CD4和CD4CD8比值的意义及正常值_百度文库
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你可能喜欢艾滋病诊断与治疗指导方案（三）
&第二部分&& 抗逆转录病毒治疗&&&& 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人体后，其疾病自然史分为急性期、慢性无症状期、艾滋病前期和艾滋病（AIDS）期四个阶段。美国的研究发现，男同性恋者和静脉吸毒共用注射器而感染HIV的患者，他们中大多数人的无症状期约8～10年。我国有限的资料表明，经输血感染HIV的无症状期约6～10年。HIV最主要的靶细胞是CD4 T-淋巴细胞。目前国际上通用的预测疾病进展和观察疗效的指标是病毒载量（HIV-RNA）和CD4 T-淋巴细胞计数（简称CD4细胞）。本方案只涉及成年人和青少年的抗逆转录病毒治疗（ART）问题，不包括婴幼儿，也不包括HIV/AIDS的免疫治疗和其他的疗法。二十世纪90年代中期经研究证实，人类在感染后的绝大部分时间里，HIV处于高速复制状态。HIV在体内高速复制将不断的、持续地破坏人体的免疫功能。无症状期血液中病毒量呈现的相对稳定状态只是病毒持续性大量复制和病毒被清除过程的动态平衡而已。结果在HIV感染者身上会表现出CD4 T-淋巴细胞逐渐缓慢下降，而血浆中病毒载量显示相对稳定和慢慢增加，并出现遗传基因快速的突变等。&&& 抗逆转录病毒治疗（ART）的研究亦经历了多个阶段。1987年第一个抗逆转录病毒药物（ARV）立妥威（ZDV或AZT）首先问世，开始使用单一的核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）治疗HIV/AIDS病人，对HIV的复制起到一定的抑制作用，但是几乎100%的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹。第二个阶段，90年代中期人们使用2个NRTIs治疗病人，两药联合加强了抗病毒作用，并且作用维持的时间更长，但是仍不能长期维持疗效。90年代中后期开始了一个新时期，应用1个蛋白酶抑制剂(PI)联合2个NRTIs三药联合疗法。它具有非常强大的抗病毒作用，可以使 HIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平，并且可以长期维持这一疗效。经过几年的实践证明，一些不包括蛋白酶抑制剂的组合，如1个非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)联合2个NRTIs或3个NRTIs（其中必须包括Abacavir）的联合用药也可以达到相同或相似的效果。另外2PIs联合2NRTIs四药联合疗法越来越受到重视，它利用药物相互作用的原理，一个低剂量的PI（Ritonavir）作为激动剂，使另一个PI的血药浓度大大地增加，并且延长了药物的半衰期，可减少用药的次数，提高服药的依从性，特别对于以前使用过抗逆转录病毒药物的患者效果更佳。另外它的副作用无明显的增加。合理且有效的联合用药被称之为高效逆转录病毒疗法(HAART)。现已有17种抗HIV的药物获得了美国 FDA许可。&第一章&& 抗逆转录病毒治疗的目标&&&&&&&&& 目前的治疗方法尚不能根除体内的HIV。大量的资料显示，这是由于在急性感染开始时建立了静止感染细胞池。它在体内持续存在，有很长的半衰期，甚至在急性期即开始HAART治疗，也不能根除HIV。&&&&& 一、治疗的目标：ll&&&&&&& 病毒学目标：最大程度地降低病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好ll&&&&&&& 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能ll&&&&&&& 终极目标：延长生命并提高生存质量&& 事实上实施HAART治疗后，确实大大降低了HIV相关疾病的发病率和AIDS的死亡率。1995～1997年，在美国，由于普遍实施HAART治疗，最常见的HIV相关疾病的发病率下降了60%～80%，住院人数下降了60%～80%，死亡率下降了44%。中国自1999年起开始进行HAART临床试验，疗效似乎优于欧美国家，这可能与所选择的病人在以前未服用过ARV以及患者有更好的依从性有关。另有研究表明，广泛地应用HAART治疗，可以减少HIV的流行。二、为实现治疗目标所需的方法和措施：ll&&&&&&& 应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序ll&&&&&&& 保留未来治疗所需的用药选择ll&&&&&&& 相对较小的毒副反应ll&&&&&&& 病人服药的良好依从性ll&&&&&&& 在条件准许时，应进行耐药检测&第二章&& 抗逆转录病毒药物名称及分类一、逆转录酶抑制剂（RTI）HIV-RNA进入靶细胞后，首先需要在逆转录酶作用下转化为DNA。逆转录酶抑制剂能够抑制逆转录酶的活性，亦即通过阻断HIV生命周期的早期阶段，以达到降低病毒复制的目的。它又可分为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）。尽管他们的作用靶位是相同的，但是实际上这是两类完全不同的药物。&NRTIs：&通用名&注册名中文名Zidovudine&(ZDV或AZT)Retrovir立妥威Didanosine&(ddI)Videx惠妥滋Zalcitabine&(ddC)HIVID&Stavudine&& (d4T)Zerit&&&&&&&& 赛瑞特Lamivudine&Abacavir&&& (3TC)(ABC)EpivirZiagen益平维赛&进Combivir&&&&& Trizivir&&&&& (AZT+3TC)(AZT+3TC+ABC)Combivir&&&&& Trizivir&&&&& 双汰芝三协维&&&&NNRTIs：&通用名注册名&&&&&&&&&&&&&&& &&&中文名NevirapineViramune&&&&&&&&&&&&&&&& 维乐命DelavirdineRescriptorEfavirenz&(EFV)Stocrin&&&&&&&&&&&&&&&&&& 施多宁&二、二、蛋白酶抑制剂(PI)cDNA在整合酶的作用下，与宿主细胞的染色体整合,经一系列的复杂过程，制造出病毒前体蛋白,再经由蛋白酶的作用而进一步完善病毒结构，使之形成有功能的完整病毒。