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胆囊炎的诊断与治疗
全网发布： 16:29:51
发表者：石益海
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什么是胆囊炎？
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁)引起的胆囊炎性病变。为临床常见病。、多产、40岁左右的女性发病率较高。
胆囊炎分急性和慢性两种。
急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和继发的细菌感染而引起的胆囊急性炎症，主要表现为发热、右上腹痛和压痛，伴恶心、呕吐、黄疸和白细胞增高等。
慢性胆囊炎是由结石、慢性感染、化学性刺激及急性胆囊炎反复迁延发作所致胆囊慢性炎症性，可表现为慢性反复发作性上腹部隐痛、消化不良等症状。
胆囊炎是怎么引起的？
大多数胆囊炎的发生，都因胆囊内存在着结石，阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，继而发生细菌感染，形成胆囊炎。也有一部分病人胆囊内并无结石，细菌由肠道或由血循环进入胆囊而形成胆囊炎。
为什么女性比男性更容易患胆囊炎？
女性由于性激素的影响易使胆囊排空延缓，收缩能力比男性差。女性激素还可影响胆汁的成分，并有轻度的瘀胆作用，使肝脏分泌胆汁酸减少。上述这些因素促使女性比男性更容易患胆囊炎。这种男女性别的差异在50岁以后就不明显了。 
胆囊炎有哪些表现？
急性胆囊炎和慢性胆囊炎临床表现不同。
急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，这是因为高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心、呕吐，寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
慢性胆囊炎症状、体征不典型。许多慢性胆囊炎患者可持续多年而毫无症状，称为无痛性胆囊炎。多在体检时发现。多数病人表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。查体胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，右上腹常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。
胆囊炎有哪些危害？
急性胆囊炎如不及时治疗可引起严重并发症：胆囊坏疽和穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆源性肝脓肿、内漏、及胆源性胰腺炎等。急性胆囊炎的死亡率约5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。
慢性胆囊炎的长期慢性刺激与胆囊癌的发生有一定关系，特别是瓷化胆囊、慢性萎缩性胆囊炎与胆囊癌关系密切。
胆囊炎常用的检查方法有哪些？
1)血常规及肝功：外周血白细胞计数多在10.0×109～15.0×109/L。肝功能检查ALT轻度升高，当血清胆红素明显升高伴有碱性磷酸酶高，则提示有继发性胆总管结石存在可能。
2）B超检查：简便、易行、无创、安全、准确性高，其准确率可达96%，常作为首选；可见肿大的胆囊，胆囊壁增厚，胆囊结石、胆囊周围积液等。
3）腹部平片：10%～15%可显示胆囊阳性结石,可见肿大的胆囊，急性气肿性胆囊炎可以出现胆囊壁内积气、胆囊内有气液平等。同时还可以帮助排除其他原因引起的腹痛，如肠梗阻或穿孔。
4）静脉胆系造影：如胆管显影，胆囊不显影，即可诊断为胆囊炎；如胆囊和胆管均显影，则可排除急性胆囊炎。
5）CT和MRI检查：急性胆囊炎时胆囊肿大、胆囊壁增厚，炎症渗出和水肿。
6）放射性核素扫描 是诊断胆囊炎非常有效的方法，主要用于诊断无结石性胆囊炎，特别是临床怀疑胆囊炎而超声检查结果不肯定的患者。但操作繁琐且有放射性故多用于科研而临床不常用。
7）超声内镜（EUS）：EUS需要进行内镜的检查，且体表超声对诊断胆囊炎、胆囊结石具有较高的敏感性，它的优势在于可以发现胆囊内的微小结石，因此只有在临床高度怀疑有胆囊结石而体表超声检查阴性时才考虑。
8）经皮胆囊穿刺术 可在超声引导下行胆囊穿刺引流胆汁或脓液，并可作胆汁细菌培养，有利于疾病的诊断和治疗。
怎样诊断胆囊炎？
根据症状、体征、超声、X线等检查，急性胆囊炎的诊断大多能明确。当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断必须与胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。
