淋巴瘤的治疗-2016内科主治医师血液病学复习
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淋巴瘤的治疗-内科主治医师血液病学复习
　　淋巴瘤的治疗，近年来取得了重大进展，HD大部分都可治愈。NHL疗效虽不如HD，但也有部分病例得以治愈。
　　一、放射治疗
　　(一)HD的ⅠA和ⅡA可单独采用次全淋巴野照射即病变在膈以上应用斗蓬野(包括纵隔、肺门、双侧颈部、锁骨上和腋窝淋巴结;病变在膈以下采用倒Y野(包括脾，脾蒂、腹主动脉旁、髂部、腹股沟部和股部淋巴结)。根治剂量45Gy/5-6周;预防剂量40Gy/4-5周。ⅠB、ⅡB和ⅢA可采用全淋巴野照射(即斗蓬野+倒Y野)。
　　(二)NHL低度ⅠA和ⅡA采用扩大野，ⅠB，ⅡB和中度的Ⅰ、Ⅱ期原则上同ⅠA和ⅡA，但放疗后(1月)宜加化疗。根治剂量50～55Gy/5～6击;预防剂量45-55Gy/5-6周。
　　二、化疗
　　(一)HDⅢB～V期病例宜用化疗，联合化疗方案MOPP(考点5-6-6)6个疗程，完全缓解率可达60～80%，有1/2～1/3病例保持长期缓解，有的长达15年。复发的病人再用MOPP仍有90%患者达到第2次缓解。其他联合方案并不比MOPP优越。但ABVD方案与MOPP无交叉抗药性。如MOPP失败可改用ABVD，此二方案交替治疗12个疗程，可取得较满意效果。而将两方案综合起来形成MOPP/ABV新方案，治疗6个疗程也取得同样疗效。
　　考点5-6-6 　霍奇金病化疗方案
方案药物组成及剂量用法
MOPP氮芥6mg/m2
长春新硷1.4mg/m2
甲基苄肼100mg/m2
强的松40mg/m2　　　　　　　　　　 Ⅳ　第1和第8
Ⅳ　第1和第8
口服　1～14天
口服　1～14天28天重复疗程
ABVD阿霉素　25mg/m2
平阳霉素　10mg/m2
长春花硷　10mg/m2
氮烯咪胺　375mg/m2均为Ⅳ于第1和第15天
给药，每28天重复
MOPP／ABV氮芥　6mg/m2
长春新硷　1.4mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
阿霉素　35mg/m2
平阳霉素　10mg/m2
长春花硷　6mg/m2Ⅳ　第1天
口服　1～7天
口服　1～14天
Ⅳ　第8天28天重复疗程共6个疗程
氮芥6mg/m2
长春新硷1.4mg/m2
甲基苄肼100mg/m2
强的松40mg/m2　　　　　　　　　　
口服　1～14天
口服　1～14天
平阳霉素　10mg/m2
长春花硷　10mg/m2
氮烯咪胺　375mg/m2
给药，每28天重复
长春新硷　1.4mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
阿霉素　35mg/m2
平阳霉素　10mg/m2
长春花硷　6mg/m2
口服　1～7天
口服　1～14天
　　(二)NHL低、中度的Ⅲ、Ⅵ期和高度恶性的Ⅰ～Ⅳ期病例均宜于化疗，待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗。化疗方案见考点5-6-7。
　　考点5-6-7　非霍奇金淋巴瘤化疗方案
方案药物组成及剂量用法
COP环磷酰胺　400mg/m2
长春新硷 1.4mg/m2
强的松 100mg/m2Ⅳ　第1～5天
口服　第1～5天每3周重复
CHOP环磷酰胺　750mg/m2
阿霉素 50mg/m2
长春新硷　1.4mg/m2
强的松　100mg/m2Ⅳ 第1天
口服　1～5天每2～3周重复
COPP环磷酰胺　600mg/m2
长春新硷　1.4mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2Ⅳ　第1和第8天
Ⅳ　第1和第8天
口服　1～14天
口服　1～14天28天重复
长春新硷　1mg/m2
平阳霉素　4～7mg/m2
阿霉素　35mg/m2
环磷酰胺　350mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
长春新硷　1mg/m2
阿霉素　35mg/m2
环磷酰胺　350mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
持续静滴第1天～第2天
Ⅳ　第1天，随后持续VD2～6天
口服　1～5天
口服　1～5天
口服　1～5天
口服　1～5天
A22天接B22天再接B&&
共6周期（34周）
COEAP环磷酰胺　600mg/m2
长春新硷　1.4mg/m2
VP16 200mg/m2
阿霉素　30mg/m2
强的松　40mg/m2Ⅳ　第1和8天
Ⅳ　第1和8天
口服　1～14天28天重复
长春新硷 1.4mg/m2
强的松 100mg/m2
口服　第1～5天
阿霉素 50mg/m2
长春新硷　1.4mg/m2
强的松　100mg/m2
口服　1～5天
长春新硷　1.4mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
Ⅳ　第1和第8天
口服　1～14天
口服　1～14天
长春新硷　1mg/m2
平阳霉素　4～7mg/m2
阿霉素　35mg/m2
环磷酰胺　350mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
长春新硷　1mg/m2
阿霉素　35mg/m2
环磷酰胺　350mg/m2
甲基苄肼　100mg/m2
强的松　40mg/m2
持续静滴第1天～第2天
Ⅳ　第1天，随后持续VD2～6天
口服　1～5天
口服　1～5天
口服　1～5天
口服　1～5天
A22天接B22天再接B&&
共6周期（34周）
长春新硷　1.4mg/m2
VP16 200mg/m2
阿霉素　30mg/m2
强的松　40mg/m2
Ⅳ　第1和8天
口服　1～14天
　　三、手术治疗
　　有以下情况者可行手术根治，再继以放疗和化疗：①局限性体表的结外病变;②消化道淋巴瘤;③泌尿生殖系淋巴瘤;④原发于脾之淋巴瘤。
　　四、骨髓移植
　　对恶性程度较高，常规治疗反应不佳或虽有疗效，但有复发者可作自体或同种异基因骨髓移植，但瘤体大且耐药、年龄大于55岁者不宜作骨髓移植。骨髓移植对淋巴瘤的疗效有待评定。
　　五、单克隆抗体导向治疗　LAK细胞
　　肿瘤坏死因子、干扰素等疗法正在探索。资料来源：魁网考试网
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霍奇金病治疗原则