PIs通过对蛋白酶的抑制作用,从而抑制了病毒的复制。PIs具有很强的抗病毒作用。&PIs ：通用名注册名&中文名SaquinavirFortovas&Invirase&(软胶囊)(硬胶囊)沙奎那维沙奎那维IndinavirCrixivan&佳息患RitonavirNorvir&&NelfinavirAmprenavirLopinavir/Ritonavir&&&&&&& ViraceptAgeneraseKaletra&&&&&&&&第三章&& 抗逆转录病毒治疗的时机随着可使用药物的增多及一些新的研究结果的出现，抗逆转录病毒治疗变得更加复杂。近年来关于何时开始抗逆转录病毒治疗（ART）存有很大的争论，总的趋势是更加保守。首先这是因为，即使病毒被长期抑制到血浆中不可检测的水平，目前的治疗也不能根除体内的HIV，HIV仍在进行低水平的复制。目前的治疗方法将可能是终生的。其次，如果终身长期服药，病人服药的依从性很难保证。另外，抗病毒药物带来的副反应（特别是药物的长期毒性）以及HIV耐药性的产生都是要考虑的因素。在发展中国家，由于有限的医疗资源，还要考虑经济上的理由。因此对何时开始ART，我们将不得不综合考虑并加以进一步研究。推迟治疗被认为是安全的。国外的研究表明，CD4&350/mm3或HIV-RNA&55000拷贝/ml（RT-PCR法）的HIV感染者，约15%在3年内进展为艾滋病（AIDS），并且治疗后仍可获得免疫重建。当CD4&200/mm3时开始治疗，它的死亡率大大地上升。CD4在200-350/mm3与CD4&350/mm3相比，死亡率有所上升，但在统计学上没有显著性差异。另外对死亡率和比例风险函数（hazard ratio）有显著性影响的因素是，治疗开始时存在机会性感染（OI）和开始HAART之前曾经接受过单药或两联药物治疗（由于产生了耐药，导致治疗失败，引起死亡）。另外HIV-RNA也是死亡率预测指标之一，HIV-RNA&50000拷贝/ml（RT-PCR法），死亡率明显地上升。对于急性感染期病人，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对无症状期病人来说，治疗应分析其利弊，更倾向于推迟治疗。推迟治疗有其益处和风险性，见表2-1。开始治疗的推荐意见，见表2-2。同时需要指出，当患者有其它慢性疾病需要治疗的时候，病人及医生应对于治疗的好处及弊端作慎重考虑。可能的话，需对患者进行详细说明ART的益处和风险并告诫其服药依从性与治疗成败的密切关系等问题。一旦做出治疗的决定，就要做到最大限度地抑制病毒、重建免疫功能、提高生命质量、减少HIV相关疾病的发生率及死亡率。推荐方案不是绝对的，并且也有许多专家坚持，应较早期治疗。&表2-1.&延迟治疗和无症状早期治疗的危险和益处&&延迟治疗的危险和益处*&延迟治疗的益处ŸŸ&&&& 避免影响生活质量(如，不方便)ŸŸ&&&& 避免药物不良反应ŸŸ&&&& 延缓耐药的产生ŸŸ&&&& 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地延迟治疗的危险ŸŸ&&&& 可能导致免疫系统的损害不可逆转ŸŸ&&&& 抑制病毒的复制可能更困难ŸŸ&&&& 可能增加HIV传播的危险性&早期治疗的危险和益处*&早期治疗的益处ŸŸ&&&& 较早控制并维持病毒的低复制ŸŸ&&&& 延缓或防止免疫系统的破坏ŸŸ&&&& 降低病毒完全耐药的危险性ŸŸ&&&& 可能会减少HIV传播的危险$早期治疗的危险ŸŸ&&&& 因药物治疗导致的生存质量下降ŸŸ&&&& 药物副反应的累积ŸŸ&&&& 如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药ŸŸ&&&& 未来抗病毒治疗的选择余地有限&* 开始治疗的推荐意见见表2-2$ 病毒传播的危险性仍存在，抗病毒治疗不能代替其它已证实为行之有效的阻止HIV传播的方法（如安全套的使用和安全的性行为）&表2-2.&HIV慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征&临床分期CD4+T细胞计数血浆HIV RNA建议症状期任何值任何值治疗无症状，AIDSCD4+T细胞＜200/mm3任何值治疗无症状期CD4+T细胞＞200/mm3但＜350/mm3＞30,000(bDNA)或＞55,000(RT-PCR)建议治疗。另外还要根据CD4+T细胞下降速率*和患者的愿望。无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＜30,000(bDNA)或＜55,000(RT-PCR)建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS＜15%。&CD4+T细胞下降速率＞80/mm3/年ll&&&&& 已有对照数据表明CD4 T-细胞＜200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4 T-细胞界限值在＜350/mm3。决定开始治疗的时机取决于无治疗时是否有威胁生命的疾病的明显进展。ll&&&&& CD4+T细胞＞350/mm3，血浆HIV-RNA＞30,000(bDNA)或＞55,000(RT-PCR)，未经治疗者3年内发展至AIDS的机会＞30%。在本期开始治疗的相应的临床数据尚缺乏。&第四章&& HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的方案目前我国的医疗资源有限，只有部分抗逆转录病毒药物可以购买或已完成药物注册，其中已上市的药物有：赛瑞特d4T，惠妥滋ddI，双汰芝Combivir(AZT+3TC), 施多宁Efavirenz, 佳息患Indinavir。