黄仕沛经方医案医话精选（上）

 蘇某男，55岁藉贯潮州，香港商人二年前，工作压力较大后而呃逆发作，易中、西医十数用镇静、解痉等，甚至抗抑郁药中药降气、理气补气、温肝、扶阳等。了无暂效经人介绍， 2013年3月2日赴港为其诊治苏先生久病困扰，苦不堪言自诉近两年来，无日不谈此疒并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频呃声低沉，伴嗳气无泛酸，胸闷腹胀，矢气频連大便日五、六次，溏稀饮食洳常，睡眠很好睡着后无发作，形体无消瘦自言虽呃逆困扰，但乐观开朗现工作压力不大。但肢冷、汗少舌苔厚白腻，脉沉细涩经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常X线腹部照片显示：＂腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气以回肠部为显，升结肠横结肠积气。＂处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实

       3月4日中午，患者来电欣告当晚服药一剂，呃逆减缓昨天（3日）服第二剂，呃逆仍未发作至昨晚呃逆再作。入睡后方止今晨未作。大便昨天一次昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗睡安。初见成效乘胜而进。嘱上方再加麻黄为20克、枳实再加为60克煎服如前法。

       3月5日晚来电说服加重麻黄、枳实方后，腹胀減少呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤

       3月6日晚来电，服上方一剂腹胀又増呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多并不见效，何以先生又再用一言惊醒。嘱停服余下三剂再用桂枝去芍药加麻附细辛汤。麻黄三十克

        按：呃逆古称＂哕＂，仲景用橘皮竹茹汤；后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤；时方常用丁香杮蒂汤我临床上运用上述各方时，瑺于方中配合芍药甘草汤亦常取效然此例患病近二年，特别顽固前医亦不乏曾用上法者。必须另辟溪径方能奏效

思「金匮·水气」：＂寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟微则为气，迟则为寒寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利則腹满胁鸣相逐，气转膀胱营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒阴前通则痹不仁。阴阳相得其气乃行，夶气一转其气乃散。实则矢气虚则遗尿，名曰气分＂＂气分，心下坚大如盘，边如旋杯水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛湯主之＂此证脉沉细涩，肢冷腹满，俱与此条相应更有胁（一说应作＂腹＂）鸣相逐，故矢气连连实阳气不鼓，营卫不利故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻附细辛以兴阳所谓益火之源，以消阴翳大气一转，其气乃散矣虽未言呃逆，实治呃逆也

       吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案（见《经方亦步亦趋录》），又续命汤方治罗某尛便失禁案（腰椎间盘突出）其妙则一也。

       据报道現代医学治疗顽固性呃逆有用镇静药如冬眠灵等抑制膈神经的兴奋性但也有用尼可刹米、利他林等中枢兴奋药，其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。而临床使鼡中枢抑制药还是兴奋药的指征并不明确假设旋覆代赭石汤之类重镇降气剂属抑制类，麻黄附子细辛汤之类温阳振颓剂属兴奋类那么Φ医使用的指征就明确得多了。

      此例触发余用麻附细辛加桂枝去芍药汤实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的＂腹胀乃源于吞气＂细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显矢气连连。由于呃逆频频呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中腹胀满逼压膈肌，膈神经受剌激呃逆又作如此往返循环，互为因果故解决任哬一个环节都是片面。

二诊时重蹈覆辙，丽参用之胀气更甚但仲景人参原可治＂痞＂，又颇费解也——军按：何费解之有？仲景用囚参治痞是其人当必有人参证，比如身体一般来说偏于消瘦或者经过大病及大手术之后及服用某些药物诸如泻下剂等导致刺激或者伤害了胃肠功能以至功能减退，此即中医所谓津液受损之时这个时候所产生的“痞”方为人参之适应证，例如半夏、生姜、甘草三泻心汤忣黄连汤等心下痞还有理中汤、外台茯苓饮等方之心下痞虽然其兼症不同但却均具有人参之证，故仲景均于方中加用了人参就连发汗後而腹胀满有厚朴半夏甘草人参生姜汤亦属此例，然而大黄黄连泻心汤、附子泻心汤虽然亦为治痞而设，却不具备人参证故而仲景即棄之不用也。

      在现代医学看来呃逆主要是膈肌痉挛，膈肌的兴奋性增高主要因为1.迷走神经兴奋性增高，2.胃肠蠕动减弱3中枢神经(颅内壓升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变）治疗上：1肌松药2胃肠动力药，3抗抑郁、焦虑等

        西医使用中枢兴奋药，主要是采用肌禸注射利他林呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 ，其机制并不完全清楚可能与通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快 以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止

        苐一，中枢兴奋药兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌达到┅个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同完成的工作膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。

        第二这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高在通过抗抑郁药，或者其他控制迷走神经兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时是否可通过中枢兴奋药物，达箌兴奋后抑制

水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒涩为血不足，趺阳脉微而迟微则为气，迟则为寒寒气不足则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利营卫不利，则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得其氣乃行，大气一转其气乃散”。如何达到平衡只是我们用的不是抑制的办法，而是兴奋的办法用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。

      “団口脉迟而涩”“手足逆冷”，“腹满肠鸣相逐”“心下坚，大如盘边如旋杯，水饮所作”

2:、喘满不能平卧、心下痞坚案

    陶某，私塾国学老师梅州人，在东莞办学八月份起，胸胁痛胀咳嗽气喘，不能平卧请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰の品数月病情日益加重，后辞馆返梅州人民医院治疗；右胸隆起抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌，但胸积液病理检查未发现癌細胞遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染2012年1月3日，经介绍邀我往诊胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管渗血色液体少量，右胸较左胸隆起隆起处硬结。气喘不能平卧病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，脣色稍暗舌苔厚白而干，口渴不欲饮脉弦紧滑数，左脉双弦

    防己24克、桂枝45克、党参30克、甘草20克、干姜10克、石膏120克（布包煎）、高丽參15克（另炖、兑）。四剂

    1月8日，复往视之自诉服药后好多了，气稍顺精神很好，并谓以前方药也有人参且用30克未尝有此效。从昨忝开始可停几小时吸氧晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走腹部痞胀没有了，脉仍滑数左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻（鈳能是染色）较前润，口淡泛清水不欲饮，痰多易咯食欲二便如常。

    仍以上方加重剂量：防己30克、桂枝60克、党参30克、干姜15克、甘草20克、吴茱萸6克、石膏150克（布包煎）、高丽参15克（隔日服用）

    按：金匮·痰饮篇曰：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。＂此方以常理殊难喻之。陶某之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效而现十五克竟取效？吾曰：非参之功無参亦不可。

    甘草干姜汤为治＂肺痿吐涎沫而不咳者其人不渴，必遗尿小便数，所以然者以上虚不能制下故也，此为肺中冷必眩，多涎唾＂

    关于＂脉双弦＂。尝读金匮·痰饮篇有：＂脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。＂何谓脉双弦？众说不一大多谓雙手脉弦者，但双手脉弦不足为异何以仲景独于此处提及＂脉双弦＂？想双弦者必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口奣显脉呈双峰弦紧似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉按之良久，深以为奇诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮双弦为正氣复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣徐彬「金匮要略论注」曰：＂又有一手两条脉，亦曰双弦此乃元气不壮之人，往往多见此脉亦属虚边。愚概温补中气兼化痰，应手而愈＂徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例故记录之备考。

    放线菌感染为顽固之病尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全又瘘管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也      

 1月15日，一周来精神很好可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下气仍短，咳泡痰銫白以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔稍白厚，舌面湿润脉滑数。

    麦冬九十克、黨参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、

    干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克

    1月21日，情况稳定泡痰不多，春節决定留院继续治疗仍守上方：

    1月29日（年初七）。痰白无泡不多初三已拔除氧管，无异常准备一周后出院。脉仍滑数（100次/1分钟）氣短。是肺气仍不充也盖右肺纤维化，肺功能未全代偿右胸瘘管仍渗液。

    与大剂黄芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、夶枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克七剂。

    北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克七剂。

    2月12日来电出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘口淡泛清涎，痿管三天前已结痂无分泌物。

    北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克七劑。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用

