【抗抑郁药】如需要更多的详细咨询可以关注我的春雨诊所或者添加微信zsb9560559888SSRIS(一)氟西汀1·问:氟西汀胶囊可以增加去甲肾上腺素,导致焦虑和失眠,那度洛西汀也是增加去甲肾上腺素,会不会也是出现焦虑和失眠?答:会。那为什么有时候却说氟西汀、度洛西汀又抗焦虑呢?因为当去甲肾上腺素低下时,引起阻滞性抑郁, 自信不足,自信不足也可焦虑,此时增加去甲肾上腺素,增加自信,能改善焦虑。2氟西汀胶囊和度洛西汀都是一样的增加去甲肾上腺素吗?答:在中枢,你可以这样理解,但氟西汀不增加外周去甲肾上腺素,而度洛西汀增加,这就可以解释,为什么氟西汀不增加心率和血压,而度洛西汀增加心率和血压,这一点不同其实很重要,例如有心肌缺血或高血压的病人,就不能用度洛西汀,但可用氟西汀。3度洛西汀可以改善躯体不适感,那氟西汀胶囊也可增加去甲肾上腺素水平,应该也可以使用在躯体形式障碍患者身上,是这样吗?答:不对,氟西汀之所以增加去甲肾上腺素,其前提是在有GABA纤维抑制去甲肾上腺素神经元的地方。已证明氟西汀治疗躯体疼痛的效果差,这可能是蓝斑向脊髓后角投射纤维的去甲肾上腺素神经元不受GABA的抑制,所以氟西汀对之不起作用。4氟西汀40mg治疗强迫症。病人自我感觉症状改善多少百分比就不用再加量了?答:改善强迫对生活无明显影响,才不用加量。5.一周加药还是二周加药好?答:为了确认氟西汀的效果, 2周增一次量观察较为明确。6氟西汀(有NE)致焦虑一般在治疗几天内发生?答:头2-3天内。8强迫症病人服服氟西汀(百忧解) 60mg+氯硝西泮早晚各0.5mg八周。因百忧解引起射精不能，医生叫他减到40mg。病人主诉40mg射精好一点,但强迫动作又增加了。且嗜睡严重,想换嗜睡轻的药。答:如果是我,我会用百忧解40mg/早,兰释50mg/晚,第二周兰释增至100mg/晚,这样不超过一个总量(百忧解40mg/60mg=2/3,兰释100mg/300mg=1/3,2/3+1/3-1) ,既不至于引起5-HT综合症,又强化抗强迫,思睡作用也不像氯硝西洋泮那样严重。9看到网上说开克副反应较大,请问能不能买百优解(20mg分散片)?答:一样的药物，想花钱就买百优解，想省钱就买开克。10.我想咨询您抑郁症服氟西汀20mg,这个药吃了近两年可以开始减药了吗?答:减药幅度越大,复发危险为大。11.氟西汀吃多少的量可以备孕呢?会对孩子有影响吗?答:氟西汀20mg/d可以备孕,就目前所知,对胎儿没有影响。12.既然曾经抗抑郁药诱发过躁狂,那么用氟西汀是否也易诱发躁狂,并且因为氟西汀代谢期长,一旦转躁应该很难控制吧?这时是否可以立即停氟西汀?答:氟西汀和安非他酮是抗抑郁药中诱发躁狂最轻的两种抗抑郁药。如果诱发了躁狂,立即停氟西汀，因为氟代谢期长，不至于有戒断反应。13拉莫三嗪和氟西汀哪个更适合曾有厌食症史的双相抑郁？答:氟西汀造成厌食,当然不适合厌食症,可是你的孩子当前不厌食,故可以使用。14是否卡马西平引起多形性红斑,吃拉莫三嗪也会过敏?答:有可能,这叫交叉过敏，虽然不一定发生,但我是不敢尝试了。15.使用氟西汀过程中要注意什么副反应?答:烦躁、失眠16·氟西汀引起的注意力不集中是药物带来的还是疾病本身的原因？答:只要原来没有,服了药才有,就是氟西汀引起。氟西汀的过度警醒效应可引起注意力不集中,就像你在过度耀眼的镁光灯下注意力不集中一样。17开克和莱士普有什么不同?答:焦虑、心烦则来士普优于开克,懒动思睡则开克优于来士普。18听说双相不能吃郁药,去年刚发病吃舍曲林转躁了,您开的氟西汀,可以吃吗?答:氟西汀转躁率比舍曲林低,目前抑郁为主,可以少量使用抗抑郁药。19·我经您的建议把百优解由40mg减少20mg,健忘得到了改善(从不知道自己在做什么,改善到难以回忆起某个词语的程度) 。说明氟西汀量大引起记忆障碍20我白天在看书,想像高中时那样刷题。但缺乏充实感,愉悦感。答:百优解所致的情感迟钝,但暂时不要再减百优解,因为百优解减量要一周后,结果才能慢慢体会到。21.晚上困,但是自己不想睡是什么原因一百优解的原因22.如果是双向吃百忧解抗40毫克抑郁药可以吗?量会不会大一不是绝对不可以,如果抑郁严重,服用氟西汀20mg/早,有效,但不能缓解,增至40mg/早,也是正当的。可是你目前的情况是"听觉增强",继发性"易激惹",这都是氟西汀增加警醒的结果,所以从40mg/早减为20mg/早1·氟西汀是治抑郁的吗?双相一般不建议用抗抑郁药吧?答:氟西汀相对其他抗抑郁药,诱发躁狂算是小的。它能提精神,改善累,但加重脾气大,引起睡不着觉,服法氟西汀(开克) 20mg/早。双相抑郁轻度不建议用抗抑郁药,中、重度还是要用抗抑郁药。1. 2.双相障碍病人说,我稳定期的时候,还是会有抑郁情绪。一般就是没有力气，不想出门,有时候心情不好,精力不足。我不知道要不要服用抗抑郁剂。答:要服,艾司西酞普兰(来士普)改为氟西汀20mg/早更合适。3..目前加服百优解20mg已3个月,如何避免孩子出现躁?一百优解是抗抑郁药中诱发躁狂第二小的药物,加上有德巴金保护,所以躁狂风险是有,但不大。4·双相抑郁刚吃完氟西汀20mg,好担心这药会躁,假如躁了要怎么处理?答:你这种担心就像是饿了要吃饭,刚开始吃饭,就担心饭吃撑了怎么办?吃撑了怎么处理5为什么吃着百忧解而复发呢?答:吃着抗抑郁药而复发叫突破性抑郁症,就像是你大同市有守卫部队,但还是被契丹部队攻破了。6·目前离高考还剩12天解决这个症状换百忧解来得及吗?答:不能预先肯定,只能估计会有好转。7帕罗西汀也是郁药,帕罗加量不能解决这个症状吗?答:氟西汀增加警醒性,就是增加动力,对脑子不转的效果比帕罗西汀好。8换百忧解停帕罗强迫与焦虑会加重吗?答:有可能,因为帕罗西汀治疗强迫和焦虑效果比百优解好。9·抑郁缓解,残留思维慢,这种残留症状正常来说一般要多长才能恢复?-还有什么措施帮助她恢复快的?答:恢复速度每个人不一样，一般是在1年之内,加用小剂量的氟西汀(开克)或博乐欣有助于恢复(二)舍曲林1,问:我担心吃舍曲林50毫克,会困得不行,毕竟工作学习更重要,我也很怕吃了舍曲林后,又开始勃起困难。答:舍曲林不困,还引起16%的失眠,不引起勃起困难。2问: SSRIs对心电图QT间期影响的程度有没有一个相对的排序?答: SSRIs对心电图QT间期影响的程度目前尚无一个相对的排序。当用SSRIs治疗剂量时,对心电图的QTC基本无影响,既往认为SSRIs对QTc很安全,不影响。但最近有文献提到,西酞普兰就是我们以前认为最安全的SSRI--有Na+通道和Ca2+通道阻断效应,其中阻断Na+通道有引起室内传导阻滞的潜力,阻断Ca2+有部分延长心脏复极化的潜力,即延长心电图QTc间期的潜力,并且在西酞普兰过量病人中有10%的QTc间期延长,在治疗剂量的西酞普兰也有QT间期延长的报道,艾司西酞普兰治疗剂量虽只延长QTc3.9ms,但对已有QTC延长的病人,避免这两种药物为上。对冠心病病人来说,哪种SSRIs最安全?舍曲林最安全,即使对有心肌梗塞史或不稳定性心绞痛史的病人,也能安全服用。3问:我现在孕2个月,之前是舍曲林每天早上25毫克,现在我想把药逐步停掉,如果今后复发了再吃,您看这样妥吗?答:我们来算个账,假设舍曲林是致畸的话,你自以为,我一发现怀孕,第一时间就把舍曲林停了,但怀孕头三个月是胎儿结构的形成期,你怀孕两个月才停,该致畸的恐怕已致畸了。何况舍曲林没有致畸证据,你怀孕两个月把它停了,看不见的(纯假设的)致畸危险没有减少,而抑郁复发的危险性一定增加,利弊权衡划得来吗?4问:一孕妇说,服用舍曲林感觉比兰释好,因为吃兰释人很悲观,易哭,请问最多能加到多少？答:舍曲林最多能加到200mg/日。分早、中两次服用。5怀孕期间,舍曲林该如何加上去?答:一般认为,如果感觉强迫或焦虑好转到可耐受(不大影响生活) ,就不继续增量,毕竟是在怀孕期间。舍曲林增量最快速度是每周增加50mg,但建议每次增量都应咨询医生,以便能利弊权衡。6问:服用舍曲林多久起效答：2周。7一妇女发现自己怀孕,想将一片舍曲林的量减至半片,也想停药,但是不敢,害怕焦虑复发,但害怕以后孩子会畸形,最担心生下来会因我服用舍曲林而患有孤独症或其他精神类疾病,不知该如何抉择？答:这次怀孕后,你一颗舍曲林都不要减,因为前一次的焦虑复发表明,你需要舍曲林,舍曲林是选择性5羟色胺回收抑制剂最安全的药物,没有发现致畸证据,也没有发现孤独症之类的后遗症,之所以说不能排除致畸的危险性,是因为没有功夫或条件做舍曲林对妊娠的大规模对照研究,没有这个数据证明它不致畸。但这么多年来,临床应用中没有发现它致畸率比正常人群高，也侧面说明其安全性。8生过孩子之后为了给宝宝母乳,把1.5粒左洛复停了,最近有点复发迹象答: 1.5粒左洛复舍曲林片再吃回去啊。不影响婴儿哺乳,有人做过实验,母亲服用左洛复哺乳,在婴儿血液里检不出药浓度,说明药浓度在检测范围以下,对婴儿无明显没影响9.吃左洛复后是不是得把奶水先挤出来。然后在给孩子母乳?答:不需要10.吃药有没有时间限制,最好是早上吃或者是晚上吃?答:左洛复75mg/早,最迟不要超过中午,晚上吃则睡不着觉,左洛复的失眠率是16%。11抑郁的人吃舍曲林,跟喜普秒吃了会不会胖起来的?答:这两种药物本身不会发胖，但可能因为抑郁发作期间厌食而体重减轻,这两种药物改善抑郁后,食欲恢复正常,给你感到体重增加了。其实是抑郁缓解的结果,不是药物的效应。12.舍曲林一直都是晚上吃两片,早上吃了怕打瞌睡。答:舍曲林应该早上服,不应晚上服,晚上服有16%的失眠率,每天晚上都会做梦,就是舍曲林干的。13.但是每天晚上睡觉躺在床上就全身痒答：如果是与皮疹无关的痒，则是左洛复引起,将左洛复减为25mg/早,观察14该病友得的是强迫症,每天服用舍曲林8片,我提醒他用量太大,小心得五羟色胺综合征。他回答,每天除了服用8片舍曲林以外,还服用6片隆硫平,喹硫平阻断五羟色胺,所以不会发生五羟色胺综合征。请问喻主任这种说法对吗,符合药理吗?答:不对,舍曲林引起的5-HT增加能激动14种5HT受体,喹硫平只阻断5-HT2A受体,其他5-HT受体仍不能阻断,所以照样有5-HT的危险性。15.抽动症您给我诊断过,有,表现为右侧胸锁乳突肌眼轮匝肌不断眨眼,脖子喜欢抽动,一般在焦虑重的时候发作,没有太大痛苦感,就是不好看答:服用左洛复增加DA能,可能加重原有的抽动症16.5.我的舍曲林最终剂量很可能需要高吧才能控制我焦虑答:剂量大就可能破坏睡眠。17.出现了浑身痒痒,出红疹子现象,影响睡眠,早上疹子褪去但继续昏睡无法到校一舍曲林由150mg/早减至100mg/早18每晚10点睡,第二天8点左右起床,中间醒来2、3次,醒来十几分钟后重新入睡--舍曲林引起19.吃舍曲林3片一个月后面出现很烦躁的现象,用手砸墙,想伤人伤己20,上周出了二次鼻血--与舍曲林有关,舍曲林减为25mg/早21.舍曲林是提动力吗?答:是,但较弱22.您刚开了4盒舍曲林,加上手头上的一盒,意味着有5盒闲置了答:现在不是疗效不好么?否则不致于换,将来病情平稳,仍有再次使用的可能性。23.舍曲林两周时情绪转好能早起。随着加量到粒半到两粒时失眠严重直到完全睡眠颠倒,情绪也转差。(三)帕罗西汀1.问:我吃帕罗西汀期间有忽然触电的感觉,这是怎么回事?答:-帕罗西汀在戒断反应期间,可以有忽然触电感,你吃药很不规范有症状就吃没症状就不吃有时候一天吃几次有时候几天才吃一次,这样就经常造成药物戒断状态,引起触电感。2问:您的书中提到Weissman的荟萃分析中提到,帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到。但是这俩个药的说明书上却不支持用于哺乳期的妇女。这种情况如何给哺乳期的妇女用呢?昨天给个哺乳期的妇女用了,之后看了说明书觉得很为难了。答:按理说,药物说明书是法定依据,但实际上,药物说明书是偏保守的,可用可不用,它就说不用。举例说明,氯硝西泮的说明书上说,氯硝西泮为了避免成瘾,所以使用不要超过3个月。其实我们推荐,只要是因为治疗需要(抗焦虑、抗失眠) ,剂量得当,就是终生服用也是可以的。同样，帕罗西汀和舍曲林的说明书出来的要早,知识不及杂志的更新快,所以,你给哺乳病人用帕罗西汀或舍曲林是正当的。当病人下次拿着说明书来问你时,你可以解释"帕罗西汀和舍曲林在母乳中几乎查不到",说明对婴儿影响很小,加上哺乳对增强婴儿免疫的重要性,你的抑郁焦虑也不能不治疗,所以我们推荐你用,说明书是根据药物最初上市时的文献得出的,已经陈旧了。又问:按您的临床经验,她下周复诊时是否要建议她停止哺乳呢?答:如果是我,我会建议她继续服药,继续哺乳,因为我们有理,为了病人做综合考虑,没有为自己得什么好处,而且这样哺乳用药,并没有什么不良后果的证据,所以我们心定。