即将上市的有：赛进Abacavir，三协维Trizivir (AZT+3TC+ABC)，立妥威ZDV，Kealetra( Ritonavir+Lopinavir)，沙奎那维Invirase (硬胶囊)，Ritonavir+沙奎那维(软胶囊)。开展抗逆转录病毒治疗需要标准化，已取得最佳的效果，并可以最大限度的减少耐药的发生。将除价格以外的所有因素都考虑在内，根据我国目前可以得到或即将得到的药物和临床实验数据，对未经ART和经过有限治疗的成人和青少年HIV/AIDS患者提供了用药指导，见表2-3。我们将其分为强力推荐、可替换的推荐方案和不推荐并且应避免的三类。从个体水平和总体水平选择ARV 药物时应考虑如下因素：药效，副作用，能否维持治疗，患者对治疗预期的依从性，是否合并其它一些疾病 (如：合并感染，代谢异常)，怀孕或者由此而带来的风险，是否同时服用其它药物(药物间的相互作用)，可能会出现的耐药病毒株，费用和获得药物的途径。和资源不足地区相关联的其它的一些需要考虑的因素包括：怎样获得数量有限的ARV药物，有限的卫生基础设施，如何将药物运送到偏远地区，高的结核、乙肝/丙肝的发病率，以及不同的HIV种和亚型。必须指出的是，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒性作用和副反应。抗逆转录病毒治疗是复杂的，应在专家或在有经验的医生的指导下进行。抗病毒用药可以从A和B列中各选一种或组合即&A+B方案&。药物排列按字母顺序，非用药主次。所有的药物配伍建议都应包括两种核苷类药物的至少三联药物。需要注意的是某些药物的组合将出现药物的拮抗或出现严重的毒副作用，如d4T + AZT。另外，两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗，因为其不能有效充分地抑制HIV的复制并有可能产生耐药性。目前的药物组合方案可分为三类，基于PI的HAART治疗（不含NNRTI），基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）。因每类药物都有其不同的副作用，故三类药物组合方案各有其优缺点。见表2-4。&表2-3.&HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的方案强力推荐A列EfavirenzIndinavirRitonavir+Lopinavir&B列d4T+ddI*d4T+3TCAZT+3TCAZT+ddI可替换的推荐方案A列AbacavirNevirapineSaquinavir（软胶囊）B列&不推荐或数据不足#羟基尿和其他抗病毒药物的组合不推荐并且应避免单一用药，不管A或B列**A列Saquinavir（硬胶囊）$B列d4T + AZT&*&怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用#&推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限** AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物$&不建议使用Saquinavir（硬胶囊），除非它和ritonavir组合使用&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第五章&& 服药的依从性与抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗是一个需长期坚持的治疗过程。病人的依从性对于治疗效果具有决定性作用。良好的依从性可减少病毒耐药的出现，抗病毒作用更具有持久性，从而达到更好的疗效。最近的多项研究结果证实了服药顺从性与病毒载量的变化密切相关。一、疗效的判断目前国际上通用的疗效观察指标主要是病毒载量（HIV-RNA）和CD4-T淋巴细胞计数。治疗后理想的的效果为，血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个Log以上，4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA&50拷贝/ml）。CD4-T淋巴细胞计数应逐渐上升。这两项指标的监测间隔时间最好是3～4个月。血浆中病毒载量下降的速度可预测HIV-RNA&50拷贝/ml的可能性，而治疗后病毒载量的最低值能最好的预测抗病毒疗效的持续时间。值得一提的是，部分病人没有达到充分的病毒抑制，但却可以出现CD4-T淋巴细胞计数上升或对治疗产生免疫应答，显示一定的治疗效果。病毒学治疗失败可能与依从性差、不能坚持用药、选择药物不恰当、耐药、其他不明因素有关。依从性较好的病人若发生耐药则需换药，换药必须依据以往完整的用药史及耐药试验结果。治疗失败后若想通过换药取得满意效果较为困难，这是由于可更换的有效药物组合方案有限，并且还要考虑依从性、毒性、耐药等。&&&&&&&& 在有条件的情况下，开始治疗之前和治疗过程中作药物抵抗实验是必要的。即使在感染的初期也是必要的。已有研究表明，在治疗开始之前，已可能存在耐药的问题。在治疗中特别是当出现病毒载量反弹或/和CD4淋巴细胞持续下降时，最好根据药物抵抗实验调整治疗方案。药物抵抗实验可分为基因型耐药检测和表型耐药检测，前者检测分析结果仅限于主要毒株，且需要专家解释结果。后者费时且昂贵。当受到技术和经济等条件的限制时，可选择CD4-T淋巴细胞计数，白细胞计数和是否发生机会性感染作为观察临床疗效的替代指标。二、换药1、换药的指征：&& 发生下列任何一种情况既应该换药。ll&&&& 经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log。ll&&&& 经HAART治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至&测不出&的水平（〈50拷贝数/ml〉。ll&&&& 血浆中病毒载量经HAART治疗已达到&测不出&的水平后又出现的持续上升。提示出现了药物抵抗。