难治性哮喘的现代诊断与治疗
卫生部北京医院
一、难治性哮喘的定义
（一） 2006 年 GINA 版定义
依据 2006 年 GINA 版的对于难治性哮喘的定义，规定为对哮喘患者采用第四级的治疗方案，也即是两种以上控制性药物还是不能够达到理想控制的哮喘患者，定义为难治性哮喘。
（二） 五步治疗方案
根据 GINA 版定义中哮喘的五步治疗方案，第四步治疗方案，可选择的药物包括中高剂量的吸入糖皮质激素加上长效的β -2 受体激动剂，此外还需要选择白三烯受体的调节剂或者是缓释茶碱，这几种药物联合使用，哮喘患者仍然不能达到良好控制的，将这一部分的哮喘患者定义为难治性哮喘。
对于速效β 2- 激动剂，应该按需使用，而选择控制药物，剂量则是随着级别的增高而加大。
二、难治性哮喘的临床亚型
总的来说难治性哮喘可分为频繁严重发作、固定性气流阻塞、糖皮质激素依赖性三种临床亚型。
（一）频繁严重发作哮喘
1. 合并基础疾病
频繁发作哮喘患者，有文献表明频繁急性加重的哮喘患者多合并有一种或者一种以上的几种疾病，在 2001 年发表在欧洲呼吸病杂志上的一篇文章提示频繁发作的哮喘患者往往伴有睡眠暂停，心理因素的疾患，鼻窦的疾病，胃食道反流以及反复出现的呼吸道感染及多种基础疾病。
另外一个学者做的一个研究，表明将近 39% 的经常出现频繁急性加重的哮喘患者会有三种以上的合并疾病，而将近 35% 的频繁出现急性加重的哮喘患者会有两种以上的合并疾病，也就是说经常出现频繁加重的哮喘患者至少合并有一种或以上的一个基础疾病。
2 ．危险因素
与不频繁加重的哮喘患者相比，经常出现急性加重的哮喘患者具有如下特点，反复出现呼吸道感染，胃食道反流，非常严重的鼻窦疾病，还有睡眠的障碍。
（二）固定性气流阻塞的哮喘
虽然哮喘是一种可逆性气流阻塞性疾病，但在部分患者可存在进行性气流阻塞，肺功能年下降率明显增加。这种不可逆性气道狭窄多见于重症哮喘，可能由于气道炎症未能控制导致其结构重建，如平滑肌增厚和纤维化。胸部高分辨 CT 研究证实在重度哮喘，肺气肿和支气管扩张明显增加，尤其是非过敏性哮喘。
随着哮喘发生年龄越大，那么可能形成稳定性气流阻塞的风险就越高。而且固定性气流阻塞的哮喘患者的气道炎症和气道反应性是更加明显的。
（三）糖皮质激素依赖性的哮喘
1. 激素抵抗的机理
能够引起激素抵抗的机理很多，包括抗炎机制异常、激素受体异常、短效β 2- 受体激动剂的作用，和其他因素例如吸烟、腺病毒感染。
2. 参与激素抵抗性哮喘的机制非常多，但是临床可控的包括吸烟和部分感染。烟草对于激素效果的影响非常大。研究显示，将目前正在吸烟的哮喘患者，既往曾经吸烟也目前已经戒烟的哮喘患者，和从来没有吸烟的哮喘患者，给予相同剂量的激素，口服激素治疗在第一组中的哮喘控制率是非常差的，改善率也不明显，第二组和第三组的哮喘控制几率就明显的加大，在使用激素之后肺功能改善率是非常显著的。经过腺病毒感染哮喘患者对激素的抵抗性也是明显增加的。
三、常见难治性哮喘的形成原因及处理策略
（一） 非支气管哮喘引起的 “ 难治性哮喘 ” 症状
对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗，症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的 “ 哮喘样 ” 症状加以鉴别。
1 ．心源性哮喘
临床上有些心源性哮喘患者的临床表现也可以表现为咳嗽、喘息、气急等等。与支气管哮喘相比较，这种心源性哮喘患者往往会有心脏病的病史，而且往往在老年人中是比较常见的，发病季节跟普通的支气管哮喘多发于春秋季节不太一样，其季节性不明显，而在肺部的查体中除了干啰音之外往往会有一些湿啰音，而且经常会咳一些粉红色的泡沫痰，心脏的查体听诊时可以听到心脏的病理性的杂音或者是奔马律，胸部的 X 线检查往往会有透亮度的减低，心影增大等等。治疗效果除了对哮喘治疗药物比如β 2 受体激动剂，氨茶碱有一定的治疗效果之外，往往对一些洋地黄类、吗啡和利尿剂效果更为明显。
2 ． COPD 合并张力性气胸
尽管给予了大剂量的激素和β 2 激动剂等药物，患者的气喘症状仍无法缓解时，应该提高对本病的警惕，作认真、细致的体检，及时拍摄胸部 X 线片可明确诊断。患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。
3 ．气道或纵隔肿瘤
既往多无反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，无明显的缓解期；中老年患者多见；
多呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，哮鸣音多为局限性；常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；平喘药物治疗常无效。
4 ．变态反应性支气管肺曲菌病
Hinson 等 1952 年首先报告。由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是 ABPA 患者的常见症状，有喘息症状的患者中约 1% ～ 2% 为本病患者。
变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准
主要标准：哮喘；外周血嗜酸细胞数＞ 1000/mm3 ；曲霉菌抗原速发型皮肤反应（ + ）；血中抗曲霉菌抗原的 IgG 沉淀抗体（ + ）；肺部出现短暂性、游走性浸润影；近心端支气管扩张
次要标准：痰培养曲霉菌（ + ）；棕色痰拴；用曲霉菌抗原皮试迟发型（ arthas ）反应（ + ）。
5 ．肉芽肿性肺部疾病
肉芽肿性肺部疾病（ Granulomatous lung diseases ， GLD ）是指一组累及肺部的肉芽肿性疾病。可能出现哮喘样症状，需与支气管哮喘相鉴别。
Churg-Strauss 综合征即变应性肉芽肿行血管炎：与药物、细菌、血清等过敏原引起的 III 型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。本病患者中 98% ～ 100% 可出现哮喘症状。有人报告应用白三烯受体拮抗剂治疗的哮喘病人可发生 CSS 。推测其原因可能与治疗后全身应用的激素的剂量减少有关。
6 ．复发性多软骨炎
因气管支架软化及气管后壁异常增宽，气道不能维持原来的正常形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气道狭窄或闭塞，临床上表现为呼气性喘鸣。本病虽不多见，但国内、外文献中均有被长期误诊为 “ 难治性 ” 哮喘的报告。
7 ．情感性喉喘息
喘息症状和体征的发生与患者的精神因素有关，而不具有哮喘的病理生理特点：肺泡气 - 动脉血氧分压差（ A-aDO2 ）正常，胸部 X 线无过度充气征，小气道功能正常、气道反应性不增高。患者以颈部的喘鸣音最响亮。停用所有的平喘药物，给予精神科治疗可使 “ 难治性哮喘 ” 症状缓解。
8 ．声带功能失调综合征
声带闭合不全，尤其在吸气时，常被误诊为支气管哮喘。美国国立犹太医院中 25% 的 “ 重度哮喘 ” 最后被确诊为声带功能不全。流速容量环中吸气支平坦是本病的特征，纤维喉镜也有助于本病的诊断。
综上所述，在处理所谓 “ 难治性哮喘 ” 时，应首先明确 该患者是否是支气管哮喘 ，而不应一味增加平喘药的种类和剂量。
（二）胃食管反流（ GER ）引起的哮喘
Osler （ 1892 ）在医学教科书中就已指出，哮喘病人知道以中餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。 Mays （ 1976 ）提出 “ 胃性哮喘 ” 的概念。近 20 年来的众多研究证明， GER 是引起难治性哮喘的重要原因之一。
Mays 等报告，难治性哮喘病人中 46% 合并有 GER ，对照组仅 5% 。 Shapiro 等报告，一组激素依赖性哮喘患者中 GER 的发生率高达 47% 。其发生机制为：（ 1 ）迷走神经反射学说（ 2 ）微量误吸学说。治疗上主要为抗哮喘药物 + 抗反流药物。
（三）过敏原等致喘因子持续存在
1. 尘螨（ dust mites ）
2. 霉菌：链格孢霉、毛发癣菌
4 ．阿司匹林等解热镇痛药
阿司匹林哮喘发作严重、治疗困难、可引起死亡。但尚未引起医务人员和哮喘患者们的足够重视。新近有人报告，在 ICU 病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中， 8% 对阿司匹林类解热镇痛药不耐受。
5. 义齿或其它金属异物
国外文献报告，一些临床上症状顽固、难以治疗的哮喘病人，经过详细询问病史后疑及其哮喘症状可能与金属义齿有关。将义齿更换为非金属材料后，其支气管哮喘症状不治而愈。国内已有多例因肌肉内嵌有金属异物而导致哮喘症状难治的病例报道。
6. 食物或添加剂