除非病人自己不愿服药或哺乳了,那是她的事。3产后抑郁症患者,她们一般都不愿使用抗抑郁治疗,认为对哺乳期孩子不好,该怎么选药?答:对哺乳安全的抗抑郁药有舍曲林、帕罗西汀,对哺乳安全的心境稳定剂有丙戊酸钠、卡马西平。4.SSRIls类药引起射精不能病人很多,您书上写着加服丁螺环酮,米氮平,曲唑酮有改善作用,这三个药从您的用药经验上来讲,哪个药效果最好,哪个次之?答:当SSRIs引起性功能障碍时,我们一般是将引起射精不能较重的SSRIs换成较轻的,射精不能的顺序依次是帕罗西汀>艾司西酞普兰>舍曲林>西酞普兰>氟西汀>氟伏沙明,如果还不行,就倾向加用米氮平>安非他酮>曲唑酮>丁螺环酮,并控制SSRIs的用量。先讲当SSRIs引起性功能障碍时,为什么不直接加用丁螺环酮、米氮平、曲唑酮?因为这三者都是拟5-HT的,在服SSRIs基础上添加,担心有5-HT综合征可能性。再讲如果换成引起射精不能较轻的SSRIs,射精不能仍不能缓解,再加用丁螺环酮、米氮平、曲唑酮,为什么要控制SSRIs的用量?这依然是基于对5-HT综合征的担心。如何控制SSRIs的用量?就是两种5-HT能药物加起来不超过1个最大治疗量,例如,氟伏沙明最大量300mg/d,你使用了200mg/d,即使用最大量的2/3;米氮平最大量是45mg/d,你使用了15mg/d,即使用最大量的1/3, 2/3+1/3-1,没有超过一个最大治疗量。相反,假如你使用氟伏沙明200mg/d,米氮平30mg/d,后者是最大量的2/3,则2/3+2/3-4/3>1个最大治疗量,就不安全了。这里为何不提加安非他酮时要控制SSRIs的用量?因为安非他酮没有拟5-HT能,故没有5HT综合征的顾虑。这几种药物抗射精不能,安非他酮和曲唑酮好些,米氮平次之,丁螺环酮又次之,可是选择顺序为什么是米氮平>安非他酮>曲唑酮>丁螺环酮呢?因为米氮平抗抑郁强效,安非他酮中效,曲唑酮较弱,丁螺环酮最弱;当然,如果强调要觉醒,则选药顺序依次是安非他酮>丁螺环酮>曲唑酮>米氮平,如果强调要镇静,则选药顺序依次是米氮平>曲唑酮>丁螺环酮>安非他酮。如果强调抗强迫,则选药顺序依次是曲唑酮=丁螺环酮>安非他酮=米氮平,前两者抗强迫自相矛盾(有的抗强迫,有的致强迫) ,后两者差不多都是致强迫的。事实上,米氮平不仅当不上二线抗强迫药物,而且它是致强迫的。5女性的产后抑郁症和更年期抑郁症,都是女性激素水平改变所致,能不能够认为是同一类发病机制的疾病?在治疗上能不能够使用相同的药物？答:产后抑郁症和更年期抑郁症都是雌激素(拟5羟色胺、多巴胺)和孕激素（拟Y氨基丁酸)撤退引起,机制类似,不过在产后激素撤退速度快,幅度大,诱发急性抑郁症危险性大;但另方面,更年期虽然激素撤退速度慢,幅度小,但持续时间长,更年期后脑逐渐老化,也容易诱发抑郁症。两者都表现为激越性抑郁,治疗都为抗抑郁+抗焦虑,例如,帕罗西汀+氯硝西泮。如果伴有激惹,还要用德巴金或碳酸锂。6·一例强迫症病人,其它药都服过无效,只有赛乐特60mg有效。但射精不能,您会如何处理?答:我会用赛乐特40mg,利必通(拉莫三嗪) 25mg/早,如有效,利必通逐渐增至50~150mg/天。7今天感觉有种过电的感觉,每次时间很短,但是过一会就会出现一次,是怎么回事啊?答:帕罗西汀戒断反应,你再服用帕罗西汀5mg/早，一周后停8帕罗西汀这么好,它的副作用是什么?答:你关心的是记忆减退,但这种记忆减退比起焦虑本身引起的记忆减退轻得多;第二个就是性乐高潮延迟或缺失,眼下的孩子还不用关心,停药则所有副作用均恢复。9帕罗西汀停药后,有的时候会头晕，弱不禁风的,而且想吐,不是真的生病,但跟生病的感觉差不多答:就是戒断反应,你停的太快了。恢复帕罗西汀10mg/晚,10又加上了帕罗,服用后过了三四小时好像抵抗力好多了,经过这次,再也不敢乱来了答:可以14天后帕罗西汀由10mg/晚减为5mg/晚11氟西汀和帕罗西汀有没有区别?答:帕罗西汀治疗焦虑效果好,但可能有倦怠感。氟西汀治疗懒惰效果好,急性期(2-3天)可能加重焦虑。还可能引起失眠。12.1.一学习看书就会腿痒想抽答:帕罗西汀的静坐不能副反应13.吃赛乐特20mg/早时抗抑郁焦虑效果好一些。吃乐友20mg/早时效果就差多了,乐友20mg/早只能顶赛乐特20mg/早的3/4不到,关键吃了胃很不舒服,赛乐特没这个问题答:以前赛乐特医药代表说过,乐友20mg/早只能顶赛乐特20mg/早的2/3,与你说的差不多。14服用这些药物是否影响怀孕头三个月答:就目前所知,氯硝西泮和帕罗西汀有致畸报道，隆硫平没有15.帕罗西汀嗜睡吗---嗜睡作用比氯硝西泮和舒思轻得多。16躁狂是否是帕罗西汀引发出来的?一也说明他有躁狂的内在素质这种是不是比原发性要好治疗啊？-比自发性发作应该好治,但之后也有可能变成自发性发作。17.听到音乐会想到乐队主唱死了，在听音乐时会不断循环这个想法一强迫性对立观念。帕罗西汀20mg/早3,人际关系依旧敏感一帕罗西汀20mg/早18.孩子吃过帕罗西汀(乐友) 20mg/早,吃后瞳孔放大,今天早上吃后又是如此,危险吗?-这是帕罗西汀的抗胆碱能副反应所致，无危险性，继续服用。1,帕罗对症说明我到底是抑郁焦虑还是强迫答:帕罗西汀有效,只说明你的情感敏感性增强，不说明是哪一种病。2那我帕罗西汀需要吃一段时间停掉还是一直使用,,不吃的话自己会不会扛不住答:一直使用,直到躁狂苗头出现才减量或停用。3·您停帕罗换开克是为了缓解目前的抑郁,还是缓解学习考试时脑袋发闷无法继续学习那个症状呢？答:两者都缓解。4想请教教授氟西汀、黛力新与帕罗西汀相比抗焦虑社恐的差异答:总的说来，三者都能抗焦虑，但氟西汀增加NE能,增加警醒性,可能导致睡不着;短期(服用2-3天内)有加重焦虑的潜力;是这三种药物抗焦虑最差的,黛力新相当于低剂量的文拉法辛(增加5-HT, NE) ,抗焦虑而不瞌睡,即不影响生活质量,但抗焦虑程度中等;帕罗西汀由于增加5-HT最强,所以抗焦虑最强,但帕罗西汀抗胆碱能,有轻度记忆损害(可逆性)、轻度疲倦(甚至思睡) 、便秘副作用。理论上讲帕罗西汀抗焦虑需两周才发作,所以需要用氯硝西泮1mg/早, 1mg/晚,抗焦虑1小时内就发作。5,是不是舍曲林引起的有想跳楼的冲动 一是可以马上把舍曲林换掉吗?还是要慢慢减下来?-由100mg/早减为50mg/早可以用帕罗西汀吗更容易有自杀念头。(四)氟伏沙明1·问:长期服用德巴金和氟伏沙明(兰释) ,是否会缩短寿命?答:不会,相反,你的社交恐怖经常引起精神紧张,长之以往,倒是易感高血压、冠心病等病,从而缩短寿命。2问:从抗强迫药物等效性来讲六种SSR1哪几种差不多答:个人经验,帕罗西汀~兰释>艾司西酞普兰>舍曲林氟西汀>西酞普兰。3问:精神科合理用药手册第三版第204页看到氟伏沙明的性功能障碍率答:这个文献上没有说,我们一般理解为常用量,例如100-150mg/d4.兰释有国产的吗答:兰释的国产货叫瑞必乐,质量不如兰释。5.乳腺癌患者可以使用SSRI类抗抑郁药物吗,查阅文献资料,综述里说目前针对抗抑郁药物使用和乳腺癌复发风险的研究结果不一致。这种情况可以用药吗?答:乳腺癌主要是怕抗精神病药阻断下丘脑垂体通路的多巴胺D2受体,引起高催乳素血症,刺激乳腺生长,恶化乳腺癌; SSRI是通过增加5-HT,激动多巴胺神经元突触前膜上的5-HT2A受体,抑制多巴胺释放,减少对下丘脑-垂体通路的多巴胺D2受体的激动,引起高催乳素血症,即使有,也很轻微,你见过服SSRI引起闭经和溢乳的吗?所以SSRI对乳腺癌的威胁是很轻的,如果较真,则SSRI增加5-HT弱的威胁性更小, SSRI增加5-HT能由强到弱依次为帕罗西汀>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰>氟伏沙明,所以氟伏沙明对乳腺癌的威胁最小。如果该病人是阻滞性抑郁,则氟伏沙明+溴隐亭5mg/早或单用溴隐亭5mg/早抗抑郁,则完全进入保险箱了,因为溴隐亭是增加多巴胺,降低催乳素的。6,您提到了阻滞性的抑郁,那我想追问一句,如果是以焦虑和强迫为主要表现的抑郁呢,那有什么好的方案-氟伏沙明+氯硝西泮7兰释治疗强迫是不是要时间还是啥的答:初步起效是2周,充分起效是3个月8早几天左眼眼白出血和服兰释250mg和米氮平7.5mg和氯硝2mg有否关系?答:-与兰释抑制血小板5-HT回收,导致血小板凝血功能减退有关,另一种可能就是血压高引起,你有血压高吗?如果没有,就是兰释引起。按理说,奥思平也有抑制5-HT回收作用,但没有找到它与兰释比那个更重的排序,但实际上,度洛西汀不增加出血率,鉴于此,是可用的。9·氟伏沙明与舍曲林,草酸艾司西酞普兰比起来如何?答:氟伏沙明100mg10兰释感觉有易激惹11.出现了胸闷副反应,喘不过来气 兰释减为50mg/早, 50mg/晚,加氯硝西泮至1mg/晚12.兰-天250mg吃了20天,现在您给我开成150mg一天,一下减两粒没问题吧?-那是指在没有副作用,病情稳定,你又闹着要减的情况下,才一点一点地减,你现在是"胸太闷了。我支不住了。喘不过来气",如你快减,怎能迅速缓解你的副反应?13.这兰释为什么要分开服药?一次吃完可以不?一分开服用，药物浓度在体内的波动就比较小。一次服用,药物浓度在体内的波动就比较大。14.150mg兰释每一天是不是只要吃掉了,不管早中晚、分开或一顿服,药物对人机体治疗能力都一样？一不，浓度平稳则有效时间长,副反应更小。15.兰释150mg/d抗恐怖、强迫效果比之前差,但是对生活影响不是很大,从治疗角度您看要不要加量? -3片"对生活影响不是很大”与5片"胸闷”比,你自己权衡选哪一个?16晚上的兰释50mg停掉后,胸闷立即好转,早上醒来胸不闷了,没有喘不过来气的感觉,心跳也不快了。心电图还要做吗？一不要做了兰释要不要早一晚一的服用?一不要17,从小学开始就基本每天一次手淫,直到高二发病吃兰释以后就没有了,这次兰减到3粒后一个月开始手淫一这是第一次听说兰释治疗手淫(五) 西酞普兰1.问:西酞普兰与氯氮平联用安全吗?答:安全,因为有报告,西酞普兰过量时10%的引起QTc延长,氯氮平治疗量有可能造成QTc延长,故当两者联用时,应随着查血常规的节律,查心电图,监测QTc间期。(六)艾司西酞普兰1.问:我是您之前诊段过的双相障碍的患者,我有焦虑且伴强迫思维,现在在服用艾司西酞普兰(莱士普) ,每天一粒,感觉夜里睡不踏实,白天没精神,精力不足,我想请问您,我现在合用一些米氮平这种抗抑郁又能助睡眠的药,合适不合适?答:既然是双相障碍,为什么不合用喹硫平(启维)25mg~50mg/晚来帮助睡眠呢?因为用两种抗抑郁药,而不用心境稳定剂,容易诱发躁狂,启维是广义的心境稳定剂,又催眠,用在双相障碍上比用米氮平更合理一些。2问:艾司西酞普兰想进入午睡时有类似心闷和心跳加快的感觉答:是你服用艾司西酞普兰20mg/早所致,减量就会好转。3问:西酞普兰与艾司西酞普兰的疗效区别?答: 20毫克的西酞普兰包含10毫克的左旋西酞普兰和10毫克的右旋西酞普兰,其中左旋西酞普兰没有疗效,只有右旋西酞普兰有疗效,而艾司西酞普兰就是右旋西酞普兰。所以理论上20毫克的西酞普兰=10毫克艾司西酞普兰的疗效,实际上, 20毫克的西酞普兰中的10毫克左旋西酞普兰不仅没有疗效,还与10毫克的右旋西酞普兰抢占位置,干扰右旋西酞普兰的疗效,所以20毫克的西酞普兰不如10毫克的艾司西酞普兰的疗效。4问:病人因焦虑而服用艾司西酞普兰(来士普) ,但她又服他莫昔芬抗乳癌,他莫昔芬不可以和雌激素合用。来士普增加5-羟色胺能,我知道五羟色胺和雌激素有相互关联,担心来士普会影响她的抗癌效果,会影响吗?答:凡是抑制2D6酶的药物(氟西汀、帕罗西汀、安非他酮) ,都降低他莫昔芬浓度,来士普不抑制(或弱抑制) 2D6酶,对他莫昔芬无明显影响。雌激素是拟5-羟色胺的,来士普也拟5羟色胺,但不代表来士普就是雌激素啊,所以来士普与他莫昔芬联用不冲突。5.65岁男性,因抑郁症住院治疗。予艾司西太普兰(来士普)及佳乐定口服治疗,治疗约2周后,当来士普剂量达15mg/d时,患者突然出现明显的惊恐发作。主要表现为:每天早晨服药(来士普)约2小时后突然出现明显的胸闷、心慌,感到气透不上来,头晕，全身无力,瘫软,双上肢抽搐感,伴有明显的紧张、恐惧。每次发作持续4-5小时后能自行缓解。发作时查心电图、血糖、电解质结果均未见明显异常。其诉"从来没有过这种情况,每天早晨吃药后就开始觉得不太舒服,后来就突然发作起来了",并强烈要求换药治疗。遂停用来士普并换用舍曲林治疗,此后再也未出现上述情况,最后以抑郁症病情明显好转而出院。