ll&&&& 除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点持续上升3倍或更高。ll&&&& CD4细胞持续性减少并出现临床恶化。ll&&&& 2、换药的注意事项：决定换药或采用一组新的治疗药物，应该由在该领域有丰富临床经验的医师决定。&ll&&&& 因药物的毒副作用引起病人的依从性差时，则可单一更换药物。ll&&&& 在依从性好的前提下如果病毒载量反弹，应考虑产生药物耐受性的可能，经药物抵抗实验证实，可更换具有耐药性的单一药物。ll&&&& Indinavir和ritonavir， nevirapine和delavirdine易产生交叉耐药，如治疗失败，要避免选择它们之间的相互替换。ll&&&& 一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种或至少更换二种药物。ll&&&& 如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。三、药物的特点1、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点，见表2-5。2、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）的特点，见表2-6。3、蛋白酶抑制剂（PIs）的特点，见表2-7。四、药物相互作用抗逆转录病毒药物之间或抗逆转录病毒药物与有些其他药物之间会产生药物相互作用，应予以高度注意。1、蛋白酶抑制剂和其它药物的相互作用，见表2-8。2、非核苷类逆转录酶抑制剂和其它药物的相互作用，见表2-9。3、核苷类逆转录酶抑制剂和其它药物的相互作用，见表2-10。4、不能与蛋白酶抑制剂合用的药物，见表2-11。5、蛋白酶抑制剂药效（AUCs）/剂量，药物间相互作用所需的剂量调整或使用注意，见表2-12。6、蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂药效（AUCs）/剂量，药物间相互作用所需的剂量调整或使用注意，见表2-13。表2-5.&核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点&药物名称&商品名称Zidovudine（AZT，ZDV）立妥威Didanosine（ddI）惠妥滋Zalcitabine（ddC）HIVID服用剂型100mg胶囊300mg片剂10mg/mL静脉25，50，100，150，200*mg可嚼/缓释片剂0.375，0.75mg片剂推荐剂量200mg 每日三次或300mg 每日两次或与3TC合用，如Combivir+，1片每日两次，或与abacavir和3TC合用，如Trizivir++，1片每日两次＞60kg：200mg 每日两次（片剂），250mg 每日两次（粉剂）或400mg qd#（片剂）＜60kg：125mg bid（片剂），167mg bid（粉剂）或250mg qd#（片剂）0.75mg每日三次食物影响进食不影响服药水平下降55%进食前半小时或之后2小时服用进食不影响服药口服生化吸收度60%30-40%85%血浆半衰期1.1小时1.6小时1.2小时细胞内半衰期3小时25-40小时3小时药物清除以AZT葡萄糖醛酸化物的形式（GAZT）代谢GAZT从肾脏代谢肾排泄率50%肾排泄率70%副作用骨髓抑制：贫血和/或嗜中性白血球减少症，胃肠反应，疲劳等。使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。胰腺炎&外周性神经病恶心腹泻使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。外周性神经病胃炎使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。*仅为每日一次剂量。每日两次更好；对于需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。+每片双汰芝包含300mg ZDV和150mg 3TC。++每片Trizivir包含300mg ZDV、150mg 3TC和300mg abacavir。#最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适。&致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在既往未治疗的病人，也发生在使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T + 羟基脲的治疗期间。&O 怀孕妇女使用stavudine和didanosine联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。&表2-5. 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点（续）药物名称&商品名称Stavudine&&(d4T)赛瑞特Lamivudine(3TC)益平维Abacavir(ABC)Ziagen服用剂型15,20,30,40mg胶囊，1mg/mL口服溶液150mg片剂10mg/mL口服溶液300mg片剂20mg/mL口服溶液推荐剂量＞ 60kg:40mg 每日两次＜ 60kg:30mg每日两次&150mg每日两次＜50kg:2mg/kg每日两次或同服ZDV如Combivir，1片每日两次；或同时服用ZDV和abacavir如Trizivir++， 1片每日两次300mg 每日两次或同时服用ZDV和3TC如Trizivir＋＋,1片每日两次食物效应进食不影响进食不影响进食不影响酒精使ABC水平增加41%口服生物利用度86%86%83%血浆半衰期1.0小时3-6小时1.5小时细胞内半衰期3.5小时12小时3.3小时药物清除肾脏排泄50%肾脏排泄，不转化通过乙醇脱氢酶和葡萄糖醛酸转移酶代谢。肾脏排泄82%的代谢物&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 副作用胰腺炎*外周神经病使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。