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晚上不困白天嗜睡，是病吗？ | 临床必备
医脉通导读睡眠觉醒时相延迟障碍（delayed sleep wake phase disorder, DSWPD）是睡眠节律障碍的一种，表现为自身生理节律与社会常规不协调。在工作日或上学日，DSWPD患者常表现为睡眠潜伏期延长、睡眠时间不足、早上难以觉醒及日间嗜睡。DSWPD在青少年中较常见，总体患病率为3.3%-16%。以青少年为例，DSWPD的常用治疗方案包括固定睡眠时间、褪黑素、光照疗法、生物钟疗法等。诊断与评估DSWPD的部分症状表现与其他睡眠障碍（包括失眠、睡眠过度）较为类似；仅在出现其他睡眠障碍症状时，DSWPD方可通过多导睡眠监测图反映出来。诊断和评估青少年DSWPD的具体方法和内容如下：（点击查看大图）青少年DSWPD的评估（Dawn Dore-Stites, et al. 2017）通常推荐记录睡眠日志，以提供每晚睡眠精确、详细的信息，建议连续坚持记录2周。体动仪是一种较为便携的设备，佩戴于非惯用手手腕一段时间，以记录活动信息。体动仪在学术及临床中均较为普遍，不仅有助于诊断DSWPD，还可用于疗效的评估，但符合要求的设备可能不易获得，且需要一定的专业知识分析记录数据。研究者指出，市面上的一些商用简易装置不可信，不应作为体动仪的替代品。鉴别诊断：DSWPD vs. 失眠评估睡眠模式包括评估就寝习惯、上床时间、睡眠潜伏期、醒来的时间、睡眠环境、睡眠卫生，这些信息对诊断及鉴别诊断的意义重大。青少年DSWPD的症状表现在上学日与休息日存在差异。上学日可表现为睡眠潜伏期延长、睡眠时长不足、早上难以觉醒、日间嗜睡，而在休息日（能够自行选择合适的睡眠时间，如晚睡晚起），上述症状可消失。相反，失眠是不论何时上床都存在睡眠潜伏期延长；另外，失眠存在睡眠维持障碍，而DSWPD无此障碍。治疗青少年DSWPD的常用治疗方案包括固定睡眠时间、褪黑素、光照疗法、生物钟疗法（chronotherapy）等。研究者将三种常用的治疗方法总结如下：（点击查看大图）青少年DSWPD治疗方案（Dawn Dore-Stites, et al. 2017）其他方法包括：入睡时使用助眠药、觉醒时使用兴奋剂等，但其临床依据尚不足，暂不作为推荐方法。生物钟疗法是较为有效的干预措施，目的在于重置生物钟。临床观点表示，生物钟疗法的优点在于能快速调整睡眠时间，尤其适用于上学经常迟到、旷到的青少年。病例Kate，14岁，因入睡困难在儿童睡眠诊所接受治疗。病史上学日：上床时间为晚上10点，睡眠潜伏期在3-5小时，夜间醒来数次，早上5-6点起床，日间明显疲劳，尤其是上午的上课时间。休息日：上床时间为凌晨2点，睡眠潜伏期变短，夜间不醒，早上9点醒来，日间精力充沛。Kate入睡时的「睡眠抑制行为」包括在床上看手机、电脑等设备。Kate还会花大量的时间躺在床上，以此作为逃避与父母交流的方法。Kate称自己将要升入高中，并计划参加一些体育运动和其他课外活动，她认为现在的睡眠问题可能使她无法参加这些事项。据父母描述，他们早上很难叫醒Kate，这会导致Kate一整天都处在紧张情绪中。另外，父母认为Kate睡下午觉的问题很严重，这也加剧了Kate的睡眠问题。诊断与评估鉴于Kate在休息日（能够自行选择合适睡眠时间）时的睡眠潜伏期缩短，睡眠维持得以改善，初步怀疑DSWPD，但仍需更多依据。建议Kate连续记录2周的睡眠日志后复诊。复诊时，睡眠日志支持了DSWPD的诊断。治疗过程父母表示既往使用过褪黑素无效，不愿再次使用，并且不愿使用光照治疗。考虑到Kate因上学需尽快调整睡眠时间，生物钟疗法是最好的选择。▲ 生物钟疗法的活性治疗阶段持续8天，每天推迟3小时的上床时间和觉醒时间，直至达到理想的睡眠时间，即上床时间为晚上10点，觉醒时间为早上6点；一日的睡眠时长定为8小时。Kate生物钟疗法的睡眠时间表制定如下：（点击查看大图）Kate生物钟疗法的睡眠时间表（Dawn Dore-Stites, et al. 2017）生物钟疗法活性治疗阶段完成后，kate表示自己完全按照时间表执行，但在清醒时仍会感到疲乏。▲ 生物钟疗法维持阶段活性治疗阶段完成后，进入维持阶段。此阶段的关键在于维持理想的睡眠时间以重置生物钟。嘱Kate继续维持第8天达成的理想睡眠时间，不论在上学日还是休息日。需要避免一些影响维持的特殊情况，如深夜聚会、在朋友家过夜等。此阶段需持续2个月。2个月后，Kate最后一次复诊时表示，上床后30min之内就能睡着、睡眠时长为7.5小时、夜间不再醒来、白天不再小睡、周末也能很早醒来。讨论Kate的疾病较为单纯，与睡眠呼吸障碍、嗜睡症、异态睡眠均无关，且无共病精神疾病。因此，虽然Kate自己认为这样的睡眠情况很影响情绪，但她的病情并不严重。&▲ 共病精神疾病患者的生物钟疗法对于共病精神疾病的青少年DSWPD患者，由于有些患者不能长时间脱离监视（如存在自杀倾向的抑郁症患者，以及物质滥用患者），因此在进行生物钟疗法活性治疗阶段的全程中，需要有父母陪同以随时保护和监督。另外，缺乏睡眠也可能恶化抑郁症。总而言之，用生物钟疗法治疗这类患者须密切监护。结语DSWPD是青少年常见的昼夜节律睡眠障碍。鉴别DSWPD和其他常见的睡眠疾病需全面、细致的诊断和评估。DSWPD可影响患者情绪，导致慢性睡眠剥夺。目前可用的DSWPD治疗普遍容易复发，治疗中及治疗后须密切关注。&
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失眠 晚上不困
白天不瞌睡 精力一直充沛
状态：就诊前
希望提供的帮助：
这是怎么回事
需要重视吗
希望医生能帮帮我
所就诊医院科室：
武汉协和医院 神经内科
&副主任医师
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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谭善勇大夫通知通知:由于元旦（31-2号）放假休息，需要过来医院问诊的患友请注意安排好时间。2016年即将结束，提前祝福大家元旦快乐，2017年健康幸福！——谭善勇大夫
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谭善勇，男，医学博士,毕业于中国医科大学精神病与精神卫生学专业, 广东省医学会精神病学分会委员,广东省医...
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