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最新病历书写基本规范解读(第三章)
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入院记录书写要求及格式。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。。一、 入院记录的内容要求。（一） 患者一般情况。患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者。。（二） 主诉。1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。。2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。。3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。。4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1
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海&南&省&卫&生&厅
关于印发《海南省中医（中西医结合）病历书写格式》等文件的通知
各市、县、自治县卫生局，厅直属各医疗机构，海医附院：
为进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，现将国家中医药管理局修订的《中医住院病案首页》、我厅制定的《海南省中医（中西医结合）病历书写格式》、《海南省中医医院住院病历质量评价标准》、《海南省中医医院门急诊病历质量评价标准》印发给你们，请遵照执行。
另附上《住院病历模板》、《门诊病历模板》，供使用参考。
附件：1.中医住院病案首页
&&&&&&2.海南省中医（中西医结合）病历书写格式
&&&&&&3.海南省中医医院住院病历质量评价标准
&&&&&&4.海南省中医医院门急诊病历质量评价标准
&&&&&&5.住院病历模板
&&&&&&6.门诊病历模板
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&二O一二年三月九日
（信息公开形式：主动公开）
抄送：各市县中医医院
医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（组织机构代码：&&&&&&&&&&&&&&）
医疗付费方式：□&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&中&医&住&院&病&案&首&页&&&&&&&&&
健康卡号：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第&&&&次住院&&&&&&&&&&&&&&&&&病案号：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
姓名&&&&&&&&&&&&&&&&&性别&□&1.男&2.女&&&出生日期&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&&年龄&&&&&&&国籍&&&&&&
（年龄不足1周岁的）&年龄&&&&&&&月&&&&&&新生儿出生体重&&&&&&&&克&&&&&&&&&新生儿入院体重&&&&&&&克
出生地&&&&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&县&&&籍贯&&&&&&&省（区、市）&&&&市&&&&&&民族&&&&&&&&&&&
身份证号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&职业&&&&&&&&&&&婚姻&□&1.未婚&2.已婚&3.丧偶4.离婚&9.其他
现住址&&&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&&&&县&&&&&&&&&电话&&&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&&
户口地址&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&&&&县&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&
工作单位及地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位电话&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&
联系人姓名&&&&&&&&&&&&关系&&&&&&&&&&&&地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&电话&&&&&&&&&&&&&&&&
入院途径&□&1.急诊&&&&2.门诊&&&&3.其他医疗机构转入&&&&9.其他&&
治疗类别&□&1.中医（&1.1&中医&&&1.2民族医）&&&&2.中西医&&&&&3.西医
入院时间&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&时&&&&&入院科别&&&&&&&&病房&&&&&&&&&&&&&转科科别&&&&&&&&&&&
出院时间&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&时&&&&&出院科别&&&&&&&&病房&&&&&&&&&&&&&实际住院&&&&&&天
门（急）诊诊断（中医诊断）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&
门（急）诊诊断（西医诊断）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&
实施临床路径：□&1.&中医&&2.&西医&&3&否&&&&&使用医疗机构中药制剂：□&1.是&&2.&否&&&
使用中医诊疗设备：□&&1.是&2.&否&&&&使用中医诊疗技术：□&1.&是&&2.&否&&&辨证施护：□&1.是&&2.&否
出院中医诊断
出院西医诊断
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无&
损伤、中毒的外部原因&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
病理诊断：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病理号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
药物过敏&□1.无&2.有，过敏药物：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&死亡患者尸检&□&1.是&&2.否
血型&□&1.A&&2.B&&3.O&&4.AB&&5.不详&&6.未查&&&&&&&&Rh&□&&&1.阴&2.阳&3.不详&4.未查
科主任&&&&&&&&&&&&&&&主任（副主任）医师&&&&&&&&&&&&主治医师&&&&&&&&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&&&&&
责任护士&&&&&&&&&&&&&进修医师&&&&&&&&&&&&&&&&&&&实习医师&&&&&&&&&&&&&&&&编码员&&&&&&&&&&&&&&&&
病案质量&□&1.甲&&2.乙&&3.丙&&&质控医师&&&&&&&&&质控护士&&&&&&&&&&&&&质控日期&&&&&&年&&&&月&&&日
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
离院方式&□&1.医嘱离院&&2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：&&&&&&&&&&&&&&&&4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划&□&1.无&&2.有，目的:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
颅脑损伤患者昏迷时间：&入院前&&&&天&&&&小时&&&&分钟&&&&入院后&&&&天&&&&小时&&&&分钟
住院费用（元）：总费用_&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&_（自付金额：&&&&&&&&&&&&&&）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：&&&&&&&（中医辨证论治费：&&&&&&&&&中医辨证论治会诊费：&&&&&&&）（2）一般治疗操作费：&&&&&&&（3）护理费：&&&&&&&（4）其他费用：&&&&&&&&&
2.诊断类：（5）病理诊断费：&&&&&&&&&（6）实验室诊断费：&&&&&&&&（7）影像学诊断费：&&&&&&&&
（8）临床诊断项目费：&&&&&&&&&&&&
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：&&&&&&&&&&&&&&&&&（临床物理治疗费：&&&&&&&&&）
（10）手术治疗费：&&&&&&&&&&&&&&&&&&（麻醉费：&&&&&&&&&&手术费：&&&&&&&&&）&&
4.康复类：（11）康复费：&&&&&&&&&&&
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：&&&&&&&&&&&（13）中医治疗&&&&&&（中医外治:&&&&&&&