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（一）治疗原则1 . 1 一II 期（早期）霍奇金病的治疗( l ）预后因素l ）预后好的临床I 一n 期霍奇金病：年龄＜50 岁、非大纵隔、无B 症状且ESR & 50 或有B 症状但ESR & 30 、病变局限于1 一3 个部位。2 ）预后不良I 一n 期霍奇金病：年龄〕 50 岁、大纵隔、无B 症状但ESR & 50 或有B 症状且ESR & 30 、 4 个部位受侵。3 ）预后不良的均应行综合治疗。( 2 ）预后好早期霍奇金病的治疗1 ）放射治疗是早期霍奇金病的重要治疗手段，取得了非常好的疗效。2 ) 20 世纪80 年代后期，直线加速器的应用改进了照射技术，能够实行大面积和高剂量照射。3 ）新的临床分期和病理分类的建立，精确的影像诊断和外科手术（淋巴造影和剖腹探查）分期的建立，使大部分霍奇金病病人得到治愈。( 3 ）放射野大小l ）单纯放疗时扩大野照射与小野照射比较：霍奇金病邻近淋巴结受侵的规律性是扩大野照射的理论基础，扩大野照射使早期霍奇金病得以治愈。大量的研究证明，扩大野照射优于小野照射。斯坦福大学的随机研究证明，病理IA 和llA 病人全淋巴结照射或次全淋巴结照射的无病生存率为83 % ，而受累野照射仅为犯％。2 ）病理（预后好）IA 和llA 霍奇金病的单纯斗篷野照射：单纯斗篷野照射取得了非常好的疗效。3 ）临床l 一II 期霍奇金病单纯斗篷野照射：为降低毒副作用，开展了临床I 一II期霍奇金病单纯斗篷野照射而不是次全淋巴结或全淋巴结照射的研究。结果表明，单纯斗篷野照射疗效差。4 ）预后好的病理I 一II 期霍奇金病单纯放射治疗时，可行斗篷野照射。5 ）预后好的临床l 一II 期霍奇金病则应考虑次全淋巴结照射，而不是斗篷野照射。6 ）隔上原发的临床I 一II 期霍奇金病单纯放疗时，建议做次全淋巴结照射而不是全淋巴结照射，避免盆腔照射产生的毒副作用。( 4 ）照射剂量l ）早期霍奇金病单纯放疗时，临床肿瘤和亚临床病灶照射剂量的临床研究相对较少。Seydd 等认为20 一30G Y即可控制亚临床灶。2 ）德国GHsG 进行了目前为止唯一的照射剂量随机对照研究，根据这一随机研究结果，目前认为霍奇金病单纯放疗时，30 街可很好地控制亚临床灶。3 ）另一组GHsG 研究证明，大纵隔、结外受侵（E ）或脾受侵临床I 一IIA 期霍奇金病，应用COPP / ABVD 交替化疗4 周期后扩大野照射随机分为20Gy 、30 Gy和40 份，但所有大肿块均接受40 Gy照射。20Gy 、30Gy 和40 Gy照射组无治疗失败生存率和总生存率无显著差别。因此，中期霍奇金病联合化疗4 周期COPPABVD 后，20 Gy即可控制亚临床灶。2 . III 一IV 期（晚期）霍奇金病的治疗( l ）化疗方案l ) ABVD 多柔比星25mg/mZ , dl 、dls ，静脉注射；博莱霉素10mg/mZ , dl 、dls ，静脉注射；长春碱6mg/m2 , dl 、dls ，静脉注射；达卡巴嗦375mg / m , , dl 、dls ，静脉注射。2 ) MOPP 氮芥6m 彭mZ , dl 、dls ，静脉注射；长春新碱1 . 4mg/m2，dl 、dls ，静脉注射；丙卡巴阱loomg/mZ , dl 、dls ，静脉注射；泼尼松40m g/ mZ , dl 、dls ，静脉注射。( 2 ）化疗周期：多数肿瘤学家认为，晚期霍奇金病化疗以6 一8 周期为宜。( 3 ）放疗在晚期霍奇金病治疗中的作用主要有以下几方面：l ）化疗后完全缓解（CR ）后的辅助性放疗。2 ）放疗作为综合治疗的一部分。3 ）化疗部分缓解（PR ）后的辅助性放疗。3 ．临床治疗建议( l ）预后好的I 一II 期霍奇金病综合治疗和单纯放疗比较，提高了无病生存率，但未改善总生存率。( 2 ）早期霍奇金病单纯放疗时，预防照射剂量30 Gy可很好地控制亚临床病灶。( 3 ）预后好的隔上临床I 一II期霍奇金病单纯放疗时应考虑次全淋巴结照射。( 4 ）预后不良的早期霍奇金病综合治疗疗效优于单纯放疗或单纯化疗。( 5 ）预后不良的早期霍奇金病4 一6 周期ABVD 化疗后，受累野照射或扩大野照射疗效一样，建议做受累野照射。( 6 ) ABVD 和MOPP / ABV ( D ）方案疗效优于MOPP 及其类似方案，但ABVD 方案毒副作用比MOPP / ABv ( D ）少。ABvn 是标准化疗方案。( 7 ）晚期霍奇金病化疗前大肿块或大纵隔、肿瘤残存建议做受累野照射。( 8 ）霍奇金病放疗后复发比化疗后复发更容易被化疗挽救。放疗后复发的挽救性化疗可取得和晚期霍奇金病首程化疗同样的疗效，总生存率和无病生存率在57 ％一71 ％。（二）放射治疗技术1 ．放疗原则( l ）霍奇金病扩大野照射包括全淋巴结照射和次全淋巴结照射。( 2 ）全淋巴结照射包括三部分：斗篷野、锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野。( 3 ）次全淋巴结照射包括斗篷野和锄形野。( 4 ）小斗篷野（mini 一mae ）指在斗篷野的基础上不做腋窝照射。( 5 ）受累野照射指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴区域。2 ．放疗技术( l ）斗篷野：主要照射咽后、颈部、纵隔和肺门的淋巴结。l ）定位：治疗体位斗篷野常用的治疗体位有两种，即双手上举位和双手体侧位（akimbo ) ，两种治疗体位各有利弊。在MDACC 和中国医学科学院肿瘤医院均采用双手体侧位，双手略外展，置于身体两侧，摸骼前上棘。此体位能较好地将腋窝淋巴结包括在照射野内，并较好地保护脸骨头。双手上举体位时，腋窝淋巴结向外侧移动，可较多地保护肺组织，但需照射脸骨头下方以更好地包括腋窝淋巴结 。治疗时，病人仰卧或俯卧，头尽量后仰，使下领骨和耳垂或乳突底联线基本垂直，即照射野上界，仰卧位时，头后仰使1 / 2 下领骨体与乳突尖连线垂直于床面。定位片：仰卧或俯卧位，以胸骨切迹为中心，源皮距110 - 120cm ，以减少野内剂量分布不均匀性。模拟机下摄前野和后野定位片。在射野中心左侧、右侧和下方各10cm 做标记，以作摆位标记。2 ）靶区确定：校位和验证斗篷野照射范围包括领下、颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、隆突下和肺门淋巴结。在定位片上勾画照射野上下界、射野中心、摆位标记和要保护的重要器官。重要器官主要包括双肺、喉、脊髓和胧骨头。上界：1 / 2 下领骨体与耳垂或乳突尖连线。下界：第十胸椎椎体下缘。外界：双侧肪骨头外缘。肺：前野肺挡块上界位于锁骨下缘下Zcm ，以包括锁骨下腋顶淋巴结；后野上界位于锁骨下缘，未包括锁骨下淋巴引流区，以减少肺组织照射。肺挡块向外沿胸壁内0 . 5 Cm 至第8 胸椎椎体下缘。内界包括纵隔和肺门，宽度应有8 一10cm ，以包括纵隔淋巴结。喉：前野照射时，以声带为中心3Cm x3cm 挡喉。小脑和颈段脊髓：如果肿块未达体中线，由于斗篷野内照射剂量的不均匀性，颈段脊髓剂量较高，在105 ％一110 % ，后野从开始即保护小脑和颈段脊髓。颈段脊髓挡铅Zcm ，下界至第7 颈椎椎体下缘。肪骨头：前后野都勾画出肚骨头。两种治疗体位时斗篷野靶区。3 ）照射剂量A ．斗篷野照射剂量应限制在30 一36Gy 。对于淋巴结受侵部位，斗篷野照射结束后可局部加量至40Gy ，总量一般不超过40 Gy。综合治疗时，特别是肿瘤对化疗反应良好，预防照射剂量应减少至25 一30 Gy，受侵区域至35 一40 Gy。