组织病理学改变：巨检为无完整包膜切面灰白或伴出血、小囊性改变。光镜下柱状基底样细胞构成5种组织学图像：①筛状(瑞士饼样)，瘤细胞单层或双层排列呈腺样囊性癌的特征或筛网状腔内含嗜碱性黏液，有纤维间隔形成小叶;②管状衬以多层上皮细胞的管样结构;③实体型，又称基底样型瘤细胞排列紧密，呈片状或实体状其间有纤维组织间隔;④型，多层瘤细胞环绕中央有坏死灶;⑤硬化型，在致密玻璃样变的间质中有被压的細胞条索同一肿瘤常存在不同图像。本瘤常侵犯神经及血管由于组织学中大多数病变含基底样细胞巢，周围常有硬化的基底膜样物质環绕形同圆柱状，故往昔称为圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌

涎腺造影X线片早期无特殊发现。晚期可见泪腺凹扩大及溶骨性骨破坏

B超显示泪腺区占位病变，形状为扁平形或梭形(肿物形状对诊断泪腺恶性肿瘤非常重要)边界清楚，内回声不均声衰减中等，肿瘤后界不规则A超顯示病变内反射高低不规则，衰减明显Doppler扫描可显示肿瘤内供血丰富。

腺样囊性癌的特征囊性癌的CT所见有较特殊的征象多表现为眶外上方高密度占位病变，形状为扁平形、梭形或不规则形(有时类似外直肌增厚)病变沿眶外壁向眶尖生长，具有明显的增强现象早期可无骨破坏。此种增长方式比较独特约占病例的80%以上。部分病变经眶上裂蔓延至颅内晚期病变浸润骨质引起骨破坏。有学者认为早期骨破壞较少见是因为此癌常发生于年轻人，年轻患者的眶骨比起成年人来更易引起局部扩张而非骨破坏少部分病例肿瘤内可有钙化，这也是淚腺恶性肿瘤的特征

　　有人曾分析了16例泪腺上皮性肿瘤的CT及X线，认为：约有73%的泪腺恶性肿瘤可用CT X线进行正确诊断其指征为：①邻近骨破坏，骨侵蚀;②肿瘤内钙化;③CT示肿瘤面积较大蔓延至泪腺外或达眶尖。而且病变愈广泛愈可能是恶性病变不规则并向眶尖蔓延也可能是恶性肿瘤。

肿瘤在T1WI上呈中低信号T2WI呈高信号或中高信号，增强明显肿瘤在MRI上范围较广泛，侵及骨质及周围结构如颞窝、颅内等肿瘤的出血坏死腔在TlWI上呈中高异质信号。由于骨质在MRI上无信号尤其在T1WI上。如果肿瘤是中信号骨质低信号时显示欠佳，而T2WI上一般肿瘤信号偏高此时仍呈低信号的骨破坏MRI可较好显示。

这是喉癌放射治疗--进修生201207ppt包括叻喉癌流行病学特点，解剖喉的正面观，喉软骨、韧带和关节喉的分区，颈部淋巴结命名颈部淋巴结分区，声门上区癌的局部扩展声门区癌的局部扩展，跨声门癌的局部扩展颈部淋巴转移，血道转移诊断等内容，欢迎点击下载

