小书写症如何鉴别诊断？-有来医生
小书写症如何鉴别诊断？　　小书写症即书写痉挛症，系指书写时手指颤动，动作不精确，细小动作困难。本病临床较常见，是指患者在书写或做书写动作时出现5～8Hz的手部震颤，不伴有其他功能障碍部分患者震颤并不完全限于书写动作，做其他相似工作或使用类似工具时也可有震颤因此，有人提出书写痉挛可分为任务诱导型书写痉挛和姿位敏感型书写痉挛。　　小书写症的临床诊断：　　小书写症主要发生于20~50岁长期从事书写的人，尤其是从事文字工作者，部分患者有阳性家族史多数起病隐袭缓慢渐进先感觉手指部易疲劳或腕部疼痛，继之出现特有的书写痉挛患者在持笔时或开始写字时困难这种痉挛现象主要发生在手指、腕部甚至整个上肢此病最重要特点是书写时痉挛不写字时症状消失。肌力完全正常有时只单用钢笔、小笔困难用铅笔或大笔时完全正常。患者可以正常工作不存在失用现象此病多属于神经功能性疾病，但部分病例在检查时可见指间或腕部肌张力较高腕关节被动旋前旋后时有齿轮感抵抗所以有人认为该病属于锥体外系疾患，也有人认为是交感神经反射性障碍。 一般临床上，书写痉挛可分为三型：　　1、痉挛型（肌张力亢进型）　　是最常见的一型写字时很快引起手肌腕部肌肉痉挛或交替收缩状态。　　2、麻痹型（无力型）　　患者写字时有疲劳无力感，因肌肉力弱不能随意支配类似麻痹状态而不能使用钢笔，有时沿神经走行出现疼痛。　　3、震颤型（运动亢进型）　　写字时可见手摇动性震颤劢，随着写字震颤逐渐增强，尤其是在精神紧张影响下而更为显着，这种表现是主动肌与拮抗肌紊乱的结果。　　鉴别诊断：　　一般认为原发性书写痉挛是特发性震颤的一种变异型，因为两者震颤频率相近，原发性书写震颤还伴有轻度的上肢姿位性或运动性震颤，对特发性震颤有效的药物也能用于原发性书写震颤特发性震颤起病可以只表现为单侧手的震颤，但随着病程发展最终可发展为双侧对称性全身震颤原发性书写痉挛特别是任务诱导型，通常保持相对稳定状态始终保持局限于手的震颤而原发性书写震颤也被认为是书写痉挛的一种变异型，两者都具有任务特异性书写痉挛一定程度上也表现有粗大的震颤。书写痉挛发病年龄比原发性书写震颤小10～20岁。相关推荐
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[摘要] 目的探讨早期综合康复治疗对锁定加压接骨板固定老年桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法选取桡骨远端骨折患者40例，对桡骨远端不稳定骨折行切开复位掌侧锁定压缩板系统(locking compression plate system，LCP)接骨板固定。术后给予镇痛、被动功能训练及护理指导等，采用sarmiento改良的Gartland和Werley评分标准对患者腕关节活动情况进行评分。结果术后28 d疼痛评分、肿胀评分均较术前低，差异有统计学意义(P
桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3 cm内的骨折。桡骨远端骨折是临床上常见的上肢骨折，约占全身骨折的17%[1]，好发于老年人，女性多见。由于老年人常伴有骨质疏松，轻微外力即可致粉碎性骨折。桡骨远端骨折传统的治疗方法是闭合复位石膏固定，关节外骨折常可获得满意的临床效果，但是桡骨远端粉碎性不稳定骨折，累及关节面的骨折，传统的保守治疗常留下严重的后遗症，如畸形愈合、桡腕关节炎、下桡尺关节关节炎及顽固性腕关节痛等。随着对桡骨远端解剖及内固定材料研究的深入，越来越多的学者主张应用锁定加压接骨板系统 ( locking compression plate system，LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折[2-3]。老年患者术后制动会加重骨质疏松程度及影响骨质愈合，故术后积极的功能训练可避免加重骨质疏松及促进骨质愈合，促进患肢的功能恢复。