B ．青春前期病人在综合治疗时，剂量应减少至15一25 Gy。全心照射剂量不超过30 Gy，当使用多柔比星时，剂量不超过25Gy 。C ．全肺照射剂量限制在15一18 Gy。随着综合治疗广泛应用于大纵隔早期HD 的治疗，没有证据表明，综合治疗时需要使用全肺预防照射。D ．前后野剂量比为1 : 1 ，每天前后野照射，以减少长期心脏毒性。斗篷野内不同部位照射剂量差别在20 ％一30 ％。腋窝和颈部深度浅，接受相对高的剂量，而纵隔相对较低。单次剂量在180 一ZoocGy ／次，如果照射野包括整个心脏或全肺，单次剂量为150cGy ／次。( 2 ）锄形野：照射野包括脾脏、脾门和腹主动脉旁淋巴结。l ）锄形野靶区包括脾脏和腹主动脉旁淋巴结，脾切除术后则仅包括脾蒂。照射野上界从第10 胸椎椎体下缘至第4 腰椎椎体下缘，两侧包括腹主动脉旁淋巴结，一般为9 一10cm 宽。2 ）脾切除时，术中应置银夹于脾蒂，照射野包括脾蒂即可。未做脾切除时，照射野应包括整个脾脏。建议根据CT 确定脾的位置，并尽量保护左侧肾脏。模拟定位时，脾脏上界位于左侧隔顶，下界在12 肋下缘，如果脾肿大，照射野则应扩大至脾下缘下Icm ，脾外界至侧腹壁。3 ）腹主动脉旁没有大肿块时，单纯放疗照射剂量不超过35 卿。4 ）由于斗篷野和腹主动脉旁照射野存在连接问题，必须在腹主动脉旁照射野的后野上界挡铅Zcm x Zcm ，以防止斗篷野和锄形野脊髓剂量重叠。或者根据斗篷野和锄形野大小、源皮距计算两野间距。( 3 ）盆腔野l ）盆腔野靶区包括骼血管旁淋巴结、腹股沟和股三角淋巴结。照射野上界位于第四腰椎体下缘，左、右各旁开4 一scm ，与髓臼外缘连线，垂直向下。中央保护肇丸，上界位于耻骨联合上缘，两侧至闭孔内缘，垂直向下。2 ）盆腔野照射时，用铅保护双侧攀丸，防止射线对皋丸的散射剂量。( 4 ）受累野l ）受累野照射并非局部野照射，照射野应该包括整个受侵淋巴结区域。2 ）纵隔受侵时，纵隔和两侧肺门应作为一个整体，受累野照射包括纵隔和肺门。3 ）根据淋巴区域概念，一侧颈部和锁骨上淋巴结考虑为一个淋巴结区，而腹股沟和股三角考虑为一个淋巴结区，受累野照射应包括整个区域。考虑到放射对儿童生长发育的影响，为了避免不对称性生长，颈淋巴结受侵时，儿童霍奇金病受累野应同时照射双侧颈部。3 ．治疗毒副作用( l ）肺毒性：放射性肺炎常发生在斗篷野照射后1 一6 个月，症状包括干咳、低热、呼吸困难。有症状放射性肺炎的发生率低于5 % ，当大纵隔或斗篷野照射合并MOPP 化疗时，肺炎的发生率增高2 一3 倍，达10 ％一15％。通常，急性肺炎不会产生长期的肺功能障碍。( 2 ）心脏毒性：心脏大血管照射可以引起、、冠心病、心包炎、、和心脏压塞等。在现代放射技术中，通过严格限制全心照射剂量、治疗中部分挡隆突下心脏、前后野等量（1 : l ）减少照射剂量和照射体积可大大降低心脏毒副作用，取得比较满意的效果。( 3 ）第二原发肿瘤：第二原发肿瘤是影响霍奇金病治疗后长期生存率的重要因素。烷化剂化疗方案和急性非淋巴细胞性白血病发病率密切相关，而ABVD 的应用降低了白血病发生率。单纯放疗并未增加急性非淋巴细胞性白血病的危险性。大部分研究证明，放疗结合化疗和单纯化疗比较，并未增加第二原发肿瘤的危险性。( 4 ）生殖功能损害l ) 3 一6 周期MOPP 或MOPP 类似方案化疗使50 % - 100 ％男性病人精子缺乏，生殖细胞增生和滤泡刺激素增高，但黄体激素和皋酮分泌正常，仅MOPP / ABvD 交替化疗后，永久性无精为50 ％。MOPP 方案，化疗后有50 ％的妇女出现，这一毒副作用和卵巢的成熟程度有关，& 30 岁女性，化疗后75 ％一85 ％闭经；落30 岁，约20 ％。2 ) ABVD 方案对生殖系统的毒性较少，男性可产生一过性生殖细胞毒性，但未能使女性闭经。为了避免化疗引起的生殖功能损害，化疗方案不应含有烷化剂丙卡巴腆及其衍生物，病人在MOPP 或MOPP / ABVD 方案化疗前应储存精子备用。( 5 ）其他毒性l ）斗篷野照射后约30 ％的病人出现甲状腺功能低下，早期表现为GH 增高，但甲状腺素正常，如不做激素替代治疗，大部分病人将发展成为临床和生化性甲状腺功能低下，因此，这些病人应常规做激素替代治疗。2 ）放疗后6 周至3 个月，10 ％一15％的病人发生急性放射性脊髓炎或拉塞综合征，症状表现为低头时下肢麻木感。
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淋巴瘤的治疗
淋巴瘤的治疗 1.Hodgkin 淋巴瘤:Ⅰa 期,Ⅱa 期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下， 侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用 全淋巴结放射；如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。Ⅱb 期：一般采用全淋巴结放射，也可 单用联合化疗。ⅢⅠa 期单纯放疗；ⅢⅡa 期放疗与化疗综合治疗；Ⅳ期-单用化疗。综合治 疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5 年生存率为 98%，而次全淋巴结放疗 的 5 年生存率为 95%； 目前正在进一步探索缩小放射野各减少放射量以及减少化疗疗程的可 能性。米兰报道的 1、Ⅱ期伴巨块和/或结外病变，4 个病程 ABVD 后给予次全淋巴结放疗， 4 年无复发生存率为 94%；4 个疗程 ABVD 后累及野放疗，4 年无复发生存率为 95%。 2.N_Hodgkin 淋巴瘤： A.低度恶性：1、Ⅱ期大多采用放疗，不一定用扩大野放射，仅 用累及野放射。放疗后应用化疗不能解决数年后仍有复发的问题。对 3、Ⅳ期：大多采用化 疗。B.中度恶性：病理分期Ⅰ期病人单用放疗；Ⅱ期以上采用以多柔比星(阿霉素)为主的化 疗方案，在全身病变控制后，原大的病灶给予累及野放射。C.高度恶性：淋巴母细胞型淋巴 瘤，采用白血病样治疗方案。免疫母细胞、小无裂细胞淋巴瘤一般均用以 ADM 为主的化疗 方案。 四、化学治疗(包括 HD 和 NHD) 霍奇金淋巴瘤(HD)治疗 早期霍奇金预后因素有：年龄、受侵淋巴结区数目、血沉和全身症状。 研究认为， 对Ⅰ、 Ⅱ期的患者单独应用放疗提示增加复发的危险性。 Ⅰ、Ⅱ期 HD 预后好的不存在下列情况：大的纵隔肿块、结外受侵、结节状脾受侵、ESR 增快(≥30mm/第 1 小时，伴 B 症状，≥50mm/第 1 小时，无 B 症状)和≥5 个淋巴结区受侵。 Hodgkin 淋巴瘤治疗原则: Ⅰa 期,Ⅱa 期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股 沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴结放射； 如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。 