现请教喻主任: 1,上述发作是否为药源性惊恐发作? 2.如果是,那可能的发病机制?答: 上述发作是药源性惊恐发作,机制是来士普增加5-HT-纹状体5-HT2A受体活性个→DA释放1-D2受体活性小→肌张力增高个，当肋间肌肌张力时→胸廓扩张能力上→>呼吸困难,再加上病人的焦虑素质,从而感到惊恐,这种情况一是来士普15mg/d,相对于老人剂量较高,降低一些剂量,例如7.5mg/d,可能就没有这事了。还有一个办法就是增加5-HT能的效价是帕罗西汀>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰>氟伏沙明,只要将增加5-HT能向比艾司西酞普兰弱的方向换药,就能改善,例如,你换成舍曲林,就改善了,如果你意识到这一点,就会换成氟伏沙明。按照效价兑换,艾司西酞普兰最高量20mg/d,而舍曲林最高量200mg/d,所以,艾司西酞普兰的15mg/d,应当相当于舍曲林150mg/d,你换成50mg/d,等于是绝对剂量也减下来了,所以急性肌张力增加的反应缓解,胸闷也就缓解。6我听说心脏疾病的病人使用艾司西酞普兰,心脏事件的发生率在SSRIs中是最高的。答:有这种说法,因为艾司西酞普兰过量时QT间期延长率10%,但这在正常人的治疗剂量,依然是不成问题的。7对于有心脏疾病的病人使用哪一种抗抑郁剂相对比较安全。答:舍曲林8单服艾司西酞普兰20mg半个月,出现嗜睡、喜欢跟妈妈开玩笑打闹的躁的表现,但孩子说情绪没改善看来应重视艾司西酞普兰的思睡问题。9·我现在吃来士普不会加重焦虑吧?一应不会。10有的病友说来士普加重焦虑答：那是个别例外。11,有的病友说来士普加重心脏负担答:在治疗剂量范围内,对心脏是安全的。12.我停了来士普10mg/早之后感觉尿等待好些答:来士普拟5-HT是间接地抑制多巴胺释放,导致排尿困难。13是百适可10mg/早吃了内心冷静,而百洛特10mg/早则容易烦,而且是反复尝试的结果答:病人的回答值得借鉴14艾司西酞普兰的副作用就是嗜睡比较严重,下周期末考一-那就把艾司西酞普兰每天都放在晚上服用,固定下来,如果白天还困,就考前一晚降为半量。15.来士普吃一片半的时候心慌严重点,吃了来士普后天天晚上做恶梦,感觉是药物的原因。16.晚上睡觉睡着了上半夜满身大汗,后半夜没汗一艾司西酞普兰晚上服用所致16女儿昨天开始减舍曲林一颗加半颗来士普,今天下午泡澡后有点心慌气短,昨天晚上加了德巴金一可能是来士普的锥体外系反应导致的胸闷,17和您商量一下能否不减或增加一下艾司西酞普兰呢?一淤青可能是艾司西酞普兰抑制血小板5羟色胺回收,导致凝血功能减退所致,如果增量,就易感出血,皮下淤青只是一种出血方式,还可以表现月经过多,便血、鼻出血、脑出血、痰中带血,所以作为危险潜力来说,还是要警惕的,或者减艾司西酞普兰,增加兰释,看看是否好一些。18瘙痒也是抑制5-羟色胺回收引起,艾司西酞普兰改成兰释,则会好一些。19,天气11度,他感觉有点热,脱了大衣,穿羊毛衫和保暖内裤和棉裤一来士普10mg/早的结果20.睡着有时脚会抽动一来士普10mg/早的结果21服用来士普早上五点四+醒来,慢慢的凌晨会醒来一到两次一来士普也有早醒22去年8月份我吃过草酸艾斯西酞普兰片(百洛特) ,吃完之后感觉头很难受,很不舒服,无法正常工作学习,23.2个月前还在服艾司西酞普兰20mg/晚、阿立哌唑5mg/早,在大学里病人独立生活,已经断药, 目前一切正常,建议服艾司西酞普兰5mg/晚,通过这种低剂量维持,一有抑郁苗头,毕竟还能挡一下,然后进一步增量。24她每天抠自己指甲周围的皮肤答:抠皮肤是一种强迫谱性障碍的症状,用SSRIs有效，但效果不够好。25·替换的艾司西酞普兰也是抗抑郁药,与舍曲林有啥不同么?答:舍曲林增加多巴胺,诱发幻觉;艾司西酞普兰不增加多巴胺,不诱发幻觉。26艾司西酞普兰转燥风险在抗抑郁药中的位置?答:抗抑郁药诱发躁狂由小到大的排序:安非他酮27.我现在把舍曲林两颗减成一颗,上来士普半颗一不要上来士普,来士普也能促进自杀念头。28,双相抑郁女性比:个人认为抗抑郁药尤其是第一次吃过的来士普也许对免疫有一定作用,因为之前没经过治疗时一次感冒,脑子一个月就废了,现在好歹只废两个礼拜。29.以前服用百乐特烦躁,现在服用百适可,有没有这个问题?答:现在服用百适可没有出现烦躁的情况,您说对了,百适可比百洛特好适应多。(七)其他1问:您在抗抑郁讲座中没有提到这个起效延迟的机制答:抗抑郁药增加NE能,导致超敏的B受体低敏,抗抑郁,而这个低敏过程需要2周时间,故两周起效;抗抑郁药增加5-HT能,反复激动突触前膜上的5-HT1A受体,引起5-HT1A受体脱敏, 5-HT脱抑制释放增加,抗抑郁,其中5-HT1A受体脱敏这个过程需要2周时间,故两周起效。2.SSRIs各种商品名,你习惯选哪种?答,百忧解、优克、奥麦伦,开克我会选开克,赛乐特/乐友我会选乐友,左洛复、唯他停、西同静我会选左洛复,兰释、瑞必乐我会选兰释,喜普妙、望悠我会选望悠,来士普、百适可百乐特我会选百适可或百乐特。3.SSRIs、文拉法新,度洛西汀会增加甘油三脂和胆固醇?答:不明显,如果有,估计是改善抑郁造成的改善食欲。4.SSRIs和SNRIs类和牛奶,豆浆等服用要不要间隔1小时?答:不需要。4·请问六种SSRI和二种SNRI和米氮平服药时间长了耐受了,可否开汽车?答:除了兰释、帕罗西汀和米氮平对驾车多少有影响外,你提到的其他几种药物,只要服后不镇静(有的病人服用文拉法辛也镇静) ,应能驾驶。至于兰释、帕罗西汀和米氮平对驾车的影响,应弱于氯硝西泮,镇静耐受以后对驾车的影响会小些,但米氮平的抗H1受体和帕罗西汀的抗胆碱能对认知有损害,即使镇静耐受,认知损害未必耐受,故不赞成开车。5·精神病症状学中第486天写到SSRIs抗强迫强度依次是帕罗西汀>氟伏沙明>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰。请问以上剂量是不是以说明书的最高剂量。如:帕罗西汀60mg>氟伏沙明300mg>艾司西酞普兰20mg)舍曲林>200mg>氟西汀60mg>西酞普兰60mg。答:指的是通常的治疗剂量。6问:帕罗西汀、艾司西酞普兰和兰释对前列腺有影响吗?答:如果你有前列腺肥大,已经有排尿困难,则帕罗西汀加重这种排尿困难，而艾司西酞普兰和兰释对前列腺肥大则没有影响。7.SSRIs引1起5HT综合症毕竟少教,好大夫上好多医生都在超量使用,有任何后果我病人责任自负。答:医生同意超量使用,医生负责任;你私下超量使用,自己负责任。所以我是不会让你超量使用的。二、米氮平1·问:我服了10mg的米氮平,第二天白天困的没能力做事,药的劲很大,所以我把米氮平给停了。答:建议改服米氮平5mg/晚,任何思睡劲大的药物。2问:米氮平会升高血脂。请问是米氮平的H1受体引起的还是病人抑郁好转后多吃多睡引起的?答:米氮平通过阻断H1受体,导致多吃多睡,多吃多睡导致血脂升高。3如果现在吃米氮平的话,劳拉是不是必须撤药?答:米氮平比劳拉西泮的镇静作用强得多,所以上米氮平时,经常不需要劳拉西泮了。4米氮平和劳拉西泮应该怎么衔接?答:没有科学数据,但凭经验,上米氮平15mg/晚,足以放心减下劳拉西泮1mg/晚,而不至于失眠。5·米氮平致强迫的机制是什么?答:阻断5-HT2A受体,导致多巴胺脱抑制性释放,致强迫。6·米氮平在临床上是抗强迫多还是致迫多?答:致强迫多.7米氮平、曲唑酮激动5-HT1A受体,升高催乳素水平,拮抗5-HT2A受体,降低催乳素水平,对催乳素水平最终是什么影响?答:最终对催乳素无临床意义的影响。8一些抗抑郁药物,比如米氮平,对a1受体的拮抗作用,是不是近似于a受体阻滞剂的效应,只是强度弱一些?答: a受体包括a1受体和a2受体,对a1受体的拮抗作用(例如氯丙嗪)主要引起思睡和直立性低血压;对突触前膜Q2受体的拮抗(例如米氮平) ,引起NE和5-HT脱抑制释放,对突触后膜a2受体的拮抗,引起认知障碍。9·米氮平对胰岛功能有没有影响?会不会导致糖尿病?一米氮平主要通过H1受体阻断，导致贪食,贪食导致血糖升高,血糖升高导致胰岛素代偿性增加,当胰岛素代偿性增加后,还是血糖高,这就叫糖尿病了。可是这有一个过程,如果贪食不严重呢?就不会得糖尿病,贪食严重而持久呢?总有一天会得糖尿病,如果你能管住嘴呢?就不可能得米氮平引起的糖尿病。10.服用米氮平不知是否会影响顺产,会不会造成出血量增加, ，孩子是不是有可能会出现肺动脉高压等情况?分娩前是不是要和产科医生说明服药情况?答:服用米氮平不会影响顺产,不会造成出血量增加,妊娠期服抗抑郁药(包括米氮平) ,生出的婴儿肺抗抑郁药肺动脉高压率6%-12%,是普通婴儿的6倍。分娩前要和产科医生说明服药情况。11,请问孩子的睡眠问题改如何解决?一服米氮平15mg/晚12.米氮平对注意力有影响,孩子本身注意力就不好,服药后会不会加剧孩子注意力缺失的问题?答:米氮平本身会加重注意力不集中,但通过改善抑郁、焦虑、失眠又改善注意力不集中,最终综合结果是什么?要服用了才知道。13.孩子目前体重标准,服用米氮平是否体重增加的风险很大？答：是，可是目前不正是要治疗厌食么，等将来出现贪食了，再换其他药物。14.能否再请教一下服用米氮平的原因?答:为了抗焦虑、抗抑郁、抗失眠、抗厌食15.米氮平会引起强迫。但好多文献都说米氮平能治疗强迫症。加拿大强迫症指南说米氮平是治疗强迫症的二线药物。中国强迫症指南,也说米氮平能够治疗强迫症。请问这是为什么呢?答:这就是学术问题了,米氮平增加5-HT,这是抗强迫的,米氮平阻断5-HT2A受体,引起多巴胺脱抑制性释放,这是致强迫的,要看具体病人对哪一种机制敏感,就会抗强迫或致强迫。16·请问米氮平引起多睡会升高血糖和血脂吗?答:多睡等于少运动,少运动是高血糖和高血脂的一个原因,如果你能用白天运动增强,也能抵消多睡引起的高血糖和高血脂17感觉是米氮平让体内有股劲放不出来,也说不上是焦虑还是轻躁狂,导致入睡困难。吃点氯硝西半0.75mg就睡着了,能睡着就不吃了。答：这是米氮平的拟NE能所致18米氮平7.5mg/晚,引起夜里醒来时大腿内侧汗多，改用曲唑酮75mg/晚,汗多缓解,但梦多。曲唑酮增至100mg/晚,梦多和汗多消退。19.米氮平的药理和尿酸高有否关系?答:有,米氮平通过抗H1受体,引起贪食,贪食引起尿酸高20·米氮平和氯硝安定相比记忆损害哪个大?答：氯硝西泮大。21.我吃米氮平大概10个月左右突然发生了腹部疼痛接着腰部也疼痛不知道是不是肾但是一直疼一应是抑郁造成的,不是米氮平的事22,请问抗抑郁药中,哪个药有利于睡眠,有利于抗焦虑答:米氮平三、曲唑酮1.问:一位中年女性服用曲唑酮150mg/d,帕罗西汀20mg/d,被公安系统试纸尿检氯胺酮、大麻阳性,停曲唑酮则转阴性,问,曲唑酮有氯胺酮、大麻药性吗?答:曲唑酮没有氯胺酮、大麻的药性,这一检测阳性,是该试纸的假阳性。2问:一个0cD病人,用艾司西普兰20mg,氯硝西泮0.5mg早晚,病情基本控制,出现射精不能。请问用曲唑酮多少剂量能解决?同时我会减少艾司西普兰用量。答:曲唑酮50-100mg/晚应能解决问题,否则就说明曲唑酮拿不下来,需要进一步减艾司西酞普兰。曲唑酮这个药物不主张用太大剂量,因为它次日造成昏昏沉沉,影响生活质量。3问:曲唑酮会影响生活质量,如您会用什么药来对抗艾司西普兰20mg和氯硝西泮0.5mg早晚引起的射精不能?答:将艾司西酞普兰完全或部分换成氟伏沙明,来减轻或消除艾司西酞普兰引起的射精不能。4.100mg的曲唑酮加3mg的佑佐匹克伦/晚的睡眠效应不如启维12.5mg/晚5曲唑酮治疗失眠吗?一以治疗,效果有限,因为缺乏肌肉松弛作用,抗焦虑不如阿普唑仑。6·有降血压与便秘的损记忆力的副作用不?一轻文拉法辛1.问:米氮平、SNRI (文拉法辛、度洛西汀)、SARI (如曲坐酮)等抗抑郁剂对QT间期的影响是否比SSRI类更明显?答:这无系统地比较过。零星报告表明: (1)度洛西汀比安慰剂显著增加心率,增加QTc间期延长率(90%: 0.3%,该处的QTc延长应理解为比基础值增加,而不应理解为男性QTc高于450ms,女性QTc高于470ms,否则临床上绝不敢大摇大摆地使用度洛西汀) ; (2)文拉法辛有引起QTc间期延长,导致尖端扭转性室速的危险,发生率为大于等于万分之一,小于千分之一(该发生率应理解为尖端扭转性室速的发生率,而不是OTc间期延长的率) 。(3)曲唑酮能引起房性和室性心律失常,主要发生在原有心脏病的病人,当曲唑酮联合乙胺碘味酮时,能引起QT间期延长和尖端扭转性室速,故曲唑酮不应与延长QT间期的药物联用。