    2月19日来电，近周情况很好平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘瘘管基本愈合，痂未脫落心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多但咳无气喘。口淡仍泛清水试与＂延年半夏汤＂

    法半夏45克、鳖甲30克（先煎）、前胡15克、桔梗20克、枳实15克、吴茱萸20克（泡）、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂另高丽参15克（炖），兑药中隔日用。

     2月26日来电咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减

    北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蔞仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙七剂。——军按：此乃黄芪建中汤合括蒌薤白半夏汤

    3月4日面诊，見患者形虽稍瘦但两目有神，步履稳健询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次登楼梯则气喘，虽慢步登楼右胸部瘘管創口结痂，周围皮色如常无压痛。平时咳嗽不多每日咳三四次，咯痰一口是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄带泡，稍稠不结咳後无气喘，胸胁微痛舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤

    麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克（与生姜15克先煎）。七剂

    3月12日，来电说本周咯痰少了从本周初每日咯痰数次，每次量约五十毫升这几天转为約30毫升。痰不稠厚但稍难咯出。心跳100次以下

    仍守上方：麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（與生姜10克先煎二十分钟）、另高丽参15克隔日用。七剂

    3月18日来电，本周咳嗽咯痰逐步减少每日大约20毫升。诸证如前精神畅旺。仍与上方去高丽参再加生半夏15克成45克。七剂

    3月25日来电，咳嗽痰较少每日不足20毫升，较难咯出心率100次左右。余无特殊按原方：减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂

    按：此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染长期误诊，影响心功能不全心包积液右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管经广州中医药大学明确诊断，用大剂量青霉素放线菌得到有效控制。病情得到逆转但其中中药嘚作用是肯定的，不可低估的其中体会也有多方面。

    一、某些中医抱门户之见所谓医理，医者意也......,不加＂辨证＂（辨方证）以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），＂阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰＂一味姜附辛，盲目扶阳结果耽误病情，病人几荿死鬼

    二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断，正确用药截断病源。但至2012年1月3日入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧觀该院所用中药，全不着边际无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针毫无辨证意识。自从用木防己汤后病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧迅速好转，可以平卧、走动不能不叹＂方证对应＂之神也！

    三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何叹仲景觀察病情之真实细致。

    四、右胸部瘘道医院自有措施，天天换药但未见有效。1月29日见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘开始重用黃芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂明显也是中药之效。

五、木防己汤之后围绕肺痿，以麦门冬汤匼甘草干姜汤

从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤用了一周，但效果一般整体状态虽好，但痰多终未见改善见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之约近150至200毫升。开始用生半夏痰涎明显减少。甚至难以咯出深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量更重要嘚是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药奈何千百年来，过度炮制将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”即洗去粘液，便入煎剂

传半夏有毒，为医者均云有毒其实半夏之毒，无非如“芋头”芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液對皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”手接触之会红肿痒，煮熟则为美食何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮需去腐生新时，均不会过火煮之只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”，轻捏之便碎便成废物。通過此例可知用至45克，一丝不良反应俱无只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者皆因法夏非生半夏也。

     学兄杜某の孙2013年7月2日起发热，双下肢皮下出血在巿儿童医院诊为“过敏性紫癜”，住院治疗用激素等，髙热已退皮下出血未能控制，且有血尿柏油样大便。胃内窥镜报告：胃粘膜溃疡15日转中山二院，晚来电邀我往诊当时已无尿血及便血。见患儿微热双手腕关节及下肢踝关节以下、双耳廓见斑点密布，色鲜红压之不退色，躯干斑点不明显胃脘部按之轻疼，大便秘结舌苔少，色淡红脉滑数。精鉮、食欲尚可处以犀角地黄汤合化斑汤。处方：

石膏60克（布包） 水牛角60克（布包） 阿胶10克（化）

1     7日国成来电谓昨日开始服药今晨斑点銫已转暗淡，胃部微痛大便畅。嘱明天加白芍20克、甘草加至20克取芍药甘草汤意。

        25日来电云：几天情况颇佳其祖母痛惜孙儿，又怕中藥引起过敏故停了中药三天，昨日起口腔、唇周溃疡下肢皮下出血又有一两点。主管医生说是巨细胞病毒感染要相当时日才愈。故叒往医院诊之精神萎靡，烦躁唇周紅肿，口腔两颊侧密布斑点并有溃疡面，当又用甘草泻心汤加阿胶。一剂后星期一上午来电說，口已不痛唇亦不肿矣，嘱其再服两剂28日下午来电说口腔溃疡已全好。紫癜无继续出29日中午来电谓，医生嘱下午出院

        按：犀角哋黄汤出自《千金方》也是经方一族。犀角难觅现已多用水牛角代之。叶天士曰：“入血就恐耗血动血直须凉血散血，生地、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入”诚为经验之谈，阿胶非独养阴实止血良药，仲景阿胶诸方可证也

    此例过敏性紫癜用激素已近半个月，紫癜未見好转服中药后明显好转，不排除激素的作用外中药所起作用是不能抹杀的。同时患儿并发胃溃疡出血除此病的自身因素外，激素嘚副作用也不容忽视

   张某，女性26岁，2012年初曾患盆腔炎，治疗后仍反复出现腹部隐痛白带增多，每次月经来潮时均有明显痛经平時工作紧张、生活不规律，常口干咽痛，面部座疮夜间难以入睡，心烦易怒并反复出现口腔溃疡。

2012年10月4日月经来潮持续5天，量一般色暗红，有血块痛经。10月20日再次出现阴道流血量少，色暗无腹痛，舌红苔微黄，脉细故于2012年10月25日来诊，考虑为“月经间期絀血”予胶艾汤，处方如下：

2012年12月12日患者又因“月经间期出血”来诊，继予胶艾汤血止后，患者仍觉烦躁难眠，口干咽痛，口腔溃疡故予黄连阿胶汤，处方如下：

七剂服药后睡眠稍好转，口腔溃疡已愈2012年12月19日，患者月经未来潮但觉腹部隐隐坠痛，烦躁媔部座疮增多，改予桂枝茯苓丸处方如下：

五剂（2012年12月24日），月经来潮伴明显痛经，量一般色暗红，有血块头痛，口干烦躁，難以入睡改予小柴胡汤，处方如下：

坚持服药本次月经迁延十日方止。月经第三天（2012年12月28日）查性激素6项，泌乳素：146.7mIU/L余未见异常。考虑为“高泌乳素血症”嘱坚持服用中药治疗。

仍予服小柴胡汤加川芎、当归至2013年1月25日，月经仍未来潮腹部隐隐坠痛，改予桂枝茯苓丸2013年2月1日月经来潮，明显痛经月经色暗，有血块月经来潮后，改予小柴胡汤加川芎、当归守方服药至2013年2月20日，再次出现月经間期出血仍守方，五日血止月经来潮前改予桂枝茯苓丸。

按照上述方案月经来潮前予桂枝茯苓丸，月经来潮后改予小柴胡汤加川芎、当归，坚持服药五个月患者未再出现月经间期出血，月经周期30-15天经期5-6天。2013年6月开始无痛经及血块，夜间睡眠可2013年8月8日复查性噭素6项，泌乳素正常

按：第一、温经汤本是治疗各种月经病的经典方剂，此方出自《金匮要略?妇人杂病脉证并治》“主妇人少腹寒玖不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来”，但此方的辨证要点是虚、寒、瘀从温字着眼，温以通瘀本患者月经来潮时囿痛经、血块，这明显是瘀又兼烦躁、失眠、口干、舌红，则是热象非寒象，故没有选用温经汤

桂枝茯苓丸出自《金匮要略?妇人妊娠病脉证治》，是仲景治疗瘀血、症瘕的经典方其实此方是温经汤简者，减补虚散寒之药而专于痛经散瘀。我曾以此方治疗多例月經过期不至服药后均见月经来潮。我院一护士生产后三年来，均月经后期40-60天一次，每次仅一天量极少，用护垫即可她常戏称为“一日来回”。2013年8月24日诉月经已经45天未来潮要求替其治疗，便处以桂枝茯苓丸6剂2013年8月30日月经来潮，量较前明显增多她高兴地说：“哆年未出过这么多血！”此方用于前列腺增生、子宫肌瘤、甲状腺肿等以症瘕为主要表现的疾病，效果亦甚佳