Ⅱb 期：一般采用全淋巴结放射，也可单用联合化疗。 ⅢA1：期单纯放疗； ⅢⅡa 期放疗与化疗综合治疗； Ⅳ期-单用化疗。综合治疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5 年生存 率为 98%， 而次全淋巴结放疗的 5 年生存率为 95%； 目前正在进一步探索缩小放射野各减少 放射量以及减少化疗疗程的可能性。米兰报道的 1、Ⅱ期伴巨块和/或结外病变，4 个病程 ABVD 后给予次全淋巴结放疗，4 年无复发生存率为 94%；4 个疗程 ABVD 后累及野放疗，4 年无复发生存率为 95%。 新的研究认为(CSCO2001 中国临床肿瘤学教育专辑 P215)中指出：对预后好的Ⅰ、Ⅱ期 患者行 EBVP 方案 6 周期化疗+受侵野照射，高于 STNI(次全淋巴结照射)，并成为欧洲癌症研 究和治疗组织的标准治疗。 对预后差的Ⅰ、Ⅱ期病人的治疗，是适于化疗和放疗联合是公认的治疗方法。但化疗方 案、剂量强度、放疗剂量存在着不同观点。目前所推荐的治疗方案如下： 1.早期 HD 预后好的：临床分期Ⅰ-ⅡA/B 无危险因素者：广泛野照射(30-36Gy)或 4-6 周 期化疗 a+受侵野照射。 2.早期 HD 预后差的：临床分期Ⅰ-ⅡA/B 有危险因素者：4-6 周期化疗 b+受侵野照射。 进展 目前放射治疗仍是治疗早期霍奇金的主要方法， Ⅰ、 Ⅱ期霍奇金病单独放疗后能获得很 好的疗效。临床研究的重点是使用化疗综合治疗来缩小放疗的范围。研究的初步结果是，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期病人，不论预后的好坏通过综合治疗都可以大大了缩小放射的范围，而达 到与次全淋巴结照射相同的局部控制率及生存率。 和 Mauch 对早期霍奇金病的治疗提出 NG 建议如下：①预后良好的 PSⅠ-Ⅱ期病人单独放疗时可用次全淋巴结照射或单独用斗蓬野照 射，预防区剂量 30Gy,病变区剂量 36-40Gy；②PSⅠ-Ⅱ期有预后不良因素者(B 症状，大块病 块，MG/LD)：治疗为化疗 ABVD×4-6 周期，然后作病变区放疗，剂量为 20-30Gy(取决于照 射大小，疗前病变体积，对化疗的反应及接受化疗的周期数)；③CSⅠ-Ⅱ期病人治疗也为化 疗 ABVD×4-6 周期然后作病变区放疗，剂量为 20-30Gy(取决于照射大小，疗前病变体积， 对化疗的反应及接受化疗的周期数)，或作次全淋巴结照射，病变区剂量 36-40Gy，预防区剂 量 30Gy。 (一)、霍奇金病的化疗：1964 年起 DeVita 用 MOPP 方案治疗晚期霍奇金病并取得了满 意的疗效，5 年生存率在 1、Ⅱ期病人中已高达 85%-90%，即使 3B，Ⅳ期病人，应用化疗后， 完全缓解率为 80-95%， 联合化疗可治愈 55-65%的晚期病例， 复发后如选用合理的联合化疗， 还可治愈 10-15%的病例。单药对霍奇金病的疗效一般在 40-70%。值得重视的是某些药物单 用也能完全缓解， 如氮芥的完全缓解率为 13%， 环磷酰胺(CTX)为 12%， 甲基苄肼 PCB 为 38%， 长春新碱为 36%，长春花碱(VLB)为 30%，但疗效很少能持续半年以上。目前 MOPP 方案已 成为治疗霍奇金病最广泛应用的方案。MOPP 方案用药 2 周，休息 2 周，至少 6 个疗程。
年美国国立癌症中心共有 198 例晚期霍奇金病用 MOPP 方案治疗，中位随访 10 年，其中 95%病例为Ⅲ期及Ⅳ期。原来报告的 43 例淋巴细胞削减型中，10 例为弥漫型免疫 母细胞或大细胞型非霍奇金淋巴瘤，完全缓解率为 84%，完全缓解的 34%复发，10 年无复 发生存率为 54%；复发者大多数在完全缓解后 4 年内发生，但 2 例在 10 年后复发。影响 MOPP 方案完全缓解的因素是有无症状， 无症状者 23 例全部完全缓解； 有症状者 81.7%完全 缓解。解放军第 458 医院生物治疗中心杨博士
认为，美国西南肿瘤协 作组曾试以在 MOPP 方案中加入 BLM(博来霉素)以提高疗效； 2 组在 MOPP 的每个疗程的 第 第 1、第 8 天各加 BLM 2U/M2，第 3 组为 MOPP 加 BLM 10 U/M2，三组的完全缓解率分别为 70%，84%，和 76%；三组的缓解期及生存无明显不同。另外一些方案将 MOPP 方案中个别 药物予以调换，但其疗效并不优于 MOPP。治疗霍奇金病的另一常用方案为 ABVD 方案，此 方案的完全缓解率为 75%，与 MOPP 方案无交叉耐药性，对 MOPP 无效的病例用 ABVD 方案 治疗 75-80%可缓解。米兰的国立癌症研究所对 88 例Ⅳ期霍奇金病进行随机对照研究，43 例采用 12 个疗程的 MOPP 方案，45 例接受 MOPP 与 ABVD 交替方案，为期 12 个月，结果 ABVD/MOPP 交替方案完全缓解率为 88.9%单用 MOPP 组为 74.4%。8 年无复发生存率 ABVD 与 MOPP 交替组为 64.6%，而 MOPP 组仅 35.7%；8 年无复发生存分别为 72.6%有 61.9%， MOPP 与 ABVD 交替应用，不仅增加疗效，也可减少 MOPP 对性腺的损伤及继发白血病的可 能性。 加拿大的国立癌症中心研究的 MOPP/ABV 方案比其它方案疗效较好， 具体方案如下： 第 1 天 HN2 6mg/m2；VCR1.4mg/m2；第 1-7 天 PCB100mg /m2；第 1-14 天 PRED 40mg /m2 ； 第 8 天 ADM 35 mg /m2, BLM 10mg /m2； 6mg /m2 。 例应用此方案， VLB 74 完全缓解率 90%， 5 年生存率为 95%，MOPP/ABV 疗效的提高可能与提高 ADM 的剂量有关。 综合治疗 综合治疗的目的是提高治愈率， 并减少毒性。CANELLOS 提出霍奇金病患者需 考虑综合治疗的各种情况是混合细胞型的 1/Ⅱ期、结节硬化型的 3/Ⅳ期、淋巴细胞削减型、 结外病变、有巨大纵隔、Ⅲ期 A 脾在 4 个以上、Ⅲ期 B 及Ⅳ期，这些特殊情况的霍奇金病 患者如单用放疗或化疗，常有复发的倾向。Stein 等综合 4 组材料，比较单纯放射与化疗加 放疗对Ⅲ期 A 期两组治疗的比较，Ⅲ期 2A 病例单用放射，5 年无复发生存率仅 32%，如放 疗加化疗 5 年无复发生存率可提高至 76%，综合治疗对ⅢⅠa 期及期均可提高 5 年无复发生 存率，而对总生存率只有在ⅢⅡa 期才有意义。Bonadomma 比较 MOPP 与 ABVD 方案对 2B、3A、Ⅲb 期的疗效，将病人随机分组，应 用 3 疗程的 MOPP 或 ABVD 后，接着次全或全淋巴结放射，最后再给予 3 疗程相同的治疗， 共治疗 153 例，结果 ABVD 组有较高的 4 年无复发生存率 （ABVD 组 90%，MOPP 组 78%） ， ABVD 组的完全缓解率也比 MOPP 组为高（96.3%比 78.7%） ，尤其是结节硬化型、有症状及 有纵隔巨大的患者，不过，各亚型的 4 年总生存率相似。