(4)米氮平没有找到QTc间期延长的相关文献。这样看来,对有心脏病或QTc间期延长史的病人来说,度洛西汀、文拉法辛、曲唑酮都不够安全,西酞普兰和艾司西酞普兰也不保险,米氮平尚未找到不安全的证据,但也没有提到它安全的证据,只有舍曲林明确提到能安全用于有心肌梗塞和稳定型心绞痛的病人2文拉法新增加5HT和NE,理论上抗强迫应比SSIR好。(帕罗西汀>氟伏沙明>艾司西酞普兰>舍曲林>氟西汀>西酞普兰)。从您临床经验来看,文拉法新抗强迫的强弱大约排在哪个位置?答:文拉法辛增加5-HT是排在西酞普兰之后的,从迟钝情感抗强迫角度上讲,文拉法辛不如西酞普兰;而文拉法辛增加NE能, NE能激动a2受体,改善认知,可以增加确定性,改善强迫性疑虑,从这一角度上讲,能强化抗强迫的,从经验上看,文拉法辛抗强迫排在西酞普兰之前,氟西汀之后。3文拉法新致性功能的障碍的百分比大约是多少?应排在在哪个位置(和SSIR相比) ?答:文拉法辛增加5-HT能迟钝情感,也迟钝性情绪,抑制性功能;文拉法辛增加NE能,在中枢激动a1受体增加警醒性,激动B受体改善情绪,这些都能增加性功能,但是在阴茎, NE激动a1受体促进血管收缩,引起阴茎勃起功能障碍,抑制性功能,文拉法辛致性功能障碍的百分比没有数据,经验上是排在氟伏沙明之前,西酞普兰之后。4.32岁女性,因焦虑而文拉法辛75mg/隔日停不下来，能不能带药怀孕？答:支持你吃文拉两天75毫克带药怀孕,理由是文拉法辛是C类妊娠药物,就是指既未发现致畸证据,又没有研究能排除致畸证据。文拉法辛1994年批准上市,到现在24年了,这个药物在市面上应用时间越长,仍然没有发现致畸证据,则这个药物有致畸的可能性越小,而这个药物对你的疾病是需要的。一头是100%有效,一头是模糊的、不确定的危险性(没有正式文献能排除致畸性) ,两边权重,你倒向哪边?我倒向带药怀孕,休说是文拉法辛37.5mg/d,就是150mg/d,我都支持你带药怀孕。青菜、萝卜会不会致畸,几千年来孕妇都吃,没听说致畸,但要认真起来,尚无正式文献能排除其致畸性,你难道怀孕时就不敢吃青菜萝卜了?5·请问文拉法新会引起勃起障碍吗?答:会,因为文拉法辛有NE能, NE收缩阴茎海绵体平滑肌,导致勃起功能障碍。6·停一粒文拉法辛75mg/早第二天出现头痛,肚子痛,想吐的症状。想请问,突然停文拉法辛的戒断反应会持续多久?答: 1周内。7整天还是心情不好,什么也不想做一博乐欣25mg/早, 25mg/中, 25mg/晚6点8大便有些干结,呈羊粪蛋状-启维和怡诺思所致。9,晚上睡着后淌汗,衣服全部浸湿了,连被单都潮了一怡诺思所致10,这三天梦感强,醒来以后甚至觉得,梦到的可能就是已经发生的事一怡诺思为主、启维为辅引起梦感强。文章详情11,所以做事的动力较差,但又觉得无趣一停怡诺思,改用博乐欣50mg/早, 50mg/中12.为什么停百适可换文拉法辛?看说明都是广泛抗焦虑抑郁。而且有群友说文拉法辛副作用也特别大,能不能百适可不换,只加上丙戍酸镁。一可以不换,那就不能改善累13只觉得博乐欣文拉法辛胶囊对我效果好?怡偌思感觉效果不怎么好，为什么?一博乐欣(即释剂)比怡偌思(缓释剂)药效猛,同剂量情况下疗效好。14我岳母58岁您诊断是更年期综合症,您开的药,吃一片帕罗西汀,一片劳拉,晚上的潮热、出汗好点了,吃一年了,她现在就是记忆不好、思维慢一如果没有高血压和冠心病的话,则将帕罗西汀换成文拉法辛缓释片75mg/早即可。15.妄想,想着和别人吵架,想到女生总觉得她对我有意思,一易激惹、钟情妄想-停博乐欣,服用维思通1mg/早16.吃了喹硫平以后特别瞌睡,但就是睡不着停博乐欣17.手抖-停博乐欣1.抑郁懒动,我想把怡诺思225mg/d加量到300mg每天答:我要问,怡诺思增至150mg/d和225mg/d时,是否有改善迹象,如果没有,继续增量则无信心。没有哪种药物是在此前毫无效果的情况下,一增量,突然起效的。总有一个量变到质变的过程。阿立哌唑的逐渐增量也是如此。2她曾经用过六个多月的文法拉辛引起躁,还可以用吗?答:在抗抑郁药中,文拉法辛是比较容易引起躁狂的一种药物,由于你是服用半年才引起的躁狂,所以那次躁狂的发作,文拉法辛具有多大责任,也是要打问号的,如果文拉法辛服用1-2周,就躁狂,那才能肯定是文拉法辛惹的祸。还有,上次文拉法辛诱发躁狂时,服用的剂量有多大?我刚才看了,上次文拉法辛是225mg/d才诱发的躁狂,所以这次如果服用文拉法辛75mg/早的话，威胁是不大的。二)度洛西汀1.问:度洛西汀(欣百达)是适用于焦虑性抑郁还是阻滞性抑郁?机制是什么?答:度洛西汀即欣百达是适用于阻滞性抑郁,机制是增加NE能。2问:因为度洛西汀说明书适应症只有抗抑郁治疗,我们临床上能用于单纯的更年期潮热吗?如果用的话是不是要跟病人知情同意并在病历中签字呢?答:国家曾有规定,只要药物说明书上没有该适应症的,你使用就算假药。但临床上,我们经常用药治疗说明书上没有该适应症的疾病,例如,舍曲林治疗焦虑、惊恐障碍、恐怖,没问题吧,可是它药物说明书上没有这一条,但我们行内公认可用。国外也是如此,称之为"标签外用药",有些疾病,例如盗窃癖,美国食品药品管理局就没有批准哪种药物用于治疗该疾病,也就是说,没有哪种药的说明书上提到可以治疗该病,可是,临床上根据其共患症状,我们经常使用SSRIs或心境稳定剂治疗(这在文献上也是有报道可循的) ,总不能跟病人说,这病没药治,你回家吧。至于"用的话是不是要跟病人知情同意并在病历中签字呢? "这就是说不定的事情,一般我们把握较大的,例如,舍曲林治疗惊恐障碍,处方时就说是治这病的,病人要是拿说明书问起来,再解释;把握较小的,例如用拉莫三嗪辅助抗强迫,说明"用这药试试看”,把握较小而你估计该病人或家属很难缠的,让"他知情同意并在病历中签字"。第三种情况, 1%吧。3问:精神科的躯体疼痛怎样治疗?答:用5-HT和NE双回收抑制剂(阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、黛力新)和/或加巴喷丁治疗,如果躯体形式障碍的胃肠不适、内感性不适,可用低剂量舒必利(100~200mg/d)或氨磺必利(50~100mg/d)治疗。4·青少年18岁以下,出现抑郁,烦躁,可以使用度洛西汀治疗吗?答:不适合,因为度洛西汀可能加重烦躁,可选用艾司西酞普兰+德巴金。5·想咨询您如果孕早期3个月服用度洛西汀40mg会不会对胎儿发育有影响,有没有致畸的例子答:度洛西汀属于C类妊娠药物,就是既没有致畸的证据,也没有排除致畸的证据,可是度洛西汀对你的焦虑症有效。这就像是这山里有你要吃的东西,使你不挨饿,而且此前没有人发现过这山里有豺狼虎豹,但官方没有正式承诺过: "这山里没有豺狼虎豹",你是进山找你要吃的东西,还是怕万一遇到豺狼虎豹而不敢进山,宁愿挨饿呢?我是主张进山找吃的,因为利益大于风险。所以我主张你带度洛西汀40mg/怀孕。6度洛西汀可以一直服用到生产吧?答：对7度洛西汀跟文拉法辛相比,文拉会不会更安全一点,有没有必要换成文拉法辛?答:没必要换成文拉法辛。按理说,这两种药都是C类妊娠药物,但是文拉法辛上市的年代比度洛西汀早好多年,也就是说,医生用文拉法辛的经验比度洛西汀多,依然没有发现致畸证据,说明文拉法辛比度洛西汀更安全一些。就像是叫度洛西汀的山里有你要吃的东西,近五年来别人经常进山,没发现豺狼虎豹;而叫文拉法辛的山里近15年别人经常进山,也没发现豺狼虎豹,当然是文拉法辛这座山比度洛西汀这座山要安全些。如果40mg一直吃下去焦虑症是否可以痊愈,产后服用度洛40mg的话对哺乳有没有影响?答:产后服用度洛40mg/d可以哺乳,婴儿出现副作用再停也不迟,而通常不会出现副作用,例如失眠、哭闹、溢奶。8躯体形式障碍病人问:度洛西汀,文拉法辛很敏感,服药后1小时就起效,这个情况常见么,因为大夫告诉我要一到两周。答:从镇痛角度上讲,是这样的;抗抑郁则需要一到两周。9以前服欣百达老是晚上,会影响疗效吗?答：那会引起睡不着觉10-。早上择思达和欣百达一起服用还是隔半小时答：一起服用。11早上择思达和欣百达饭后马上服还是隔半小时?答:马上服用12服用欣百达如果昨天是下午6点服的,影响今天服用时间吗,是稍推后,还是照样早上服?答:照样早上服。13吃欣百达120毫克,我觉得是有效果的。但是120毫克吃久了会出问题,后面我有过焦虑的一晚上睡不着觉答:可能是药效耐受,也可能是焦虑自发性加重。14家里有现成的奥思平,可以吃吗?答:因为有"嫌人多烦,难受"这种过度警觉症状,如果服用奥思平,可能增加过度警醒,故不宜用。15人月底吃欣百达从30加到60mg,劳拉从半片加到一片,中间易激惹!开始恶心吃不下,一个月瘦十来斤!但做噩梦没改变一易激惹、吃不下和噩梦都是欣百达引起的16加服了度洛西汀会不会转躁更激惹,烦躁从单一矢量上讲,度洛西汀是倾向转躁的,但目前的剂量(20mg/d)通常不致于。17,度洛西汀我们怎么做才能把转燥风险降到最低?是不是只能听天由命?答:度洛西汀诱发躁狂机率是比安非他酮大些,但目前的问题是抑郁,如果抑郁控制不下来,诱发躁狂性能再小的药物也是白搭,而且碳酸锂也用了,这是预防躁狂复发的屏障,怎么能说是听天由命呢?18.度洛西汀每天120mg,焦虑控制的好,但射精障碍明显,便秘严重。19由度洛西汀80mg/早改为艾司西酞普兰10mg/早3天,出现1.晚上开车视物模糊比较严重,眼睛酸涩一也是度洛西汀的撤药副作用，因为度洛西汀是提精神的,你这"视物模糊比较严重,眼睛酸涩",视作疲劳副作用,以后服用的氯硝西洋，不能开车,开车就是药驾,后果形同酒驾。2拉肚子一可能是度洛西汀的撤药症状,因为度洛西汀是引起便秘的。20.我吃度洛西汀和米那普仑每天都瞌睡不止,每天睡眠16小时以上,为什么会更瞌睡呢?增加去甲肾上腺素是否会让人变得更瞌睡吗?一可能是你对NE的缩血管作用敏感,导致脑缺氧而瞌睡。(三)米那普仑1.你知道米那普仑是什么药吗?答:米那普仑是5-HT和NE双回收阻断剂,只是它增加NE:增加5-HT的比值更高,倾向是1: 1,度洛西汀是1: 9:文拉法辛是1: 30.2另一个方案中,用米那普仑早25毫克替代安律凡5毫克,如果作用不明显,吃多少时间米那普仑再增加剂量,米那剂量如何再调整?答:总是有一点疗效的影子(例如改善20%)才继续增量;完全无效,就没有必要继续用。3吃了两天米那普仑,出汗、困倦、瞌睡不止,每天睡眠16小时以上一你不服用米那普仑,是天多少小时睡眠?恶化了,还是减轻了?-不吃米那普仑睡10小时,吃后睡更多了!五、黛力新1.28岁女性,我怀孕8周,服用舍曲林100mg/d,焦虑复发,以前服黛力新效果好,想服黛力新,可是,咨询上海的医生,不让服,怎么办?答:上海医生说不让吃是有根据的,因为黛力新没有被美国食品药品监督管理局(官方)列为妊娘的哪一类药(B、C、D类) ,又是复方制剂,所以不赞成使用。可是动物的生殖毒性研究表明,黛力新对胎儿发育无害,但对孕妇未做对照研究,根据上述资料,应列入B类妊娠药物,就是该药在动物或人类妊娠证实是安全的。所以我们认为,你对黛力新由迫切需要,又有黛力新对动物胎儿发育无害的证据,用黛力新是可以的。当然你一定要揪住对动物无害不代表对人类无害,那就是抬杠了,只有在支持证据还不完全时,才需要我们去判断,如果支持证据满满,就用不着专业医生去判断了。如果你考虑到官方对此毕竟没有发声而不敢用,则可停舍曲林,改服艾司西酞普兰10mg/早,该药的抗焦虑效应应比舍曲林强。2黛力新可以直接早2片吗?中午不方便吃药。答：可以3黛力新,一天两粒,我感觉还是这个药吃了以后能好一点,而且吃了两天脖子就不疼了,想问您这个药我一天两粒可以吗?答：可以。4·我之前吃过不到一年,如果对我有效,黛力新可不可以长期服用。答:可以,有人认为,黛力新中有三氟噻吨是抗精神病药,长期服用后有引起迟发性运动障碍的危险性,其实我认为,其中的三氟噻吨剂量很小,所以这种危险性很小,如果这样担心,就相当于因为怕被鱼刺卡住而不敢吃鱼。5黛力新吃了会不会有其它的副作用?答:对敏感的病人可能引起睡不着觉6黛力新和文拉法辛是否属于同一类药?答:两药增加5-HT和NE相同,但黛力新还增加DA,文拉法辛不增加。7．黛力新会不会转躁?答:有可能，你的丁螺环酮也可能转躁啊,目前要抓主要矛盾。六、安非他酮1服安非他酮150mg/早,前几天恶心、吃不下饭的情况,现在有些严重。今天早上和中午饭后没多久都吐了。答:安非他酮引起,安非他酮由150mg/早减至75mg/早2为什么安非他酮会引起阳痿呢?答:安非他酮增加NE, NE在阴茎海绵体上激动a1受体,收缩小梁平滑肌,使血液不能进入海绵体,阴茎就不能勃起,导致阳痿3·为什么安非他酮会增加强迫呢?