中医骨伤:&&&&&&针刺与灸法:&&&&&&&中医推拿治疗:&&&&&&&&中医肛肠治疗:&&&&&&&中医特殊治疗：&&&&&&&&&）（14）中医其他:&&&&&&&&&（中药特殊调配加工&：&&&&&&&&辨证施膳：&&&&&&&&&）
6.西药类：（15）西药费：&&&&&&&&&（抗菌药物费用：&&&&&&&）
7.中药类：（16）中成药费：&&&&&&&&&&&（医疗机构中药制剂费：&&&&&&&&&&）（17）中草药费：&&&&&&&&&
8.血液和血液制品类：（18）血费：&&&&&&&&（19）白蛋白类制品费：&&&&&&&（20）球蛋白类制品费：&&&&&&&&
（21）凝血因子类制品费：&&&&&&&&（22）细胞因子类制品费：&&&&&&&&&
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：&&&&&&&&&&&&（24）治疗用一次性医用材料费：&&&&&&&&&
（25）手术用一次性医用材料费：&&&&&&
10.其他类：（26）其他费：&&&&&&&&&
说明：（一）医疗付费方式&&1.城镇职工基本医疗保险&&2.城镇居民基本医疗保险&3.新型农村合作医疗&4.贫困救助&&5.商业医疗保险&&6.全公费&&7.全自费&&8.其他社会保险&&9.其他&&&&&
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
海南省中医（中西医结合）病历书写格式
一、入院记录
入&&&&&院&&&&&记&&&&&录
姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&出生地：
性别：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&常住地址：
年龄：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：
&&&&民族：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&入院时间：&&&&年&&&月&&&日&&&时
婚姻状况：&&&&&&&&&&&&&&&&记录时间：&&&&年&&&月&&&日&&&时
职业：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病史陈述者：
发病节气：&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
&&&&既往史：记录患者既往健康和疾病状况。包括以下内容：
1、既往一般健康状况。
2、疾病史。重点记录重要的过去病史。传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。
3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病、接触史等。（5）其他重要个人史。
婚育史及月经史（女性患者）：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式：
&&&& 每次行经天数
月经初潮年龄&————————&末次月经时间或闭经年龄
&&&& 月经周期天数
家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压、精神病、遗传性疾病。
体&&&&&&格&&&&&&检&&&&&&查
&体温(T)&&&&&&&&脉搏(P)&&&&&&&呼吸(R)&&&&&&&&血压(BP)
一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管等)，腹部(肝、胆、脾、肾、膀胱等)，直肠肛门及外生殖器(根据病情需要记录)，脊柱，四肢，神经系统等。(与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录)
&&&&专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况，不作统一要求。
辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，如在其他医疗机构所作的检查，还要求写明该机构名称。
初步诊断：&&&
&&&&&&&&中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&证候诊断(包括相兼证候)
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
(如入院诊断为多项时，应当主次分明；如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左侧并签上医师姓名和诊断时间)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
(入院记录要求在患者入院后24小时内完成)
二、病程记录
&&&&病程记录要求另页书写，首先要标明记录日期，另起一行记录具体内容，记录完毕后医生于下一行右端签名。
1、首次病程记录
首次病程记录要求标明记录的具体时间，在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。包括以下具体内容：
(1)病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
(2)中医辨病辨证依据：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。
(3)中医鉴别诊断：包括疾病和证型的鉴别。
(4)西医诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。
(5)西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。
(6)初步诊断：包括中医诊断（疾病诊断和证侯诊断）、西医诊断。
(7)诊疗计划：制订治疗计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
2、日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
(1)&日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
(2)书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(4)日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
3、上级医师查房记录
(1)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
(2)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(3)主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(4)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
&(5)下级医师要在查房后即时如实记录上级医师查房意见。
三、出院记录
(1)记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(2)出院记录在患者出院后24小时内完成。
四、死亡记录
(1)记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间具体到分钟。
(2)死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
五、病重（病危）护理记录
1、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
3、采取中医护理措施应当体现辨证施护。
六、医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
(1)长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
(2)临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
(3)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
七、&门(急)诊病历
(一)门(急)诊病历首页(门诊手册)
门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(二)门(急)诊初诊病历
时间：&&&&年&&月&&日&&时(急诊病历具体到分钟)&&&&&科别：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。
既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征。
辅助检查：记录已获得的各种辅助检查结果。
中医诊断：包括疾病诊断和证侯诊断。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
治疗处理意见：
1、中医论治：记录治法、方药、用法等。
2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3、进一步的检查项目。
4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
(三)门(急)诊复诊病历
时间：&&&&年&&月&&日&&时(急诊病历具体到分钟)&&&&&&科别：
主诉：记录患者本次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
病史：记录前次诊疗后病情的变化。
必要的体格检查结果：
