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转：发作性睡病（作者韩芳等）
全网发布： 20:39:50
发表者：张迎黎
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&&&&&&& 发作性睡病(Narcolepsy) 以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主临临床特点。通常在10～20岁开始起病，目前对其认识尚少，误诊及漏诊较为常见。
&&&&&&& &一、 病因及发病机制
&&&&&&&发作性睡病病因迄今不明, 一般认为是环境因素与遗传因素相互作用的结果。半数以上的病例症状的出现有一定的诱因，如情绪紧张、压力大、过度疲劳等。
&&&&&&& 大约8%-10%的发作性睡病患者具有家族史，提示遗传因素在其起病中有重要作用。但是什么原因导致患者的下丘脑分泌素缺失尚不清楚。
&&&&&&& 二、临床表现
&&&&&& 发作性睡眠病的主要症状包括嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。100%的发作性睡病患者存在白天过度嗜睡( EDS)，其它症状可有可无。大约有1/3的患者具备上述所有症状。
&&&&&&& 1、白天过度嗜睡：表现为突然发生的不可抗拒的睡眠发作，可出现于行走、进餐或交谈时，在外界刺激减少的情况下，如阅读、看电视、驾驶、听课、开会时更易发生。睡眠持续时间多为数至数十分钟，可短至数秒，也有长达数小时者，每天可发生数次到数十次不等，多数患者经短时间的小睡后即可头脑清醒，但不能维持太长时间。
&&&&&& 2、猝倒：60％～70％的发作性睡病患者可见脱力发作甚至猝倒，为该病的特征性表现，常见于强烈情感刺激如发怒、大笑时。实质为因情绪而诱发的躯体双侧肌张力突然部分或完全丧失。发作时患者意识清楚，无记忆障碍，可完全恢复。猝倒可见于躯体局部或全身的骨骼肌肌群的麻痹，致患者跌倒或被迫坐下；更常见的脱力发作比较轻微和局限，如低头、面部表情异常或张口等。脱力发作持续时间常为数秒至数分钟。常在EDS出现数月至数年后出现。
&&&&&& 3、睡眠瘫痪：是发作性睡病患者从REM睡眠中醒来时发生的一过性全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受影响。可持续数秒至数分钟。正常人也可发生，但发作性睡病患者的发作频率及程度均严重得多。
&&&&&&& 4、睡眠幻觉：发作性睡眠患者在觉醒和睡眠之间转换时可出现生动的、常常是不愉快的感觉性体验，包括视觉、触觉、运动或听觉。可表现为梦样经历。
&&&&&&& 5、夜间睡眠紊乱：可以是患者的主诉之一，常无入睡困难，但易醒多梦，入睡后2-3小时即难以再入睡，早晨常因睡觉而起床困难。
&&&&&&& 三、实验室检查
&&&&&&发作性睡病的诊断依靠客观实验室检查,主要包括白天嗜睡的检查(多次小睡睡眠潜伏时间试验)、夜间多导仪睡眠监测、血HLA分型及脑脊液下丘脑分泌素检查。
&&&&& 多次小睡潜伏时间试验(multip le sleep latency test , MSLT)是测定白天嗜睡的客观方法。发作性睡病患者MSLT的平均睡眠潜伏期缩短，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的异常REM睡眠（SOREMP）。该检查诊断发作性睡病的敏感性及特异性均只有70%左右。 常需在前夜多导生理记录仪睡眠监测之后进行，目的是保证患者在MSLT之前有充足的睡眠，同时与其他睡眠彰碍性疾病进行鉴别诊断。约一半的患者会在夜间入睡后30分钟之内出现异常的REM睡眠。
&&&&& HLADR2 和HLADQB1*0602阳性支持发作性睡病的诊断，但由于特异性不强。ICSD-2中将脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3作为MSLT及多导睡眠检测的补充诊断标准。对伴猝倒的典型发作性睡病其诊断敏感性和特异性均达到95%以上；不伴猝倒者只有40%的患者存在CSF 下丘脑分泌素低于110 pg/ml。检查费用相对便宜，对难以承受MSLT检查费用（在国外较昂贵）、应用精神类药物且检查前难以停药及部分诊断困难的病例有重要诊断价值。
&&&&& 四、诊断及鉴别诊断
&&&&& 2005年颁布的国际睡眠障碍分类第二版（ICSD-2）将发作性睡眠分为有猝倒的发作性睡病、无猝倒的发作性睡病和继发性发作性睡病三类。其诊断标准分别如下：