（毒性最小）使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。超敏反应（可能是致命性的）**；发热，出疹，恶心，呕吐，不适或虚弱，和食欲不振。可能也有呼吸系统的症状（喉部疼痛，咳嗽等）。使用NRTIs后，乳酸酸中毒合并肝脂肪变性少见。++ 每Trizivir片含有300mg ZDV，150mg 3TC，和300mg abacavir。*致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在既往未治疗的病人，也发生在使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T + 羟基脲的治疗期间。#怀孕妇女使用stavudine和didanosine联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。** 一旦怀疑病人有超敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用abacavir，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡。&表2-6.非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）的特点药物名称商品名称Nevirapine维乐命DelavirdineRescriptorEfavirenz施多宁服用剂型200mg片剂50mg/5mL口服溶液100mg片剂200mg片剂50,100,200mg胶囊推荐剂量200mg 口服每日一次14天，接着200mg口服每日两次400mg口服每日三次;100mg片剂可溶于&30盎司水制成浆液，与ddI和抗酸药分开1小时服用600mg口服qHS食物效应食物不影响食物不影响水平增加50%高脂肪餐后应避免服药口服生物利用度＞90%85%未获得数据血浆半衰期25-30小时5.8小时40-55小时药物清除通过细胞色素P450（3A诱导剂）代谢；80%通过尿排泄（以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢＜5%，＝,10%通过粪排泄通过细胞色素P450（3A诱导剂）代谢；51%通过尿排泄（原型代谢＜5%＝，44%通过粪排泄通过细胞色素P450（3A诱导剂/混合剂）代谢；14-34%通过尿排泄（以葡萄糖醛酸化物代谢，原型代谢＜1%＝,16-61%通过粪排泄副作用皮疹*转氨酶水平增加肝炎皮疹*转氨酶水平增加头痛皮疹*中枢神经系统症状+转氨酶水平增加大麻素试验假阳性猴子试验有畸形发生++* 临床NNRTI治疗试验中，7%的病人服用nevirapine，4.3%的病人服用delavirdine，1.7%的病人服用efavirenz 后因皮疹而停药。使用三联NNRTIs治疗后很少有史蒂文-约翰逊综合症发生的报道。+使用efavirenz后这些症状中的任何一个的发生频率相比于对照组为52%比26%；2.6%的病人服用efavirenz由于这些症状而停药；症状经常在2-4周后逐渐消失。++在非人类的猩猩试验上，没有服用NNRTIs的相关报道。&表2-7&.蛋白酶抑制剂（PIs）的特点药物名称商品名称Indinavir佳息患RitonavirNorvirNelfinavirViracept剂型200,333,400mg胶囊100mg胶囊600mg/7.5mL口服溶液250mg片剂50mg/g口服粉剂推荐剂量800mg 每8小时一次与ddI分开1小时服用600mg每12小时一次*与ddI分开2小时服用750mg 每日三次或1250mg 每日两次食物效应水平下降77%应在餐前1小时或餐后2小时服用；可与速溶奶或低脂肪餐同服水平增加15%如果可能与食物同服，可以增加药物的耐受性水平增加2-3倍应与正餐或零食同服口服生物利用度65%未确定20-80%血浆半衰期1.5-2小时3-5小时3.5-5小时代谢途径细胞色素P4503A4抑制剂（少于ritonavir）细胞色素P4503A4＞2D6潜在的3A4抑制剂细胞色素P4503A4抑制剂（少于ritonavir）储存室温冷藏室口服溶液不应冷藏室温副作用ll&&&&&&& 肾结石ll&&&&&&& GI不耐受，恶心ll&&&&&&& 实验室数据：间接胆红素血症增加（间断的）ll&&&&&&& 非特异症状：头痛，乏力，视力模糊，头晕，皮疹，味觉异常，脱发，血小板减少ll&&&&&&& 高血糖+ll&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&& 血友病的病人可能增加出血倾向&ll&&&&&&& 不耐受GI，恶心，呕吐，腹泻ll&&&&&&& 感觉异常-ll&&&&&&& 肝炎ll&&&&&&& 胰腺炎ll&&&&&&& 乏力ll&&&&&&& 味觉反常ll&&&&&&& 实验室数据：甘油三脂增加＞200%，转氨酶上升，CPK和尿酸增加ll&&&&&&& 高血糖ll&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&& 血友病的病人可能增加出血倾向ll&&&&&&& 腹泻ll&&&&&&& 高血糖+ll&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&& 血友病的病人可能增加出血倾向&*Ritonavir的阶梯剂量：第1-2天：300mg每日两次；第3-5天：400mg 每日两次；第6-13天：500mg 每日两次；第14天：600mg 每日两次。联合疗法Saquinavir（400mg 口服，每日两次）加Ritonavir（400mg口服，每日两次）+ 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得当时血糖升高。++ 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用。