9. 职业性变应原：邻苯二甲酸酐（ PA ）、甲苯二异氰酸甲酯（ TDI ）、木尘、鼠尿等。 处理要点 ：临床医师应熟悉过敏原（包括少见的致喘原），详细询问病史：首次哮喘发作的时间、季节、诱因、场所，哮喘经常发作的时间、季节、诱因、场所，有无因居住或工作环境改变而影响哮喘发作的频度或严重程度，哮喘发作前生活习惯、工作环境、饮食、药物、宠物、衣着等情况的改变等。辅助检查：过敏原皮试、血清总 IgE 和抗原特异性 IgE 含量的测定、外周血或痰液嗜酸细胞计数、嗜酸细胞阳离子蛋白（ ECP ）含量测定，以及吸入性变应原过筛试验等。
（四）副鼻窦炎引起的哮喘
过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦炎与难治性哮喘的关系较为密切。国内文献报道 120 例小儿慢性上颌窦炎，其中 66.6% 并发支气管哮喘。
（五）潜在的肺部感染
15 名口服激素（平均 35mg/d 强的松）依赖性重度哮喘病人的支气管活检发现，这些病人以中性粒细胞和炎症介质（血栓烷和 LTB4 ）的增加为特征。该结果提示，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染有关，而主张给予克拉霉素等治疗。
（六）对平喘药的 “ 耐药 ”
对β 2 激动剂的 “ 耐药（ tolerance ） ” 、 “ 失敏（ disensitization ） ” 、 “ 快速减敏（ tachyphylaxis ） ” 和“受体下调”；例如，过量应用异丙肾上腺素气雾剂后引起的 “闭锁肺综合征”。
处理要点 ：避免长期、单一地大量应用短效β 2 受体激动剂治疗哮喘；正在规则应用β 2 受体激动剂的哮喘患者如病情恶化，即使该药已无效也不可立即停药； I 级和 II 级哮喘：按需应用β 2 激动剂； III 级和 IV 哮喘： 吸入激素 + LABA 。
（七）依从性差
许多 “ 难治性哮喘 ” 与依从性差有关。 Dekker 等对荷兰 156 名患者的调查结果发现，在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。 Rea 等指出，如果哮喘病人从未作过肺功能检测，其死亡率可增加 3 倍。主要表现为：低感知者；轻信广告、轻信游医；愿应用吸入疗法；不敢使用糖皮质激素；擅自采用许多所谓能 “ 根治 ” 哮喘的 “ 秘方 ” 、 “ 验方 ” 。
（八）特应性哮喘
特应症（ atopy ）一词在 1925 年由 Coca 首先提出，在希腊语是 “ 古怪病 ” ，代表与家庭血统（即遗传）有明显关系的一类变态反应性疾病。特应症患者易受不良环境因素的影响而发展成为难治性哮喘。
特应症患者往往对多种过敏原均呈阳性皮试反应。这种患者减敏治疗的疗效不好，成为难治性哮喘的原因之一。
四、难治性哮喘的新的治疗热点
（一）环孢素 A(CSA)
环孢素 A 为真菌的多肽产物。通过干扰 T 淋巴细胞的传递通道而抑制其功能 , 并对肥大、嗜酸、嗜碱、单核、巨噬、中性粒细胞等免疫效应细胞有较强抑制作用。剂量为 7·5mg/(kg·d), 用 12~36 周。副作用是多毛及肾损伤。
（二）甲氨蝶呤
使用剂量为 5~25mg/ 周 , 需用 24 周以上。不良反应较大 , 除恶心、呕吐、黏膜溃疡外 , 肝功能易受损 , 骨髓易受抑制 , 易继发真菌感染。
（三）免疫球蛋白
体外研究显示 , 它能改善外周血单核细胞糖皮质激素受体的亲和性和支气管活检标本中各种炎症细胞数目。机制未明 , 可能是刺激抑制细胞 , 下调细胞因子表达 , 起抗炎作用。用量每次 0·5~1·0g/kg, 每月 1 次× 5 次。费用昂贵。
（四）大环内酯类抗生素
小剂量长期口服可降低气道高反应，红霉素每日 3~5mg/kg × 3 个月 , 有抗炎作用 ( 抑制中性粒细胞趋化、抑制炎症介质和自由基释放 ) 。使用阿奇霉素治疗 8 周，可降低哮喘儿童的气道反应性和气道中性粒细胞性炎症。新一代酮内酯类抗生素泰利霉素 (telithro-mycin) 治疗 , 每天 400 mg,bid × 10 d 。结果显示 , 使用泰利霉素组哮喘症状和肺功能改善 , 明显优于安慰剂组。
（五）硫酸镁静点或雾化吸入
激活下调的肾上腺素能β受体 , 缓解支气管平滑肌痉挛 , 改善由缺氧引起的小动脉、肺毛细血管的扩张 , 从而改善呼吸功能。剂量 25% 硫酸镁每日 0·2~0·4mL/(kg·d), 加入 5% 葡萄糖液 30mL, 微泵在 3h 内输入。或用等渗硫酸镁雾化吸入 (25% 硫酸镁 1mL+ 蒸馏水 13mL 为等渗溶液 ) 。