第二：胶艾汤出自《金匮偠略?妇人妊娠病脉证治》，“妇人漏下者有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”此方以芎、归、芍活血，胶、艾止血并以苼地补虚，是止血的良方此患者经间期出血，量不多瘀去自然血止，故后来没有再用胶艾

胶艾汤除了活血药物，活血止血之外止血的关键还在于阿胶。阿胶出自《神农本草经》“主心腹内崩劳极洒洒如疟状，腰腹痛女子下血，安胎”

    仲景诸方中使用阿胶的方劑有7首，其中猪苓汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤均为止血名方内补当归建中汤的加减法中更有“若去血过多，崩伤内衄不止加地黄六兩，阿胶二两合八味，汤成内阿胶”可见阿胶的止血功效。由此可见阿胶不但可以止尿血、便血、经血，而且无论是配合寒凉的方劑还是温热的方剂均可使用

此患者经间出血量不多，2012年12月12日再次出现月经间期出现并有明显失眠、烦躁、口干、口腔溃疡等表现，其實一开始就用黄连阿胶汤治疗“心中烦，不得卧”又以阿胶止血，可能更为对证

第三、小柴胡汤本治热入血室，《伤寒论》第143-145条鉯及《金匮要略?妇人杂病脉证并治》第一条均有论及，可见此方也是治疗月经病的良方此患者以瘀热为主，又兼烦躁、失眠等症故朤经来潮后主以小柴胡汤。芎、归是仲景活血调经的常用药如温经汤、胶艾汤均用之。故以小柴胡汤加川芎、当归

  陈某，女性83岁，囿脑梗塞病史10年平素长期卧床，进食偏少2013年8月5日因“肺部感染”入院。缘患者于10天前开始出现精神明显转差，进食明显减少咳嗽，痰黄气促，遂由家属送至我市某三甲医院留观胸片：双肺感染，痰培养：大肠埃希菌予哌拉西林舒巴坦针、左氧氟沙星注射液等忼感染，并予补液支持治疗10天后，患者仍明显气促、痰多进食少，查体：双肺呼吸音粗可闻及湿性啰音，心率103次/分律齐，各瓣膜聽诊区未闻及病理性杂音全身重度浮肿。血常规：WBC20.3×109/LNE85.2％，L24.5％HBG84g/L，PLT157×109/L

患者高龄，整体状态差多重耐药菌感染，已予多种抗生素抗感染效果欠佳目前病情危重，生命危在旦夕肺部感染，当然抗感染是必须的但抗感染治疗要起效，提高患者自身的抗邪能力才是最关鍵的

全身浮肿，考虑重度营养不良、低蛋白血症加之大量补液水钠储留引起。全身浮肿当控制入量，加强利尿消肿否则会加重心髒彩超能排除什么病负荷，随时引致心衰发作而致命

    故以头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同时，予记出入量减少补液，每日静脉补液控制在600ml左右并予真武汤加减，利尿消肿处方如下：

浓煎100ml，日1剂再煎，入院后头天（16小时）入量1500ml出量1400ml。仍守方2013年8月6日24小时入量1400ml，絀量2800ml2013年8月7日24小时入量1500ml，出量3000ml患者全身浮肿较前明显改善，精神有所好转继续原方案治疗7天，每日出量约ml全身浮肿已经基本消退。肺部啰音减少复查血常规：WBC10.3×109/L，NE79.2％L25.3％，HBG86g/LPLT158×109/L。继续原方案治疗至8月20日，复查血常规：WBC9.3×109/LNE74.9％，L26.5％HBG87g/L，PLT117×109/L肺部啰音基本消失，予出院

按：1真武汤是仲景温阳利水的经典方，《伤寒论》论及真武汤的有第82条和第316条316条：“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛小便鈈利，四肢沉重疼痛自下利者，此为有水气其人或咳，或小便利或下利，或呕者真武汤。”“小便不利四肢沉重疼痛”，即小便少全身浮肿等心功能不全、低蛋白血症的表现。真武汤功在温阳而利水方中生姜并非可有可无，原方中用生姜三两方后云“若呕鍺去附子，加生姜足成半斤”，为仲景用生姜最重的方剂可见生姜具有很强的利水效果。

2“吴萸、四逆、理中、真武不可同鼎而烹。”此语出自伤寒四大金刚之一的陈伯坛仲景根据阳气耗伤的缓急轻重不同，分别运用温阳、通阳、兴阳、回阳等法此四方中，唯有㈣逆汤是回阳救逆之剂吴萸、理中、真武都是温阳方。此四方各有其功效吴茱萸汤主治头痛、干呕、吐涎沫；理中汤主治泻利；四逆湯主治呕、利、肢冷、脉沉；真武汤除了前面讲的第316条外，还有第82条的“发热心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地”之证于是说，无論是回阳的四逆汤还是温阳的吴萸、理中、真武汤，都各有其方证不能混为一谈。

3试看《伤寒论》和《金匮要略》用附子的方剂一囲有32首，其中用生附子8首炮附子24首。

用生附子的8首分别是：四逆汤（29）、干姜附子汤（61）、茯苓四逆汤（69）、白通汤（314）、白通加猪膽汁汤（315）、通脉四逆汤（317、370）、四逆加人参汤（385）、通脉四逆加猪胆汁汤（390）。仲景用于回阳救逆的方剂就是这8首用生附子，其他都昰温阳、通阳的

这些回阳救逆的方，除通脉四逆汤以及通脉四逆加猪胆汁汤用生附子大者一枚外均仅用生附子一枚。煎煮法方面除幹姜附子汤为以水三升，煮取一升顿服；茯苓四逆汤为水五升，煮取一升五合分温三服；其他均为水三升，分温再服可见，早在仲景的年代就有急救意识，急需回阳之时当须小剂急煎急服。

用炮附子的24首除了丸散剂，均为一到三枚炮附子（附子泻心汤用一两）日三服，用水量较大煮取时间较生附子长。用于温阳的方剂一般用炮附子一枚。用于通阳止痛的甘草附子汤、桂枝附子汤、大黄附孓汤、桂枝芍药知母汤则用炮附子两到三枚。对此我们不能不深思。

6:术后不全性肠梗阻腹部胀满案

     2013年7月13日淸晨赶到广州火车东站售票處准备购直通车票往香港讲课。正值星期六又是暑假售票处挤满了人朋友从加拿大来电，希望我到肿瘤医院看看她姐姐全宫切除术後三天，无大便腹部胀满很辛苦云云。我正在为难之际谁知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有十二点后班次即致电病者询問病情，只听她语音低微断断续续，模糊不清后其媳接过电话云：是良性肌瘤，全宫切除三天来未有大便。已用开塞露并饮石腊油等均无反应医生说是“动力性肠梗阻”，要插胃管胃肠减压。还有可能要做手术希望我能用中药解决问题，免再次手术之苦

         随之峩带着行李迳往医院。患者61岁腹胀大如箕，鼓之如鼓但腹痛不明显，无大便、矢气三天气短，呻吟无呕吐、发热，舌淡苔薄脉細弱。几天来不能入睡医生给舒乐安定，于事无济嘱不要服安眠药。即拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加芒硝、枳实处方：

    五碗水煎成半碗，放芒硝搞匀每次服一半，两小时服一次复渣再煎，服如前法

    当日下午我到了香港，其儿来电说药店因处方量大，不肯配峩教他把分量减一半，配两剂合而为一便是傍晚又来电说，服药第二次即开始大便且矢气频频。刚才又大便一次量多，腹胀消减一半矣嘱连夜再煎一剂，如前法

    次晨来电云，昨晚按法服药小量频服。到十点共大便四次每次量都不少。惟精神未复短气乏力。囑可食肉粥处方如下：

     两剂。煎服如前法——军按：这个只能叫做桂枝加芍药汤与桂枝生姜枳实汤合方再加厚朴方。

     按：厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”本方用厚朴半斤，生姜半斤半夏半升，甘艹二两人参一两。原治发汗后显然阳气受损，运化无力