必要的辅助检查结果：
诊断：记录格式和内容同初诊病历中的“诊断”。
治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病历中的“治疗处理意见”。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
海南省中医医院住院病历质量评价标准
检查日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&&&&&&&患者姓名：&&&&&&&&&&&&&&&住院号：
入院日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&病区：&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&主治医师
出院日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&病区：&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&主治医师
标准分：100分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&得分：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&质控员：&&&&&&&
&&&&适用范围：适用于住院病历终末质量评价。
&&&&1、住院病历质量设百分制进行评价。
&&&&2、用于病历的终末质量评价时：
&&&&(1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历或丙级病历。
&&&&(2)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
(3)总分为100分，根据所得分划分病历等级：
1）≥90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）&75分为丙级病历。
海南省中医医院门急诊病历质量评价标准
科室：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&标准分：100分
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&评分：
内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、工作单位、住址和电话、药物过敏史及就诊日期。（年、月、日、急诊患者应加注时、分）
缺一项扣1分
主诉：主要症状（或体征）和时间
病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
1、缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分
2、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分
3、漏写与疾病有关的既往史等扣5&分/项
1、有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。
2、舌象（舌体、舌质、舌苔）。
3、脉象（两周岁以下小儿察指纹）。
1、漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分
2、漏填舌象、脉象扣5分/项
1、中医病名，证候诊断。
2、西医病名诊断。
无中医病名诊断、证候诊断或西医病名诊断扣5分/项
1、处理要正确、及时。
2、治疗及处理意见均有记录。
3、根据辨证书写中医理法方药，具体药物书写同处方书写规范。
4、有必要的辅助检查。
1、无处理意见不得分
2、中医理法方药未记录扣10分
3、未记录的药品名称及使用方法扣3分/项
4、未做与疾病相关的必要辅助检查扣3分/项
1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病历应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。
3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。
4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
5、法定传染病应注明疫情报告时间。
1、急危重病人无T、P、R、BP，生命体征记录扣2分/项
2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣5分/项
3、无知情告知情况扣2分
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项
5、传染病漏报扣5分
项目填写齐全、准确、字迹清楚，文字简练、医疗术语正确，涂改后签名，无错别字。
字迹不清扣1分/处；涂改无签名扣3分
经治医师签全名，实习医师要有上级医师签名。
无医师签名扣5分
说明：适用于门急诊病历终末质量评价。
&&&&1、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，根据所得分划分病历等级：
1）≥90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）&75分为丙级病历。
附件5&&住院病历模板
入&&院&&记&&录
姓名：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&出生地：XXX&&&&&&
性别：男&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&常住地址：XXX
年龄：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：XXX&&
民族：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&入院时间：XXXX&&
婚姻状况：已婚&&&&&&&&&&&&&&&&记录时间：XXXX&&&
职业：职员&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病史陈述者：患者本人
发病节气：立夏&
主诉：排黑便4天。
现病史：患者于2011年4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，伴上腹部隐痛，恶心,&头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在海口市XXX医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。2006年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
个人史：出生于海口市，海口市生长，生活环境尚可。无吸烟、饮酒史。
婚育史：适年结婚，育有1男。
家族史：父亲有胃穿孔胃大部分切除病史，配偶儿子均体健。
体&&格&&检&&查
T：36.2℃&&&P：80次/分&&&R：20次/分&&&BP：90/62mmHg
神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。
专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
辅助检查：
血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l。&
初步诊断：
中医诊断：血证－便血
热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血
&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.消化性溃疡？
&住院医师：&XXX
主治医师：&XXX
首次病程记录
2011—05—07&&19：40
患者XXX，男，XX岁，职员，因“排黑便4天”由急诊拟“急性上消道出血”于2011年05月07日19：00收入我科。
病例特点：
1、中年男性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；
2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；
3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。
中医辨病辨证依据：
辨病依据：患者男性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。
辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。
从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。
中医鉴别诊断：
便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。
西医诊断依据：
1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；
2、有黑便为主，伴呕心、头晕；
3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；
4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。
西医鉴别诊断：
患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。
初步诊断：
中医诊断：血证－便血
热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血