答:安非他酮增加DA,而增加DA是引起强迫的。4前二天一直说脑子乱静不下来,走来走去想问题,想自己以前想不通的事情,完全没法作业,今天天早上忘记吃安非他酮75mg,今天下午下感觉好了85%了答:可能是安非他酮诱发的强迫。5吃安非150mg/早的第五天，易激惹,焦虑,心里很紧,失眠。每天晚上必要父母陪着出去散步，大人累她不累。6服用安非他酮后,每天只吃一餐饭，是不是熬到副作用过去就好了?答:安非他酮引起厌食和体重减轻应该是长期性的。不知道病人目前的体型是偏胖还是偏瘦,你把她的身高体重告诉我就可以了,如果偏胖,少吃是好事,如果偏瘦,则安非他酮不得不减量。7.5从服安非他酮75mg后感觉不那么粘妈妈8.3、安非他酮目前是0.15g/中午,最早从1月15日开始服用,精力较之前下降。1服药后脾气大了-一安非他酮和阿立哌唑都可引起脾气大,这就是我要给你减量的原因。2我想了解,您为什么没有提议我女儿的双相抑郁用安非他酮答:安非他酮对抑郁只是中度有效，对动力不足的抑郁效果较好,对情绪不稳的、容易哭的,效果不好,度洛西汀因为兼有增加5羟色胺和去甲肾上腺素,其中增加5-羟色胺迟钝情感,对情绪不稳的效果好,增加去甲肾上腺素,对动力不足的效果好,从抗抑郁角度看,度洛西汀比安非他酮的把握大一些,而且上次度洛西汀用到50mgh/d对你的高眼压也没有危险。再加上你此前的度洛西汀效果不错,所以没有改动。3针对改善白天上午的困乏,用安非他酮缓释片好,还是平片?那个作用更强些?答:有平片就用平片,没有平片就用缓释片,主要是是担心缓释片影响晚上睡眠大一些七、阿米替林1.阿米替林会诱发过敏性鼻炎与哮喘吗?答:阿米替林阻断a1受体,扩张血管,应能加重已有的过敏性鼻炎;阿米替林抗胆碱,减少支气管的浆液腺分泌,使支气管的粘液腺分泌的痰液粘稠,更不易于咳出，这在喘息性支气管炎才有意义，不会直接诱发哮喘。氯丙咪嗪1.这几天又说心口疼，气上不来，与氯米帕明75mg,一日二次的副作用有关吗?用量大吗?答:最怕室内传导阻滞,氯米帕明50mg/早, 50mg/下午3点,做心电图,看QRS间期是否延长。2.你说氯米下午3点吃为啥?答:氯米帕明晚上服用容易引起梦多,所以调整到下午3点服用。3问:我服氯丙咪嗪(氯米帕明) 50mg一日二次,这两天出现两次突然头晕,晕一会儿就好了,有时蹲下猛一起来头也晕,请问是不是与我服药有关系。答:蹲下猛一起来头也晕一氯米帕明引起的直立性低血压。两次突然头晕,晕一会儿就好了一如果不是体位由低位转为高位引起的,则应立即复查心电图,担心是氯米帕明引起的尖端扭转性室速,如果没有条件立即查心电图,则只有将氯米帕明减回25mg一日二次。4·现在感觉说话不是那么利索,好像语言中枢被抑制了,这是我从今年年初开始服用氯米帕明就开始的答:氯丙咪嗪的抗胆碱引起的思维中断八、新抗抑郁药(一)伏硫西汀1.伏硫西汀呕吐处理?答:服心达悦5mg/早,天天恶心,这周服10mg/早,恶心加重,有过几次呕吐。下一周用舒必利100mg/早后,服伏硫西汀10mg/早没有再呕吐。2加伏硫西汀到10毫克, 4次都呕吐掉了,并自述心里烦。所以只好吃回原来量5毫克。答:伏硫西汀呕吐就这么厉害3.吃伏硫西汀20天,头两天刚吃一会就吐了,后来好点,早上空腹吃有点难受但没有吐,但有几天傍晚6, 7点钟会吐,吐过就好了,这还是伏硫西汀的副作用吗?答：是4吃伏硫西汀20天,好像有点效果但不明显,孩子学习效果不好，还是很吃力，说找不到感觉，注意力和记忆力还是不行答:伏硫西汀换成溴隐亭5mg/早5.伏硫西汀今天第6天,前两天吃过一会就吐了,说不舒服,第3天起没有再吐,只是恶心想吐伏硫西汀最常见的就是呕吐6孩子以前吃心达悦,痒,不耐受。11月25日再次开始心达悦,已经服用40天,现已适应。7今天中午服用50毫克思瑞康还是睡不着一伏硫西汀破坏午睡,改为午睡起来再服用。8家里还有之前剩下的心达悦,这个药挺贵,丢弃可惜,还能服用吗?一心达悦与文拉法辛都增加5羟色胺, 目前早150毫克文拉法辛,应避免用心达悦。9孩子17周岁未到,伏硫西汀是否适用?答:不建议用于18岁以下,指的是18岁以下的临床数据不足,不代表不能用,实际上, 16岁的女孩,已经长有成人的身材,应当能耐受成人的剂量,诱发混合性抑郁又不是它一种药,绝大多数抗抑郁药都有这种可能性,不能因噎废食,只能带些小心(剂量上扣住一些)和联用心境稳定剂而已。10.该新药伏硫西汀用过后,是不是其他抗抑郁药就没用了?答:绝无此说。c)阿t美拉汀1·阿戈美拉汀吃了三四天就见效了,大约两周后逐渐又开始晚睡,然后慢慢变回黑白颠倒。2阿戈美拉汀一开始怎么灵光法?答:病人答:就好像第一次吃思诺思一样,强制让你入睡了,早上到了点强制醒来了,明显纠正晚睡晚起,阿戈美拉汀服用大概2周多开始减弱,但还是有效,所以这个药我不愿意停3谷丙转氨酶114, ,大于50,必须要停掉阿戈美拉丁吗?答:只要谷丙转氨酶升至正常值的2倍以上(你这里是100以上) ,就无条件停用阿戈美拉丁。4是尿频(尿路感染引起的)答:抗尿路感染治疗,例如,用三金片治疗,避免用诺氯沙星、环丙沙星,以免增加阿戈美拉汀血浓度5孩子服用过阿美宁一片引起躁狂,6·听说阿戈美拉汀这种药能调整睡眠节律一主要是针对晚睡晚起的睡眠节律进行调整,如果晚上睡得好,白天继续思睡,则不会有效。7另外服这几种药孩子的生物钟可以调整不?阿戈美拉汀可以调整生物钟,但属于抗抑郁药,你现在是混合性抑郁,用阿戈美拉汀怕诱发躁狂,未敢给你用。版权说明：部分医生文章来源或改编自互联网及其他平台，主要目的在于分享信息，让更多人获取健康知识，版权归原作者所有，内容仅供读者参考，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系。}

【北洋夜行记】是魔宙的半虚构写作故事由老金讲述民国「夜行者」的都市传说大多基于真实历史而进行虚构的日记式写作从而达到娱乐和长见识的目的小时候，我有很多秘密，偷偷养的刺猬、藏起来的武侠小说，但是毫无例外，统统都被老妈揪了出来，我百思不得其解，明明藏得天衣无缝呀？直到后来，我看到了一篇童话故事，叫做“国王长着驴耳朵”。说的是一个国王受了神罚，长出一对驴耳朵，只好整天戴着帽子，凡是见过国王耳朵的人，就会被杀掉，只有国王的理发师不能杀，杀了就没人理发了。理发师心里藏着这个秘密，憋得要死，终于忍不住，跑到野外，挖了个洞，把秘密告诉了洞，说完舒服了，高高兴兴回家。没想到，洞里长出茂盛的芦苇，如果有人摘下苇叶一吹，就会呜呜啦啦，发出“国王长着驴耳朵”的声音。“国王长着驴耳朵”来源于希腊神话驴耳国王弥达斯。图片来源：Metropolitan Museum of Art.这个故事给我的启迪，就是秘密会自己跳出来。很多人以为自己的秘密无人知晓，其实昭然若揭，像大半夜在空地上举火把。明白这个道理之后，我觉得我再也没啥秘密了。太爷爷的笔记中，也有一个秘密自己跳出来的故事，而且跳得很高，引起了几千人围观，还害死了几个人。下面是助手「桃十三」整理的故事。《北洋夜行记》是我太爷爷金木留下的笔记，记录了1911年到1928年期间他做夜行者时调查的故事。我和我的助手，将这些故事整理成白话，讲给大家听。案件名称：高粱将军显圣事件案发地点：西四牌楼羊肉胡同案发时间：1925年6月记录时间：1925年冬故事整理：桃十三引子一只猫，蹲在正午的房顶上，四处眺望。猫是浑身乌黑，四爪雪白，房顶的瓦是青灰。阳光猛烈，因此猫儿不能仰头看天，只能平视，或者俯瞰。平视过去，一色的青灰的屋顶，连绵起伏，夹杂着许多深绿色的树冠，那是一些老槐树，一到冬天叶子落光，槐树就会露出纠结的枝条，像狰狞的龙爪。龙爪槐，国槐的一种园艺变种，冬天叶子掉光，枝条垂下似龙爪。图片来源：小丸子的新浪博客。隔壁的屋顶，是主人的邻居们，有的是教授，有的是公司职员。胡同西北角，隔着一条小巷，是一些大杂院，杂居着一群穷人。大杂院的隔壁，是一个废弃的荒院，院子里的屋子还带着走廊，说明原来的主人很阔气，现在只剩满院的野草。再远处是隐约可见的城墙和城楼，遮住了远眺的视线。猫儿收回目光，低头看向自家院子，院子很宽敞，有许多盆栽，郁郁葱葱，在宽阔的的叶子下面睡觉很凉快。镶嵌玻璃的窗子，向上掀起，用一根木头支着。屋里的躺椅上，躺着一个年轻人，浑身懒得没有骨头，胡子拉碴，很多天没刮了，眼睛半睁不睁，但猫儿知道，平日里年轻人的眼睛很亮，在眼镜玻璃片后面发光。年轻人从一根吹火棍里猛吸了一阵，缓缓从嘴里吐出一阵白色的烟雾，好像废弃城楼下的狐狸在施妖法。猫儿就是乌白，抽鸦片的年轻人就是猫儿的主人，金木。板凳成精了民国十四年的夏天，经历了鸟人的案件，我沮丧了很久，每天呆在家里不想出门，呆了几天，就觉得大腿上肌肉乱跳，眼睛发红，于是抽起了鸦片。每次抽完，心里就后悔，觉得在糟蹋身体，挥手赶走在一旁猛吸鼻子的乌白，爬起来在院子里做健身操。有时候戴戴来看我，见我五迷三道的样子，说我简直像女孩子一边吃糖果一边减肥一样。我没减过肥，不知道啥感觉，正想问个仔细。戴戴冷笑一声，说了半句，“你们一人一猫，上梁不正下梁歪，都吸上了，气死我了…” 跺脚就走了。送走戴戴，我回到屋子里，看见乌白在卧室一角蹲着，伸爪子拨弄床尾的春凳。我过去一看，凳子面上竟然发了芽。春凳是杨木的，长条形，与床等高等宽，上面漆着一层暗红的油漆，已经是七八年的旧物。春凳，其实就是床尾凳，一种板面宽大的长凳，通常为杨木或者椿木所造，与床等高等宽，供人换鞋，歇息，放衣服用。常见于明清小说与春宫画，经常与男女之事相联系。图片来源：中华古玩网。不知道什么时候，一根新芽顶开漆皮，钻了出来，新枝已经长成筷子粗细的一根，枝条顶端抽出几片嫩黄的新叶子，摇摇晃晃。乌白正在试探这个不速之客。看着这枝新芽，我的郁闷的心情稍微好转，见叶子发黄，怕卧室里缺少阳光，就搬起春凳往院子里走，给凳子晒晒太阳，乌白好奇了，跟在后面。春凳沉甸甸的，院子中间找了一处稍微荫凉的地方，放下凳子，喘了口气，又拿起花洒，给凳子浇水。这一幕，正好被跨进门的夏妈看见，吃了一惊，“哎呦我的妈，这凳子成精了哎！”夏妈在胡同西边某教授家做女佣，偶尔到我家做短工，主要是洒水打扫。夏妈四十多岁，是个寡妇，头发总是梳得服服帖帖，在脑后绾个发髻。衣服虽旧，但是洗得干干净净。这样的人打扫卫生，显得很靠谱，于是夏妈在我这做了好几年。夏妈只有一个毛病，就是嘴太碎。先是说我的凳子发芽，是木妖，得扔掉。见我不以为然，夏妈又絮叨开了，“这些天京城怪事不断，城西孙家村一户人家，养的一头猪，对着户主媳妇开口，说起了人话，说‘今年我贱，明年你贱，后年米贱。’附近都传遍了。”我笑着点点头，说，“今年猪肉的确降价了。”“还有更近的，我的东家，家里拉专车的车夫，叫狐女迷住了，有人看见一个女的，穿着白衣服，每天夜里上门，也不拉车了。”这个车夫我知道，二十岁的大小伙子，起了个女名，叫李芸芸。一个胡同进出，难免见过几次，每次都点头问好，很有礼貌。有一次碰巧坐李芸芸的车，下车后，他在身后说，“金先生，您站住。”我以为是价钱没谈妥，嫌少，洋车夫常常坐地起价。一回头，原来是我的一包书忘在车座上了，心里很感谢，要给他加十枚大子儿。李芸芸坚决不要，谢绝了。李芸芸剃着青皮光头，身材精壮，笑起来一口白牙，是个好小伙子。说话、气度都上得了台面。没想到最近我不出门，他的生活变化这么大。我问夏妈，“不拉车，干什么去了？”“发达了呗，自己出去赁了院子住了。”夏妈干完活，见我没有扔凳子的意思，只好絮絮叨叨地走了。我见太阳偏西了，就把春凳搬回屋子里，还要留心乌白，别被猫啃了，好在乌白很快失去了兴趣，趁夜跑出去玩了。穿西装的车夫几天后的一个夜晚，我正走在街上，看见一个青年拉着一辆洋车，摇摇晃晃地走。青年的穿着打扮一点也不像车夫，梳着油头，带着托力克的眼镜，身穿最新式的西装、皮鞋，手上还带着两个金戒指，不知是哪家的贵公子。托力克眼镜，托力克即“toric”，一种透镜的制作形式，为双曲面，托力克镜片的价格比一般镜片贵。图为民国初年《观潮日报》刊登的托力克眼镜广告。车夫这幅打扮，自然没人敢坐车，路边等着叫车的人纷纷让开空路，青年拉着空车晃悠，显然喝醉了。又走了几步，青年一弯腰，吐了几口，就倒在地上不省人事了。几个无赖游手慢慢围过去，显然不是呕吐物的臭气吸引了他们，我叹了口气，麻烦事又来了。如果我不管，几分钟之后，青年就被挟到旁边的小巷子里，衣服、饰物、钱包扒得一干二净，多半连洋车也给拉走，这辆车保养得很新，起码值八九十块。我走过去，决定帮这青年一把。一个无赖在最前面，头发直竖，不知道是多日不洗，还是故意弄出的发型，脸上架着圆片的小墨镜，随便穿着破烂长衫，下面露出两条光腿。小墨镜伸手刚把青年的钱包掏出来，被我一把拉住，使劲一攥，用另一只手扯过钱包。几个无赖马上围过来，小墨镜叫，“兄弟，你认识他？”