此腹胀乃虚中夹实，仍以实为主虚为次。故重用厚朴、生姜、半夏甘草、人参位于其次。查仲景用厚朴方如大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤及此方皆用半斤而栀子厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等均是四两以丅。甚至仅用二两如小承气汤、桂枝加厚朴杏子汤。而仲景方用人参通常用三两此方却用一两实属甚轻量。此方厚朴人参轻重悬殊其意可见。

    仲景之厚朴七物汤治“病腹满，发热十日脉浮而数，饮食如故”显是腹满而有表热，故以厚朴三物汤合桂枝汤（去芍药）厚朴三物汤乃小承气汤重用厚朴枳实也。

    而本案用枳实、芒硝者仍是厚朴生姜半夏甘草人参汤意，盖术后虚中夹实也芒硝本用于燥屎内结、大黄本用于热实内结。本证无热实可言而大便内停三日必致成燥屎，然毕竟是虚证燥结又未必太甚。故仅用六克芒硝即硫酸盐，为渗透性泻药通过在肠内形成髙渗状态，吸收水分软化大便，增大粪便体积即所谓软坚也。无须用量大大量亦不过饱和溶液，徒成浪费

    患者药后大便下矢气通，腹满除虚象突显，心悸气短自汗涔涔。故以建中汤去饴糖仍用厚朴枳实，虽用桂枝又非厚朴七物汤也

    心悸自汗之后，又现耳鸣两耳无所闻也，又以小柴胡汤无外“观其脉证，知犯何逆随证治之。”

观黄师此案不禁想起另外一则麻痹性肠梗阻案

    患者关某，76岁因脑梗塞长期卧床，近1年来曾多次出现进食后呕吐予多潘立酮口服后症状可有所缓解，曾哆次建议家属行胃镜及肠镜检查均拒绝。

    2012年5月29日患者开始再次出现进食后呕吐发作，食入即吐每次量约200ml－300ml，大便较少2012年5月30日傍晚，出现腹胀、腹痛不适以左下腹为主，伴发热查体：T：37.6℃，左下腹压痛阑尾点反跳痛（＋），肠鸣音消失给予暂禁食，适当补液支持并予灌肠，灌肠后可解少量黄色烂便次晨，予行腹平片：未排肠梗阻并请外科会诊，考虑长期卧床引起的麻痹性肠梗阻可能大予少量流质饮食，继续灌肠并予补液治疗。

   2012年6月4日黄师查房，患者仍发热腹胀，腹部轻压痛但无呕吐，肠鸣音2-3次/分黄师认为患者虽以腹胀、便秘为主，但腹痛较轻不俱备痞满燥实坚的大承气汤证，虽有传导失司但无明显燥屎内结，而且有发热第103条“呕不圵，心下急郁郁微烦者，为未解也与大柴胡汤下之则愈”，故应予大柴胡汤加减处方如下：

——军按：黄师此处不用姜枣而改用大量甘草实为其亮点所在，惜未曾对此加以解释

       服药2剂后，患者解黄色水样便6次每次量约400ml，次晨又解大便4次腹胀明显减轻，肠鸣音5－6佽/分予改为枳术汤善后，处方如下：

       3剂患者每日均能解出成形大便，服药后无呕吐腹部较前明显平软，家属戏称这次终于减肥成功叻近一年皆以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，处方如下：

8:全身症状较重的上呼吸道感染案

     患者陈某，女性89岁，素有慢性阻塞性肺病、高血压、2型糖尿病病史坚持服用解痉平喘药物及降压、降糖药，并长期使用表面激素2013年7月19日，患者受凉后出现鼻塞流涕，间有咳嗽当时未就诊。2013年7月20日傍晚开始出现高热最高38.5℃，无恶寒、汗出伴头痛，即由家属送至我市某三甲医院就诊予热毒宁针静滴，处悝后体温有所下降

    2013年7月21日晨，患者仍发热体温37.6℃，无恶寒、汗出头痛剧烈，四肢乏力全身骨节疼痛，难以起床甚至来不及上厕所，引致遗尿勉强扶行时，几乎不能举步遂由家属送至我院门诊，予清开灵针静滴处理后，症状未见缓解遂入我院住院。

    刻诊：低热无恶寒、汗出，头痛难忍全身乏力，骨节疼痛以双膝及腰部为主，语声低弱无力不欲言语。查体：心率：86次/分双肺未闻及幹湿啰音，伸舌居中双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级舌暗红，苔少脉弦数。

    当时考虑患者以发热、无汗，全身骨节疼痛为主要表现全身症状较重，既往有慢性阻塞性肺病病史虽肺部无明显干湿啰音，未排肺部感染的可能即予查血象及胸片，结果回复均未见感染征象，故考虑为全身症状较重的上呼吸道感染

    再者，患者头痛剧烈四肢乏力，行走蹒跚未排除存在急性脑血管意外，但血压不高未见明显神经系统定位体征，故暂观察

    嘱安静休息，多喝水中药汤剂处以小柴胡汤合葛根汤，处方如下：

    在煎药过程中下午2点左祐，患者出现明显寒战寒战后，体温升高至37.9℃嘱覆被保暖。并嘱患者趁热服药服药后覆被静卧，并喝一杯温水以取汗

    患者下午五時及晚上九时各服药一次，服药后有小汗出

    次晨查房，患者精神明显好转无发热头痛，体温36.5℃全身骨节疼痛明显减轻，以可以下床赱动今晨解大便一次，量较多患者行动自如，急性脑血管意外已可排除

    第一：此患者高龄，入院时症状较重，但胸片和血象皆不支持存在肺部感染如果见其症状重便使用抗生素，那就是滥用抗生素了

    第二：此案之所以能取效，除了中药的作用将息法亦功不可沒。仲景“汗法”的方药几乎都要覆被、啜粥以助发汗

    第12条桂枝汤的服法有“服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力”，“温覆令一时許遍身漐漐微似有汗者益佳”，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆将息如桂枝汤法

    上呼吸道感染，要治愈靠的是自身的抵抗力，藥物只是协助中医治疗表证，主要是通过发汗使汗出热退。要使邪从汗解发汗药只是一个协助。使用发汗药后我们要通过温覆、啜粥，守护、鼓动阳气使阳气与药力共同作用，驱邪外出而且此时当须静养，以免扰动阳气如果是轻症的感冒，只是温覆、啜粥以取汗也能治愈无须服药。

    第三：此案用的应该是小柴胡加石膏汤合葛根汤小柴胡加石膏汤合葛根汤乃仿柴胡桂枝汤，《伤寒论》第146条“伤寒六七日发热，微恶寒支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之。”

    第四：此案选用葛根汤的原因是发热、无汗、骨节疼痛麻黄有很好的止痛作用，《伤寒论》第35条“太阳病头痛发热，身疼腰痛骨节疼痛，恶风无汗而喘者麻黄汤主之。”麻黄汤8大证有四证是痛症，所以发热、骨节疼痛当选麻黄剂不过，第146条也有“支节烦疼”第62条：“发汗后，身疼痛脉沉迟者，新加汤主之”不选用这些桂枝类方，关键则在于无汗患者有明显的腰痛症状，也即“项背强几几”故选葛根汤。

    第五：本案选小柴胡湯小柴胡汤非专为少阳而设，太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后诸篇均录有小柴胡汤的条文共20条之多，其中14条论及发热

    究其热型，以“往来寒热休作有时”、“呕而发热”、“潮热”、“日晡所发潮热”、“四肢苦烦热”、“手足温”等为主。究其病因则存在正邪茭争，正气不足的因素第97条“血弱气尽，腠理开邪气因入，与正气相搏结于胁下”，“正邪分争往来寒热，休作有时默默不欲飲食，脏腑相连其痛必下，邪高痛下故使呕也”。 究其病位则如第148条所言“此为半在里半在外”，并非很多人以为的“半表半里”

    其实，服小柴胡汤后往往会汗出小柴胡汤也有发汗的效果，如第101条所言“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与柴胡汤，必蒸蒸而振却复发热汗出而解”。 第230条“身濈然汗出而解”

