因序列上，例如opa-1基因。美国Abbott实验室在opa-1基因的48bp长的区域内设计了4个LCP探针，由于opa-1基因在淋球菌的染色体中有11次重复。因此，该组LCP探针具有高灵敏性和特异性。LCP反应过程：
将模板加入LCP反应液中，LCP反应液：20mmol/LTris-HClpH7.6;100mmol/LKCl10mmol/LMgCl2；1mmol/LEDTA;10mmol/LNAD+;10mmol/LDTT,有标记物的两个相邻探针各40fmol/L，未标记的探针各40fmol/L，15U耐热连接酶，反应条件：97℃1s，55℃1s，62℃50s，其40循环。100μl反应产物加入酶标板微孔中，进行显色反应，最后用酶标仪读取光值。根据Buimer的实验证明，LCP在检测男性尿道棉拭子标本的灵敏度为100%，尿液标本为88.9%，女性宫颈棉拭子标本为95.4%。LCP方法的特异性高达100%，这一点明显高于PCR的特异性，避免了假阳性的发生。
3．临床基因诊断淋球菌的注意事项
目前临床检测淋球菌的基因诊断方法主要采用PCR方法，但是该方法在临床检测中应注意几个问题。
（1）引物设计除了以上所列的淋球菌PCR引物外，还可从在其它基因上设计，但
是引物序列应具有特异性。因为细菌的染色体较大，许多基因序列并没有搞清楚；同时细菌之间或近或远有一定的同源性，而且细菌所含质粒序列间也存在同源性，因此设计引物一定要进行基因数据库比较分析，同时进行特异性和灵敏性实验，从中选择引物进行临床检测。
（2）临床标本处理对临床标本来讲，PCR模板要求越纯越好。这就要求在采集标本时要取到准确的位置，对于无症状患者要适当多采样，以保证采集到病原体细菌。另外由于临床标本成分比较复杂，有时简单处理的标本PCR扩增效果并不理想，这可能是由于杂质过多造成的,需要进一步纯化，如用酚一氯仿抽提法纯化，结果将会好转。这种纯化方法比较麻烦,目前已有商品化的DNA纯化试剂盒,可以较简便地从临床标本中提取高纯度的DNA。
（3）PCR产物的检测方法不久以前临床PCR检测淋球菌几乎都采用电泳的方法进行PCR产物的鉴定。该方法存在许多问题，如由于肉眼观察的主观性而造成假阳性和假阴性的结果。目前用杂交显色法代替电泳法，提高了结果判断的特异性和灵敏性。
总之，PCR方法与LCP方法比传统的培养法在灵敏性和特异性上有了很大的提高，时间也大大缩短。随着基因诊断技术的不断改进。PCR方法与LCP方法在淋球菌的检测将会成为常规的检测方法。
（五）药敏试验：在培养阳性后进一步作药敏试验。用纸片扩散法做敏感试验，或用琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度（MIC），用以指导选用抗生素。
（六）PPNG检测：β-内酰胺酶，用纸片酸度定量法，使用WhatmanI号滤纸PP-NG
菌株能使其颜色由蓝变黄，阳性为PPNG，阴性为N-PPNG。
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继发性白血病西医治疗方法
时间： 10:44:26
　　(一)治疗
　　无论何时诊断t-MDS/AML，治疗将是一个非常棘手的问题，尽管新的细胞生长因子和新的化疗药物使用，治疗结果仍不理想，总的来说，t-MDS/AML总体效果和预后较原发性MDS/AML差。Visai等报道根据患者的不同预后来选择治疗方案，可将继发性白血病的预后分为三型：①疗效好组：M3型伴有t(8;21)或inv(16)染色体异常;②疗效中等组：继发于ALL治疗和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂;③疗效差组：伴5号或7号染色体异常和继发于MDS者。针对不同的预后，提出治疗方案如下：①预后好组：采用单纯化疗;②预后中等组：采用标准剂量/大剂量化疗+造血干细胞移植;③预后差组：若年龄&65岁，给予支持治疗，年龄&65岁，采用标准剂量/大剂量化疗+支持治疗。
　　1.支持治疗 大多数患者确诊时一般情况较差，机体抵抗力较弱，免疫功能较低，既往反复的细胞毒性药物治疗使患者的骨髓造血储备能力下降，从而对进一步的化疗或放疗的耐受性明显减低，因此，对于老年患者或有显着合并症的患者，支持治疗就成为主要的治疗方案。
　　(1)成分输血：成分输血的目的是改善临床症状，贫血患者输注浓缩红细胞使其血红蛋白维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重，甚至导致继发性血色病的发生，最终因器官功能衰竭死亡。因此，对此类患者应定期测定血清铁，运铁蛋白饱和度和铁蛋白含量。若铁负荷过多，应给予铁螯合剂治疗，加速体内铁的排泄，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用去铁胺(Deferomamine)治疗，1.5g/d，每周治疗5天，缓慢皮下注射，直至铁负荷降至正常停用。此外，还可使用铁螯合剂口服。对于血小板持续减少，PLT&20&109/L伴有出血的患者，给予浓缩血小板悬液输注，可有效止血，但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关抗体，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注。目前，建议输注来自单一供体的血小板浓缩物，因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低同种免疫反应的发生率。