&&&&& 1、有猝倒的发作性睡病
&&&&& A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。
&&&&& B 有明确的猝倒史，猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。
&&&&& C 此类患者的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。或者脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3。
&&&& D 过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。
&&&&& 2、不伴猝倒的发作性睡病
&&&&& A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。
&&&&& B 无猝倒发作或仅有可疑或不典型的发作。
&&&&& C此类患者的的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。
&&&&& D过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。
&&&&& 3、继发性发作性睡病
&&&&&& A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。
&&&&&& B 至少能观察到下述一项：
&&&&& &①有明确的猝倒史，猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。
&&&&& &② 若无猝倒或发作不典型，则夜间多导睡眠检测及随后的MSLT须证实：MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。
&&&&&& ③患者在非昏迷状态下，脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的30％。
&&&&&& C 有明确的基础疾病或神经疾病可解释日间过度睡眠。
&&&&&& D其它睡眠障碍、精神疾病、用药或物质依赖难以解释过度嗜睡。
&&&&& 发作性睡病应与以下疾病相鉴别：
&&&&& 1　阻塞性低通气综合征　阻塞性睡眠呼吸暂停患者无猝倒发作。但二者常合并存在。
&&&&& 2& 特发性过度嗜睡& 特发性过度嗜睡患者常缺乏REM睡眠相关的表现如猝倒、睡瘫、入睡幻觉等。无发作性睡病的MSLT表现。
&&&&& 3　癫痫　二者极易混淆，癫痫患者无不可抗拒的睡眠发作和猝倒发作，脑电图可见癫痫波。另外前者发作时可伴意识丧失，但发作性猝倒常意识清醒，发作前常可意识到，并主动采取保护性动作，发作后可回忆相关情况。
&&&&& 4& 其它疾病& 与周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合征、睡眠剥夺、、短暂性脑缺血发作、肌病、前庭疾病等相鉴别。
&&&&& 五、治疗
&&&&& 1.非药物治疗：发作性睡病患者应有规律、足够的夜间睡眠。另外，在白天应有计划的安排小睡特别是午睡来减少犯困。择业方面应避免选择驾驶、高空及水下作业。心理症状尤其是、自卑在发作性睡病患者中常见，应给予有效的心理干预。对儿童患者, 家长、老师需认识嗜睡和其他症状是疾病的表现，应对患儿表示理解，鼓励其采取积极的、健康的生活态度，课业负担不可太重。
&&&&& 2.药物治疗
&&&&& 2. 1 白天嗜睡的治疗：白天不可控制地入睡是发作性睡病最常见的症状，也是影响患者工作及生活的主要因素。尽管非药物治疗如调整生活习惯、午休等均可改善患者的嗜睡症状，但不少患者如学生、司机及症状较重者仍需药物辅助治疗。
&&&&& 咖啡因通过拮抗腺苷的作用而促醒，因其副作用小而用来提神，但改善发作性睡病患者白天嗜睡的疗效甚微。
&&&&& 苯丙胺（Amphetamine）类的精神刺激剂类药物可以促进多巴胺的释放、增加突触间隙去甲肾上腺素及五羟色胺的水平，同时抑制这些神经递质的的再摄取。盐酸哌甲酯（Methylphenidate，商品名为利太林）是治疗儿童多动症的主要药物。1959年开始应用于治疗发作性睡病，是目前世界上治疗该疾患处方量最大的药物，分短效及长效缓释片两种。多从小剂量开始，逐渐加至最适剂量，但个体对利太林的敏感性差异较大。为避免影响夜间睡眠，不要晚间服药。匹莫林（pemoline）维持兴奋的作用较利太林弱，半衰期达16-18小时，但耐受现象少，偶有肝损害，目前在国内市场上已少见。