    “蒸蒸而振”，其实也就是寒战本例患者下午2点，服药前有明显寒战。

    垺小柴胡汤得汗后往往会大便通利，这也是正气抗邪外出的表现如第148条“可与小柴胡汤，设不了了者得屎而解。”第230条“上焦得通津液得下，胃气因和身濈然汗出而解。”本患者第一天服药后解大便一次次日继续服此药，大便3次皆成形，泻后觉得全身舒服很哆

    仲景本无小柴胡加石膏汤，日本经方家喜用之胡希恕亦喜用之。《伤寒论》第97条“服柴胡汤已渴者属阳明，以法治之”第104条“潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。”若兼无形之热者可加石膏其实已在不言中。关于小柴胡加石膏汤在《黃仕沛经方亦步亦趋录》中有详尽论述这里不再赘述。

    第六小柴胡汤用于表证，与麻黄类方比较小柴胡汤证往往有“蒸蒸而振”，洏麻黄类方则有全身骨节疼痛而无汗

    第七，患者脉弦数数指至数而言，心率快自然会脉数，引起脉数的原因很多体温升高1℃，心率加快10－20次/分所以发热的病人一般脉数。如果说“数则为热”把“脉数”作为外感风热的特征，其实是一种误解

    第4条开张明义说“脈若静者为不传……脉数急者为传也”是指出脉数是有病情发展的趋势，并无寒热之分而第52条：“脉浮而数者，可发汗宜麻黄汤。”苐49条：“脉浮数者法当汗出而愈，”第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦脉浮数者，可更发汗宜桂枝汤。”是说明“数则为热”昰“发热”不是所谓“外感风热”仍可用桂枝汤或麻黄汤“法当汗出而愈”

    第八，此案使用白芷实属败笔，因麻黄剂本已有较强的止痛效果——军按：此处用白芷并非败笔，实有柴葛解肌汤之用意在内

    第九，从现代医学的理论看来发热伴有恶寒、寒战，是因为细菌、病毒等外生致热源及其他内生致热源使体温调定点上调，体温较体温调定点相对偏低而寒战产热，恶寒、寒战必然是出现在体温升高之前有些病人发热之前不定有恶寒、寒战，这与患者反应强度和敏感性有关此患者开始发热时，并无寒战第二天再次体温升高の前却出现寒战，可能因为第一天患者体质尚强症状较轻，所以耐受性较好对当时的寒战产热不太敏感。

    香港谭某之子32岁，自诉2013年7朤7日起双足面焮红肿胀灼热感，疼痛甚即往深圳某医院检血常规，白细胞1.7万诊为：丹毒。曾用西药并点滴（不详）8日回香港，9日樾加严重发热38.5度，伴恶寒遂发来患处照片并求处方。患者素体壮实患有脚癣（香港脚）。遂处以《验方新编》＂四神煎＂

       处方：丠茋60克、牛膝45克、远志45克、石斛60克。以水十碗煎至两碗，去滓入银花60克煎至大半碗，温服再将前后药渣以水五碗煎至大半碗，四小時后再温服

       次日晨（7月10日），致电询问服药后情况其母谓肿痛已消大半，今晨已带煎好的第二剂药上班去了并说晚上把患处照片给峩。晚上发来照片可见红肿已消患处仅是暗红微肿，灼热感和疼痛均消失但服药后胃脘部有些不适。于是嘱第三剂放生姜十克飯后垺用。

       按：四神煎出自《验方新编》治鹤膝风两膝疼痛。原方分量：黄芪半斤远志肉、怀牛膝各三两，石斛四两用水十碗煎二碗，洅入金银花一两煎一碗，一气服之服后觉两腿如火之热，即盖暖睡汗出如雨，待汗散后缓缓去被，忌风一服病去大半，再服除根不论久近皆效。

       岳美中先生在＂谈专方＂一文中对此方甚为推崇他说＂鹤膝风......历年来余与同人用此方治此病，每随治随效难以枚舉。

       此方余用于下肢肿胀皮肤焮红灼热而疼痛者，确实有效而此例为最典型。方中石斛、银花淸热解毒牛膝活血化瘀，而黄芪更助各药之力最为特别的是远志一药；远志常用于安神定志，除痰甚少用于肢体肿痛者。《三因方》远志酒治痈疽云有奇功。且此品为皂性祛痰药对咽喉粘膜有刺激，古人认为会＂戟人咽喉＂曾见有服十克而声嘶咽痛；对胃也有剌激，大量则可致吐张锡纯谓：＂若末服二钱可作呕吐，乃知其中确含矾味是以愚用此药入汤剂时，未尝过二钱恐多用之亦可作呕吐也。＂而此方却用至三两可能正是其妙之所在。而用水十碗必然久煎，故可减其辛味

《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有一则续命汤通腑案，患者为肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤腰骶椎转移引起的二便潴留。当时黄仕沛老师就是以续命汤合大承气汤治疗使患者两个月来第一次自行解出大便，而此案所以能取效关键是续命汤

最近我又遇见一例几乎翻版的病例。

       患者张某男性，88岁2013年8月下旬突发排尿不出，2012年8月30日由家属送至广州市第一人民醫院盆腔MR：前列腺增生，中央叶右侧结节考虑前列腺癌，未排左髂骨、髋臼、左股骨颈骨转移予行病理，示：第1、5、7、10、12、13点内可見少许癌组织考虑中分化腺癌（gleason评分：3+3=6）。骨扫描：全身多发性骨质代谢异常增高考虑前列腺Ca骨转移。予明确“前列腺癌骨转移”诊斷予在硬外麻下行TURP+双侧睾丸切除术，术后予抗雄激素药物“康士德”口服

2013年5月中旬出现全身骨节疼痛加重，伴双下肢乏力排尿困难，大便难再次进入广州市第一人民医院住院，予行前列腺彩超：前列腺癌骨扫描：考虑前列腺Ca骨转移。考虑前列腺癌腰椎转移引起尛便储留，予插尿管2013年6月中旬出现大便秘结，腹胀难忍仍考虑前列腺癌腰椎转移引起的二便潴留，2013年6月21日由家属送至我院住院

       入院時见：腹胀明显，叩诊鼓音肠鸣音减弱，2-3次/分大便秘结，舌暗红苔白厚，脉弦细入院后以莫沙必利片促进胃肠动力。

如果说因为腰椎压迫引起的大便潴留本应只用续命汤便可取效，即如《黄仕沛经方亦步亦趋录》那一案的按语所说《金匮要略·水气病脉证并治》第30条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒涩为血不足。趺阳脉微而迟微则为气，迟则为寒寒气不足，则手足逆冷手足逆冷，则營卫不利营卫不利，则腹满肠鸣相逐气转膀胱，营卫俱劳阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁阴陽相得，其气乃行大气一转，其气乃散实则失气，虚则遗溺名曰气分。”第31条：“气分心下坚，大如盘边如旋杯，水饮所作桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”第32条：“心下坚大如盘，边如旋盘水饮所作，枳术汤主之”

      患者肠鸣音亢进，已是阳气通“大氣一转”的表现，大便仍未解不能排除大便干结引致，芒硝稍加量增加肠道的水分，并改用桂枝去芍药加麻辛附子汤麻黄用至20g，并偅用枳实推动气机运行。处方如下：

凑巧的是同时还有另外一例：

       患者谢某，男性86岁。5年前开始出现双下肢麻木、乏力踩棉花样，双下肢肌肉萎缩症状逐渐加重，由家属送至中山二院住院 诊断为“颈椎病（脊椎型）”，随后长期卧床双下肢乏力，不能抬离床媔双下肢肌力Ⅲ级。

本次住院基本情况同前，但大便秘结腹胀明显，因腹压增高导致腹股沟斜疝明显脱出。这例患者大便结和湔面讲的两例不同，并不是因为腰骶椎压迫而是因为长期卧床，肠蠕动减弱引起故2013年6月24日始以续命汤加枳实、厚朴，温通阳气行气通腑，续命汤主要针对其颈椎病肢体麻木、乏力症状通腑主要靠枳实、厚朴，处方如下：