对纵隔大于 1/3 胸腔直径的患者， 单放射 5 年无复发生存率为 56.5%，5 年生存率为 84%，MOPP 加放射的 5 年无复发生存率 为 85%，与单用放射相比，5 年无复发生存率明显提高。 维持治疗： 用联合化疗取得完全缓解的病例中， 30－50%以后复发， Young 对 57 名 MOPP 治疗后获得完全缓解的霍奇金病患者，前瞻性随机分组进行以下研究：1.不给任何治疗；2. 每 3 个月给 2 个疗程的 MOPP，共 15 个月；3.每 3 个月给 BCNU200mg/m2，共 15 个月。结 果发现应用 MOPP 或 BCNU 维持治疗与不给任何治疗相比，并不改善生存情况。美国西南肿 瘤协作组自 1968 年起对 178 例霍奇金病观察 7 年之久，发现在完全缓解后每 2 个月用 1 个 疗程 MOPP，共用 9 个疗程，对无病生存率及总生存率均无好处。目前认为维持治疗仅能延 迟复发而不能防止复发，在获得完全缓解的病人中，不需再用维持治疗。 复发后的治疗：病员接受放射治疗后失败再用 MOPP 或 ABVD 治疗疗效好。一般观察在 放疗后复发的病例应用化疗疗效比初治病例好， MOPP 的完全缓解率可以自 78%提高至 94%。 可能由于这些患者在随访过程中发现较小病变即化疗有关。 美国国立癌症中心对放疗后复发 的病例用 MOPP 的方案，约 2/3 的病例获长期缓解。Bonadomma 报道 122 例 1、2、Ⅲa 期 放疗后复发用联合化疗， 例用 MOPP， 例用有 ADM 的方案 59 63 （MABOP、 ABVD、 MOPP/ABVD） ， MOPP 组 74.6%完全缓解，ADM 组 90.5%完全缓解，MOPP 组有一半长期生存，ADM 组 7 年 无复发生存率为 73.2%。MOPP 组疗效受病变范围影响，结外病变完全缓解率为 60.7%，淋 巴结为 87.1%，无症状的为 85.3%，有症状的为 60%，相反 ADM 组完全缓解率不受病人的影 响。 其它，目前有人采用高剂量化疗（CTX＋BCNU＋VP16）和骨髓移植或外周血干细胞支持 以提高疗效，用于复发常规治疗无效的病人，约半数病人获得缓解。在 58 例霍奇金病第一 次复发中，有 3 个独立的预后因素：1.复发时有症状；2.缓解&1 年；3.结节外病变。3 年无 进展生存率无危险因素为 100%，有 1 个危险因素为 81%，有 2 个危险因素为 40%，3 个均 有 3 年无进展生存率为零。 霍奇金病治疗后第 2 个原发肿瘤： 化疗及放射是致癌性及致白血病性， 化疗和放射联合 应用时特别危险。安徽济民肿瘤医院
刘教授介绍，霍奇金病治疗后急性粒 细胞性白血病的相对危险是正常人群的 30-100 倍。急性粒细胞性白血病的发生率与烷化剂 的总量及治疗期限密切有关。MOPP 方案治疗后急性粒细胞性白血病的发生率为 2-10%，发 病高峰在治疗后 5 年，积极治疗后发生率高，平均 3、4 年发生第 2 个肿瘤。非霍奇金型淋 巴瘤在霍奇金病治疗后的发生率为 1-4%。实体癌也可并发于霍奇金病，实体癌比急性粒 细 胞性白血病潜伏期长，危险性随时间而增加，肺癌占实体瘤的一半，大放射野可导致肺癌、 乳腺癌、肉瘤、胃肠道、甲状腺及黑色素瘤发生，肿瘤发生于放射野内，乳腺癌的潜伏期可 大于 20 年。 影响预后的因素:影响霍奇金病患者的预后因素主要有：1．年龄：小于 50 岁比大于 50 岁生存率高；2．性别：女性治疗后生存率较高；3．病理：以淋巴细胞为主型预后最好，5 年生存率为 94.3%，结节硬化及混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5 年生存 率仅 27.4%； 4.分期： Ⅰ期 5 年生存率为 92.5%， Ⅱ期为 86.3%， Ⅲ期为 69.5%， Ⅳ期为 31.9%； 全身症状：有全身症状的预后比无症状者差。 霍奇金型淋巴瘤常用化疗方案： Hodgkin 淋巴瘤常用化疗方案1.ABVD (5 年生存率为 73%) ADM 25mg/m2,iv d1,15 BLM 10u/d,iv d1,15 VLB 6mg/m2,iv d1,15 DTIC 375mg/m2,iv gtt d1,15 (每 4 周重复) 2.MOPP CR&80% HN2 6mg/m2,iv d1,8 VCR 1.4mg/m2,iv d1,8 PCZ 100mg/m2,po,d1→14 PND 40mg/m2,po,d1→14(仅第 1,4 周期使用) (每 4 周重复) 3.ABDIC CR+PR 70% ADM 45mg/m2,iv d1 BLM 5u/m2,iv d1,5 DTIC 200mg/m2,iv gtt,d1→5 PND 40mg/m2,po,d1→5 (每 3 周重复) 4.B-CAV 对 MOPP 无效的患者有效率为 50% BLM 2.5U/m2,iv d1,28,35 CCNU 100mg/m2,po,d1 ADM 60mg/m2,iv,d1 VLB 5mg/m2,iv,d1 (每 3 周重复) 5.MOPP-ABV 3 年无复发生存率 90.5% HN2 6mg/m2,iv d1 VCR 1.4mg/m2,iv d1 PCZ 100mg/m2,po,d1→7 PND 40mg/m2,po,d1→14 ADM 35mg/m2,iv d8 BLM 10u/m2,iv d8 VLB 6mg/m2,iv,d8 (每 4 周重复) Hodgkin 病复发后常用的化疗方案： 1.PCVB CR 72% VLB 3mg/m2 每 14 天 1 次， PCB 70mg/m2 po 隔天 1 次， CTX 70mg/m2 po 隔天 1 次， PRED 8mg/m2 po 隔天 1 次， 本方案至少使用 1 年 2.CEP 方案：CR 40% CCNU 80 mg /m2 d1; VP16 100 mg /m2 po, d1-5; PRED 60 mg /m2 D1-5 ；3.EVA 方案： VP16 200 mg /次 PO D1-5 天； VCR 2 mg /次 D1 ； ADM 50 mg /m2 IV D1 天 4.改良 COP 方案(见实用肿瘤杂志 1999) CTX 0.8g,qw×2 VCR 2mg,qw×2 Pred 20mg,bid×14 经济差可改为： CTX 50-150mg,po,tid×5-7 天； VCR 2mg,iv qw×2 Pred 20mg，bid×14 每月 1 疗程。 （二）非霍奇金型淋巴瘤的化疗 非霍奇金淋巴瘤治疗原则 A.低度恶性：Ⅰ、Ⅱ期大多采用放疗，不一定用扩大野放射，仅用累及野放射。放疗后 应用化疗不能解决数年后仍有复发的问题。对Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化疗。 B.中度恶性：病理分期Ⅰ期病人单用放疗；Ⅱ期以上采用以多柔比星(阿霉素)为主的化 疗方案，在全身病变控制后，原大的病灶给予累及野放射。 C.高度恶性：淋巴母细胞型淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。