　　(2)预防感染：感染是继发性白血病患者常见并发症，也是致死的主要原因，因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量免疫球蛋白制剂是必要的，常用静脉免疫球蛋白针剂5～10g/d，用5～10天，尽量减少糖皮质激素的应用，不采用白细胞输注。若发生感染，则按急性白血病的抗感染策略进行治疗。
　　(3)叶酸：因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非叶酸缺乏，补充叶酸是无效的。可用叶酸试验性治疗，以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次，3次/d，口服，无明显不良反应。
　　(4)维生素B6：有人试用大剂量的维生素B6，50～200mg/d，分次口服，结果证明部分患者仅有网织红细胞升高，输血次数减少，但对病态造血无影响。
　　2.诱导分化剂
　　(1)维A酸：
　　①异维A酸(13-顺式维甲酸)：体外研究证明，13cisRA抑制急性早幼粒细胞白血病(APL)患者的白血病细胞增殖，诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定。剂量：2～4mg/(kg&d)或20～125mg/(m2&d)，疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有肝损害(ALT、AST增高，胆红素增高)，口唇干裂，皮肤过度角化，口腔炎，血清三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关，剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。
　　②维A酸(全反式维甲酸)：维A酸(ATRA)是一种新的维生素A衍生物，对APL及HL-60细胞系有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d，口服，至少用药3个月，疗程1～9个月。不良反应：口干，唇干，皮肤过度角化，关节酸痛，肌肉痛，ALT增加，胆红素升高，剂量过大可出现维A酸综合征。
　　(2)维生素D3及其衍生物：通过与细胞内的特异性维生素D3受体(VDR)结合，调节DNA复制和翻译，促进异常细胞分化。用骨化三醇(罗钙全)治疗t-MDS患者，未观察到临床反应。剂量：2&g/d，口服，连用4～20周。
　　(3)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：LD-阿糖胞苷(Ara-C)的作用机制是细胞分化还是细胞毒作用尚有争议，目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率(10%～25%)，中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治疗的Meta分析显示，170名患者中27名(16%)获得CR，中位反应期10.5个月，但未能延长生存期。剂量：10～20mg/(m2&d)，连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后，每月维持4天，维持数月。不良反应：骨髓抑制，口腔黏膜炎。
　　(4)地西他滨(5-氮杂-2,脱氧胞苷)：地西他滨(DAC)能抑制DNA甲基转移酶，降低DNA甲基化，抑制集落生长，诱导异常细胞分化，体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常克隆的产生。一项研究中43例MDS患者接受地西他滨(DAC)治疗，7例为t-MDS患者，总反应率为49%，CR率为12%，总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/(m2&d)，连用3天为1疗程，5～7周重复1疗程。不良反应：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功能损害。
　　(5)诱导分化剂联合应用：可使用的方案有：①异维A酸(13cisRA )60mg(m2&d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2&d)，每12 h一次，皮下注射;②异维A酸(13cisRA)1mg/(kg&d)+INF-&3&106
　　U/d+维生素D31&g/d;③维A酸(ATRA) 45mg/(m2&d)，第1～12周+G-CSF 5&g/(kg&d)，第5～12周;④异维A酸(13cisRA) 2mg/(m2&d)+维生素D3 0.75&g/d，连用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小时1次，连用15天。
　　3.刺激骨髓造血药物
　　(1)雄激素：睾酮刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了干细胞增殖与分化的作用，刺激红细胞生成素产生。以达那唑(Danazol)研究较多，剂量为600mg/d，分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。
　　(2)肾上腺皮质激素：文献报道用大剂量甲泼尼龙治疗t-MDS，1g/d，连用3天，结果无效，部分患者可诱发感染。
　　4.细胞因子 随着细胞生物学和分子生物学的进展。越来越多造血因子可通过基因工程的方法大批量生产并进入临床应用。从理论上讲，造血因子可加速骨髓中残存的正常祖细胞增殖分化，诱导MDS细胞分化使之转为正常的造血细胞，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复，改善患者全血细胞减少，但治疗结果显示，三系细胞恢复罕见，且不能清除异常克隆。目前已应用的细胞因子有以下几种。