表2-7.&蛋白酶抑制剂（PIs）的特点（续）药物名称商品名称SaquinavirInvirase&&&&&& Fortovase&&&&&& AmprenavirAgeneraseLopinavir+RitonavirKaletra剂型200mg胶囊200mg胶囊50mg,150mg胶囊15mg/mL口服溶液（以毫克为单位，胶囊和溶剂不相互作用）133.3mg Lopinavir+33.3mg ritonavir胶囊80mg lopinavir+20mg ritonavir每毫升口服溶液推荐剂量Ritonavir400mg 每日两次;不推荐使用Invirase1200mg 每日三次*＞50kg:1200mg 每日两次（胶囊）1400mg每日两次（口服溶液）＜50kg:20mg/kg每日两次（胶囊）最大剂量2400mg每天总量＜50kg:1.5mL/kg（口服溶液）最大剂量&&&&&& 2800mg每日总量400mg lopinavir+100mg ritonavir每日两次食物效应食物不影响，要与ritonavir服用水平增加6倍要与正餐同服高脂肪餐使AUC下降21%；可与食物同或不同服用，但应避免高脂肪餐。中度脂肪餐增加胶囊和溶液AUC的水平各为48%和80%。与食物同服。口服生物利用度硬胶囊：4%，不稳定软胶囊（未确定）在人体未确定在人上未确定血浆半衰期1-2小时1-2小时7.1-10.6小时5-6小时代谢途径细胞色素P4503A4抑制剂(少于ritonavir)细胞色素P4503A4(少于ritonavir)细胞色素P4503A4抑制剂(少于ritonavir,类似于indinavir,nelfinavir)细胞色素P450 3A4抑制剂储存室温冷藏或室温（最长3个月）室温胶囊的冷藏按照标签的日期。如果储存在室温，时间为2个月副作用ll&&&&&&&& 不耐受GI，恶心和腹泻ll&&&&&&&& 头痛ll&&&&&&&& 转氨酶升高ll&&&&&&&& 血糖升高+ll&&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&&& 血友病的病人可能有增加出血的危险&&ll&&&&&&&& 不耐受GI，恶心，腹泻，腹痛和消化不良ll&&&&&&&& 头痛ll&&&&&&&& 转氨酶升高ll&&&&&&&& 血糖升高+ll&&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&&& 血友病的病人可能有增加出血的危险&&ll&&&&&&&& 不耐受GI，恶心，呕吐，腹泻ll&&&&&&&& 皮疹ll&&&&&&&& 口腔感觉异常ll&&&&&&&& 实验室的数据：肝功能异常ll&&&&&&&& 血糖升高ll&&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&&& 血友病的病人可能有增加出血的危险ll&&&&& 怀孕妇女，＜4岁的小孩，肝或肾功能衰竭的病人，服用disulfiram或metronidazole的病人禁止使用含有丙烯乙二醇的口服溶剂ll&&&&&&&& 不耐受GI，恶心，呕吐，腹泻ll&&&&&&&& 乏力ll&&&&&&&& 转氨酶升高ll&&&&&&&& 血糖升高+ll&&&&&&&& 脂肪重新分布和血脂异常++ll&&&&&&&& 血友病的病人可能有增加出血的危险ll&&&&&&&& 口服溶剂持续有42%的酒精&*相比于标准的1200mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的Saquinavir软胶囊可产生低的每日低水平和槽形血浓度。从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程。还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的saquinavir软胶囊剂型。+ 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得血糖升高。++越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常。病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险。可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用，即与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）或3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）交替应用。&表2-8.&抗病毒药物（蛋白酶抑制剂）和其它药物的相互作用影响的药物Indinavir(IDV)Ritonavir*(RTV)Saquinavir+(SQV)抗真菌药&酮康唑水平：使IDV升高68%剂量：IDV 600mg每日三次水平：使酮康唑增加3倍剂量：小心使用；酮康唑每日剂量不要超过200mg水平：SQV增加3倍剂量：标准剂量抗鸟分支杆菌药物&利福平水平：IDV下降89%禁忌水平：RTV下降35%剂量：尚无数据可能增加肝毒性水平：SQV下降84%禁忌，除非使用RTV+SQV,接着用利福平600mg每日一次或2-3x/周利福布丁水平：IDV下降32%利福布丁上升2倍剂量：利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3x/周，IDV 1000mg每日三次水平：利福布丁上升4倍剂量：利福布丁减少到隔日一次150mg或每周3xRTV：标准剂量水平：SQV下降40%剂量无须调整，除非使用RTV+SQV，然后使用利福布丁150mg 2-3x/周克拉霉素水平：甲基红霉素上升53%剂量无须调整水平：甲基红霉素上升77%对于肾功能不全的人剂量需调整水平：甲基红霉素上升45%SQV上升177%剂量无须调整口服避孕药水平：炔诺酮上升26%，Ethinylestradiol上升24%剂量无须调整水平：乙炔基雌二醇下降40%使用替代物或其它方法尚无数据降脂药&新伐他汀东弗泰丁水平：潜在的较大增加色素斑（statin）的水平。