本研究采用较为先进的切开复位技术并应用接骨板固定，术后积极功能训练，并对桡骨的功能采用sarmiento改良的Gartland和Werley评分标准进行功能评价，取得了满意的临床效果，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年1月桡骨远端不稳定性骨折患者40例，男性11例，女性29例，年龄58～75岁，平均(65.0±6.7)岁。给予臂丛神经麻醉下，行切开复位掌侧LCP接骨板固定，术后未发现明显并发症。根据腕关节正侧位X线片及CT，将骨折按AO/ASIF分型：B2型4例，C1型11例，C2型18例，C3型7例。从受伤到手术时间平均(3.7±0.8) d。1.2 手术方法 于前臂远端行Henry切口，钝性分离桡侧腕屈肌与桡动脉，将桡侧腕屈肌、屈指肌腱及正中神经向尺侧牵拉，桡动脉向桡侧牵拉，显露深层旋前方肌，于其桡侧纵行切开，并保留少许肌肉，以便术后缝合修复，将旋前方肌牵向尺侧，显露桡骨及骨折断端，清理骨折端嵌压的软组织，牵引复位骨折端，恢复桡骨关节面平整，以及桡骨高度、掌倾角和尺倾角。选取合适长度的解剖型锁定接骨板，置入接骨板时使其靠近桡骨远端软骨下骨，依次在钻套的固定角度下钻孔，拧入锁定螺钉。为防止远端螺钉穿透背侧皮质损伤肌腱，选用实测长度短2 mm的锁定螺钉。术中较大骨质缺损给予同种异体骨或自体髂骨植骨术。如合并Ⅱ型尺骨茎突骨折，给予切开复位固定尺骨茎突。分别于腕关节标准正位、侧位和30 °斜位下，C形臂透视确认螺钉方向及长度，确保螺钉无穿透背侧皮质，并位于关节面软骨下骨。1.3 术后处理 ①常规处理：用固定支架抬高患肢15～20 °，同时给予镇痛、消肿、预防感染等对症治疗及程序化的康复治疗。②术后监测：观察患者伤口、肢体肿胀、手指感觉及血运情况，如患者合并高血压、糖尿病等疾病，给予相应治疗。③体位、镇痛、消肿及伤口处理：给予患肢抬高位，进入无痛病房管理，根据患者患肢肿胀具体情况给予不同消肿方案，伤口2～3 d换药1次，48 h拔出引流条，10～12 d拆线。④物理治疗：伤口愈合良好后，辅以蜡疗，蜡饼温度为52～54 ℃，30 min/次，1次/d，10次为1疗程，共3疗程；物理治疗在手及腕关节活动训练之前常规应用。1.4 护理指导 ①适当给予认知干预，找寻患者主要心理问题，对腕骨骨折进行专业性解释，并用通俗易懂的图片、事例举例，让其认识到骨折并不可怕，可完全恢复；②引导情感宣泄，鼓励患者表达自己的情感，可采取转移注意力法、催眠训练法、生物反馈训练法等，使其焦虑和抑郁情绪得以宣泄；③设计一些问答游戏环节及奖励机制，让患者更好地参与到术后恢复中来[4]；④指导患者多食高蛋白、高热量、含钙丰富、易消化的食物，多饮水，多食蔬菜和水果，防止便秘等。1.5 功能训练 术后1 d进行肩、肘关节的主动活动训练，各活动度训练达最大范围。为避免伤口内出血，术后3 d～2周，患者伤口疼痛及患肢肿胀逐渐减轻，鼓励并指导其进行掌指关节和指间关节的主动及被动训练，20 min/次，3次/d，一般术后2周掌指关节及手指关节活动度可达正常范围；术后2周再给予腕关节屈伸、尺偏桡偏、前臂旋前旋后主动及被动训练，20 min/次，3次/d，术后5周骨折端骨痂形成，骨折端相对稳定，逐渐增加阻力及关节活动度；功能锻炼以无明显疼痛为度，同时进行日常生活活动能力训练。1.6 疗效评价 ①疼痛程度评定：采用视觉模拟评分法在术前及术后28 d对患者进行疼痛评分，用1～10分描述疼痛程度，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。 ②手背肿胀程度评分： 正常0分；Ⅰ度1分为手背轻度肿胀，皮纹变浅，皮肤颜色无异常；Ⅱ度2分为手背肿胀明显，皮纹消失，皮肤颜色改变；Ⅲ度3分为手背肿胀明显，皮肤发亮或有水泡，皮肤颜色发绀或苍白。③腕关节功能评价采用sarmiento改良的Gartland和Werley评分标准进行腕关节功能评定[5]。1.7 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量数据比较采用配对t检验。P
2 结 果2.1 手术前后疗效比较 术后28 d疼痛评分、肿胀评分均较术前低，差异有统计学意义(P