　　(1)红细胞生成素(EPO)：EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性，在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗，将有10%～20%患者贫血改善;若联合G-CSF治疗，则大多数患者红细胞计数改善，但不影响无病生存期。剂量：50～100&g/kg，3～5次/周，至少用药12周以上。不良反应：水钠潴留，高血压等。
　　(2)粒/粒-单核细胞集落刺激因子(G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF))：大部分继发性白血病患者CFU-GM减低，体外试验证明，G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖，促进中性粒细胞成熟，增强中性粒细胞功能，且能抑制恶性克隆增生，但有时可使原始细胞数量增加。剂量为120&g/(m2&d)，皮下注射持续2周，间歇2周;也可从小剂量开始，0.1&g/(kg&d)，皮下注射，每2周增加剂量1次，逐渐增至3&g/(kg&d)，连用6～8周。不良反应为肌肉、关节疼痛和毛细血管漏出综合征，包括水肿、心包积液、胸腔积液等，少数有过敏现象，如颜面潮红、心动过速、呼吸困难、寒战，甚至晕厥，也有极少数出现骨髓纤维化。
　　(3)白细胞介素3(IL-3)：IL-3能刺激造血干细胞增殖，在不同程度上促进红系、粒单系、巨核系及淋巴系祖细胞增殖，尤其对巨核细胞有较大作用。剂量为250～500g/(m2&d)，皮下注射，15天为1疗程。不良反应：发热，头痛，骨痛及颈项疼痛等。
　　(4)干扰素(IFN)：干扰素&和干扰素&均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用，理论讲干扰素可刺激原始粒细胞的成熟及向单核细胞分化，使细胞内癌基因c-myc表达下降，逆转细胞的恶性表型。剂量为(2～5)&106U/(m2&d)至少应用6个月以上，最好长期用药。不良反应为发热、流感样症状、血小板减少等。
　　5.联合化疗 文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例(28%)达到CR。在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段，这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的死亡率。年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%，中位CR时间为10个月，2年的无病生存率为25%，其中有13例为t-MDS，其CR率低于原发性MDS(31%对68%)，而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。
　　继发性白血病化疗的结果取决于原发的肿瘤、预先存在MDS、染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷(Ara-C)(HD-阿糖胞苷(Ara-C))有高的CR率，但持续缓解期短。
　　6.造血干细胞移植(HSCT) 异基因骨髓移植(Allo-BMT)是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望。文献报道，患者年龄&60岁，有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基骨髓移植和单倍体亲缘间骨髓移植。资料显示，它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异。相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率(NRM)为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。最近，罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于复发，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于中枢神经系统出血，4例原因不明，3例死于继发性肿瘤，Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%。自体骨髓移植(ABMT)应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植(APB-SCT)发展较快，将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞(PBSC)，以保证移植后造血恢复。
　　(二)预后
　　t-MDS预后并不比t-AML好，因为50%以上t-MDS很快转变为t-AML，因此，继发性白血病预后极差，自然病程3～6个月。经现代治疗，疾病可部分缓解，但缓解持续时间短，无病生存亦短。预后因素有：①年龄：年龄越大越差。②亚型：M3及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂引起的M4、M5预后好。③染色体核型：t(8;21)或inv(16)染色体好，而-5、-7或5q-、7q-者差。④原发疾病：继发于儿童ALL的预后相对较好，而继发于MDS则预后差。
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