避免同时使用。水平：潜在的较大增加色素斑的水平。避免同时使用。水平：潜在的较大增加色素斑的水平。避免同时使用。抗惊厥药&苯巴比妥苯妥英卡马西平卡马西平显著减少IDV AUC水平考虑替代的药物不知道小心使用监测抗惊厥药的水平不知道，但可以显著减少SQV水平监测抗惊厥药的水平美沙酮美沙酮的水平无改变美沙酮下降37%。如果需要，滴定和监测剂量。可增加美沙酮的剂量。尚无数据Miscellaneous葡萄汁可减少26% IDV的水平Sildenafil AUC增加2-11倍。48小时内不要超过25mg地昔帕明增加145%，减少剂量。茶碱减少47%，监测理论水平。很多可能的相互作用Sildenafil AUC增加2-11倍。48小时内不要超过25mg葡萄汁可增加SQV的水平地塞米松可减少SQV的水平Sildenafil AUC增加2-11倍。Sildenafil的开始剂量为25mg.&*与Ritonavir同服时血浆浓度可能下降的药物：抗凝剂（华法令）,抗惊厥药（苯妥英,divaproex,lamotrigine）,抗寄生虫药（atovaquone）。表2-8.&抗病毒药物（蛋白酶抑制剂）和其它药物的相互作用（续）影响的药物Nelfinavir (NFV)Amprenavir (APV)Lopinavir (LPV)抗真菌药&酮康唑不须调整剂量水平：APV增加31%酮康唑增加44%，监督下可联合使用。水平：LPV AUC下降13%酮康唑增加3倍抗鸟分支杆菌药物&利福平水平：下降82%禁忌水平：APV AUC下降82%利福平AUC无改变。避免同时使用。水平：LPV AUC下降75%避免同时使用利福布丁水平：NFV下降32%利福布丁上升2倍剂量：利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3x/周NFV增加到 1000mg每日三次水平：APV AUC下降15%利福布丁增加193%剂量：APV的剂量不变；利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3x/周。&水平：利福布丁AUC增加3倍25-O-去乙酰代谢产物增加47.5倍。利福布丁的剂量减少到150mg 隔日一次LPV/r: 标准剂量克拉霉素尚无数据水平：APV AUC增加18%克拉霉素AUC无改变剂量无须调整尚无数据口服避孕药水平：炔诺酮下降18%，乙炔基雌二醇下降47%使用替代物或其它方法水平：潜在的代谢物之间的相互作用；使用替代物或其它方法水平：乙炔基雌二醇下降42%使用替代物或其它方法降脂药&新伐他汀东弗泰丁AtorvastatinPravastatin水平：潜在较大的增加色素斑的水平。避免同时使用。水平：潜在较大的增加色素斑的水平。避免同时使用。水平：潜在较大的增加色素斑的水平。避免同时使用。Atorvastatin AUC增加5.88倍。小心监测和使用。Pravastatin AUC增加33%；不须调整剂量。抗惊厥药&苯巴比妥苯妥英卡马西平不知道，但可以显著的减少NFV水平监测抗惊厥药的水平不知道，但可以显著的减少APV的水平监测抗惊厥药的水平不知道，但可以显著的减少LPV水平监测抗惊厥药的水平美沙酮NFV可以减少美沙酮的水平，但是对于维持剂量影响很小。可滴定和监测。可增加美沙酮的剂量。尚无数据美沙酮AUC下降53%。如果需要，滴定和监测剂量。可增加美沙酮的剂量。MiscellaneousSildenafil AUC可增加2-11倍。48小时不超过25mgSildenafil AUC增加2-11倍，48小时不超过25mgSildenafil AUC可显著的增加48小时不超过25mg&&&&&&&表2-9.&抗病毒药物（非核苷类逆转录酶抑制剂）和其它药物的相互作用影响的药物Nevirapine (NVP)Delavirdine (DLV)Efavirenz (EFV)抗真菌药&酮康唑水平：酮康唑下降63% NVP增加15-30%剂量：无推荐剂量无数据无数据抗鸟分支杆菌药物&利福平水平：NVP下降37%无推荐剂量水平：DLV下降96%禁忌水平：EFV下降25%不须调整剂量利福布丁水平：NVP下降16%不须调整剂量*水平：DLV下降80%利福布丁增加100%无推荐剂量水平：EFV不变；利福布丁下降35%剂量：利福布丁的剂量增加到450-600mg 每日一次或600mg 2-3X/周。*EFV: 标准剂量克拉霉素水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。不须调整剂量。水平：克拉霉素增加100%，DLV增加44%肾功能衰竭时剂量须调整水平：克拉霉素下降39%另外的推荐口服避孕药水平：乙炔基雌二醇下降接近20%。使用替代物或其它方法无数据水平：乙炔基雌二醇增加37%在其它组合上尚无数据。使用替代物或其它方法降脂药&新伐他汀东弗泰丁&无数据水平：潜在的较大增加色素斑的水平。避免同时使用。无数据抗惊厥药&苯巴比妥苯妥英卡马西平不知道，小心使用监测抗惊厥药的水平不知道，但可以显著的减少DLV的水平监测抗惊厥药的水平不知道小心使用监测抗惊厥药的水平美沙酮水平：NVP不改变，美沙酮显著下降。滴定美沙酮的影响剂量。尚无数据水平：美沙酮显著下降。滴定美沙酮的影响剂量。Miscellaneous无数据可增加氨苯砜、华法令和奎尼丁 Sildenafil：潜在增加的浓度和副反应。48小时不要超过25mg同时使用时要监测华法令&*这些推荐的配方不包括蛋白酶抑制剂，PIs能显著的增加利福布丁的水平。&表2-10. 抗病毒药物（核苷类逆转录酶抑制剂）和其它药物的相互作用影响的药物Zidovudine (ZDV)Stavudine (d4T)Didanosine (ddI)美沙酮无数据水平：d4T下降27%，美沙酮不变。无须剂量调整。水平：ddI下降41%，美沙酮不变。考虑增加ddI的剂量。MISCELLANEOUS利巴韦林抑制ZDV的磷酸化；如果可能这种联合使用应该避免。无数据无数据&表2-11. 