&&&&& 莫达芬尼（modafinil）二十年来一直在法国的医院内应用于治疗发作性睡病，推荐使用剂量为100-400毫克每日一次，对个别疗效不够强的患者，可与小量利太林合用。
&&&&& 2. 2& 发作性猝倒的治疗：
&&&&& 三环类抗抑郁药如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治疗发作性猝倒的药物。疗效确实可靠，但可以导致患者口干、视物模糊、心慌及性功能下降。
&&&&& 新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀（百忧解）、帕罗西汀均用于治疗发作性睡病，但抗猝倒所需的剂量多高于抗抑郁的剂量，且效果弱于三环类抗抑郁药，副作用较少。
&&&&& 选择性的肾上腺能再摄取抑制剂如维洛沙秦（viloxazine, 苯氧吗啉）也有较强的抗猝倒作用，但存在升高血压、加快心率的副作用。
&&&&& 万拉法辛（Venlafaxine, 博乐欣）在低于抗抑郁的剂量时即可发挥强的抗猝倒作用，有轻微的促醒作用。在美国的部分睡眠中心，该药已成为治疗发作性睡病的一线药物。
&&&&& 特别需要指出的是，以上药物需规律服用，骤然停药会造成撤药性猝倒反跳，患者猝倒症状暂时性加重，持续3-7天可自行缓解。
&&&&& 2. 3 夜间睡眠紊乱的治疗：大部分发作性睡病患者存在夜间睡眠紊乱，表现为易醒、睡眠易中断等，推测白天嗜睡可能与此有关，而改善夜间睡眠后白天嗜睡可能缓解。但应用常规的镇静、促眠药并不能达到此效应。γ-羟丁酸钠（Sodium Oxybate，GHB）是一种传统的麻醉药，发现其改善夜间睡眠及猝倒的作用均较显著。国内尚无应用经验。
&&&&&（高莹卉& 韩芳*&& 北京大学人民医院）
&&&& （注：本作者引用时对原文有删减）
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> 睡觉也是一种病？
睡觉也是一种病？
作者：神经内四科（心理科）主任 倪爱华&&&&
发表日期： 18:01:59 &&&&
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　　相关链接&&近日，&民生关注&栏目记者前来我院神经内四科采访一发作性睡病患者。
　　该患者今年16岁，自2010年7月被父母发现经常出现嗜睡症状，甚至吃着饭也会突然睡着。在省内以及北京的医院都曾就诊过，也吃过一些药，但一直没有明显的治疗效果，患者的嗜睡症状也逐渐加重。据患者母亲说，该患者曾经睡眠时间达到13个小时以上，并且睡眠时伴有打哆嗦，说梦话。醒后患者的脾气也会异常暴躁，还经常会感觉有虫子在身上爬，这样的症状已经严重影响了患者的生活和学习。
　　今年10月15日，该患者与母亲前来我院神经内四科门诊就诊，神经内四科主任倪爱华接待了他们。听了患者母亲的叙述后，倪主任认为该患者是典型的发作性睡病症状，随即安排该患者住院并接受24小时动态脑电图检查。
　　那到底发作性睡病是什么呢，神经内四科(心理科)主任倪爱华将为大家解答。
　　什么是发作性睡病?
　　倪爱华主任答(以下简称倪)：发作性睡病又称发作型睡病或猝睡症。发作性睡病是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多于儿童或青年期起病，男女发病率相似。部分病人可有脑炎或颅脑外伤史。其发病机制尚未清楚，可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关。多数病人伴有猝倒症、睡眠麻痹、睡眠幻觉等其他症状，合称为发作性睡病四联症。
　　发作性睡病的病因是什么?
　　倪：发作型睡病是指以白天出现阵发性不可抗拒的睡眠为特征的睡眠障碍。据美国斯坦福大学发作性睡病研究中心统计，美国人群的患病率大于0.05%。西欧国家人群的患病率约为0.02%~0.06%，日本人较常见，患病率为0.16%~0.18%。香港通过问卷调查及睡眠监测发现中国人的患病率约为0.034%。国外报道该病患病率约为0.2~0.9%，男女患病率无明显差异,多数病例始发于10岁以后,10岁以前发病者约占5%。病因不明,可能与遗传因素及睡眠机制异常有关。
　　发作性睡病的症状有哪些?