2.消化性溃疡？
诊疗计划：
1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；
2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；
3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；
4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。方剂以十灰散加减。拟方如下：
茜草根15&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&旱连草15&&&
白芨15&&&&&&栀子炭10&&&&&&血余炭10&&&棕榈炭10
丹皮10&&&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：8-11/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师XXX
&&&&&11:36&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主治查房记录
患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。舌淡苔微黄腻，脉细。查体无补充。阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。急诊生化钠146mmol/l。胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）。西医诊断：1.急性上消化道出血&；2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)；3.慢性胃炎。
分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。
同意目前的治疗方案。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。拟方如下：
茜草根15&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&&旱连草15&&&
白芨15&&&&&&栀子炭10&&&&&&血余炭10&&&&棕榈炭10
丹皮10&&&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：8-11/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&&10:48&&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主任查房记录
患者精神疲倦有所好转，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。
同意主治医师的中西医诊断。
分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&&10:07&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主治查房记录
患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。
治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下：
白术15&&&&&&茯苓15&&&&&&&&当归10&&&&&阿胶（烊）15&&&&&&&&&&&
白芨15&&&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&旱连草15&&&&
血余炭15&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：12-15/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&10:07&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主任查房记录
患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。舌淡苔微黄，脉细。重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54&10^12/L；血红蛋白:80&g/L；红细胞压积:0.241&L/L。
现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执行临床路径治疗。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&17:35
精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。大例潜血阴性。
消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
出&&院&&记&&录
&&&&&10:35
患者姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，&职业：职员，床号：2116房33床。
入院日期：2011年05月07日&。
出院日期：2011年05月17日&。
共住院：10天。
入院情况：因“排黑便4天。”入院。入院时症见:&神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
体格检查:T：36.2℃&&P：80次/分&&R：20次/分&&BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1.窦性心律2.正常心电图；胸片：心肺未见病变。
入院诊断：
中医诊断:&&血证－便血
&热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血&&
2.消化性溃疡？
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。乙肝二对半示全为阴性。胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。肝胆脾B超未见异常。
治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。病情稳定后改为耐信片抑酸。中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。
手术情况：无
出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：SRT：OB阴性。血常规：红细胞计数:2.54&10^12/L；血红蛋白:80&g/L；红细胞压积:0.241&L/L；血小板计数:330&10^9/L。较前明显好转。
出院诊断：
中医诊断:&&血证－便血
&热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血&&
2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)
3.慢性胃炎
出院医嘱：
1.避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。忌辛甜、酸辣、肥甘之品，禁烟酒。慎服止痛药、感冒药等损害胃粘膜药物。
2.门诊随诊。抗溃疡治疗疗程为4-6周，病情稳定后予杀HP（幽门螺杆菌）治疗。建议患者出院后全休2周。
3.出院带药：
耐信肠溶片&20mg&po&qd×7天；
胃炎清片&2瓶&/4＃&
中药7剂：党参15&&&白术15&&&云苓15&&&炙甘草10&&&生地20&白芍15&&&当归10&&&陈皮10&&阿胶10（烊化）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
主治医师：XXX&
ⅹ&&ⅹ&&ⅹ&&中&&医&&院
中&药&医&嘱&单
&姓&名&&&&&&&&&&&年&龄&&&&&&性&别&&&&&&病&室&&&&&&床&号&&&&&&&住&院&号
医&&&&&&&&&&&&&&&嘱
停医嘱医师
停止执行者
用药日期&&&&
门诊病历模板
2011年07月22日10时
主诉：鼻塞流涕、咽痛2天。
病史：缘患者2天前晚上睡觉时开空调受凉，即出现鼻塞流黄涕、咽痛、轻咳无痰、疲倦，但无发热恶寒、胸痛、气促等症状，曾自服强力银翘片治疗，症状未见改善。现伴口干，纳眠差，二便尚调。否认药物及食物过敏史。
体格检查：T&36.5℃，P&86次/分，R&18次/分，BP&110/70mmHg，咽部充血(++)，双扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌尖红，苔薄黄，脉浮。
中医诊断：感冒
西医诊断：上呼吸道感染
1、查血常规提示：WBC&7.9&*10９/L，LYM%&25.3%，GRAN%&69.9%。
2、中药治以辛凉解表为法，方选银翘散加减：
连翘&1Og 银花&l0g 前胡&l0g 桔梗&l0g
葛根&2Og 杏仁&15g 甘草&5g&&&&&&牛子&l0g
荆芥&1Og 射干&10g 黄芩&1Og 菊花&15g
3剂&(22-24/7)
3、避时邪，慎起居，清淡饮食，配合治疗，注意休息。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
&南&省&卫&生&厅
关于印发《海南省中医（中西医结合）病历书写格式》等文件的通知
各市、县、自治县卫生局，厅直属各医疗机构，海医附院：