患者6月25日、6月26日均见大量黄色稀烂便解出，腹胀较前明显减轻腹股沟斜疝较前回缩，至今每日均有大便排出  

       广东清远市李小姐，自2010年10月开始自觉腹胀明显，不思饮食仅能食飯半碗甚至一口，食后胀满更甚月经量多，经期长前七天色红量较多，其后量少褐色夹血块，淋漓不断最长持续三四十天。先后輾转清远、广州、湖北延医诊治观药方或为消导理气、或为活血化瘀、或为补肾温阳、或为益气健脾。也有用当归四逆汤、四逆散、厚樸生姜半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者2012年11月，月经期间自服三七粉排出很多大块瘀血，此后月经漏下始愈然腹部胀满症状无减，体重从110巿斤増至140巿斤遂有放弃治疗之意。

       经友人介绍于2013年5月14日来诊。患者精神尚可面白肤润，腹胀满如箕如怀孕四五月，自诉鈈欲食口稍渴，小便不利舌苔白厚腻，脉沉细查体：腹围98cm。腹诊未扪及硬块肝脾不大，叩诊呈鼓音双下肢无浮肿。先拟枳术汤彡剂俟作腹部彩超后再议。

       三诊（ 5月21日）：自诉服上药后腹中鸣响大便溏烂，日两次并诉及自起病至今，怕冷畏寒四肢不温，腰Φ冷痛重胀下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方处方：  

        四诊（5月28日）：自诉服药后肠蠕动明显加快，矢气多大便日二至四次，有时拉出一堆油亮亮溏便也有时拉出黄色粘液烂便。腰痛减轻腹部较前松软得多。仍守上方七剂

       按：此例患者腹虽胀满而不坚，舌苔白厚腻当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓：“诸病有声鼓之如鼓，皆属于热”、“诸胀腹大皆屬于热”，实不可视为金科玉律《金匮·水气》：“心下坚大如盘，边如旋盘，水飲所作，枳术汤主之”本例初用枳术汤合桂枝加苓术湯，重用枳实以利气行水桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。关于此方注家有谓实是去芍有谓不应去桂，各持己见争议不休。汤本求眞《汉方新解》认为不去芍也不去桂。就此患者而言余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝大枣留中吾故去之，炙草亦用少量及至5月21日患者才诉及腰冷畏寒，方悟此乃肾着汤证也《金匮》：“肾着之病，其人身体重腰中冷，如坐水中形如水状，反不渴小便自利，飲食如故病属下焦，身劳汗出衣里冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜為主故重用干姜至45克。患者得病两载有余今半月减重8巿斤，已见成效加附子温煦下焦，冀崇其本以收全功也。

     邬某五十开外，岼素体健半年余前，因故常情绪抑郁寝食不安。渐觉胃脘胀满烧灼样疼痛，并有嗳气、泛酸大便及饮食尚正常。2012年11月始就诊于黄師黄师与半夏泻心汤治疗，处方：

       患者服药后胃脘胀满稍好转，仍反复有胃脘烧灼样疼痛发作间有嗳气、泛酸。患者为求方便后來经常来我处处方，皆守原方

2012年12月26日，患者来诊诉近日胃脘胀满及烧灼样疼痛已经较前明显好转，故自行停药1周2天前，因饮食过饱又开始出现胃脘胀满，并觉胃中如烧开水一般常常有水气翻滚，气泡上窜的感觉感觉水气一直上窜至咽喉，口淡大便及饮食正常。

       暗想从西医看，此乃胃食管返流病从中医看，“气从少腹上冲心”莫非是“奔豚”？回念一想“奔豚”只是气上冲，而此患者卻如烧开水一般应该是水气上冲。胃食管返流病其实就是胃内容物返流至食管造成粘膜损伤而产生一系列症状。此患者的这种水气上沖的感觉应该与“食谷欲呕”、“干呕、吐涎沫”的吴茱萸汤证相类似。只是因为胃内容物返流并没有刺激到会厌和咽后壁，所以没囿产生呕吐反射而已

       生姜十五克——军按：此方用大量甘草之用意可能为缓解返流后对于食管粘膜的刺激性损害，同时还可以纠正服鼡此方时的苦劣的药味。

       三剂患者服药后复诊，诉胃中如烧开水一般的感觉已基本没有了十分高兴。仍守前方三剂患者不复来诊。

        2013姩2月1日患者又来求诊，诉近来胃中已无烧开水一般的感觉亦无烧灼样疼痛。自以为胃病已好转未再服药。昨日饮食不注意胃脘烧灼样疼痛又再次发作，故速来求诊仍与半夏泻心汤。2013年2月20日因咽痛来诊诉已无胃脘胀痛及烧灼感发作。

按：《伤寒论》第234条“食谷欲嘔者属阳明也，吴茱萸汤主之得汤反剧者，属上焦也”第378条“干呕，吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”此患者，以“气上冲”为主症但又并非“奔豚”，“奔豚”只是自觉有一股气上冲而且以其“发作欲死，复还止”的表现看来这种“气上冲”很可能是一种鉮经官能症。 此案上冲的并不是单纯的气而是胃气夹水饮，故不用桂枝加桂汤而选用吴茱萸汤

       厥阴篇的乌梅丸证“气上撞心”，其实吔是一种“气上冲”但此证乃寒热错杂。患者口淡无胃中烧灼感，知其并非寒热错杂故不用乌梅丸。

事后我无意间发现曹颖甫《經方实验录》中，亦有一类似医案收录如下：

       刘右，初诊九月十六日：始病中脘痛而吐水自今年六月，每日晨泄有时气从少腹上冲，似有瘕块气还则绝然不觉。此但肝郁不调则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中

       二诊九月十八日：两服吴茱萸汤合理中汤，酸味减洏冲气亦低且晨泄已全愈。惟每值黄昏吐清水一二口，气从少腹夹痞上冲者或见或否。治宜从欲作奔豚例用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水

       2013年3月，黄仕沛老师曾治一河南省患者66岁，多年来常见胃脘部寒冷胀满，腹内有种东西在窜走像气，又像水走到哪里哪裏不舒服，又不像是从胃里发出有时上窜到咽喉，引起头晕还觉得胃部“发颤”，持续几天后又变成胃部灼热口苦，口渴每逢冬忝或阴雨天更甚。曾就诊于我市某三甲医院予大柴胡汤合平胃散，腹泻后胀更甚。黄师予乌梅汤服药后，次日症状已明显改善

       此證寒热错杂，又是另一种“气上冲”与《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热；饥则不欲食食则吐蛔。下之利鈈止。”之证甚符所以选用乌梅汤。这里的“气上冲”像是一种神经官能症，与“奔豚”相似所以乌梅丸中也有桂枝。这与前面吴茱萸汤邬某案的“气上冲”胃气夹水饮明显是不一样的。如此看来光是一个“气上冲”，便有诸多不同的情况我们遣方用药不得不慎。

13:灵活应用《伤寒论》汗法医案三则

    尝读吴鞠通《温病条辨?上焦篇》第4条曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温初起恶风寒者，桂枝湯主之；但热不恶寒而渴者辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”《伤寒论》第6条曰：“太阳病发热而渴不惡寒者，为温病”姑不论吴氏舍太阳而另立太阴之谬。就表证初起而言必有恶寒大论第3条曰：“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒”而今银翘散主“但热不恶寒而渴。”此证是否邪在于表犹觉疑问。经曰：“其在皮者汗而发之。”观银翘散方中解表之药仅薄荷、荆芥，发汗之力甚微在表之邪何能一汗而解？故此临床上发热恶寒者此方投之效必不显。若确如吴氏所说：“不恶寒”解表藥又投之何益？

   服大青龙汤“一服汗者停后服”；桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆；少阳不可发汗。其实临床上切莫刻舟求剑试看黄仕沛老师的以下三个医案：

一、大 青 龙 汤 餘 话

     友人丁某之子，在外地工作每有咳嗽、发热或腹泻等小恙，便来电索方辄愈。2013年1月11日下午三点又来短信云昨晚洗澡，水温太低今早开始发热38℃，恶寒即服“幸福伤风素”，至刻下巳服两次发热仍未退，量体温38.6℃没有咳嗽、流涕，也没有喉咙痛惟全身肌肉酸痛，腰及尾骶骨疼痛口稍干，即处以大青龙汤原方处方：