表1 手术前后疼痛评分、肿胀评分、屈伸活动范围、握力和捏力比较检测时间疼痛评分(分)肿胀评分(分)屈伸活动范围(%)握力(%)捏力 (%)手术前7.52±0.312.45±0.3837.68±9.4934.73±5.6236.08±6.29手术后0.83±0.290.30±0.2176.50±8.5274.00±8.5274.13±7.31t值82.0940.8616.8623.6522.71P值0.0000.0000.0000.0000.0002.2 随访 患者均获随访，术后随访12～18个月，平均14.6个月，骨折愈合时间为6～11周，平均8.3周，无延迟愈合及骨折不愈合，所有患者无伤口感染，均一期愈合，无内固定松动断裂，无正中神经损伤及背侧伸肌腱激惹等并发症发生。3 讨 论老年桡骨远端骨折具有显著特点，在临床上较常见，约占全身骨折的1/6。随着我国进入老龄化社会，老年人发生桡骨远端骨折的概率逐年增大[6]。老年人常患有骨质疏松症，轻微外力即可导致严重的骨折发生[7]。桡骨远端骨质疏松骨折发生率仅次于脊柱及髋部骨折，其特点为不稳定骨折，呈粉碎性，关节面塌陷，骨质压缩致骨量隐形缺失[8-10]。老年不稳定骨折治疗的关键在于恢复腕关节结构完整性和稳定性，有效固定骨折端，以便早期进行功能训练，这对腕关节远期功能具有重要意义。过去，老年桡骨远端骨折常采用手法复位石膏固定等保守治疗，因长期制动可导致骨吸收加速，骨钙丢失，进一步加重骨质疏松，影响骨折愈合[11]，严重影响患肢腕关节的功能。因老年骨质疏松，应用普通T型接骨板会出现螺钉切割致使内固定失效。随生物力学及材料学的发展，LCP接骨板锁定孔内螺纹与螺钉锁定，形成一体的框架系统，提供成角稳定，避免骨折复位丢失，而且避免对骨膜压迫，有效保护了骨折端的血运。LCP接骨板横排螺钉可有效维持桡骨远端关节面平整，防止骨折块再次塌陷及错位，为老年桡骨关节粉碎性骨折提供了新的治疗手段[12-15]。应用LCP接骨板治疗桡骨远端骨折无需外固定辅助治疗，患者术后可早期行腕关节功能训练，本研究中骨折术后疼痛评分较术前明显降低， 说明患者疼痛有明显缓解，这与患者手术后固定、炎症介质释放减少、疼痛刺激减轻有关，明显好于传统的外固定术；术后肿胀评分较术前低， 说明患者术后早期骨折周围组织的炎症反应虽然已减轻，但渗出并没有明显减少，造成术后早期组织依然肿胀，但随时间延长，渗出期过后，肿胀明显消退，病情逐渐好转。越来越多的学者推荐主张切开复位LCP接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折，尤其适应于骨质疏松患者的桡骨远端不稳定骨折。术后护理也非常重要，术后早期利用多种护理方法促进患者恢复，给予其心理疏导和饮食等指导，并用不同方法检测患者恢复情况，通过抬高肢体、应用活血止痛药物减轻组织炎症反应，加快水肿吸收，用蜡疗等方法加快骨折周围组织的血液循环，术后早期康复治疗是腕关节功能恢复的必要条件。老年人机体机能减退，血管壁脆性增加，术后伤口愈合慢，组织易发生肿胀、粘连等，严重影响患肢功能。为此，伤口愈合后给予蜡疗，以改善局部微环境。本研究发现蜡疗可促进局部组织消肿、关节韧带松弛，提高腕关节活动度。蜡疗的作用机制为：①具有较强而持久的热透入作用，有利于血肿吸收、肿胀消退，改善局部血运，提高组织新陈代谢，便于骨痂形成；②对组织有机械压迫作用，防止组织中淋巴液及血液渗出，促进渗出液的吸收；③对瘢痕、关节韧带及肌腱具有软化松解作用[16]。蜡疗为患者进行功能锻炼提供了良好的局部软组织条件。老年桡骨远端骨折术后制动会导致骨增加吸收，抑制成骨，进一步加重骨质疏松，严重者可引起再次骨折[10]。为此，早期功能训练对骨质疏松骨折愈合具有重要意义。早期积极功能训练可减少关节内粘连、肌腱及肌肉组织粘连、挛缩，可有效预防关节僵硬，促进功能恢复。功能训练可加快新陈代谢，促进组织内渗出液吸收，利于组织消肿、加速成骨作用、骨痂形成等。腕关节不负重的功能训练可使关节软骨面受到挤压，促进关节软骨面修复，抑制关节面上出现凹凸不平的骨痂，促进软骨面上的结缔组织向关节软骨转化，使之成为生理状态的关节软骨面[17]。