为进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，现将国家中医药管理局修订的《中医住院病案首页》、我厅制定的《海南省中医（中西医结合）病历书写格式》、《海南省中医医院住院病历质量评价标准》、《海南省中医医院门急诊病历质量评价标准》印发给你们，请遵照执行。
另附上《住院病历模板》、《门诊病历模板》，供使用参考。
附件：1.中医住院病案首页
&&&&&&2.海南省中医（中西医结合）病历书写格式
&&&&&&3.海南省中医医院住院病历质量评价标准
&&&&&&4.海南省中医医院门急诊病历质量评价标准
&&&&&&5.住院病历模板
&&&&&&6.门诊病历模板
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&二O一二年三月九日
（信息公开形式：主动公开）
抄送：各市县中医医院
医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（组织机构代码：&&&&&&&&&&&&&&）
医疗付费方式：□&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&中&医&住&院&病&案&首&页&&&&&&&&&
健康卡号：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第&&&&次住院&&&&&&&&&&&&&&&&&病案号：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
姓名&&&&&&&&&&&&&&&&&性别&□&1.男&2.女&&&出生日期&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&&年龄&&&&&&&国籍&&&&&&
（年龄不足1周岁的）&年龄&&&&&&&月&&&&&&新生儿出生体重&&&&&&&&克&&&&&&&&&新生儿入院体重&&&&&&&克
出生地&&&&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&县&&&籍贯&&&&&&&省（区、市）&&&&市&&&&&&民族&&&&&&&&&&&
身份证号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&职业&&&&&&&&&&&婚姻&□&1.未婚&2.已婚&3.丧偶4.离婚&9.其他
现住址&&&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&&&&县&&&&&&&&&电话&&&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&&
户口地址&&&&&&&&&&&&省（区、市）&&&&&市&&&&&&&县&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&
工作单位及地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位电话&&&&&&&&&&&&&&&邮编&&&&&&&&&&&&&&&&
联系人姓名&&&&&&&&&&&&关系&&&&&&&&&&&&地址&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&电话&&&&&&&&&&&&&&&&
入院途径&□&1.急诊&&&&2.门诊&&&&3.其他医疗机构转入&&&&9.其他&&
治疗类别&□&1.中医（&1.1&中医&&&1.2民族医）&&&&2.中西医&&&&&3.西医
入院时间&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&时&&&&&入院科别&&&&&&&&病房&&&&&&&&&&&&&转科科别&&&&&&&&&&&
出院时间&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&&时&&&&&出院科别&&&&&&&&病房&&&&&&&&&&&&&实际住院&&&&&&天
门（急）诊诊断（中医诊断）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&
门（急）诊诊断（西医诊断）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&
实施临床路径：□&1.&中医&&2.&西医&&3&否&&&&&使用医疗机构中药制剂：□&1.是&&2.&否&&&
使用中医诊疗设备：□&&1.是&2.&否&&&&使用中医诊疗技术：□&1.&是&&2.&否&&&辨证施护：□&1.是&&2.&否
出院中医诊断
出院西医诊断
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无&
损伤、中毒的外部原因&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
病理诊断：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&疾病编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病理号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
药物过敏&□1.无&2.有，过敏药物：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&死亡患者尸检&□&1.是&&2.否
血型&□&1.A&&2.B&&3.O&&4.AB&&5.不详&&6.未查&&&&&&&&Rh&□&&&1.阴&2.阳&3.不详&4.未查
科主任&&&&&&&&&&&&&&&主任（副主任）医师&&&&&&&&&&&&主治医师&&&&&&&&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&&&&&
责任护士&&&&&&&&&&&&&进修医师&&&&&&&&&&&&&&&&&&&实习医师&&&&&&&&&&&&&&&&编码员&&&&&&&&&&&&&&&&
病案质量&□&1.甲&&2.乙&&3.丙&&&质控医师&&&&&&&&&质控护士&&&&&&&&&&&&&质控日期&&&&&&年&&&&月&&&日
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
离院方式&□&1.医嘱离院&&2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：&&&&&&&&&&&&&&&&4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划&□&1.无&&2.有，目的:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
颅脑损伤患者昏迷时间：&入院前&&&&天&&&&小时&&&&分钟&&&&入院后&&&&天&&&&小时&&&&分钟
住院费用（元）：总费用_&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&_（自付金额：&&&&&&&&&&&&&&）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：&&&&&&&（中医辨证论治费：&&&&&&&&&中医辨证论治会诊费：&&&&&&&）（2）一般治疗操作费：&&&&&&&（3）护理费：&&&&&&&（4）其他费用：&&&&&&&&&
2.诊断类：（5）病理诊断费：&&&&&&&&&（6）实验室诊断费：&&&&&&&&（7）影像学诊断费：&&&&&&&&
（8）临床诊断项目费：&&&&&&&&&&&&
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：&&&&&&&&&&&&&&&&&（临床物理治疗费：&&&&&&&&&）
（10）手术治疗费：&&&&&&&&&&&&&&&&&&（麻醉费：&&&&&&&&&&手术费：&&&&&&&&&）&&
4.康复类：（11）康复费：&&&&&&&&&&&
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：&&&&&&&&&&&（13）中医治疗&&&&&&（中医外治:&&&&&&&
中医骨伤:&&&&&&针刺与灸法:&&&&&&&中医推拿治疗:&&&&&&&&中医肛肠治疗:&&&&&&&中医特殊治疗：&&&&&&&&&）（14）中医其他:&&&&&&&&&（中药特殊调配加工&：&&&&&&&&辨证施膳：&&&&&&&&&）
6.西药类：（15）西药费：&&&&&&&&&（抗菌药物费用：&&&&&&&）
7.中药类：（16）中成药费：&&&&&&&&&&&（医疗机构中药制剂费：&&&&&&&&&&）（17）中草药费：&&&&&&&&&
8.血液和血液制品类：（18）血费：&&&&&&&&（19）白蛋白类制品费：&&&&&&&（20）球蛋白类制品费：&&&&&&&&
（21）凝血因子类制品费：&&&&&&&&（22）细胞因子类制品费：&&&&&&&&&
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：&&&&&&&&&&&&（24）治疗用一次性医用材料费：&&&&&&&&&
（25）手术用一次性医用材料费：&&&&&&
10.其他类：（26）其他费：&&&&&&&&&
说明：（一）医疗付费方式&&1.城镇职工基本医疗保险&&2.城镇居民基本医疗保险&3.新型农村合作医疗&4.贫困救助&&5.商业医疗保险&&6.全公费&&7.全自费&&8.其他社会保险&&9.其他&&&&&
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
海南省中医（中西医结合）病历书写格式
一、入院记录
入&&&&&院&&&&&记&&&&&录
