心肌梗死后室性心律失常的处理_百度文库
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心肌梗死后室性心律失常的处理
心​肌​梗​死​后​室​性​心​律​失​常​的​处​理
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采访的路上，我一直怀着忐忑的心情猜测这位中国医学界风云人物：非体外循环心脏搭桥手术第一人，推广医生服务集团理念第一人。但是，让我诧异的是，站在我面前的万峰才45 岁，可看上去更年轻，只有三十岁。他笑着告诉我：“我从来不注重保养，吃穿住行都很随意，至于年轻的秘诀，可能做外科医生直截了当坦诚的性格、没有那么多转来转去的心眼，从来不以物喜、不已己悲，即使我的人生理想难以实现，退一万步，我还是一个好的外科医生。”
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作者简介单位：北京大学第三医院简介：
万峰，北京大学第三医院心血管外科主任医师、教授。1983年毕业于湖南（湘雅）医学院。分配到中
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企业采访部 010-什么样的病人适合做搭桥手术啊？_百度知道
什么样的病人适合做搭桥手术啊？
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LM和类似LM病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征。而对于包括LAD近端狭窄的单或双支病变较倾向于手术治疗。对于不涉及LAD近端狭窄的单或双支病变较倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积心肌濒临死亡，LV功能低下则强烈建议行CABG。PTCA技术逐步进入LM狭窄病变的治疗领域。对于LV功能正常，尤其同时合并外科手术禁忌症（如肾功能不全或严重肺功能障碍），PTCA可以考虑作为CABG的替代治疗，但需要十分高超的介入治疗技术。如LV功能低下，CABG治疗风险并不高，自身介入治疗技术又不熟练，还是应及早施行相对更安全的CABG。
2．稳定性APCABG对此类患者的目的是延长寿命与解除症状。此类患者施行CABG的适应症与上述一致。由于症状较前者加重，对有明显LAD近端狭窄在内的双支病变若EF值&50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。而对于那些不涉及LAD近端的单或双支血管病变，临界性的冠脉狭窄（除LM以外血管腔缩小50-60%）且无心肌缺血证据，不显著的冠脉狭窄（管腔直径缩小&50%），则不主张施行CABG。
PTCA已广泛应用于三支甚至多支病变的CAD治疗。PTCA术后需要再血管化率较CABG高。DM患者CABG5年生存率高于PTCA组。CABG初期手术死亡率较PTCA组高，但术后生活质量好，度过康复期后，死亡率逐步下降，而PTCA组需要较多的术后干预和辅助治疗。所以对于此类患者必须与其良好沟通，使其知情，共同决定适合患者的最佳治疗方案。
3．不稳定AP/非Q波MICABG对此类患者的指征与延长寿命及解除症状二者都有关系。因此前二者CABG适应症均适用于此类患者。手术时机是关键问题。患者的病情稳定程度是术后死亡率的一个独立危险因素。所以，临床上十分强调对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待其病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。
4．ST段抬高（有Q波）的MI最终的梗死面积及死亡危险性与从症状发生到冠脉再灌注的时间密切相关，CABG较溶栓及PTCA治疗需要更长的时间来重建冠脉循环，但外科治疗后再灌注的程度较高，病人的最终梗死面积可能小于溶栓或PTCA治疗。尽管如此，CABG仍仅在特殊情况下才作为此类病人的治疗指征。AMI若经过非外科治疗仍有残余的进行性缺血，同时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。
AMI在以下情况可考虑行CABG：LM狭窄、严重的三支病变、相关的瓣膜病变（不论是否继发于AMI）以及复杂的解剖情况不适于其他治疗者。
CABG手术指征总结：对于此类患者一般不并不主张急诊CABG。但对于强化的非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合适的搭桥靶血管，则可尝试行CABG。对于无进行性缺血的进展期ST段抬高心肌梗死的后期（≧12h），则不主张行CABG。
5．LM功能不全LM功能不全行CABG患者的围术期和远期死亡率均高于LM功能正常者。手术效果取决于患者存活的心肌数量的多少，若较多，则CABG能稳定和改善这些病人的LM功能，尤其LM功能不全的病人有间歇缺血，而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适宜进行手术治疗；另一方面，如果病人慢性心衰表现突出而无明显AP，手术决策应考虑有无冬眠心肌的客观依据。
随机试验显示，在LM病变，包括LAD在内的三支或双支病变而合并LV功能不全的患者，CABG术后生存率高于药物治疗的患者。LM功能严重低下的患者若：1）术前有AP症状2)术前检查冬眠心肌或存活心肌较多；3)造影提示可做旁路的血管至少在两根以上，且远端通畅，则CABG可获得良好的手术效果。
对于LM功能不全、无间歇缺血的证据，并且无明显的可复苏的存活心肌证据的患者行CABG是不合适的。这时应该考虑安装左心室辅助装置或心脏移植的可能。
6．致命的室性心律失常CABG比单纯药物治疗有更高的生存率和更低的继发致命心律的概率。
CABG对室颤的效果优于室速。对于有心肌瘢痕而无缺血证据的室速，则不主张行CABG。
7．PTCA失败后的CABGPTCA手术失败后做出紧急CABG决策比较复杂。重点考虑的原因包括
PTCA失败原因、外科手术成功的可能性、心肌受损程度及病人的一般状况。
影响手术结果的因素包括病人自身状况（如左心功能不全、高龄、多支病变的范围和侧支循环形成的程度等），同时还依赖于总的缺血时间，其中包括送往手术室所延误的时间，当出现危险的血流动力学改变，患者有明显的心肌梗塞的危险或导丝、支架误置到关键部位，此时选择CABG是很明确的。
与择期CABG比较，PTCA失败后的紧急CABG死亡率和心梗发生率较高。所以，若PTCA失败而无心肌缺血依据，或目标血管远端畅通不良是不主张行急诊CABG的。
8．曾行CABG术的病人对于冠心病患者而言，CABG仅是一种姑息性手术而并不能阻止血管病
变的进展或治愈疾病。手术1年后每年可能有5％或更高的AP复发率。而这几乎与桥血管闭塞、未架桥冠脉粥样硬化进展，以及较少见桥远端血管发生病变有关。5－7年静脉桥的粥样硬化导致的桥血管闭塞成为手术的主要原因。再次手术适应症与初次适应征是一致的，不同的是更高的手术风险，院内死亡危险性与首次手术相比约高3倍。而且，再次手术对解除症状、延长生命的效果均不如首次手术。因此，一般只有为了缓解严重症状或非侵入检查显示有大面积濒临梗塞的心肌时，才考虑再次手术。
对于此类患者，PTCA具有相对较高的应用价值，特别是应用于原始病变的血管。
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冠心病搭桥手术
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