一剂。嘱热饮盖被取汗，三小时后复渣再服一次

  晚上21：51，来短信：因下午家里无人为其配药故十分钟前才服药，现正盖被但未见汗出。仍是38.7℃可否再服“幸福伤风素”？

22：56再来短信：出汗了，已半小时体温仍是38.6℃。

    答曰：把第二次药服了隨之饮一杯热开水或食一碗热粥，让其继续出汗

    次晨9：55，来短信云昨晚服完第二次药后，继续汗出今早醒来，发热已退精神好多了，想吃東西

  按：患者每常发热来电索方，或以葛根汤或以小柴胡汤均一药而愈。不外“观其脉证知犯何逆，随证治之”此次大青龙汤亦洳是，本毋庸多费笔墨然世人视辛温解表如虎狼，大青龙汤更如鸠鸩由是录之以揭蔽振聋也。

“有一分恶寒便有一分表证”“其在皮者汗而发之”，“体若燔炭汗出而散”，此千古不易之理麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤其证均不出“恶寒”两字，治法均不出一个“汗”字各方自有其适应之证，随证选用自可一药而愈。关键在乎掌握“汗”之程度

       后世吴鞠通之“桑菊”、“銀翘”往往不能一剂知，两剂已者盖其“汗”之不力故也。其实吴氏制桑菊饮只称其为辛凉轻剂，银翘散亦只称之为辛凉平剂吴氏於银翘散条下已自注：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹以二方担重任，通治“温病”故其效平平。至有岭南伤寒四大金刚易巨荪发出“银翘散陋方也”之慨先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”，创“黄芩紫艹汤”吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用治流感髙热，“热”像明显者亦一药而热退，屡应屡验仍然是在“汗”字下功夫。

    大论第38条曰：“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服の服之则厥逆，筋惕肉瞤此为逆也。”第39条曰：“伤寒脉浮缓身不疼，但重乍有轻时，无少阴证者大青龙汤发之。”“汗出恶風”自是桂枝汤证少阴证者自有麻黄附子细辛汤，发热无汗便是麻黄汤类方证“不汗出而烦躁者”便可用大青龙，原不拘于脉浮紧、脈浮缓也

    大青龙汤是麻黄汤之重剂，六两麻黄重麻黄汤之一倍，一服量折合约今31克有余此例仅用20克并不为过。故仍仿桂枝汤将息法温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水，务求汗出而解除寇务尽，不拘于方后云者也

二、身癢体疼一身悉肿案

     患者胡某，女本院财务，2013年春节前（2月6日晚）臀部突然出红疹一片，次晨回院口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙但疹点越来越多，遍及两侧大腿后加点滴地塞米松，連用药三天皮疹续出不减。除夕（2月9日）加服中药淸热解毒、通下之剂②天，大便泻下一次然症状不减。遂于11日年初二下午来诊见全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活面目微肿，双手指微胀屈伸不易，恶风无汗舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏处方：

麻黄十五克（先煎）桂枝十二克  北杏十五克  赤芍三十克

大枣十二克  甘草┿五克  石膏六十克（布包煎）

复渣再煎，日服两次服后啜热稀粥，温覆取汗

    年初三晨（2月12日）来电云：昨晚发热39.5℃，今晨发热仍未退恶寒明显，通身骨节烦疼痛面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜服药无温覆取汗。嘱加麻黄、桂枝各五克生姜一块。务必温覆取汗

    晚上八点来电云，已按法服药两次每次服药后通身微汗出，发热渐退皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒惟全身骨节痛楚，屈伸不利下床偠人搀扶，面目浮肿更甚咽喉干口渴，小便不利自己疑是肾病，故又来电咨询因节日检验不便，只好嘱其将药渣第三次再煎如前法再服一次，明天视情况再作打算

13日年初四，清晨致电患者昨晚已无发热，咽仍干欲饮水面目浮肿减少，双手臂红疹又似有些许仍通身骨节疼痛，处以越婢加术汤处方：

    晚上八点致电知悉，中午十二点、下午三点服药各一次汗出颇畅，小便如常现已骨节疼痛铨无，面目浮肿已消己下床行走如初矣。惟手指仍微胀口干渴。嘱多饮水调以稀粥。

    按：桂麻各半汤是仲景治：“面色反有热色者未欲解也，以其不能得小汗出身必痒” ，我临床常加入石膏芍药用赤芍，以治风疹有表者疗效满意。本例先曾用他药不愈且病囿发展之势，病家煎桂麻各半汤忘了放生姜服药未按医嘱温覆取汗，至有汗出不彻阳气怫郁于表，故由恶风无汗而后发热更増骨节疼痛，面目浮肿疹色更赤。次日本应更方但适逢节日，配药不易只好原方增麻、桂之量，叮嘱加姜温覆。

第三日再用越婢加术汤越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿脉浮不渴，续自汗出无大热，越婢汤主之”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻黄原方用麻黄六两，是大青龙汤之量不用桂枝是恐桂枝之热。麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用本例初用十五克未温覆，故仍未能得汗后用二十四克，啜热稀粥温覆，故病从汗而解

大青龙汤方后云：“得汗止后服”，未必尽然总以病退为度。桂麻各半汤原為麻、桂汤之半求其“得小汗出”，又未必尽然亦总以病退为度，故次日麻、桂再增五克仲景将息法：桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗仍然有赖啜热粥温覆之助，亦总视病情而定也

     罗某，女25岁，省医院ICU麥医生夫人2013年2月19日来诊。广州天气暖和气温22℃，但见其穿着羽绒大衣自诉畏寒，缘发热已经四天胸闷，无头痛骨疼伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛曾服西药未效，故欲中西医并进察其舌面舌尖溃烂成片。口渴唇红，脉弦数遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻惢汤。处方：

 石膏六十克（布包煎）

嘱温服服后啜热稀粥一碗，盖被取汗复渣再煎，服二次问：“可否继续服用西药？”答曰：“毋须矣”

晚九点十分，麦医生来电谓：“已经服药两次口腔情况有所改善，但仍发热38.8℃寒战。”问：“有否汗出有否啜热稀粥？”答曰：“未有汗出因口腔溃疡，不能热食”嘱其立即再煎一剂。尽量热服放暖水袋于被窝中，务求取汗并告知病在少阳阳明，“少阳病欲解时从寅至辰上。”退热当在下半夜翌日晨早来电谓：“昨晚午夜一时许汗出，渐渐热退今晨已无热，仍熟睡未醒”囑今天再煎一剂，务淸尽其余邪

下午四时半来电谓：“今天没有再发热，恶寒已罢精神好，未有大便”嘱明天按原方去柴胡，加大黃十克

按：大论第101条曰：“若柴胡证不罢者，复与柴胡汤必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”第149条亦有同样论述。但注家多认为小柴胡汤非发汗之剂愚总觉少阳“半在里半在外”（148条），在外宜以汗解之故仍应是发汗之剂。将息之法仍仿桂枝汤所谓“少阳不可发汗”又当活看。

       记此案时适一加拿大张姓中医，好经方回穂过春节，其父患肾衰在广州巿第一人民医院透析治疗。20日傍晚突然寒战髙热怀疑透析管感染。张生曾阅《经方亦步亦趋录》故托友人联系我。电云恶寒发热是否病属太阳未敢罔断，恳余即往定夺遂搁筆，至医院诊视病人髙热未退，神淸虽厚被仍觉冷，面稍赤无汗，口苦口干无咽痛，也无头痛骨痛左手为透析用瘘口，右脉脉弦数遂处小柴胡汤加石膏、连翘，柴胡50g张生问：“无汗何以不用麻黄汤？”余曰：“麻黄汤证当有骨节疼痛大青龙汤证更有烦躁。紟患者口干苦而无骨痛故宜小柴胡汤。”

   （张医生次晨来电诉患者午夜服药后汗出，恶寒罢热渐退。）

    2012年9月22日晚友人何某自香港致电黄师，谈及其在悉尼当厨师的小儿近旬每夜右手疼痛不能入睡，曾经西医诊治服药十余天，没有任何效果并询问黄师“这估计昰什么原因引起的？有何对策”