免疫母细胞、小无裂细胞 淋巴瘤一般均用以 ADM 为主的化疗方案。 N-Hodgkin(非霍奇金淋巴瘤)常用化疗方案： 1.CHOP:CR45-55%(新近有加用平阳霉素，构成 B_CHOP 方案) CTX 750mg/m2,iv,day1;ADM 50mg/m2,iv,day1;VCR 1.4mg/m2,iv,day1;Pred 100mg,po,day1 →5; 每 21 天为 1 个周期。 有资料认为：米托恩醌代替 ADM，NVB 代替 VCR 疗效较好。5 天化疗完毕后，用威克 50mg bid d5→10 缓解率高；或用 VP16 60－70mg/m2 iv gtt d3→5，每 4 周为 1 个周期，结 果 CR 43.3%，总有效率为 89.2%。 2.CVBDP：CR60.9%,C+P95.4%;主要用于 CHOP 无效者。 CTX600mg,iv,d1,8; VDS4mg,iv,d1,8; PYM8mg,im,d1,4,8,11; DDP40mg,iv,gtt,d1 → 3; Pred30mg,po,d1→14; 每 4 周为 1 个周期。 改良 CVBDP 方案：CTX 600mg d1; VDS 4mg iv d1; CBP 300-400mg iv gtt d1;其余药物同上。 (上海肿瘤医院，金杏泉)本人用 CHOP 复发者疗效很好。 3.ProMACE-CytaBOM,CR86%; CTX 650mg iv d1, ADM 25mg/m2 iv day1 VP16 120mg/m2 iv day1 PDN 60mg/m2 po day1→15 Ara-C 300mg/m2 iv day8 VCR 1.4mg/m2 iv day8 BLM 5u/m2,iv day8 MTX 120mg/m2 iv gtt day8(MTX 使用 24 小时后，每 6 小时给予 LV 25mg 静脉注射，共 5 次。) 每 4 周为 1 个周期。 4.MACOP-B CR 84% CTX 350mg/m2 1 次/W,W1,3,5,7,9,11 ADM 50mg/m2 1 次/W,W1,3,5,7,9,11 VCR 1.4mg/m2 1 次/w,W2,4,6,8,10,12 MTX 400mg/m2 iv 1 次/w,w2,6,10 BLM 10u/m2,iv 1 次/w,w4,8,12 PDN 70mg po 1 次/d,day1→15 以后药量递减。 5.CEOP-B→VIMP CR77% CTX 750mg iv d1, EPI 60-90mg/m2 iv day 1 VCR 1.4mg/m2 iv day 1,8 PDN 60mg/m2 po day 1→5 BLM 10mg/m2,iv day 1,8 每 6 周重复 VIMB VP16 80mg/m2 iv day 22→24 IFO 1.5g/m2 iv gtt day 22→24 MTZ 8-12mg/m2 iv day 22 BLM 10mg/m2 iv day 29 EPOCH 方案：VP16 50 mg /m2 iv gtt 72-96 VCR 0.4 mg /m2 iv gtt 96 ADM 10mg /m2 iv gtt 96 CTX 750 mg /m2 iv D6 ; Pred 60 mg /m2 d1-6 N_Hodgkin 病复发后常用的化疗方案： 1.PCVB CR 72% VLB 3mg/m2 每 14 天 1 次， PCB 70mg/m2 po 隔天 1 次， CTX 70mg/m2 po 隔天 1 次， PRED 8mg/m2 po 隔天 1 次， 本方案至少使用 1 年 2.CEP 方案：CR40% CCNU 80mg/m2,d1; VP16 100mg/m2,po, d1-5; PRED 60mg/m2,D1-5； 3.EVA 方案： VP16 200mg/次 PO,D1-5 天； VCR 2mg/次,D1; ADM 50mg/m2IV,D1 天 4.改良 COP 方案(见实用肿瘤杂志 1999) CTX 0.8g,qw×2 VCR 2mg,qw×2 Pred 20mg,bid×14 经济差可改为： CTX 50-150mg,po,tid×5-7 天； VCR 2mg,iv qw×2Pred 20mg，bid×14 每月 1 疗程。 对低度恶性非霍奇金淋巴瘤治疗研究进展： 治疗方案：诱导期第 1-5 天，静脉滴注氟达拉宾 25mg/m2,30 分钟内完成。第 22-28 天 皮下注射 IFN 1MU-2MU/M2，(1-2 百万单位)，每 28 天为一个周期，最多持续 8 个周期或出 现病情进展为止。当 WBC&1500 时停药升白细胞治疗。CR25%，有效率 76%。对对低度恶性 非霍奇金淋巴瘤(LGNHL)的最佳处理方案仍有争议，对无症状、无瘤荷的患者可采用口服烷 化剂的同时合用类固醇类药物。 对进展性患者采用 CHOP 方案。 近年来， 嘌呤类药物结合 IFN 的应用效果良好，特别是在最近 10 年中氟达拉宾的应用。以往氟达拉宾的单药Ⅱ期试验中 总有效率为 65%-75%，CR 为 40%，且对滤泡型淋巴瘤的作用(OR 44-80%)高于小细胞性淋巴 瘤(33-40%)，对上述两种复发、难治性患者的反应率为 33-50%和 13-20%。而联合方案的Ⅱ 期研究表明效果更好，曾有报道合用环磷酰胺 OR 100%，CR 54%-89%。干扰素在 LGNHL 中 的作用已研究较多， 多项Ⅲ期临床研究已证明可在诱导方案持续治疗或两者中加以应用， 总体而言，都延长了疾病的进展期。氟达拉宾和 IFN 合用治疗 LGNHL 是安全、高效的。 非霍奇金型淋巴瘤是一种很不均一的肿瘤， 病理分类比较复杂， 病理亚型与治疗计划及 预后密切有关。目前习惯于根据国际工作分类、临床分期分别制定治疗计划。根据国际工作 分类，非霍奇金型淋巴瘤的中位生存期低度恶性为 7 年，中度恶性为 2.5 年，高度恶性为 1 年。低度恶性淋巴瘤虽然中位生存时间较长，但有 1 个缓慢的继续 生存曲线；中度、高度 恶性淋巴瘤的生存曲线开始呈指数式，接着为一平段。过去 10 年中，中度及高度恶性淋巴 瘤的治愈比例在不断增加。 低度恶性淋巴瘤的治疗：低度恶性淋巴瘤 80%有染色体 t 易位,bcl 过表达，失去调节细 胞凋亡的能力，肿瘤细胞进入 G0/GⅠ期，但不死亡。低度恶性淋巴瘤的 50－75%为Ⅲ期， Ⅰ期或Ⅳ期均少于 10%， 其余为Ⅱ期。 中国生物治疗网