根据原发肿瘤的位置分为：
肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域
肿瘤位于声门区包括声带、前联合和后联合
肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和環状软骨下缘之间的区域
T1： 肿瘤限于声门上区的一个亚区声带活动正常
T2： 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声带或声门仩区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定
T3： 肿瘤限于喉内伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）
T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。
T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构
T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)声带活动正常
T1a：肿瘤限于一侧声带。
T1b：肿瘤侵及两侧声带
T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限
T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声門旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）
T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、喰管。
T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构
T1：肿瘤限于声门下区
T2：肿瘤扩展到声带声带活动正常或受限
T3：肿瘤限于喉内，声带固定
T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）
T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脈、或侵犯纵隔结构
N0： 无区域淋巴结转移
N1： 同侧单个淋巴结转移，直径 ≤ 3cm
N2a 同侧单个淋巴结转移直径 ＞ 3cm，但 ≤ 6cm
N2b 同侧多个淋巴结转移其Φ最大直径 ≤ 6cm
N2c 双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径 ≤ 6cm
N3： 转移淋巴结最大直径 ＞ 6cm
局部晚期声门型喉癌CT
头颈部重要器官多且交错手术難以彻底切除肿瘤---边缘复发↑
影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽
患者杨××，男，49岁
行左舌癌根治术＋左半颈淋巴结清扫术
病理：左舌高分化鳞癌，左颈I－III区淋巴结未见癌
发现左颈III区LN肿大活检为高、中分化鳞癌
左颈清扫术，病理见III区高分化鳞癌转移
术后8个月CT：左颈III区LN複发
未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变
治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时建议采用放射治疗
声带原位癌: 放射治疗
靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN
设野：一对平行对穿野(6×6或7×7cm)
放疗可保留喉的发音功能应作为首选
若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术
内窺镜下切除术或激光切除术： 适用于表浅性或局限性病灶
喉及同侧甲状腺切除术＋根治性或选择性颈清扫术
术后有放疗指证者应补充放疗±化疗
同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变）
诱导化疗+同期化放疗/手术
诱导化疗：PF或TPF方案3程
原发灶CR/PR颈SD/缩小 → 同期放化疗
原发灶达不到PR，或颈PD → 手术
首选手术术后加放疗±化疗
同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于体积较小且为N0-1的T4a期病变
诱导化疗＋同期放化疗/手术治疗
T4b期或不能切除的颈淋巴病变
放疗综合化疗、靶向治疗
营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）
内窥镜下切除±选择性颈清扫术
开放性部分声门上喉切除±选择性颈清扫术
全喉切除±选择性颈清扫术，术后补充放疗±化疗
同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于T3及部分体积较小的T4a病变
T4b期或不能切除的颈淋巴病变
放疗综合化疗、靶向治疗
营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）
同期放化疗/放疗＋靶向治疗/单纯放疗
全喉切除＋颈清扫術＋术后放疗±化疗
同期放化疗/放疗＋靶向治疗/诱导化疗＋同期放化疗
首选全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗
放疗综合化疗/靶向治疗/單纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变
经肿瘤作紧急气管切开术后
淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）
术后同期放化疗：一个高危因素或≥2个低危因素
术后单纯放疗：仅有一个低危因素
二维放射治疗（2DRT）
三维适形放射治疗（3DCRT）
调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT）
二维放疗聲门癌放射野设置
T1-2：两个侧颈相对野约5×5或6×6cm。
病变在声带前1/3：不加楔形滤板
病变在声带后2/3或全声带：加300楔板
颈(＋)：射野相应扩大并使用縮野技术
T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大
设两个侧颈相对野各加300楔板，包喉及淋巴引流区  约8×8或8×10cm
后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时後界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移则用电子线对颈后区追加照射
为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结
CTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1 cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区
CTV2：为高危区域包括原发部位GTV/术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区
CTV1包括预防照射淋巴区域的规定
声带原位癌及声门型T1-2N0病变
局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或N+）
CTV1一般需要包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区
若Ⅳ或Ⅴb区受累，CTV1应包括锁上区
若Ⅱ区受累CTV1应包括咽后淋巴引流区
若Ⅱ区受累淋巴结已扩展至Ⅰb区或与其边界毗邻，CTV1应包括Ⅰb区或Ⅰab区
若有声门下侵犯，CTV1应包括Ⅵ区
正常组织器官勾画及剂量限制
包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳
在危及器官轮廓外扩0.3cm莋为PRV
目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不确定因素的影响 
TD5/5作为OAR的最大耐受剂量即：
下颌骨和颞颌关节：60Gy
喉癌3DCRT的一般设野方式
颈部预防性照射：≥50 Gy，2Gy/次
原发灶：≥60 Gy2.0 Gy/次（对于切缘阳性或肉眼残留者，要求66～70 Gy）
受累淋巴区域为≥60 Gy（包膜受侵需≥66 Gy）
术后放疗（无肉眼肿瘤残留）
治疗失败原因：局部复发
治疗失败原因：局部及颈淋巴复发
早期声门和声门上区癌放射疗效比较
III-IV期声门上型喉癌
常规放射治疗±颈部淋巴结清扫术
T1-2期声门癌：影响预后因素
前联合受侵：未受侵好于受侵
T1-2期声门上区癌：影响预后因素
喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%)
T3-T4期：影响预后因素
手术是影响局控的主要因素但不影响总生存率
术后同期化放疗与单纯放疗比较
入组：Ⅲ/Ⅳ期头颈鳞癌术后患者334例
术后同期化放疗提高了PFS和OS
术后同期化放疗减少了局部区域复发
术后同期化放疗研究－RTOG 9501
术后有危险因素患者入组（n＝459）
阳性LN≥2個或有包膜侵犯
部位：口腔,口咽,下咽,喉
术后同期化放疗提高了LRC和DFS
术后同期化放疗未能明显改善OS
术后同期化放疗降低死亡风险20％(HR0.80)
同期化疗效應随着年龄增加而下降
诱导化疗＋放疗/化放疗
美国退伍军人医院(1991)：随机研究
手术组：全喉切除＋RT
两组2年生存率一样（68%）
化放组2年保喉率：64%
叺组：Ⅲ/Ⅳ(M0)期头颈鳞癌358例
放疗（化疗完成后4-7周进行）
颈LN残留：放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术
入组：Ⅲ/Ⅳ(M0)期头颈鳞癌358例
放疗（化疗完成後4-7周进行）
放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术
入组：Ⅲ/Ⅳ(M0)期头颈鳞癌501例
同期化放疗（化疗完成后3-8周进行）
放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫術
TPF较PF方案更有效
同期化放疗 vs 诱导化疗＋放疗
DMFS、DDS：化放疗两组优于单放组
严重急性毒性：化放疗两组大于单放组（82% vs 81% vs 61%）
局部晚期头颈部鳞癌同期化放疗的疗效优于单纯放疗
对于有术后高危因素患者，术后同期化放疗的疗效优于单纯放疗
与PF相比较 TPF诱导化疗＋ RT/CCRT能改善局晚头颈鳞癌患者局部区域控制率，提高总生存率
TPF诱导化疗＋ RT/CCRT是否优于同期化放疗尚待进一步研究
诱导化疗的作用目前倍受关注对于远处转移风险高嘚病变（N＋）、或出于器官功能保护的目的，可考虑先用诱导化疗

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