（六）抗 IgE 治疗
哮喘发病过程中肥大细胞释放介质依赖于 IgE 抗体 , 皮下注射抗 IgE 抗体能降低血清游离 IgE 而减少痰中嗜酸性粒细胞数量 , 减轻气道反应性 , 以阻断 IgE 介导的哮喘发作。美国已用在 DTA 患儿及中、重度哮喘患儿 , 效果肯定 , 特别是对激素依赖型者。儿童哮喘的临床研究已证实 , 经抗 IgE 治疗后哮喘症状显著改善 , 并可以减少 ICS 剂量 , 减少β 2 激动剂的使用量 , 明显减少哮喘急性发作的次数和急诊住院的次数 , 治疗期间游离 IgE 下降达 95% ～ 99% 。但抗 IgE 治疗对肺功能的影响不明显。
（七） Bronchial thermoplasty （支气管热成形术）
支气管热塑型疗法就是应用支气管镜导入控温的探头 , 通过加温减少气道平滑肌的量以改善哮喘的症状。 Danek 首先在犬模型中证明 BT 可以选择性地作用于气道平滑肌，达到永久消融。消融后气道对乙酰甲胆碱反应性下降。 Miller 证实在非哮喘患者中， BT 可使气道平滑肌数量显著下降。 Cox 对 16 例轻、中度哮喘患者行 BT 术，安全性良好、明显缓解哮喘症状、改善气道高反应性。 Laviolette, Rubin 发现对中、重度哮喘患者， BT 比单纯应用 ICS+LABA 取得更好的哮喘控制。
AIR Trial Study 发现：在药物治疗基础上， BT 能够进一步改善哮喘控制，减少症状，降低急性发作频率；上述效果在术后三周出现，可持续一年； BT 的不良反应主要是术后短期哮喘症状加重， 6 周后显著改善，未出现严重的不可耐受的不良反应。女人邦，女人帮帮忙
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小儿哮喘的治疗
导读：小儿如果患上哮喘严重的影响到患者的身体健康，而且小儿哮喘的发病率很高，对小儿的生长发育，学生，生活等都受到影响。小儿哮喘如果得不到及时的治疗，就容易将其转移到成人哮喘，这样就会导致久治不愈，小儿哮喘的
小儿如果患上严重的影响到患者的身体，而且的发病率很高，对小儿的生育，学生，等都受到影响。如果得不到及时的治疗，就容易将其转移到成人，这样就会导致久治不愈，小儿哮喘的治疗方法是怎样的呢?小儿哮喘的病因不太明确，它可能与很多的因素有关，像环境，种族，气候，，不良的习惯等。有的患儿发病比较急一些，有的患儿发病比较慢一些，它的症状包括有咳嗽，喘息，甚至是呼吸困难。对小儿哮喘的治疗有以下的方案。治疗措施：(1)一般措施：A、纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。B、注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。C、监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。(2)迅速缓解气道痉挛：A、β2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。静脉注射β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停;经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg?min)。在无上述药物的单位，可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(&1h)。B、抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入β2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。C、茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。D、糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作;对吸入β2受体激动药反应不佳;已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。为了能够让小儿哮喘得到有效的治疗，就希望家长们能够带小儿到正规的医院进行检查并治疗。不要让小儿哮喘迁延到成年人，这样更会加重患者的负担。而且年龄越大，治疗起来就会越困难。提醒家长们，发现小儿有咳嗽，喘息等症状的时候要及时的治疗。