　　倪：1、多见于15-25岁，表现发作性睡病四联症。(1)睡眠发作：主要表现为白天有不可抗拒的短暂睡眠发作,常在起床后3~4小时发生,发作时虽力求保持清醒,但不能自制,很快即进入睡眠状态，睡眠一般持续数分钟，每日可发作多次。发作不择时间、地点及活动情况。虽然睡眠发作常在环境环境单调令正常人也会入睡的情况下发生，但也可以发生在具有危险性的情况下(例如驾车、横穿马路、高空危险作业等进行的途中)。醒后感到精力充沛、头脑清楚,如果阻止其入睡则烦躁易怒。可以醒后数分钟重又突然入睡; (2)猝倒发作：表现为突然出现的不自主低头或突然倒地,但意识始终清楚,通常只持续几秒钟,一般每天只发作一次。猝倒是由于一过性部分或全身肌张力完全丧失引起的。通常因有情绪上的刺激，如大笑、愤怒、兴奋等所诱发。病人会突然膝盖无力而跌倒; 或头部突然失去肌肉张力而向后仰或向前低头; 或突然面部肌肉张力丧失而导致面无表情，讲话模糊不清。发作时间通常少于一分钟，而且意识清醒，无记忆障碍、呼吸完好，恢复完全; (3)睡眠幻觉：可发生于从觉醒向睡眠转换(入睡前幻觉)或睡眠向觉醒转换时(醒后幻觉)为视、听、触或运动性幻觉，多为生动的不愉快感觉体验。这些幻觉非常生动，多是觉醒和睡眠转换时出现的噩梦，偶伴有全身麻痹、压迫感和恐惧感。患者常常叙述这些幻觉比一般的梦更可怕，因为这种梦境是从真实的(醒着的)环境中而来，区分现实状态与梦境十分困难。; (4)睡眠麻痹：发生在似睡非睡时,表现为不能动弹,也不能发声。一般只持续几秒钟,偶尔可长达十几分钟,他人呼唤和推摇,可中止发作。睡眠麻痹又叫睡眠瘫痪，见于15%-34%的发作性睡病患者。睡眠麻痹是发作性睡病患者从睡梦中醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受影响的恐怖体验。睡眠麻痹可以持续数秒到数分钟，常与睡前幻觉和醒后幻觉同时发生，因此这种恐惧的感觉体验得到了强化。睡眠麻痹与快眼动睡眠中伴发的运动抑制很相似，在正常儿童及某些其他各方面都正常的成人中也属常见。
　　2、约半数病人有自动症状或遗忘症发作颇似夜间睡行症，持续数秒、1小时或更长，病人试图抵制困倦而逐渐陷入迷茫但仍可继续自动执行常规工作，对指令无反应。常突发言语，但不知所云，对发生的事情完全遗忘。可有失眠、睡眠不深、晨起后头脑清醒、晨间头痛、肌肉疼痛、耳鸣、无力、抑郁、焦虑和记忆力减退等。
　　如何治疗发作性睡病?
　　倪：1、支持性心理治疗：向患儿家长、老师及本人解释该病的性质,协助其合理安排时间,允许其上课时小睡片刻。避免参加各种危险活动。
　　2、药物治疗：可使用加强觉醒的药物利他林、匹莫林及苯丙胺等。选择一种药物,从小剂量开始,增至出现疗效或最高剂量为止，但不宜长期服用，副作用较大。
　　如何预防发作性睡病?
　　倪：1、病人应有意识地把生活安排得丰富多彩，多参加文体活动，干些有兴趣的工作，尽量避免从事单调的活动。
　　2、保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，避免忧郁、悲伤，但也不宜过于兴奋。因为兴奋失度可诱发猝倒发作。
　　3、最好不要独自远行，不要从事高空、水下作业，更不能从事驾驶车辆，管理各种信号及其他责任重大的工作，以免发生意外事故。
　　4、 发作性嗜睡患者应尽量避免服用又镇静类的药物，以免增加发病。
　　5、日常生活中采取一系列防治措施减少发作是十分必要的病人应有意识地把生活安排得丰富多彩多参加文体活动干些有兴趣的工作尽量避免从事单调的活动白天可适当饮点茶或咖啡以增加大脑兴奋性，保持乐观的情绪树立战胜疾病的信心避免忧郁悲伤但也不宜过于兴奋因为兴奋失度可诱发猝倒发作最好不要独自远行不要从事高空水下作业更不能从事驾驶车辆管理各种信号及其他责任重大的工作以免发生意外事故。
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