我也不废话，打开钱包，扯出几张票子，丢过去，无赖七手八脚捡了。我把钱包塞回青年兜里，两手插进腋下，连拖带拽，弄上洋车。借着路灯的亮，我看清青年的脸，青年这时有点醒了，半睁开眼，嘴里含混不清，但是很客气地说，“谢谢您，金先生。”我这才认出，这个青年就是李芸芸，贵气的打扮，再加上蓄了头发，我一时没有认出来。我拾起车把，拉起李芸芸就走，无赖们见我们认得，大街上人又多，只好作罢。小墨镜在后面不甘心地喊，“救了一条醉狗，小心反咬了手。”一口气跑出五十多步，我才发现，自己根本不会拉洋车，一会儿洋车跑的比我快，一会儿我跑得比洋车快。我一边尽力控制车把，一边回头问，“小李，你住家在哪儿？” 只看见李芸芸早已昏沉沉地睡死过去了。只好先拉着车去我家，沿着西河沿一路往北，最后转入羊肉胡同，选的路线僻静，没什么人注意，只有胡同口巡逻的巡警小田，看见我拉着洋车回家，在原地愣了好久。进了院子，停下车，我才感觉出了一身大汗，这场身体锻炼，比健身操强多了。我把李芸芸拖到客厅的长椅上睡下，自己去书房看书，半夜去客厅看了一眼，李芸芸静静地睡着，连个呼噜都没打。第二天快中午的时候，我才起床，一出门，看见李芸芸站在门廊下，不知道等了多久，特意要向我道谢。我看了看他的眼睛，知道酒已经醒了，就跑到胡同里，卖豆汁儿的老大爷正要收摊，我买了两碗豆汁儿，焦圈儿没了，要了些炸贯肠，端到院子里的小石桌上，招呼李芸芸吃早饭。豆汁儿、焦圈、炸贯肠（同“炸灌肠”），均为老北京知名小吃。 豆汁儿在瓷碗里泛着青绿，抿一口下去，一股酸爽直透进胃里，赶紧夹了片贯肠，嚼出酥香。李芸芸也饿了，低着头吃，一声不吭。吃完放下碗，李芸芸皱着眉头，“金先生，我已经不拉车了…… 您别看我穿得光鲜，我花的是女人的钱，丢下老家的娘，还在大街上出丑，我真没出息！”我想起夏妈说的狐女，但是没有问，我不擅长劝人，也沉默了。李芸芸捂着脸，呆了一会儿，平静了一点，站起来，走到停在院子里的洋车旁边，摩挲着车架，我摸乌白也是这个摸法。“不拉车后，我把车存车厂里了，昨晚怎么拉出来的，都不记得了。我想把车存在金先生这里，车是我自己出力挣来的，别的不敢辱没了先生。”我看看他一身贵公子的装扮，的确不适合拉车出门，就摆摆手，“尽管搁这吧，一辆车我还担待得起。”这辆车真的好看，亮黑漆的车身，深青雨布帘，细脖子的黄铜喇叭，挂着两盏白铁壳电石灯，现在看来，起码值一百元。看来平日李芸芸用的很爱惜。送到大门口，李芸芸转身说，“金先生，我在西边大杂院里住，租了个小院，不嫌弃的话，有时间去坐坐也好。” 我答应了。之后，又过了小半个月，我有一次偶尔看见了李芸芸，换了一身衣服，还是一副富家公子模样，和一个白衣美艳女子在一起走。李芸芸脸上笼罩着愁云，心里似乎有事，没注意我，与女子拐进大杂院，走入一处小宅院。渐渐，我不再惦记李芸芸，继续在家里宅着，看看书，抽鸦片。偶尔拉起洋车在院子里转圈，才会想起，脑子里想象他面对山珍海味、美女在侧，还是一副苦瓜脸的样子。火并狐狸精一天夜里，我又到了凌晨才睡下，脑子乱哄哄的，像一团搅乱的浑水。正当这团浑水渐渐澄清，我即将睡去，一阵急促的拍门声把我叫起来。我睁一只眼闭一只眼地出了卧室，穿过客厅，来到院子里开门。门一开，李芸芸站在门外，样子不太好看，黑黑的头发乱垂下来，衣服皱巴巴，一只手受了伤，微微发抖，往下淌着鲜红的血。另一只手里，提着一杆猎枪，枪管乌黑发亮，黑洞洞的枪管无意间冲着我。李芸芸说，“枪走火了……什么都完了。”我不动声色拨开枪管，让开身子，“赶紧进来吧。”李芸芸提着枪，跌跌撞撞走进客厅。我看看大门外，一个人影也没有，巡警早就躲进亭子里睡觉了。我走进屋，李芸芸已经摸黑坐在了沙发上，我打开一盏灯，看见他浅浅地坐着，抱着猎枪，随时准备跳起来。那是一把燧发火枪，火门紧紧压着，看不出有没有引药，说不定扣动扳机，一颗圆溜溜的铅弹就会轰出来。燧发枪，由转轮火枪改制而成。射击时，扣动扳机，在弹簧作用下，燧石会被重重地打在火门边上，冒出火星，引燃火药击发。“我惹出大事了，金先生，你得帮我。”他略微抬起枪口，故作硬气的说话。事情越紧急，越需要慢下来，得先稳住李芸芸。我先丢了块手巾给他包扎手，从长案子上拿出青花瓷的茶叶罐，拿出两只茶碗，用手心量了两撮茶叶，分别投入碗中。我说，“现在只喝红茶，绿茶喝不惯，喝多了，吃饭就不消化，我的胃不好。”李芸芸慢慢地放松，把枪搁在腿上，身体窝进沙发里。我去了厨房，坐上茶壶，开始烧水，我看着火苗，开始思考。这一夜早些时候，乌白在屋顶上闲逛，一阵夜风吹来，乌白似乎闻见了什么，一直往西去了。西边的废园里，杂草丛生，像一个绿色的池塘。乌白钻进草里，同时小心翼翼，万一掉进坑里、井里就不好玩了，当乌白从草丛一侧钻出来，没有预想的母猫的身影，失望地蹲在空地上。这时候，一个女子穿过院子，匆匆地走过，要去找隔壁院子里的青年，青年以为女子是货真价实的狐女。女子身穿白衣，吊梢眼眉，有一股鬼狐劲儿。一低头，看见蹲在地上的乌白，就停下来，撅了根狗尾巴草逗猫玩。乌白不理女子，猫儿心里明白，女子是冒牌货。于是转过身子，又钻进草丛。女子只好继续前行。隔壁的院子里，青年坐在屋子里，眼睛红红的，刚刚哭过，手中赫然是一把火铳。他另一手拿着一个葫芦，里面装着火药，葫芦口是一个黄铜做的鸟嘴，机关一拨，封闭的铜片打开，鸟嘴对着枪管倾倒一些火药进去，可能是太慌张，多装了一些。然后将一颗灰亮的铅弹填进枪管，用通条压到底。在火门上倒了一点引药，压下铁片，扳开击锤，击锤上夹着一枚火石。这杆燧发枪是跟邻居猎户老邢借的，说是要打狐狸，老邢知道青年以前常在城墙根套狐狸，就没怀疑，借给了他，还教给他如何装填、击发。青年听老人说，鬼狐都怕天火，也就是打雷。火铳击发时，火光射出，声若雷震，鬼狐也怕得很。白衣女子一进门，看见青年战战兢兢举着枪，“那个男人是谁？”女子一开始吓了一跳，接着镇定下来，青年又爱她、又怕她，只敢背地里喝醉，女子都知道，只要吓一吓，就乖乖把枪交出来。女子冷笑，“枪伤不了我。” 猛地往前走了一步。砰地一声巨响，从屋子里传出来，把外面墙上的乌白吓了一跳，赶紧跑了。茶冲好了，李芸芸捧起来就喝，水很烫，只能一小口、一小口地呷，等喝完茶，李芸芸已经冷静了一些。他把枪咣当一声放在桌子上，我马上拿了过来，搬开火门，没有火药，也没有子弹，枪膛缺了一小片，大概崩进李芸芸手背了。我把鼻子凑近闻了闻，有股火药味。李芸芸说，“我是特意给您道个别，我也没别的朋友。现在说什么都晚了，但是有些事，我闹不明白，闹不明白。”两个月前，李芸芸还在某教授家包月拉专车，包月活儿轻，晚上教授回家后，就闲了。李芸芸不抽烟喝酒，也不逛窑子，闲的时候就去城墙边套狐狸。北京的城边，遍布着坟冢、土岗、荒林、苇塘、农田，特别是城楼下，常常有狐狸出没，除了狐狸，还有黄鼠狼、野兔、獾。狐狸经常占獾的窝来住。獾挖洞又快又好，挖得又多，一只獾，三四个洞，多出来的不要了，狐狸就来住。獾（huān），又名狗獾，欧亚獾，食肉目鼬科的一种哺乳动物。牙齿锋利，夜间活动，白天待在自己的洞穴中，有冬眠习性。杂食，主要吃蚯蚓，也吃昆虫、甲虫、蛙类等等。图片来源：by kallerna on Wikipedia.白天先找到有狐狸脚印的獾洞，在洞口布置好圈套，夜里狐狸进洞，钻进圈套，圈套上有弹簧，越挣扎越紧。卖了狐狸皮、肉，可以多寄钱给乡下的老娘。一天晚上，李芸芸正在城墙下的一个小土岗下，等着狐狸进套。突然听见女人喊救命，上了岗子一看，一个瘦高的道士，正按着一个白衣的女子，女子胸前的衣服已经扯开，在月光下，白花花的一片。道士另一手拿着把匕首，正要开膛剜心。李芸芸紧忙上前，用手里准备打狐狸的木棒一格，格开了匕首。道士放开白衣女子，一下子跳起来，看着李芸芸。道士像个公子哥，脸白白净净的，穿着一身明黄的道袍，略显宽大，说话乔模乔样，他一跺脚，“这个妖女是个狐狸精，你救了她，反受其害。妖女修炼成形，砍头不顶事，来来，还是剜心吧。”说着又要上前，白衣女子吓得缩在地上。李芸芸看着青年的脸，心里升起无名的厌烦，一举棍子，“快走！”青年道士又跺跺脚，甩着大袖子跑掉了。李芸芸要去扶起白衣女子，白衣女子吓坏了，站不稳，一下子扑倒在李芸芸的怀里，胸口一片白花花，李芸芸觉得呼吸很热很热。女子的手不知何时钻进了李芸芸的裤裆，攥住了要命的地方，李芸芸的头皮轰地膨胀起来。完事之后，女子整理衣裳起身，李芸芸仍旧躺在土岗子上，“你是什么人？”白衣女子对他一笑，“那道士没说错，我就是狐女。”从那以后，李芸芸每天晚上都去土岗子，与狐女幽会。狐女给了李芸芸一笔钱，叫他出来赁房子自己住，不要在拉车了。又给李芸芸置办了几身光鲜的行头，每日好吃好喝供着，时不时还带来大药堂里的名贵补药，给他保养身体。但是有一点，李芸芸平时得呆在家里，除非狐女陪着，不许出门。狐女带来的好吃的、好穿的、好玩的，李芸芸一辈子都没见过，觉得很划算。狐女说，养好了身体，就要带李芸芸去仙府，一起过神仙日子。李芸芸少年心性，完全被迷住了，什么都听狐女的。只有自己独处的时候，想到自己一个大小伙子，竟然靠女人（狐女也是女的）吃饭，去了仙府，等于抛弃了乡下的老娘，不免偷洒几滴泪，又不敢叫狐女看见，李芸芸心里，对狐女还是有点怕。李芸芸说，“那次心里闷，就偷跑出去，在街上不小心喝多了，唉，我从先是滴酒不沾的，迷迷糊糊去车厂要回自己的洋车，要上街拉车，结果醉倒了，幸亏金先生碰着，把我拾了回家。第二天晚上她来了，我编了个谎话，说在以前的车友家住下了，她骂了我一顿，才混过去。”后来，李芸芸常常偷偷跑出去闲逛，一天夜里，李芸芸偶然看见狐女与一个陌生男子并肩走着，一起进了一家小旅馆，李芸芸悄悄跟着，亲眼看着两个进了一间房，紧闭房门，半天不出来。李芸芸在门外等着，半晌，狐女叫伙计送一盆热水进去，之后再无动静。李芸芸等到半夜，这才回家，丢了魂一样。第二天，李芸芸在屋子里坐了一天，他要当面问问狐女，后来又有点怕，心想鬼狐怕火铳，天擦黑的时候，跑去隔壁大杂院，跟猎户老邢借了把猎枪……李芸芸说道这里，停下来不说了，我心里也明白了。传说中都是狐扮成人，李芸芸碰见的，竟然是人扮成狐，我还是第一次见到。李芸芸无钱无势，假狐女，还有那个假模假样的道士，到底图的是什么，简直是一团迷雾。李芸芸突然说，“麻烦了，有吃的吗，一天米水没粘牙了。”我想起厨房还有半只烧鸭子，就去拿，回来的时候，李芸芸人已经不见了，门外黑洞洞的，看不见人，只剩下那杆猎枪还放在案子上。光屁股大逃亡我找了一块布，把猎枪包裹好，在院子挖了个坑，埋起来。天一亮，我出了门，一路往西，按照李芸芸说过的住址找过去，大杂院里聚集了一群看热闹的人，李芸芸的院门上贴着封条，还有一个维持现场的巡警。李芸芸的事已经发了，人已经带去警署审问。巡警的白色领章上印着“右22”几个黑字，应该是内城右二区警署的人，我提着警署熟人的名字，套了个近乎，巡警告诉我，是邻居猎户老邢报的警。民国时期警察领章。图片来源：7788收藏网。老邢听见枪声，知道是自己的枪，跑来一看，李芸芸和枪都不在，地上有一滩血迹，就报了警。天刚亮，李芸芸就回来了，逮了个正着，没找到枪，法医在他手背上取出崩裂的枪管，证明他开过枪，还有地上的血迹，证明有人受伤，其他证据一概没有。我放下心来，李芸芸的案子，一时半会儿出不了结果。我又去了警署，找了关系，见到了李芸芸，李芸芸精神完全垮了，什么都不愿说，我只好问他，假狐女与陌生男子同宿的旅馆叫什么名字，回答是鱼市的高升旅馆。据李芸芸的描述，男子的长相丑恶，黑脸，一脸的麻子，还有些肉瘤。到了高升旅馆，跟柜台打听，一说长相，掌柜、伙计纷纷说，“这不是柳麻子嘛！”柳麻子是个说书人，长相奇丑，除了说书正业，唯一的爱好就是嫖妓。虽然掌柜、伙计没有不嫖妓的，但是像柳麻子这么爱好嫖妓的少见，嫖多了，就染上了梅毒，治好了继续嫖，但是脸烂掉了。柳麻子这时正在对面的茶馆里面说书，我过了马路，到了茶馆门口，掀开帘子，一阵热闹声浪扑过来，茶馆里挤得满满都是人头，柳麻子穿着青色的长袍，正在台上说书。我要了一壶茶，在靠近门口的地方拣了个座，坐着听了一会儿，就知道找对人了。柳麻子讲的正是女子扮成狐女引诱良家少年的故事，与李芸芸告诉我的版本略有不同，比如土岗子上初见的情节，这里改成了半夜乘船相会，用的是西湖白娘子的套路。狐女婴宁，沈启鹏绘。不过柳麻子很有讲故事的技巧，讲到假狐女推倒少年的时候，摆出身段，眼角一飞，嘴角一翘，叫人完全忽略了他那张丑脸，底下的听众都扯着脖子起哄，噢噢直叫。我问了旁边的人，才知道这是柳麻子的新段子，连名字还没有，一天连说十七场，场场爆满。等散了场，我在后台找到柳麻子，亮了亮假的侦探证，“侦缉队办案，配合一下。”柳麻子连连点头，“我配合，我配合。”一脸猜到的样子，“您问的是李艳生吧。”李艳生就是假狐女，以前是碧云班里的妓女，柳麻子是她的恩客，常照顾她的生意。后来被人赎了身，听说是做了某个大人物的小妾。