本研究结果显示桡骨远端骨折术后早期功能训练可使患肢功能恢复满意。在康复治疗过程中，部分患者腕关节功能未能达到优良标准，是由于患者极度恐惧疼痛，并不配合功能训练。总之，LCP接骨板是治疗老年桡骨远端不稳定骨折的一种有效的治疗方法，早期康复治疗是提高疗效的必要手段。[参考文献][1] 刘兆杰,张银光,胡永成.锁定加压钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折[J].中华创伤杂志,2011,27(8):698-702.[2] 梁加利.老年人桡骨远端骨折后手术处理的目标[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):201-202.[3] 高天君,杨达宇.比较切开复位内固定和石膏固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折对患肢继发性骨质疏松和关节功能的影响[J].中国骨质疏松杂志,2012,18(3):245-247.[4] 余琪.行为护理对膀胱癌患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2016,22(19):2737-2739.[5] 穆光宗,张团.我国人口老龄化的发展趋势及其战略应对[J].华中师范大学学报：人文社会科学,2011,50(5):29-36.[6] 唐佩福,梁雨田,黄鹏,等.掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):233-235.[7] Orbay JL,Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for un-stable distal radius fractures in the elderly patient[J]. J Hand Surg Am,2004,29(1):96-102.[8] 张沉冰,乔静敏,高金宝,等.不同钢板内固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的效果对比[J].河北医科大学学报,2017,38(9):1083-1086.[9] 贾凤荣,周谋望.肘关节骨折术后康复的研究[J].中国康复医学杂志,2005,20(10):744-746.[10] 康强军,刘长安,王洪彬,等.外固定架Ⅰ期治疗老年桡骨远端开放性骨折[J].河北医科大学学报,2016,37(11):1327-1330.[11] 冯和林,张英泽,李增炎.膝关节周围骨折术后早期功能训练的临床观察[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(1):54-56.[12] 帅记焱,徐江祥,周志刚,等.老年桡骨远端骨折康复治疗的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2010,25(8):792-794.[13] 何家强,陈伟,沈焕武,等.掌侧锁定钢板与保守疗法治疗老年桡骨远端粉碎性骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(1):72-75.[14] 刘俊,危蕾,廖苏平,等.掌侧锁定钢板联合外固定支架治疗桡骨远端C2、C3型骨折[J].中华手外科杂志,2018,34(1):67-68.[15] 王欣,高翔,严俊,等.应用解剖型锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折[J].中华手外科杂志,2018,34(2):145-147.[16] 成燕,童莺歌,刘敏君,等.术后活动性疼痛护理评估对疼痛管理质量的影响[J].中华护理杂志,2015,50(8):924-928.[17] 蔡宇,周华军,韩红,等.早期康复促进桡骨远端骨折术后腕关节功能康复的临床研究[J].中华手外科杂志,2016,32(5):374-376.}