对脂肪饮食不能耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，经超声检查可显示胆囊结石、囊壁增厚度、胆囊萎缩以及胆囊的收缩和排空功能降低者可确诊为慢性胆囊炎。须注意与食管、胃、肠、胰腺等引起消化不良的有关疾病作鉴别。
何谓胆心综合征与胆心反射？
心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。当胆道有炎症及胆管内压力增高时,通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调；另外,血液中胆红素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经,引起迷走神经反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。这被称为胆心综合征。
　胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有着本质的区别但又有内在的密切联系,二者的发生均以胆心反射弧为基础。
何谓Mirizzi综合征？
　 Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是胆囊炎的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
没有胆结石胆囊炎也会引起黄疸吗？
没有胆结石胆囊炎也可引起黄疸。引起黄疸的原因有：感染产生的有害物质经静脉回流或淋巴引流至肝脏造成损害；胆囊炎症累及胆总管造成Oddi括约肌痉挛、水肿；胆囊管组织水肿压迫肝总管引起梗阻性黄疸。
慢性胆囊炎会引起胆囊癌吗？
慢性胆囊炎可引起胆囊壁结节状增厚、腺上皮增生、异型，最后导致壁肥厚型腺癌。临床上也常常发现胆囊癌合并结石者多有慢性胆囊炎长期反复发作史，病理组织学检查可见癌旁组织呈慢性炎症改变，以及从上皮细胞的单纯增生到高度增生直至不典型增生等改变。
怎样治疗和预防胆囊炎？
急性胆囊炎：大约85%的急性胆囊炎病人经非手术治疗后病情得到缓解。内科的非手术治疗包括：
⒈ 一般治疗 卧床休息，发病48h以内应予禁食。有恶心、呕吐和腹胀者可给予胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。当病情好转，可考虑进低脂半流质饮食。
⒉ 解痉、镇痛药物治疗 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6 mg，舌下含化；维生素K3 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。
⒊ 抗菌治疗 急性胆囊炎有发热，白细胞增高，并有坏疽穿孔趋势或有并发症时，应用抗生素对控制感染的扩散和改善症状特别重要。可选用氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择在血和胆汁中浓度较高的抗生素。
　⒋ 中药治疗 治疗原则是理气活血、通里攻下，辨证施治。舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，应在发作缓解后方可应用。
⒌ 外科治疗 经积极内科治疗无效或发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。对合并胆总管梗阻，可以通过ERCP乳头切开取石，对肿瘤引起梗阻者可以放置支架以减压。
慢性胆囊炎：内科治疗包括低脂饮食，口服利胆药，如硫酸镁、消炎利胆片、清肝利胆口服液、保胆健素等；应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、消石素等溶石；有寄生虫感染者应当驱虫治疗。对发作频繁有症状的慢性胆囊炎，特别是伴有胆石者，胆囊切除术是唯一有效的治疗，即可解除症状又可防止癌变。手术一般择期在胆囊炎发作2个月后进行，这样可减少胆囊周围的粘连与胆囊水肿。
什么样的急性胆囊炎需要手术？
对于急性胆囊炎经内科治疗后，若症状加重且出现下列情况时应考虑手术治疗：①寒战、发热，白细胞计数在20×109以上；②黄疸加重；③胆囊明显增大；④右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张；⑤并发有急性胰腺炎的症状和体征；⑥年龄在60岁以上者。
胆囊炎的饮食应注意哪些？
1.少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等，均属高脂肪类食物，这些食物可刺激胆囊强烈收缩，从而引起胆囊炎的急性发作。