半月前一天夜里，柳麻子意外在街上看见李艳生，跟一个小伙子在一起，就上了心，跟踪了几天，终于抓住机会，趁李艳生一个人，上前相见，为的是重归旧好。李艳生被他缠不过，答应给他一次，完事赶快滚，柳麻子同意了，带着李艳生去了高升旅馆。柳麻子说，“跟了几天，李艳生跟那个拉车小伙子的事我也猜出一些，不多，三四成吧，够我编书段子了，嘿嘿。”说到编故事，柳麻子脸上的肉瘤子都发红光。我大概给他讲了一下李芸芸的案情，柳麻子啧啧地惋惜了一阵，我问他李艳生除了李芸芸，还找过什么人，比如说年轻的道士。柳麻子想了想，眼睛一亮，“李艳生有个姐妹，在弓弦胡同住，李艳生去过两次，长挑身材，脸盘嘛，啧啧。”见我掏出小本子要记地址，柳麻子一挥手，“我带你去，我的故事没下文了，客人们嗷嗷等着米下锅呢！”两人叫了车，大约半小时的脚程，到了弓弦胡同。柳麻子领着我在胡同里来来回回走了两圈，挠着头，“这几个宅门太像了，有点拿不准。“我这时尿急，看了四周，没有公厕，只有一个半截小巷子里，高墙下面靠着一排尿桶，有五六个，大概附近有菜园，有人收集了拿去堆肥。我跑去巷子里，解开裤子。柳麻子不甘寂寞，叫了一声，“我也出个恭！” 跑了过来。两人并排撒尿。尿到一半，我一抬头，看见高墙上一扇紧闭的窗户，窗户上开着一个小洞，洞中露出一只眼睛，黑白分明，似乎是个女子。那眼睛跟我对视了一下，马上就隐去了。我看看柳麻子，还在低头尿，就没吭声。两人刚出了小巷，从旁边的宅门里出来一个高挑女子，行了个礼，“有请二位爷，进宅子里小叙。”柳麻子胳膊顶顶我，挤挤眼，意思是这个就是他说的李艳生的姐妹。我看向高挑女子，眉毛描得长长的，眼睛黑白分明，就是刚才偷看我们的人。于是跟着进了院子。院子里四周是走廊，中间是天井，东西有厢房，北边是二层的阁楼。女子把我和柳麻子请到了阁楼里，奉上了茶水，我喝了几口茶，正想着怎么问假狐女李艳生的事情，突然外面传来京剧的乐曲声，有人在走廊里用唱机放唱片。1877年，爱迪生发明留声机，用带着锡箔的金属圆筒记录声音，1887年，德籍技师艾米利·伯林纳发明唱片留声机，以硬蜡制成唱片代替金属筒，后来使用虫胶（洋干漆）。林语堂很喜爱留声机和唱片，一架要花二十二块大洋，一张唱片则要一块大洋。图片来源：Wikipedia.屋里的人正诧异，一个人浑身挂满武生的戏装行头，金灿灿的，口里哇呀呀叫着，踱着步子，走到了天井里，这是个年轻人，脸白白净净的，没有上妆，像个公子哥。戏装小哥手里没有拿道具武器，而是双手各拿着一把乌黑锃亮的手枪，枪口对着我和柳麻子。我和柳麻子一下子站了起来，戏装小哥眨眨眼，低头看手里，“哦，我是大将军，大将军不用手枪。”说着把手枪别在腰后面，又从后面抽出一把剑来，一把真剑。走廊里的唱机，锣鼓喧天的伴奏着，时间好像过的很慢。突然间，戏装小哥冲过来，柳麻子啊的一声，手里把一块黑乎乎的东西丢过去，正好砸在小哥的下巴上，掉在地上，是一块说书用的醒木，小哥一剑捅穿了柳麻子的胸膛，我一板凳抡在小哥背上，当的一声，里面衬着铁甲，凳子哗啦碎裂。我后脑一痛，瞥见高挑女子双手扳着一个花瓶，昏过去前，我心想，“花瓶怎么没碎？”醒木，又叫响木，是一种小硬木块，材质多为红木等高档木材。单口相声、评书、鼓书的表演中，用来吸引观众的注意。图片来源：中华古玩网。我晕晕乎乎，中间醒了一次，身上没力气，就睁开眼睛看，戏装小哥正猛踹躺在地上的柳麻子，高挑女子喝止，“够了，人已经死了！”戏装小哥大吼，“他打我下巴，打我下巴就不行！”又猛踹了两脚，高挑女子上去把他拉开。我眼前一阵黑乎乎，又昏睡过去。当我再次醒来的时候，我正躺在床上，天已经黑了，灯光透过绿纱的灯罩，在屋顶荡漾，就好像撒了一把杂质很多的绿玻璃。我一丝不挂地躺着，一动不想动，高挑女子坐在床边，一只手伸在我的腿间，把玩着那件东西，但是丝毫不带情欲，就好像在菜摊上挑选黄瓜。见我睁开了眼，高挑女子收了手，说，“你现在很虚弱，需要休息，对了，你可以叫我老九，九九八十一的九。”我说，“李艳生是什么来历，为什么假扮狐女，跟你们什么关系？”老九一挑眉，“哟，你还知道老十五的事儿！对了，是那个死麻子告诉你的，上次老十五来，有个死麻子鬼鬼祟祟在门外转悠，肯定是跟着过来的。不过你知道了也无所谓。”我用力大声说，“你们到底要干什么？要杀要剐，给个明白话！”老九静静地一笑，“不要有情绪嘛，实话告诉你，你现在有两条路可以选，第一，柳麻子是你杀的，物证有凶器、指纹，人证是我们两个，你用凶器畏罪自杀，一了百了。“第二，你跟我成亲，做个倒插门女婿，好吃好喝，我的如花似玉的身子任你睡，过一段时间就去我干爹的府上住，享福去。不过，天上不会掉馅饼儿，享完了福，小命也就不保，别问是怎么死的，我干爹也不是开窑子的。“敢问仙府……？”“不怕告诉你，说了你也惹不起，东四牌楼十二条巷，周府，干爹有十五个女儿，我行九。白天你见到的傻小子，是干爹的侄子，叫白白。”我听了苦笑，“的确惹不起，国老身体可好？”“你好，国老就好。”“谢了，我选第三条路。” 说着，我从床上一下子跳起来，扯下床单，一边系在腰上，一边往门口走去，老九也不拦着，笑着看我走。身穿戏服的白白出现在门口，我挥起一拳照他脸上砸去，白白腰一拧，脑袋转了半圈，闪了过去，伸手在我眼前一晃，我挥手格挡，没想到这是一个虚招，白白后手一拳，打在我的左脸颊。教训就是，千万不要和一个灵活的疯子缠斗，白白总是能出其不意的打到我，而我被他鬼魅的步伐带乱了节奏，踉踉跄跄，步伐不稳。最后，要不是老九叫停，白白的厚底皂靴能把我踩吐血。我躺在地上，气喘吁吁地说，“妈的，我选第二条，要死也得好死！”老九听了，深深地拜了下去，头顶的黑发堆起来，像一朵乌云。起身时，眼睛水汪汪地看着我，好像一句话我们就已经拜堂成亲了一样。老九给我端来一碗参汤，放在床头柜子上，面朝着我退出门，带着白白离开，门在外面反锁了。我撑起身体，四周环顾房间，没有窗户，只有简单一床，一桌，一凳。四面白墙，顶棚也是白的，无路可逃。挟持老九脱身也行不通，我怀疑傻小子白白会把我们俩一剑捅个对穿。于是，我被赤身裸体地囚禁在这间大屋子里，一日三餐都是老九送来。隔壁有个小套间，打通了，用作厕所和洗澡的地方，有个哑巴的粗使老妈子来拎走马桶，或者送来洗澡水。小房间里的通风口，两人多高，只有碗口大，根本钻不出去。老九偶尔来求欢，我只好逢场作戏。我感觉老九时刻在关注我下身那件东西，有种测试的意味，虽然她完全不露痕迹。除了参汤，我还吃了许多不知名的补药。每天浑身发热，就在屋子里锻炼身体，猛做健身操，出完一身大汗就睡觉，每天无所事事，就早睡早起。别的没什么，精神倒是越来越健旺，身体的肌肉也渐渐有了棱角。一扫我在家熬夜、抽鸦片的颓废。要不是生死未卜，这样活着也不错。每过一天，我就在墙上划一道印子，不知不觉，已经画了四个正字多一横。这天夜里，我听见外面淅淅沥沥，下起了雨。同一个雨夜，羊肉胡同西头的废园中，各种不知名的杂草，被雨水湿润。这些杂草有的贴地而生，草叶如韭。有的直直一根，像个绿色的鸡毛掸子。还有的挂满了紫色的小圆浆果，食之味道酸甜中带苦。草丛中高高耸立出一株高粱，比一般高粱要高大很多，有四五米，不知是风还是鸟类把种子带到了这里。乌白不知从何处钻出来，跑到废园的走廊下避雨，扭着头舔雨水打湿的毛。这时乌白看见一个人影，冒着雨，从院墙的豁口进来，搬着一个木头神龛，来到那颗高粱前面。高粱静静地矗立着，顶梢直刺向墨蓝的夜空，宽大的叶片在雨水中时不时微动一下。高粱植株高大，长到四、五米高其实不算罕见。如果金木在这里，一眼就能认出，这是涉嫌用猎枪伤人被拘捕的李芸芸。前几天，因为证据不足，警察署不耐烦养着，就训斥了一顿，放了出来。李芸芸从腰里抽出一条红绸子，绑在高粱杆上，有把神龛坐在高粱跟前，点燃里面的香火。李芸芸小时候，家乡有个流浪汉，突然有天剃了光头，披上黄衣袈裟，自称黄衣头陀，还在路边捡屎吃。家乡的百姓以为有神异，都来追随崇拜黄衣头陀，信徒成百上千。黄衣头陀常常命令信徒当众吃屎，说是可以治病。一群人争先恐后往嘴里塞黄屎的场景，李芸芸一辈子也忘不了。李芸芸相信，明天之后，这颗高粱也像黄头陀一样，享尽人间的香火。弄完这一切，李芸芸要走，迟疑了一下，对着高粱拜了拜，离开了。雨一连下了三天才停，大屋子里有点回潮，一块深色的印记慢慢从白墙上面浮现，越看越像一扇窗户，然而老九似乎视而不见。终于在一个午后，老九刚刚离开，我搬起桌子，朝着墙上的水印冲了过去，以前我可跑不动。一声闷响，墙皮脱落，砖头松动。不出我的所料，这里原本有窗，只是薄薄砌了一层砖而已。我三下五除二扒开砖头，朝外推开窗户，我这才发现是二楼，窗下是隔壁的屋顶。这时我身上一丝不挂，只好扯了床单系在肩头。我已经听见脚步声来到门外，一咬牙纵身跳出去，喀拉一声，落在屋顶的瓦片上。我头也不回的跑，余光看见胡同的地上一个人穿得金光灿灿、背后彩旗飘飘地追来，那是白白。连下了几天雨，屋顶又湿又滑，长满了青苔，我连滚带爬地跑着。胡同里的路更差，地上的积水被行人车马反复踩压，早就成了一滩烂泥塘，而白白又没有踩高跷，转过两条胡同，就看不见他的身影了。北京胡同里的烂泥。甘博拍摄于遂安伯胡同（1917-1919）。身披床单，身上全是青苔印子，两腿间嗖嗖地有凉风，屋顶下某家正在放唱片，听不清楚是什么音乐，我在屋顶猛跑，越跑越有劲，感觉身体从未如此矫健。爱打针的大佬我一路向东，也不知跑了多久，眼前的景色渐渐熟悉，不知不觉跑到了戴戴家的附近。院子里，戴戴青衣黑裙，正要推门出去。我喊了一声，张开床单，像一只大鸟降落，从屋顶直接跳了下来，戴戴回头一看，吓坏了，尖叫一声。两脚着地，直接敦麻了，站不起来。戴戴过来一脚把我踹倒，正要抡包打我，戴戴的包里有一个铁块，抡到可不是玩的。我抱起头，“别打，你不认得了？是我！” 我不知道，此时的我胡子拉杂一把，根本认不出来。戴戴听到声音，这才停手，仔细看看我，这才哭笑不得地说，“你死哪去了，你的衣服呢？”我失踪几天后，戴戴找不到我，就报了警，还招贴了寻人启事，这天正要去警局询问消息。戴戴起身，“你等下。”出了院子，到街角的估衣铺，买了一身男装旧衣服，叫我先穿上。然后领着我去了一家理发店，修面、理发一并做了。估衣铺，买卖旧衣服的店铺。《同治都门纪略》里，有诗句描述估衣铺的情形：“裙衫袍褂列成行，布帐高支下月凉。急事临身多绕路，怕听争问买衣裳。”图片来源：《街头巷尾》。在理发店里，我给她讲了事情经过，原原本本，从头到尾。戴戴听完，说你跟老九的事情，以后再追究。先说说周国老，国老有个学生，名叫田晓月，常常给报社写专栏，戴戴有他的联系方式。逢年过节、过大寿，学生都要去祝贺，田晓月不但送贺礼，还要作贺寿诗，国老这个称呼，就是田晓月的一首贺寿诗里的称呼，由此传开了。但是田晓月其实跟周国老师徒不和，报社里人人都知道。戴戴给田晓月打去了电话，田晓月不避讳谈老师的事情，一口答应下来，似乎一肚子话要谈。约好在东单八宝胡同的“鱼作”餐馆会面，这是一家日式餐馆，提前打了电话，定了一个包间，这间餐馆跟一般日式餐厅没什么差别，费用也不贵，十几块鹰洋就够了。日式餐馆。图片来源：电影《罗曼蒂克消亡史》。 第二天，我跟戴戴先到了餐馆包间，刚等了一小会，日本人服务员拉开门，一个三十多岁的青年走了进来，青年穿着衣料精美的长衫，打扮得很整洁，敦厚的嘴唇紧闭着。田晓月看见我，一愣，“我不知道还有别人。”戴戴赶紧说，“这位金先生，绝对可靠。其实就是金先生要跟您聊聊。”田晓月叹了口气，“既然是戴小姐的面子，那就随便吧，我也是不吐不快。”就盘腿在坐垫上坐了下来。“国老一生的功绩，大家都有耳闻吧。但是私生活，就少有人知道了。”周国老前些年退出朝堂，寓居在自己的深宅大院里，渐渐就开始沉溺于男女之事，陆陆续续买了十五个小妾，只是国老65岁年龄，有些应付不来，各种方法用尽，还是有些软萎。后来不知道从哪里结识一个德国的医生，叫做狄泊尔，自称是医学博士，擅长“返老还童术”，用的是西医的方法，从猩猩的睾丸中提取精华，做成针剂，注射后可以恢复青春腺。这个狄泊尔不仅是医学博士，还擅长“下体相学”，类似中国的麻衣神相，但是相的不是脸，而是下面那话儿，无论男女，只要一看形状、长势，就能断言过去与未来，还要拍照存证，据说照片收集了一大箱。麻衣神相传为宋代陈抟所作，他是麻衣道人李和的弟子。此书试图为人体相貌作系统论述，从而推算出人的命运。我听了笑出声，“没想到这西医，也是乱的很。” 说到这里，一直不苟言笑的田晓月也咧开厚嘴唇，笑着摇头，直说荒唐。经过狄泊尔的打针治疗，周国老的精神果然健旺了许多，脸色也红润了。但是周国老还是嫌药力不足，德国医生又提出新方法，就是将猩猩的睾丸，移植给国老，就可以永远不衰。甚至还通过动物园，大价钱买了一只大猩猩，运送到家，田晓月亲眼见过猩猩，关在一个大铁笼子里。为了这些事情，田晓月多次劝谏老师，每次都被呵斥，不欢而散。