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成都哮喘专科
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支气管哮喘以咳嗽、胸闷气短、喘息气急为主要症状，中医认为，支气管哮喘这一类的慢性疾病，其标在肺，基要在肾。就是说，看起来咳嗽是肺部疾病，但本质是肾虚.肺主呼，肾主吸，肺主宣发，肾主纳气。病情急骤时，以宣肺清热、平喘、豁痰为治，病情缓解时以、纳气、益精、养气为治。预防支气管哮喘更重要的是食疗，食疗有很高的营养价值，能增强机体抗病能力，对改善症状、促进康复有良好的作用。
4）除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。
成都成都哮喘病专科医院温馨提示：支气管哮喘要注意的药物就为大家介绍到此，希望患者要积极的到医院进行治疗。同时在患病期间一定要注意用药及卫生饮食。即使治疗后也要注意做好护理工作，避免疾病反复发作。
【成都医院解答】
医生回答：是成都内治疗喘息性哮喘的专业，该院创新机制，全方位开放成都哮喘专科，提供医学化服.务，拥有一支拥有名誉喘息性哮喘医生的医师团队，医术精湛，服.务至优。我院采用的中医，经过3845例康复患者的验证，是被医学界承认的最为有效的绿色喘息性哮喘治疗方法。
哮喘、间质性肺炎、肺纤维化、肺气肿、支气管炎、慢阻肺、肺心病、肺大泡、尘肺、肺炎、儿童哮喘、过敏性哮喘、老年哮喘、支气管扩张等各类呼吸道疾病。
患者无论是全身用yue、口服或注射，还是使用气雾剂局部用yue都会产生耐yue性，且用yue时间越长越容易导致，用yue年龄越大越容易导致，特点是容易出现戒断症状而引起哮喘反复发作。故临床上我们把这些yue仅用于哮喘急性发作症状的控制。
彻底摆脱哮喘，治疗哮喘病医院是哪里
当过敏性哮喘的患者发作的时候嗜酸性粒细胞的数量会增多，当感染时会逐步出现白细胞和中兴粒细胞的数量增多。所以需要血常规的检查。
2、经济影响：长期患病会造成很大的经济负担，提醒支气管哮喘不可小觑，一定要遵循早发现早治疗的原则。及早发现，及早治疗。
这项技术是科室领导十年百项计划和管理部门批准的继续医学教育项目。得到了2010世界哮喘日与会医生的一致肯定。就是做到了内因外因兼顾的治疗，在消除表面症状的同时，注重对引发哮喘的内因，即人体自身机体脾、肾、肺功能调理和恢复的治疗，这样才能达到既治标又治本的功效，这也是目前治疗支气管哮喘新和有效的方法，摆脱了用激素和扩张支气管yue物治疗的弊端。而且在阻止和逆高慢性呼吸系统疾病方面呈现出独特优势。
2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；
典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。
临床上证明，运动性哮喘与遗传因素有关，但这并不是说父母没有哮喘，孩子就没有。运动型哮喘是过敏性哮喘的一种特殊类型，是由过敏源引起的自身免疫性疾病。其实每个人都会有过敏的经历，只不过是有人轻有人重，有人过敏表现在呼吸道，如过敏性咳嗽、支气管哮喘等。像运动性哮喘这类疾病不能治疗，但可以缓解，如果认真遵循医嘱，可以得到很好的控制，持久不发。运动性哮喘病人不能做激烈运动，但不表示这类患者什么运动都不能做。在病情得到有效控制后，可以帮孩子选择慢跑、快走、游泳等运动量相对小的运动方式促进其身体发育，此类运动方式虽然和缓，但贵在持之以恒，长此下去也能起到强身健体的功用。建议这位妈妈带孩子上医院全面检查后接受系统的治疗，早日控制疾病。
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运动时间和强度每次练习的强度为60%-90%，训练强度达到75%以后就应该时刻关注呼吸的频率和节奏。如果运动量过大，反而会引起哮喘。如果在练习中有一点咳嗽或者是气短的症状应该马上停止训练，在训练中哮喘的症状是不能出现的。
数万例患者康复见证，1-3天见效，几乎无复发。提高健康的有氧代谢功能，产生自身免疫抗体进一步巩固疗效。
该疗法是辨证论治理论的完美释意成都哮喘专科，即针对每位患者的体质特征和症状差异，因人而宜，因证而异的选取不同穴位、方剂，制定不同治疗方案，这样可以根据不同的年龄和不同的病情来修改治疗方案，以便取得更好的治疗效果。
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