姓名：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&出生地：
性别：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&常住地址：
年龄：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：
&&&&民族：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&入院时间：&&&&年&&&月&&&日&&&时
婚姻状况：&&&&&&&&&&&&&&&&记录时间：&&&&年&&&月&&&日&&&时
职业：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病史陈述者：
发病节气：&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
&&&&既往史：记录患者既往健康和疾病状况。包括以下内容：
1、既往一般健康状况。
2、疾病史。重点记录重要的过去病史。传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。
3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病、接触史等。（5）其他重要个人史。
婚育史及月经史（女性患者）：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式：
&&&& 每次行经天数
月经初潮年龄&————————&末次月经时间或闭经年龄
&&&& 月经周期天数
家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压、精神病、遗传性疾病。
体&&&&&&格&&&&&&检&&&&&&查
&体温(T)&&&&&&&&脉搏(P)&&&&&&&呼吸(R)&&&&&&&&血压(BP)
一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管等)，腹部(肝、胆、脾、肾、膀胱等)，直肠肛门及外生殖器(根据病情需要记录)，脊柱，四肢，神经系统等。(与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录)
&&&&专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况，不作统一要求。
辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求写明检查日期，如在其他医疗机构所作的检查，还要求写明该机构名称。
初步诊断：&&&
&&&&&&&&中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&证候诊断(包括相兼证候)
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
(如入院诊断为多项时，应当主次分明；如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左侧并签上医师姓名和诊断时间)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
(入院记录要求在患者入院后24小时内完成)
二、病程记录
&&&&病程记录要求另页书写，首先要标明记录日期，另起一行记录具体内容，记录完毕后医生于下一行右端签名。
1、首次病程记录
首次病程记录要求标明记录的具体时间，在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。包括以下具体内容：
(1)病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
(2)中医辨病辨证依据：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。
(3)中医鉴别诊断：包括疾病和证型的鉴别。
(4)西医诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。
(5)西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。
(6)初步诊断：包括中医诊断（疾病诊断和证侯诊断）、西医诊断。
(7)诊疗计划：制订治疗计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
2、日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
(1)&日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
(2)书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(4)日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
3、上级医师查房记录
(1)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
(2)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(3)主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(4)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
&(5)下级医师要在查房后即时如实记录上级医师查房意见。
三、出院记录
(1)记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(2)出院记录在患者出院后24小时内完成。
四、死亡记录
(1)记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间具体到分钟。
(2)死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
五、病重（病危）护理记录
1、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
3、采取中医护理措施应当体现辨证施护。
六、医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
(1)长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
(2)临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
(3)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
七、&门(急)诊病历
(一)门(急)诊病历首页(门诊手册)
门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(二)门(急)诊初诊病历
时间：&&&&年&&月&&日&&时(急诊病历具体到分钟)&&&&&科别：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。
既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征。
辅助检查：记录已获得的各种辅助检查结果。
中医诊断：包括疾病诊断和证侯诊断。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
治疗处理意见：
1、中医论治：记录治法、方药、用法等。
2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3、进一步的检查项目。
4、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
(三)门(急)诊复诊病历
时间：&&&&年&&月&&日&&时(急诊病历具体到分钟)&&&&&&科别：
主诉：记录患者本次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
病史：记录前次诊疗后病情的变化。
必要的体格检查结果：
必要的辅助检查结果：
诊断：记录格式和内容同初诊病历中的“诊断”。
治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病历中的“治疗处理意见”。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：
海南省中医医院住院病历质量评价标准
检查日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&&&&&&&患者姓名：&&&&&&&&&&&&&&&住院号：
入院日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&病区：&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&主治医师
出院日期：&&&&&&&年&&&月&&&日&&&&&&病区：&&&&&&&&&住院医师&&&&&&&&&&&主治医师
标准分：100分&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&得分：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&质控员：&&&&&&&
&&&&适用范围：适用于住院病历终末质量评价。
&&&&1、住院病历质量设百分制进行评价。
&&&&2、用于病历的终末质量评价时：