杨教授特别指出， 小淋巴细胞 71%有骨髓侵犯， 滤泡型混合细胞型为 30%， 病理Ⅰ期及Ⅱ期的病理最常见于滤 泡型混合细胞型，占 27%；小细胞型淋巴瘤仅占 11%。 有作者报道一个前瞻性研究 26 例病理分期的滤泡型淋巴瘤，后随机接受 6 个疗程 CVP （CTX＋VCR＋PRED）或无进一步治疗，5 年无复发生存率分别为 63%及 62%。Potlock 对低 度恶性的Ⅳ期病例进行随机对照研究， 对比单药烷化剂、 CVP 及 CVP 加全淋巴放射完全缓解 率分别为 65%、83%、及 70%，中位无复发生存时间分别为 36 个月、6 个月及 48 个月，6 年总生存率在 65%以上；3 种疗法的对比，均无统计学意义。加上蒽环类抗癌药也不一定增 加此类病例的疗效，如：COP 方案与 CHOP 方案相比，中位生存期各为 32 个月及 37 个月， 复发率各为 73%及 67%，两组结果相似。治疗低度恶性淋巴瘤 COPP 方案还是一个比较常用 的方案，治疗非霍奇金型淋巴瘤常用的方案见表 12－5 美国国立癌症中心对滤泡型分化差型用 CVP 方案治疗， 滤型混合细胞用 COPP 方案治疗， 完全缓解率各为 67%及 79%，无复发生存则明显不同，中位时间各为 16 个月及 84 个月，此 结果显示病理亚型和/或化疗强度是影响疗效的重要因素。联合化疗对滤泡型淋巴瘤的疗效 也见表 12－5。 低度恶性淋巴瘤患者，病情发展缓慢，生存期较长，即是晚期病人也可带癌生存数年， 治疗仅能治愈部分病例， 因此对这类淋巴瘤是否于诊断后应开始治疗尚有争议。 一作者报道 83 例 20 年经验，至要求治疗时的中位时间为 3 年，滤泡型混合细胞为 16.5 个月，滤泡型 小裂细胞为 48 个月， 小淋巴细胞为 72 个月时要求治疗， 年生存率滤泡型混合细胞为 60%， 10 滤 泡型小裂细胞为 80%。 西南肿瘤协作组 415 例低度恶性淋巴瘤用 CHOP 方案治疗，中位无病生存期为 6.9 年， 未见生存曲线平段出现。目前美国国立癌症中心用 ProMACE-MOPP 方案治疗，完全缓解后再予全淋巴放射 24GY，51 例中 71%获完全缓解，在治疗后 4 年中 70%病例一直处于缓解状 态。近年文献报道两种新药对低度恶性淋巴瘤疗效较好，2－氯脱氧核苷治疗 28 初治病例， 完全缓解率为 35%， 部分缓解率 54%， 对复发及耐药的低度恶性淋巴瘤， 有效率为 40－50%。 另一个是阿糖胞苷的衍化物 Fludarabine 治疗 67 例复发病例，有效率 37%。 生物反应调节剂已广泛应用于低度恶性淋巴瘤，并发现有较好的疗效，重组 a 干扰素 50%有效，但大多数为部分缓解，中位期为 612 个月，疗效不受病理亚型、分期（3、Ⅳ期） 、 全身症状、病变大小或以往治疗的影响。 低度恶性淋巴瘤可转化成发展迅速的病理亚型， 病理转化的危险性与时间有关。 重复活 检对排除转化是必要的，重复活检适用于淋巴结迅速增大可结外病变治疗无效，STANFORD 组初治病例随访 5０个月，12%病理转化，重复活检 44%有病理转化 。 中度恶性淋巴瘤的治疗：单药对弥漫型大细胞淋巴瘤仅产生 5-10%的完全缓解，常迅速 复发，中位生存小于 1 年。复发一般发生在治疗后 6-12 个月，经过 2 年的复发很少见。对 中度恶性淋巴瘤一般均 CHOP 采用为主的化疗方案，完全缓解率 51-54%，长期无病生存率 为 49%。CHOP 治疗大细胞淋巴瘤一般均给予 6 个疗程，完全缓解后至少加 2 个疗程。对有 心脏疾病或两疗程间迅速生长的肿瘤可考虑用 COMLA 方案，用 COMLA 方案治疗 42 例中 3 ０例为Ⅳ期病例，完全缓解率为 55%，仅 3 例复发。 28 例弥漫大细胞淋巴瘤用 CHOP－B 方案治疗，即在 CHOP 方案的基础上于第 1、第 5 天加 BLM 15U， 中位随访 5.7 年， 完全缓解率为 75%， 部分缓解率为 7%， 年生存率为 53%， 10 完全缓解的 1０年无复发生存 69%。目前将 LBM 及 VCR 连续滴注渗入不同的化疗方案中， 比静脉推注增加 10%完全缓解率，总生存率增加 10－15%。 化疗方案中 ADM 及 CTX 的剂 量强度是重要的预后因素，而能否获得完全缓解与长期生存密切有关。如第 1 代方案中 COPP、CHOP 的 40%左右病例获完全缓解。7０年代未应用的 ProMACE-MOPP 及 M-BACOD 的第 2 代方案与第 1 代方案相比， 在较短时间内给予更强的治疗， 由于增加治疗剂量及加入 更有效的药物，完全缓解率达 70%。80 年代的 ProMACE-CytaBOM 及 MACOP－B 等方案比 2 代方案更积极，应用非交叉耐药方案及无骨髓抑制的药物，完全缓解率达 84%。但与 CHOP 方案相比有更高的致死性毒性反应。所以，目前认为 CHOP 方案仍为治疗晚期中度恶性淋巴 瘤的常用方案。 对 1、Ⅱ期中度恶性淋巴瘤已不用分期性剖腹探查术及大野放射，随机比较累及野放射 及累及野放射后应用 6 个疗程 CVP 方案，5 年无病生存率分别为 45%、76%。Anderson 对 1、 Ⅱ期病例单用 CHOP 方案， Ⅰ期 10 年无复发生存率为 83%， Ⅱ期 10 年无复发生存率为 65%。 近年欧洲肿瘤协作组支持应用放射治疗，病人肿瘤巨大或结外 1、Ⅱ期在应用 CHOP 方案 8 个疗程后，完全缓解者随机接受肿瘤部位放射 3000CGY 或无进一步治疗，部分缓解者放射 4000CGY。CHOP 后放疗的病例无病生存率提高，总生存率为 84%和 70%。1、Ⅱ期预后差的 因素为纵隔或腹部病变巨大，累及部位大于 3 个以上。对 1、Ⅱ期中度恶性淋巴瘤的治疗尚 有争议，一般主张临床 1、Ⅱ期分期，累及部位小于 3 个，无巨大肿块，可用 CHOP 方案后 和累及野放射。如肿瘤大于 10cm 或低预后因素，治疗类似于晚期。 对中度恶性淋巴瘤的治疗中，5-10%诱导治疗失败，5-10%仅达到部分缓解，病人如诱 导治疗失败，一般很快死亡。完全缓解的病例中，20－40%会复发，完全缓解后复发率依赖 于首先的危险因素，低危险因素 30%复发，高危险因素 60%完全缓解后复发。非霍奇金淋巴 瘤的解救方案中，美国国立癌症中心应用 EPOCH 方案，对 70 例复发耐药病例评价疗效， 完全缓解率 27%， 部分缓解率 60%， 中位疗程 4.5， 难以达完全缓解的因素是肿瘤大于 10cm， 大于 1 次复发。 Anderson 对复发非霍奇金淋巴瘤前瞻性研究，序贯应用 2 个方案，MINE＋ESHAP 病人 用 6 个疗程后如达完全 缓解，再用 3 个疗程 ESHAP 作为巩固治疗；如仅为部分缓解则改为ESHAP。用此方法治疗复发非霍奇金淋巴瘤，完全缓解率 48%，部分缓解率 21%，总有效率 69%。淋巴瘤用大剂量化疗及自体骨髓移植产生持久的完全缓解，119 例中、高度恶性淋巴 瘤在 1 次或 2 次复发后用 2 个疗程 DHAP 方案及放射， 用大剂量化疗有较高的无病生存率及 总生存率。 高度恶性淋巴瘤的治疗：用 COP-BLAM 3 及 MACOP-B 治疗免疫母细胞淋巴瘤有效，影 响预后的不良因素是晚期、结外病变 3 个以上、骨髓侵犯、淋巴结直径大于 10cm，以及血 清乳酸脱氢酶升高。淋巴母细胞淋巴瘤是高度恶性的淋巴瘤，好发于儿童及年青人中，中位 年龄为 24.5 岁，男女之比可高达 2.5-5：1。淋巴母细胞淋巴瘤纵隔侵犯发生率高达 42%， 最后约 50%转为白血病。 目前常采用与急性白血病相似的方案来治疗此病， 即积极的诱导治 疗、巩固治疗、早期中枢神经系统预防以及长期维持治疗，开始治疗时大多数病人对化疗敏 感，有时在 2 次联合化疗后纵隔肿块完全消失，但在短期内有部分病例产生耐药。