2.适当摄取优质蛋白质。长期低蛋白饮食可导致不同程度的蛋白质和其他营养物质缺乏而发生营养不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于胆囊炎病人的康复。因此，适当摄取优质蛋白质是完全必要的。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。
3. 忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。
4.规律进食，避免暴饮暴食。
何谓“胆石症”？
胆石症就是人们平常所说的"胆结石"，又常被称作胆石病。它是指胆道系统的任何部位发生的结石。根据发生结石的部位，胆石病常常可分为胆囊结石病、胆总管结石病、肝胆管结石病或者上述多部位同时并发胆石等很多类型。胆结石可以引起所在部位发炎，从而产生一些临床症状。也有的胆石病没有任何症状。胆结石是由胆汁中某些成分形成的结晶体，小的结石状如细沙，大的结石可达数厘米。
为什么会形成胆囊结石？
成因十分复杂，是综合因素所致。基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了变化，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态或胆盐、卵磷脂合成减少，从而胆固醇易于沉淀析出和结晶而形成结石。
哪些影像学检查可以用于胆结石的诊断？
（1）B超 是胆石病检查的首选方法，可发现直径﹥2mm结石。它不仅可以发现结石、确定结石的大小、数目，还可以明确结石的部位、分布的范围，并且可以了解胆道与胆囊的状况、有无扩张、狭窄、萎缩，有无功能，有无发生其他病变。此外，还可以确定发生结石的肝叶有无萎缩、硬化、脓肿等。但B超未能发现结石并不能排除结石存在。
（2）CT 是胆石病的常用检查方法，除了可以达到上述目的外，对肝胆管结石、胆总管下段结石、合并胆管、肝脏病变等更有优势。
（3）MRI和MRCP 除了可以达到上述目的外，还可以利用胆道成像技术将胆管树显示出来，在一定程度上可以替代PTC或ERCP检查。
（4）PTC或ERCP 有微小的创伤，通过胆道的造影可以清楚的显示胆管内结石、扩张、狭窄的情况，并且可以提示有无胆管变异、畸形等。
腹部X线平片对于胆囊结石的诊断有价值吗？
价值不大，只有13%～17%的胆石含有足够的钙使射线无法透过。它主要用于排除胆系以外的其他腹部病症。X线平片上需与胆结石鉴别的病理现象有胆囊钙化、钙胆汁、泌尿系结石、肝内钙化灶及其它钙化影。
有胆囊结石就需要手术治疗吗？
约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，称静止性胆囊结石，无症状的胆囊结石在健康成人可不进行治疗。但由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎甚至胆囊坏疽等并发症，又由于胆囊结石与胆囊癌相关，因此静止性胆囊结石应定期随访观察，必要时做择期手术。合并或需长期静脉营养的病人可做预防性胆囊切除。对于反复发作的病人应尽早行胆囊切除术。
非手术治疗胆囊结石主要有哪些方法？
1．溶石疗法
（1）口服药物溶石：可口服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸，后者作用更强、更快，副作用少。适用于无钙化的胆固醇结石，孕妇忌用。由于溶石疗效差（有效率5%～13%），使用时间长，停药复发率高，因此临床应用不多。
（2）直接接触溶石：通过经皮经肝胆囊置管的方法直接进行药物溶石，由于该法创伤大，有副作用，因此临床上并不推荐。
2．碎石疗法：包括体外冲击波碎石、激光碎石、电液压碎石治疗等。
胆囊结石可以体外冲击波碎石治疗吗？
仅适于胆囊功能良好、直径小于2CM的单发结石，但因解剖结构关系和结石成分的差异，碎石治疗效果较差，结石的复发率较高，还易出现结石嵌顿、胆道梗阻等并发症，故现在很少用此法。
腹腔镜下胆囊切除术有哪些禁忌证和并发症？
禁忌证包括严重的心肺功能不全、出血性疾病、各种疝、腹腔广泛粘连、精神病患者或不能配合者和妊娠3个月以上者。腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律紊乱、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。与腹腔镜下胆囊切除术相关的并发症包括胆总管或肝胆管损伤、胆漏、血管损伤、戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔疝等。
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（责任编辑：林小萍）
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