&&&&(1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历或丙级病历。
&&&&(2)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
(3)总分为100分，根据所得分划分病历等级：
1）≥90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）&75分为丙级病历。
海南省中医医院门急诊病历质量评价标准
科室：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&标准分：100分
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&评分：
内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、工作单位、住址和电话、药物过敏史及就诊日期。（年、月、日、急诊患者应加注时、分）
缺一项扣1分
主诉：主要症状（或体征）和时间
病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
1、缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分
2、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分
3、漏写与疾病有关的既往史等扣5&分/项
1、有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征。
2、舌象（舌体、舌质、舌苔）。
3、脉象（两周岁以下小儿察指纹）。
1、漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分
2、漏填舌象、脉象扣5分/项
1、中医病名，证候诊断。
2、西医病名诊断。
无中医病名诊断、证候诊断或西医病名诊断扣5分/项
1、处理要正确、及时。
2、治疗及处理意见均有记录。
3、根据辨证书写中医理法方药，具体药物书写同处方书写规范。
4、有必要的辅助检查。
1、无处理意见不得分
2、中医理法方药未记录扣10分
3、未记录的药品名称及使用方法扣3分/项
4、未做与疾病相关的必要辅助检查扣3分/项
1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病历应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。
3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。
4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
5、法定传染病应注明疫情报告时间。
1、急危重病人无T、P、R、BP，生命体征记录扣2分/项
2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣5分/项
3、无知情告知情况扣2分
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项
5、传染病漏报扣5分
项目填写齐全、准确、字迹清楚，文字简练、医疗术语正确，涂改后签名，无错别字。
字迹不清扣1分/处；涂改无签名扣3分
经治医师签全名，实习医师要有上级医师签名。
无医师签名扣5分
说明：适用于门急诊病历终末质量评价。
&&&&1、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，根据所得分划分病历等级：
1）≥90分为甲级病历；2）75-89.9分为乙级病历；3）&75分为丙级病历。
附件5&&住院病历模板
入&&院&&记&&录
姓名：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&出生地：XXX&&&&&&
性别：男&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&常住地址：XXX
年龄：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：XXX&&
民族：XXX&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&入院时间：XXXX&&
婚姻状况：已婚&&&&&&&&&&&&&&&&记录时间：XXXX&&&
职业：职员&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&病史陈述者：患者本人
发病节气：立夏&
主诉：排黑便4天。
现病史：患者于2011年4月30日因感冒自行服用新康泰克胶囊，于5月3日晚排墨绿色成形大便，量约50克，伴上腹部隐痛，恶心,&头晕，平卧则头晕症状减轻，站立不稳，无天眩地转感。次日上午排黑色软便一次，量约200克，伴头晕欲呕，至我院门诊就诊，予补液、奥美拉唑钠针抑酸等处理。5月5日再排黑色软便约100克，收入急诊留观。查血常规（6/5凌晨1点）：红细胞计数2.5x10e12，血红蛋白80g/l；血常规（6/5上午11点）：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l；考虑为急性上消道出血，治疗予抑酸、维持电解质平衡、补液支持为主。未再解黑便，现为求系统专科治疗，收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
既往史：10年前因黑便在海口市XXX医院住院，诊断为十二指肠球部溃疡，经好转后治愈出院。2006年5月、10月因排黑便在我院门诊治疗,考虑为上消化道出血，经治疗后好转，平素无胃痛。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病病史。曾行剖腹产手术。
过敏史：对酒精过敏，否认药物过敏史。
个人史：出生于海口市，海口市生长，生活环境尚可。无吸烟、饮酒史。
婚育史：适年结婚，育有1男。
家族史：父亲有胃穿孔胃大部分切除病史，配偶儿子均体健。
体&&格&&检&&查
T：36.2℃&&&P：80次/分&&&R：20次/分&&&BP：90/62mmHg
神清，精神疲倦，营养一般，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题，贫血貌。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼睑结膜苍白，外耳道及鼻腔通畅，无脓性分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱无畸形，关节无红肿，无发热，双下肢未见浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔微黄腻，脉细。
专科情况：全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
辅助检查：
血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）；肝功：LAP17u/l，TP54.9g/l，ALB34.2g/l，ALP33u/l，尿素氮2.8mmol/l。&
初步诊断：
中医诊断：血证－便血
热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血
&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.消化性溃疡？
&住院医师：&XXX
主治医师：&XXX
首次病程记录
2011—05—07&&19：40
患者XXX，男，XX岁，职员，因“排黑便4天”由急诊拟“急性上消道出血”于2011年05月07日19：00收入我科。
病例特点：
1、中年男性，有消化道溃疡病史，反复出现黑便，病情反复；
2、此次发病以黑便为主，伴头晕，呕心、消化道症状；
3、阳性体征为贫血貌，剑突下轻压痛，肠鸣音亢进；4、实验室检查，血常规：WBC3.5x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便潜血（1+）。
中医辨病辨证依据：
辨病依据：患者男性，41岁，于排黑便为主，属于中医“血证－便血”病。
辨证依据：本次为急性起病，急病多以实证、热证为主，患者口干欲饮水，苔微黄腻，结合黑便、呕心，考虑为胃内蕴热，热伤胃络。疲倦，头晕，舌淡，脉细，气血亏虚，气随血脱的表现。
从以上可以得出，本病病因病机为热伤胃络，气血亏虚，病位在于脾胃，本病属虚实夹杂。
中医鉴别诊断：
便血当辨近血及远血。近血为先血后便，血色鲜红。远血为黑便或与大便挟杂而下，血色暗，本病为黑便，故为远血。
西医诊断依据：
1、有慢性，反复发作的消化道出血病史；
2、有黑便为主，伴呕心、头晕；
3、唇甲苍白，眼睑苍白等贫血的表现，剑突下轻压痛及肠鸣音活跃（10g/l）；
4、血红蛋白下降（69g/l），大便潜血（1+）。
西医鉴别诊断：
患者以“黑便”为主要症状，考虑消化道出血，首先应该鉴别出上消化道出血还是下消化道出血。从患者有十二指肠溃疡病史，及黑便，伴上腹部呕心不适，剑突下轻压痛都支持上消化道出血。支持下消化道出血的症状体征少。
初步诊断：
中医诊断：血证－便血
热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血
2.消化性溃疡？
诊疗计划：
1、患者出血原因未明，完善相关检查以诊断明确，尤其尽快行针对性胃镜检查；
2、治疗上以抑酸、止血、能量补液支持、对症治疗为主；
3、定期监测重要的室验室检查，特别是血常规，大便潜血情况；
4、中医辨证论治，以“急则治标”为原则，早期祛邪凉血止血为主，后期以补虚益气补血为主。方剂以十灰散加减。拟方如下：
茜草根15&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&旱连草15&&&