最近听说，国老又买下了一个废园，要整土改建，其实就是要造一间手术室。我问了废园的地址，就在羊肉胡同西头，有一间荒废很久的院子。李芸芸住的大杂院，就在隔壁。吃完饭，告别了田晓月，我和戴戴又坐车回到羊肉胡同，我连家都没回，先去了废园。我和戴戴到了废园外面，废园一点都不荒凉，热闹得很，两伙人正在打群架。一伙工人模样的人，被更多一群男男女女从墙豁口打了出来，连锄头、铁锹都不要了，抱着头乱跑，男男女女倒也没追，又返回园子里去。戴戴拉住路边看热闹的大妈，聊了一阵，这才知道怎么回事。前天下了一夜雨，早上雨停了，是个大晴天，有人看见园子里红红的一团，以为着了火，喊了附近的人都去救火，大家端着盆儿、罐儿跑过去一看，不是火，是一条红绸布，系在一棵高粱上，阳光一照，跟火一样耀眼。大家仰着头看，这棵高粱奇高，有四五米。前面还有神龛，有人供奉了香火，还没熄灭，正袅袅冒着青烟。高粱与红绸。 于是大家你一言我一语，有人就说这是高粱将军显圣了。正好人堆里有个人，正拉痢疾，见高粱将军显圣，必有灵验，就对着高粱磕了几个头，就高粱旁边的积水坑里，灌了一瓶水回家喝，没想到好了。一传十、十传百，嚷嚷的远近都知道了，男男女女带着盆儿、碗儿、瓶儿、罐儿赶来，烧了香，磕了头，就在积水坑里灌水回家，说是圣水，可以治百病。国老早就买下了园子，现在要翻修，施工队刚来，就被信众打了出去。一些信众干脆在园子里搭了帐篷，住下来，誓死保卫高粱将军。警察方面听说是周国老的纠纷，十分重视，内右二区警署全体出动，到了这里一看，信众源源不断赶来，已经聚集上千人了，署长恐怕引起暴动，又灰溜溜带队回去了。我从院墙豁口向里面看去，人头攒动，香烟腾腾，什么都看不清，只见一株挂满红绸的高粱在烟雾中若隐若现。我转过头，看见胡同里远处停着一辆汽车，一个矮壮的洋人往这边看，然后上车走掉了。我对戴戴说，“看来国老的手术室一时半会搞不成了。”我和戴戴告别，自己回了家。将近一个月没回，屋里依然十分整洁，夏妈还是按时来打扫，给乌白添水、换猫粮，乌白正在沙发上睡觉，一切都仿佛我才离开一天。进了卧室，春凳上的枝条长得更长了，夏妈并没有把它丢掉。我打算这次的事情一了，就把凳子移植到土里。过了两天的一个晚上，我又溜到胡同的西头，在废园外面张望，看看情况。正当我要离开的时候，园内传来一阵喧闹，听了一阵，似乎有人要去拔掉高粱将军，被巡夜的信众抓到了，正在扭打。我扒着墙头一看，人群中被扭住的人，竟然是李芸芸，不知道什么时候从警署放了出来，我本来准备明天去看看他。我双手一用劲，跳过墙头，冲到人群中，拉开两个人，拽着李芸芸就跑，有人就喊，“还有个同伙！”混乱中不知道谁，抡起棍子打在我的眼镜上，镜片一下子就裂了，我的头有点晕，一仰头，看见那棵高粱，仿佛一团熊熊燃烧的黑火，直冲天空，天空中漫天的星星开始疯狂地旋转。这时李芸芸拉了我一把，我下意识地跟着跑，转过胡同一角，信众不再追了，都返回园子里去，我和李芸芸这才脱身。我喘匀了气，摘下眼镜检查，一边抱怨李芸芸，出来了咋不去找我，反而去拔高粱。李芸芸苦笑了一声，“我不是去拔掉那高粱，我是去把它恢复原位，只有我看出来，那棵高粱在慢慢下沉，只有我看出来了……”我听了很迷惑，正想问清楚。一辆汽车从暗处开了过来，一个矮壮的金发洋人从车上走下来，手里拿着一把手枪，洋人的中国话挺利索，“二位，跟我们走一趟吧。”从胡同的另一边，一个女子扭扭地走来，走近了一看，不是女子，是穿着红色女装的白白，白白又变装了，双手各拿一把枪。白白看着我笑，“我当是谁在里边闹，原来是你，老九恨死你了。本来以为是施工队的人犯傻，正想着怎么救人呢。”在手枪的威逼下，我和李芸芸都不敢动，洋人拿出一个针筒，在我和李芸芸的脖子上各扎了一针，很快，我就晕了过去。18、19世纪德国产的注射器。图片来源：中国军品收藏迷的新浪博客。“妈的，第二次了。” 我骂道。“妈妈，我杀了一个人。”醒来的时候，我躺在一间屋子里，身上被绳子捆得结结实实。屋子里充满酒精的气味，抬眼看去，挂满了白帐子，把屋子分隔开来。我看见李芸芸一丝不挂地躺在一片白帐子后面，还没有醒来。矮壮洋人穿了一身手术服，脸上蒙着口罩，只露出两只冰蓝的眼睛在外。这个洋人就是田晓月说的德国医生狄泊尔。狄泊尔见我望向李芸芸，就说，“扎了麻药，醒不了了。这里是国老家里，临时搭的手术室。你得谢谢那个棒小伙子，本来你们俩都是国老的候选，不过他的身体更好，更年轻，就用他的，你只是个备份，还能留个全尸。”说着他用手比划了一下自己的裆部，我什么都明白了，死命地挣扎起来，绳子是浸了水的皮绳，越挣越紧，我马上感到呼吸困难。过了一会儿，白帐掀开，几个婢女簇拥着一个身材高大的而老人走进屋，老人红光满面，长得浓眉毛大眼，宽鼻大嘴，蓄着长须。老人已经换上了一件白色的长袍，里面什么也没穿。他先走到李芸芸躺的手术台边，伸手摸索李芸芸身上的肌肉，口里啧啧有声，眼睛里全是贪婪。过了一会儿，老人意犹未足，向我走来，他开口说话了，声音洪亮，“你还有什么话说？”我说，“操你妈。”老人一点也不生气，笑眯眯地说，“我的第九妾和第十五妾，也算人间的活宝贝，我不惜用宝贝侍奉你们二人，你们为何不愿意用宝贝报答我？“我的好吃的、好玩的、好睡的，都与你们共享，也算老夫与你们结成了生死朋友吧。手术之后，那位小友的身体，也就是我的身体，小友于我，如再生父母一般。“我会给李芸芸立一个牌位，事之如父母，他也不忧没有后了，呵呵。我还从未见过如此厚颜无耻的人，一时被他说得呆住了。牌位，祭奠神明、圣贤、祖先及亡者的木牌，书写、雕刻神灵、先人、亡者的名讳，或写一些吉祥话，象征其神灵附着于此，受人崇拜。图片来源：7788收藏网。这时来了两个蒙面的助手，运来许多银光闪闪的手术器材，摆在大铁盘子里端来，他们把李芸芸的四肢张开，绑在四边的栏杆上。老人走向更远处的白帐里，也躺在手术台上。狄泊尔和助手紧张地忙忙碌碌，两边做准备。老人麻醉后不久，手术开始了，狄泊尔拿着手术刀，走到李芸芸的腿间，把刀伸进去，助手不停地给他递一镊子、钳子。虽然屋子四角摆满了大桶，里面装满了大冰块，冒着凉气，给室内降温。不一会狄泊尔还是一脑门汗水，助手赶紧帮他擦汗。清代柏木冰箱。图片来源：故宫博物院。 突然，李芸芸睁开了双眼，眼睛发红，头发乍起，鼻孔张开，腮帮子下面，筋肉滚来滚去，全身的肌肉猛烈地抖动着。我用尽全身力气，对着那边大吼。狄泊尔没料到李芸芸会中途醒来，有些慌乱，赶紧叫两个助手，将李芸芸死死按住，这才将两个睾丸从腿间摘下，放入腾着凉气的小盒子里。李芸芸突然安静下来，闭上眼，嘴里喃喃地说着，“妈妈，我杀了一个人……”我听着真真切切，泪水模糊了双眼。手术完结之后，狄泊尔和助手关了灯，离开了，我和李芸芸的尸体在手术室的两头，静静地呆着，一直到了天黑，眼前什么都看不见了。有人来，抬走了李芸芸的尸体。不知道过了多久，一天，还是两天，突然，黑暗中一阵尖利的口哨声传来。白白举着一盏灯，吹着口哨走进来，他还是穿着那身可笑的女装。白白拉着捆在我腿上的绳子，把我拖下床，一只拖到屋外，拖到院子里。院子里有一棵大槐树，白白吹着口哨，把我绑在树上。我环顾四周，几层高大的军墙，完全看不到外面。院子角落的阴影里，有个一巨大的铁笼子，一只棕色毛发的大猩猩蹲坐着，静静地看着外面。白白用炫耀的口气说，“东印度群岛运来的，力气大得很，五岁了。” 我没有理他。东非大猩猩。图片来源：by Carine06 on Wikipedia. 这时，洋医生狄泊尔用轮椅推着一个老人，出现在二楼的阳台上，老人正是周国老。周国老刚刚手术不久，脸色还有些苍白。他对着楼下说，“白白，别玩了，赶快把事情了结。”白白有些不满意，嘴里嘟囔着，伸手去拍打猩猩笼子，猩猩在里面快速地转圈，十分躁动。周国老大骂白白不听话，狄泊尔也在一旁劝着，白白时不时含糊地顶一句嘴。这时我感觉身上的绳子松开一条，从树后面传来戴戴的声音，“不要动，我先把绳子割开。”戴戴发现我失踪，就猜到八成是被周国老抓了，连夜赶来。周府光院墙就有好几重，戴戴费了两天功夫，才混了进来。刚解开绳子，楼上的狄泊尔居高临下，看见了戴戴，马上出声示警，戴戴抬手一枪，把狄泊尔打翻下楼。白白从身后拔出两把枪，向这边走来，戴戴一把推开我，两人三把手枪，隔空交火，三道火光，一道打在树上，一道打在白白胸口，还有一道，打在戴戴肩头，戴戴哼了一声，倒在地上。白白仅仅是身子晃了晃，低头看看胸前的伤口，说，“好疼呀，疼死了！”说着继续往前走，我跳起来，迎了上去。白白两拳把我打倒，我马上站起来，又打倒，又站起，反复数次之后，白白咳了一下，嘴里流出血来，看来他伤的不轻。我忍着浑身散架般的疼痛，抽冷子一个下勾拳，砸在他的下巴上，白白一声不吭，沉重地栽在地上，胸口的弹孔还在往外汩汩地冒血，眼看活不成了。白白的嘴巴以一个奇怪的角度咧开，我把他的下巴打掉了。我踉跄地走回去，检查戴戴的伤口，子弹从肩窝穿过去，似乎没伤到骨头，戴戴有些昏迷，嘴里发出呓语，我把戴戴拦腰抱起。刚转过身，我看见铁笼子的门吱吱呀呀缓缓打开了，刚才不知什么时候，白白扭开了铁笼的锁扣。大猩猩手脚并用地走了出来，打着响鼻，黄色的眼睛死死地盯着我，看着它粗大的手臂，我知道我挡不住这野兽一拳，但是我抱着戴戴，完全没有退路。我静静地站着，一人一兽，眼睛盯着眼睛。一阵风吹来，大猩猩吸吸鼻子，突然向我冲过来，我闭上眼睛，大猩猩冲到我跟前，却向上猛地一跳，越过我的头顶，抓住大槐树的一根树枝，一荡，四肢在空中展开，像一只黑色的大鸟，一下子飞上了二楼的阳台，站在周国老的轮椅前。我反应过来，周国老长期注射猩猩睾丸提取素，身上必定散发出雄性大猩猩的气味，大猩猩顺风闻见后，以为周国老才是真正的对手。周国老刚喊了一声，大猩猩上前揪住他的一条腿，钢铁般的手臂狠狠一挥，周国老整个人凌空飞起，摔在墙上。大猩猩甩来甩去，很快周国老就没了声音。我抱着戴戴已经走到院子的后门，戴戴来的时候，已经将门打开。这时院子里一片寂静，我回头一望，大猩猩正在拨弄周国老的脑袋，周国老的脖子软软的晃荡。我走出后门，隐没在黑夜中。高粱将军的陷落周国老一死，他的儿子早就看不惯父亲的做派，找来国老的学生田晓月做幕僚，帮忙料理后事。把罪过都归在德国医生狄泊尔身上，狄泊尔已死，就把他的几个助手送进了监狱。周国老的十五个小妾，卖的卖，逃的逃，据说没人见到老九，不知道逃去哪了。大猩猩杀死周国老后，不知跑去了哪里，周国老的儿子贴出悬赏，抓捕到者，悬赏五百鹰洋。这些都是后话。两天后，有人在北边护城河里发现了李芸芸的尸体，我买了块墓地，把李芸芸收葬了。戴戴在医院里缝合了伤口，正在住院，恢复的很好。我一直陪在医院里，睡在走廊的床上。这天，我回家拿些洗漱用品，走到院子里，正好看见李芸芸那辆洋车，静静地停在一片绿色盆栽植物丛中，这辆车真的好看，亮黑漆的车身，深青雨布帘，细脖子的黄铜喇叭，挂着两盏白铁壳电石灯。之后，一连下了几天大雨，一天早上，雨停了，乌白正在废园的房顶，跟一只母猫打闹。突然园子里有人惊恐地喊叫，把两只猫儿吓了一跳，伏低身子，探头看向园子里。荒园里的信众恐慌地发现，高粱将军不见了，原地只剩下一个大洞。信众们趴到洞口一望，此地原来是一口深井，不知何故被土填埋住了，上面还长出了高粱将军。但是地底的空隙还在，一连几天大雨，空隙塌陷，露出了井口。井。图片来源：文警起舞的新浪博客。信众七手八脚地淘井，期望可以救出高粱将军，高粱将军是找到了，但是还挖出了别的东西，把大家都吓坏了。那是一个女子的尸体，女子生前眉目很好看，穿着一身白衣，唯有胸口被猎枪轰开一个破洞。女子不知在井下埋了多久，但是井底气温冰凉，尸体并没有太大的腐坏。乌白觉得女子的面目有点眼熟，但是猫的记忆很短，早就记不起来了。又接着玩儿去了。信众这才知道，自己拜了这么久的高粱将军，原来只是拜一具尸体，再加上高粱将军已经陷落，不复神圣的价值，于是纷纷散去，留下一地的香火。▼2018年，出了一部电影，《波西米亚狂想曲》，讲的是皇后乐队的事儿，片名是乐队的成名曲。《波西米亚狂想曲》电影海报。整理太爷爷这篇故事的时候，我一直循环播放这首歌。歌词讲述了一个穷人小孩杀人的故事，其中有句歌词是这样唱的——Mama, life had just begunBut now I've gone and thrown it all away我觉得这首歌很煽情。这首歌有三段变化，迷茫、动情、怪诞，正好契合太爷爷故事的三段，珠联璧合。太爷爷和戴戴反杀坏人时，我放的是《We will rock you》，特别带劲儿。歌词写得好，现实也同样残酷。这世上，有的孩子，连一次因欲望犯错的机会都没有。有的老头，却可以玩弄性命来为他的欲望和错误买单。本文属于虚构，未经授权， 禁止转载。文中未注明来源的图片视频均来自网络，仅用作说明，与内容无关。知乎专栏更得慢，要想及时看到《北洋夜行记》的故事，可关注公众号「魔宙」。首发公众号「魔宙」：mzmojo}