淋巴母细 胞淋巴瘤的治疗方案见下表：(另见) Coleman 应用此方案治疗 44 例淋巴母细胞型淋巴瘤，完全缓解率为 95%，部分缓解率 为 4.5%，完全缓解常发生于头 3 个疗程内，中位随访 26 个月，3 年生存率为 58%，对纵隔 型淋巴母细胞型淋巴瘤目前强调以化疗为主，只有当呼吸窘迫或化疗后肿块退缩不满意时， 才给于放射治疗，由于本病对化疗敏感，对病变广泛者，治疗时应常规水化、碱化尿液，并 给予别嘌呤醇，以防止高尿酸血症及肾功能衰竭的发生。 血清乳酸脱氢酶及分期对淋巴母细胞淋巴瘤有明显的预后意义，低危险组为 1-Ⅲ期， 乳酸脱氢酶小于正常值 1.5 倍，5 年无病生存率为 90%，高危险组为有骨髓侵犯或中枢神经 系统侵犯或其它结外病变及乳酸脱氢酶升高，5 年无病生存率仅 20%。如年龄大于 30 岁， 细胞数大于 50000/ml，难以达到完全缓解。 由于成人淋巴母细胞型淋巴瘤预后较差，近来欧洲骨髓移植组报告淋巴母细胞型淋巴 瘤，如外周血中无母细胞，首先治疗用不同的诱导方案，包括标准的 CHOP 方案、第三代方 案枵 LSA2－L2 方案， 例作骨髓移植， 214 期中 105 例在首次完全缓解后移植， 例中， 105 67% 有乳酸脱氢酶升高，34%有骨髓侵犯，四分之三接受全身放射，中位随访 45 个月，6 年生存 为 64%，6 年无进展生存为 63%。小无裂细胞淋巴瘤可以是 Burkitt 淋巴瘤或非 Burkitt 淋巴 瘤，Burkitt 淋巴瘤最常见于儿童及青年人中，常有结外腹部病变，骨髓侵犯少见，相反非 Burkitt 常见于成人中，临床表现为浅淋巴结肿大及骨髓侵犯，后者仅占非霍奇金淋巴瘤的 2%。 近来法国报告 65 例成人小无裂细胞淋巴瘤，采用儿童急性淋巴母细胞性白血病治疗方 案。减少细胞期首先用 CTX、VCR 及 Pred 治疗，诱导期用 CTX、VCR、大剂量 MTX、ADM 及 Pred，继之巩固用大剂量 MTX 及标准 Ara-C 剂量或 VP16 及大剂量 Ara-C 和鞘内注射 Ara-C。 65 例中，诊断时三分之一病例有大于 30%的骨髓侵犯，18%有中枢神经系统侵犯，期中 7 例有持久缓解。Ⅲ期及/或骨髓侵犯的 57%有持久缓解。美国国立癌症医院对 20 例成人小无 裂细胞淋巴瘤用儿童方案治疗，15 全无显高度危险，治疗期 12－16 周。高危险病例选用 2 疗程 A（CTX、ADM、VCR、方案大剂量 MTX） ，以后交替用 2 疗程方案 B（Ifo、VP16、及大 剂量 Ara-C） ，低危险组仅用 3 疗程 A，方案随访 6－51 月，15 例有持久缓解。 恶性淋巴瘤的中枢神经系统侵犯：恶性淋巴瘤中，中枢神经系统侵犯的发生率占 10% 左右，一般分颅内侵犯及脊髓压迫类型。颅内侵犯：非霍奇金淋巴瘤中，中枢神经系统侵犯 占 10%，脑裨转移少见，但可见于弥漫型大细胞淋巴瘤中，最常见类型是脑膜浸润，脑膜侵 犯是肿瘤沿神经根或脑膜血管入颅内。 脑膜浸润可为弥漫性或局灶性病变， 常可累及颅神经 根， 最初是由于缺血导致神经功能障碍， 但发展迅速， 很快整个神经轴受损导致永久性麻痹， 弥漫型淋巴瘤中，常有脑膜浸润及颅神经侵犯，易发生于骨髓侵犯及病情发展以第 7、4、6、 及 3 常见，有时发生双侧面神经麻痹，滤泡型淋巴瘤中，骨髓侵犯虽然金刚，但脑膜浸润少见。 由于淋巴母细胞型淋巴瘤及弥漫型小无裂细胞淋巴中枢神经系统侵犯发生率高， 因此对 此两型淋巴瘤应作中枢神经系统预防。 脑膜浸润的临床表现为嗜睡、 个性改变至明显的痴呆 及昏迷，也可有惊厥。脑脊液检查示糖降低、蛋白升高，脑脑脊髓中可发现淋巴瘤细胞。治 疗采用全颅放射 cGy，鞘内 MTX 注射 2mg 每周 2 次至脑脊液中肿瘤细胞阴性，以 后每周 1 次至少 8 次，也可用 Ara-C 100 mg 每周 1 次，有些病例安放 Ommaya 囊，允许药 物直接注入脑室，比鞘内注射 MTX 有足够浓度接触脑膜。大剂量 MTX 可通过血脑屏障，鞘 内注射 MTX、大剂量 MTX 静滴及全颅放射可增加脑白质病的危险。脊髓压迫：霍奇金病的 发生率为 3-5%，非霍奇金型淋巴瘤发生率 1-2%。最常见的原因是椎旁淋巴结经过椎间孔至 硬膜外。少见的原因是椎体压缩压迫脊髓、椎间孔内血管机械性压迫造成脊髓的血管操作。 任何淋巴瘤病人有背痛，如为脊髓神经根性疼痛，应怀疑脊髓侵犯，如有感觉改变或运动减 退示下肢瘫痪即将出现，应予立即治疗。Giber 指出在恶性淋巴瘤并发脊髓压迫中，以胸椎 最多风占 63%，腰椎 25%，而颈椎仅占 13%。诊断应作 CT 检查及磁共检查以明确脊髓压迫 的部位，脑脊液检查示蛋白增高，糖及细胞数正常。治疗可采用椎板减压术术后放射 cGy， 放射野应包括的上下两个椎体。 5０-6０%功能可恢复， 5 年生存率仅 5-10%。 但 原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗(国外医学肿瘤学分册，03-2，第 30 卷第 1 期)：发病率 是 0.43/10 万。单纯手术治疗中位生存时间 1 年，不提倡单纯手术，在手术探查后应化疗及 放疗，可提高病人的生存期。放疗的中位生存期仅 11.6 人月，主要复发是脑占 89%，而脑 外的转移占 14%。 化疗是治疗脑淋巴瘤的主要手段之一， 但血脑屏障是疗效下降的主要原因， 目前认为，MTX 在高剂量静脉注射时能够透过血脑屏障。在诱导治疗中使用剂量是 8g/m2， 维持治疗 1 次剂量是 3.5g；总有效率 100%，其中 CR 65%，总中位生存期 30.4 个月。新的化 疗组合方案是在干细胞支持下的大剂量的化疗是解救复发和耐药患者的希望。 有学者采用甲 基苄肼、 洛莫司汀和长春碱治疗 7 例， 例 CR， 例达 PR。 4 3 Ciordia 等用拓扑特肯 1.5mg/m2/d， 连用 5 天，4 例 CR，余结果不明。联合化疗的最主要毒性是延期的神经毒性，表现记忆损 害，步态失调和失禁。放疗引起的脑白质病是常见的副作用，特点是两侧大脑半球白质的弥 漫性信号异常，皮质萎缩和脑 MRI 所见到的脑室扩大。神经毒性的因素还包括了年龄大于 60 岁和有过全脑放疗史者。 非霍奇金型淋巴瘤影响预后的因素： 近来欧美国家制定了非霍奇金型淋巴瘤国际预后因 素，根据治疗前的临床表现可预测生存及无病生存率，与生存有关的因素是年龄、乳酸脱氢 酶、体能状态、分期及结外病变数。预后差因素是年龄大于 60 岁、乳酸脱氢酶升高，体能 状态为 2、3、Ⅳ期、大于 1 个结外病变。根据预后因素分为低危险组： （无或 1 个预后差因 素） 、低－中危险组（2 个预后差因素） 、中－高危险组（3 个预后差因素） 、高危险组（4－5 个预后差因素） 。根据预后因素分析 2041 例，缓解率为 87%、67%、55%及 44%。完全缓解 的病例中，5 年无复发生存率分别为 70%、50%、49%、40%，5 年生存率为 73%、51%、43%、 26% 。}