不能与蛋白酶抑制剂合用的药物药物种类佳息患RitonavirSaquinavirNelfinavirAmprenavirLopinvairRitonavir钙离子阻断剂无bepridil无无bepridil无强心剂无乙胺碘呋酮氟卡胺普罗帕酮奎尼丁无无无氟卡胺普罗帕酮降脂剂辛伐他汀东弗泰丁辛伐他汀东弗泰丁辛伐他汀东弗泰丁辛伐他汀东弗泰丁辛伐他汀东弗泰丁辛伐他汀东弗泰丁抗分支杆菌药物利福平无利福平利福布丁利福平利福平利福平抗组织胺药物阿司咪唑特非那定阿司咪唑特非那定阿司咪唑特非那定阿司咪唑特非那定阿司咪唑特非那定阿司咪唑特非那定胃肠道用药西沙必利西沙必利西沙必利西沙必利西沙必利西沙必利镇静剂无氯氮平派迷清无无无派迷清精神科用药咪达唑仑三唑林咪达唑仑三唑林咪达唑仑三唑林咪达唑仑三唑林咪达唑仑三唑林咪达唑仑三唑林麦角碱(血管收缩药）&二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）二氢麦角胺（D．H．E．45）麦角胺＋（各种组分）中草药金丝桃金丝桃金丝桃金丝桃金丝桃金丝桃*图表列出的一些禁忌药是从理论上考虑的。因此，怀疑的从细胞色素P450 3ACYP2D6或未知的途径主要代谢的可能降低治疗的药物均包括在表中。但是，在病人中的实际影响可能或不会发生。建议的替代药物：抗高脂剂, 东弗泰丁:普伐他汀, 氟伐他汀 (替代物的使用要小心)利福布丁: 甲基红霉素， 阿霉酶素(预防MAI); 甲基红霉素，乙胺丁醇 (治疗MAI)阿司咪唑，特非那定：氯雷他定, 西替利嗪，达唑仑, 三唑林: 羟基安定，氯羟去甲安定表2-12&药物之间的相互作用：蛋白酶抑制剂药效（AUCs）/剂量药物相互作用RitonavirSaquinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/Ritonavir佳息患（IDV）水平：IDV增加2&5倍；剂量：IDV 400mg 每日两次，或800mg每日两次加RTV 100mg(或200mg)每日两次水平：IDV无影响；SQV增加4&7倍；＋剂量：无充分资料显示水平：IDV增加50%。NFV增加80%。剂量：有限的数据为IDV 1200mg每日两次加NFV1250mg 每日两次水平：APVAUC增加33%剂量：无改变水平：IDV AUC和Cmin增加剂量：IDV 600mg 每日两次Ritonavir(RTV)&&&&&&水平：RTV无影响；SQV增加20倍；＋ ++剂量：Invirase或Fortovase 400mg 每日两次加RTV 400mg每日两次水平：RTV无影响；NFV增加1.5倍；剂量：RTV 400mg Bid加NFV 500mg&750mg Bid水平：APVAUC 增加2.5倍。剂量：有限的数据为APV 600mg&1200mg 每日两次加RTV 100mg&200mg 每日两次Lopinavir 与Ritonavir如 Kaletra的用法同Saquinavir(SQV)&&&&&&&&&&&&&&水平：SQV增加3&5倍；NFV增加20%＋。剂量：标准用量的NFV；Fortovase 800mg 每日三次 或1200mg 每日两次水平： APVAUC下降32%。剂量：无充分资料显示&&水平：SQV+AUC和Cmin 均升高剂量：SQV 800mg 每日两次.LPV/r 标准用量Nelfinavir(NFV)&&&&&&&&&水平：APVAUC 增加1.5倍。剂量：无充分资料显示无资料Amprenavir(APV)&&&&&&&&&&&&水平： APV AUC和Cmin增加剂量： APV 600mg&750mg每日两次, LPV/r标准用量&&&&&&表2-13&药物间的相互作用：蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂药效（AUCs）/剂量（续）药效Nevirapine维乐命DelavirdineEfavirenz施多宁佳息患（IDV）水平：IDV下降28%NVP无影响剂量：IDV 1000mg 每8小时1次, NVP 标准用量水平：IDV增加大于40%，DLV无影响剂量：IDV 600mg每8小时1次，DLV 标准用量水平：IDV下降31%剂量：IDV 1000mg每8小时1次，EFV标准用量Ritonavir(RTV)水平： RTV下降11%NVP无影响剂量：均标准用量水平：RTV增加70%，DLV无影响剂量： DLV 标准用量， RTV 无资料显示水平：RTV增加18%EFV增加21%剂量：RTV 600mg 每日两次，（不耐受患者500mg每日两次），EFV标准用量&Saquinavir(SQV)水平：SQV下降25%，NVP无影响剂量： 无资料水平： SQV增加5倍++&DLV无影响剂量：Fortovase 800mg 每日三次, DLV 标准用量（监测转氨酶水平）水平： SQV下降62%++EFV 下降12%剂量：共同使用的未提供Nelfinavir(NFV)水平： NFV增加10%NVP无影响剂量： 均标准用量水平：NFV增加2倍，DLV下降50%剂量：无资料（监测中性粒细胞减少症）水平：NFV增加20%剂量： 均标准用量Amprenavir(APV)无资料无资料水平：APV AUC下降36%剂量：APV 1200mg每日三次(单独应用蛋白酶抑制剂时的用量)，或1200mg 每日两次加RTV 200mg 每日两次,&EFV标准用量Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV)水平： LPV Cmin下降55%剂量：从应用蛋白酶抑制剂的病人的经验中推荐LPV/r 533/133mg, bid，NVP标准用量水平：LPV水平认为有增加。剂量：无充分资料水平： LPV AUC下降40%，EFV无影响剂量：从应用蛋白酶抑制剂的病人的经验中推荐LPV/r&533/133mg 每日两次，EFV标准用量Nevirapine(NVP)&&无资料水平： NVP无影响EFV： AUC下降22%Delavirdine(DLV)无资料&无资料++由Invirase指导&
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