白芨15&&&&&&栀子炭10&&&&&&血余炭10&&&棕榈炭10
丹皮10&&&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：8-11/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师XXX
&&&&&11:36&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主治查房记录
患者精神疲倦，面色苍白，3日未解大便，偶有嗳气，夜眠欠佳无头晕目眩。舌淡苔微黄腻，脉细。查体无补充。阳性及重要辅助检查：血常规提示：血红细胞：2.32×10^12/L；血红蛋白：74g/L。急诊生化钠146mmol/l。胃镜：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。
诊断：中医诊断：血证－便血（热伤胃络，气血亏虚）。西医诊断：1.急性上消化道出血&；2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)；3.慢性胃炎。
分析处理：目前患者诊断明确，由十二指肠球部对吻性溃疡引起的上消化道出血，从目前症状体征及实验室检查情况看，患者无活动性出血，无周围循环衰竭情况，出血量不多但需定期复查血常规，大便潜血，急诊生化。
同意目前的治疗方案。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减。拟方如下：
茜草根15&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&&旱连草15&&&
白芨15&&&&&&栀子炭10&&&&&&血余炭10&&&&棕榈炭10
丹皮10&&&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：8-11/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&&10:48&&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主任查房记录
患者精神疲倦有所好转，仍未解大便，无嗳气，舌淡苔微黄腻，脉细。查体：肠鸣音8次/分，其余体征补充及改变。
同意主治医师的中西医诊断。
分析处理：目前病情较前稳定，出血已停止，按上消化道出血的临床路径执行治疗，抑酸药静滴改为口服药，其余治疗同意目前的中西医治疗方案。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&&10:07&&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主治查房记录
患者精神疲倦继续好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。查体肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。
治疗上西医仍按原方案执行，目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔改变为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物，方药如下：
白术15&&&&&&茯苓15&&&&&&&&当归10&&&&&阿胶（烊）15&&&&&&&&&&&
白芨15&&&&&&侧柏叶15&&&&&&地榆炭10&&&旱连草15&&&&
血余炭15&&&&海螵蛸15&&&&&&浙贝15&&&&&田七粉(冲)3&&
服药日期：12-15/5
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&10:07&&&&&&&&&&&&&&&&&XXX主任查房记录
患者精神可，2日未解大便，面色爪甲少华。舌淡苔微黄，脉细。重要阳性检查结果：血常规：红细胞计数:2.54&10^12/L；血红蛋白:80&g/L；红细胞压积:0.241&L/L。
现患者病情稳定，消化道出血已止，血红蛋白计数继续回升，治疗方案同前，中药无改变，继续执行临床路径治疗。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&上级医师：XXX
&&&&&17:35
精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，量约100克，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。大例潜血阴性。
消化道出血已止，患者病情稳定，予明天出院，继续门诊治疗。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师:XXX
出&&院&&记&&录
&&&&&10:35
患者姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，&职业：职员，床号：2116房33床。
入院日期：2011年05月07日&。
出院日期：2011年05月17日&。
共住院：10天。
入院情况：因“排黑便4天。”入院。入院时症见:&神清，精神疲倦，偶有嗳气，暂无排大便，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无头晕，无胸闷胸痛，口干无口苦，欲饮水，无发热恶寒，无汗出，小便正常。
体格检查:T：36.2℃&&P：80次/分&&R：20次/分&&BP：90/62mmHg，神清，精神疲倦，心肺检查未见异常，全腹平，未见胃肠形及蠕动波，按之软,剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝肾区无叩击痛，振水音（-），移动性浊音（－），肠鸣音约10次/分。
主要辅助检查:查血常规：WBC3.5x10e9，淋巴细胞40.3％，嗜酸性细胞0.03x10e9，红细胞计数2.04x10e12，血红蛋白69g/l；大便常规：隐血试验（1＋）；凝血三项、急诊生化、心酶正常；心电图：1.窦性心律2.正常心电图；胸片：心肺未见病变。
入院诊断：
中医诊断:&&血证－便血
&热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血&&
2.消化性溃疡？
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查：尿常规、凝血三项正常。乙肝二对半示全为阴性。胃镜提示：十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)，慢性胃炎，HP(+)。肝胆脾B超未见异常。
治疗上西医予复方氨基酸针、能量合剂以加强补液能量支持，洛赛克针静推抑酸。病情稳定后改为耐信片抑酸。中医急则治标为则，治以清热凉血止血，汤剂予十灰散加减。
手术情况：无
出院情况：神清，精神可，予开塞露塞肛后解黄色大便一次，量少，无心慌头晕，无腹痛腹胀，无泛酸，纳眠可。舌淡苔薄白，脉细。查体：双肺呼吸音清，心律齐，HR：74次/分；全腹平软,无压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：SRT：OB阴性。血常规：红细胞计数:2.54&10^12/L；血红蛋白:80&g/L；红细胞压积:0.241&L/L；血小板计数:330&10^9/L。较前明显好转。
出院诊断：
中医诊断:&&血证－便血
&热伤胃络，气血亏虚
西医诊断：1.急性上消化道出血&&
2.十二指肠球部对吻性溃疡(A2期)
3.慢性胃炎
出院医嘱：
1.避风寒，饮食定时，注意休息，畅情志。忌辛甜、酸辣、肥甘之品，禁烟酒。慎服止痛药、感冒药等损害胃粘膜药物。
2.门诊随诊。抗溃疡治疗疗程为4-6周，病情稳定后予杀HP（幽门螺杆菌）治疗。建议患者出院后全休2周。
3.出院带药：
耐信肠溶片&20mg&po&qd×7天；
胃炎清片&2瓶&/4＃&
中药7剂：党参15&&&白术15&&&云苓15&&&炙甘草10&&&生地20&白芍15&&&当归10&&&陈皮10&&阿胶10（烊化）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
主治医师：XXX&
ⅹ&&ⅹ&&ⅹ&&中&&医&&院
中&药&医&嘱&单
&姓&名&&&&&&&&&&&年&龄&&&&&&性&别&&&&&&病&室&&&&&&床&号&&&&&&&住&院&号
医&&&&&&&&&&&&&&&嘱
停医嘱医师
停止执行者
用药日期&&&&
门诊病历模板
2011年07月22日10时
主诉：鼻塞流涕、咽痛2天。
病史：缘患者2天前晚上睡觉时开空调受凉，即出现鼻塞流黄涕、咽痛、轻咳无痰、疲倦，但无发热恶寒、胸痛、气促等症状，曾自服强力银翘片治疗，症状未见改善。现伴口干，纳眠差，二便尚调。否认药物及食物过敏史。
体格检查：T&36.5℃，P&86次/分，R&18次/分，BP&110/70mmHg，咽部充血(++)，双扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌尖红，苔薄黄，脉浮。
中医诊断：感冒
西医诊断：上呼吸道感染
1、查血常规提示：WBC&7.9&*10９/L，LYM%&25.3%，GRAN%&69.9%。
2、中药治以辛凉解表为法，方选银翘散加减：
连翘&1Og 银花&l0g 前胡&l0g 桔梗&l0g
葛根&2Og 杏仁&15g 甘草&5g&&&&&&牛子&l0g
荆芥&1Og 射干&10g 黄芩&1Og 菊花&15g
3剂&(22-24/7)
3、避时邪，慎起居，清淡饮食，配合治疗，注意休息。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师：XXX
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