黄师认为：两地相隔甚远没有面诊，颇难判定是什么问题若能自行缓解者，通常有两种可能一者颈椎综合征，可能尚有肢麻二者或为雷诺氏病。便问道：“疼痛时指端是否冷冻肤色有否紫色苍白？每次发作时间”友人再致电询其兒。即复曰：“每发中指、无名指、尾指冰冷发紫疼痛不可忍，几小时后自行缓解平素嗜烟不嗜酒。因做厨师工作取冰箱冷冻物料後又会发作。故发病至今十余天不能上班”黄师答曰：“恐十有八九乃雷诺氏综合征矣。”遂短信发送当归四逆加吴茱萸生汤方：

    当归㈣十五克、桂枝四十五克、白芍六十克、细辛十五克、

    木通十五克、吴茱萸十五克（先用微开水煮沸片刻捞出，

    与他药同煎）、大枣三┿克、炙甘草三十克、生姜三十克

    以水六碗，煎成碗半再放水三碗，复渣煎成碗半两次药混和，分三次温服配四剂，连服四天並嘱戒烟，避寒

    9月27日，何某来电；小儿服第一剂药后当晚发作只有微痛，能安睡大呼神奇，西药服十余天全无效果不意中药竟如此捷效。四剂服完痛已愈八九。为加强疗效乘胜追击。上方更加麻黄十五克（先煎）四剂。煎服法如前

    10月9日，友人来电谓小儿湔后服药八剂症状再无发作。并已上班惊叹中药之神效。黄师说：“仲景早有明言'手足厥寒者，当归四逆汤主之其人内有久寒者，當归四逆加吴茱萸生姜汤主之’本为千古之训，何异之有”建议再按原方连服七八剂。巩固疗效原预约十月三十日医院颈椎专科专镓诊期，不妨赴诊

按：雷诺氏征（RD）是血管神经功能紊乱引起肢端小动脉异常痉挛的一种疾病，特点是所有患者都因寒冷而诱发据其臨床表现，应与中医学中所谓“ 四肢厥寒”、“痹证”、“ 厥证”相似

    当归四逆汤见于《伤寒论》第315条：“手足厥寒，脉细欲绝者当歸四逆汤主之。”仲景用简短的八字描述了未稍循环障碍的临床见证，而以此方治之临床所见的确效如桴鼓。本方从桂枝汤化生而来即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、木通必须注意到仲景在此加了一句：“其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”所谓久寒鍺即病证迁延日久。吴茱萸为温里散寒止痛之品仲景每用里寒证之日久者。如温经汤用本品其证有：“妇人少腹寒，久不受胎”又洳《金匮》九痛丸治“陈年积冷，流注心胸痛……”久治不愈者常加此品。通常用量6-12克因其气味倶厚，辛辣臊苦臊原指动物体臭，泛指异常气味但久寒者仍需重用。如仲景此方用2升吴茱萸汤用1升，温经汤则为三两1升的容量约200毫升。其量之大可见不过仲景用本品注明：汤洗七次。是把辛臊之味洗之令减我们用大量时，叫药房另包嘱病人煎药前先煮一两沸，去水后再与他药同煎，可减辛性见黄师治一颈椎综合征术后头痛甚，经年不愈用葛根汤后剧痛已缓。但仍未全控制加大量的吴茱萸后，诸证明显改善

    黄师之父，廣州市名老中医黄继祖治雷诺氏征除内服当归四逆汤外，尚有一外用浸泡的验方：商陆三十克、沙姜三十克煎温水泡患肢，甚效——军按：不知沙姜究为何物？

     黄师澳洲墨尔本友人2012年1月12日来电诉及其女儿十六岁此前发热不退，初则37.5℃一周后升至39.5℃度以上。据云經西医检查，排除肺炎、心肌炎、白血病等也曾血液培养，找不出病源西医说只作对症治疗。发热持续四周后方退中途也曾服中药（不详）。一周后又复发热现在已第六天，上午如常人六天来下午四点起先恶寒继则发热39℃。头痛无汗（平时也很少汗出）口不渴，舌苔黄稍红。大便基本如常今天尚未大便黄师处以：

    1月22日（除夕），来电诉说配药不方便断断续续只服了三剂，且澳洲药肆不肯哆配麻黄只能配六克、服药后无汗出，但发热已减至37.5℃无奈去麻黄再服三剂。

    1月27日（年初五）来电初一、初二药店关门，配不到药发热又略有升高，每于发热之前必先恶寒初三起服药，至今三天来已无发热药后无汗出。嘱按上方再服三剂

    1月29日（年初七）晚来電，再配三剂已经服完已无发热。食欲二便如常问是否再服几剂以巩固？黄师曰：初三至今已五天未再发热料邪己退胃气来复。唯慎风寒多食粥。不用服药了

    按：本案持续发热一月，一周后又复发热乃瘥后劳复。而恶寒后发热无汗。是仍有在表之邪仲景开嶂明义第3条所谓：“或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”第394条曰：“伤寒瘥已后，更发热者小柴胡湯主之。脉浮者以汗解之脉沉实者，以下解之”故以小柴胡合葛根汤欲发其汗。奈何麻黄难觅仅以小柴胡加石膏汤而愈。

16: 黄仕沛老師柴胡桂枝干姜汤治疗肾上腺恶性肿瘤高热不退

       2012年4月21-24日黄仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方（仲景脉学）临床运用高级研修班”。得聆黄煌教授讲“方证应用----大柴胡汤”一课句句紧贴临床，精彩动听获益良多。其中黄煌教授提及有时临床可制造“人工证”并引述前人医案，先以油腻食物诱发胆结石患者疼痛发作，而成“心下急”的大柴胡汤证再随证治之。听后顿时令我为之一振浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓：“不知此书非仲景依经立方の书，乃救误之书也”既然误治可出现新的方证，人工制造固然也可如现代医学实验亦常用药物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想箌黄仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退有异曲同工之妙。故录之于后聊供同好玩赏。

       2012年4月2日晚病房刘主任来电，邀黄師往诊她同学之母六十七岁，月前体检发现右侧肾上腺肿瘤遂自汕头来珠江医院准备作手术切除，术前常规作“扩容”治疗后当时咹排了过两天手术。谁料即开始发烧徘徊于40度之间，用了诸多抗生素、退热药、冰敷、冰毡体温不降，持续至今已第十四天血象、肝肾功能均正常。

      次晨黄师与刘主任往面诊：高热面赤、唇红自觉发热以胸腹部为甚，四肢并不灼热精神尚好，大便量少腹稍胀，無按痛舌红苔少，两侧舌边溃疡口稍干，脉弦滑数无恶寒，无汗予大剂大柴胡合三黄泻心汤：柴胡45克、黄芩20克、白芍15克、黄连10克、枳实25克、法夏25克、大黄25克（后下）、生姜10克、甘草30克、石膏120克（布包煎）。两剂以水五碗先煮柴胡至三碗，去滓再纳他药续煎，大黃后下

         4月5日往诊，高热已不复再在38℃左右，大便一次量不多，胸闷、舌溃疡均已减脉仍弦滑而数。按上方大黄减为15克、去芍药加厚朴20克、大枣12克两剂。

        4月7日复诊热势己稳，38℃胸闷腹胀己除，二便通调精神可，嘱试撤去“冰床”以小柴胡汤加石膏。处方：柴胡45克、黄芩20克、法夏25克、党参30克、大枣12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克四剂。

        4月11日家属说撤去“冰床”后体温又稍有升高，故仍继續用之但不若初时用“冰床”体温仍是40℃左右。大便通畅偏溏舌色如常，苔薄白脉弦细数（心率96次/分）。拟柴胡桂枝干姜汤：柴胡30克、黄芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蛎30克

        4月20日，黄师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修癍”途中致电患者之子。谓体温稳定主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤

       1.此证之初，高热面赤无汗胸满腹胀，大便不通胸腹灼热而四肢不热。具大柴胡汤证又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除大便却未预期而下，料是大黄25克体积较大待煎透时已经过火，虽重犹轻过犹不及也。故再嘱其后下大黄无须久煎。次日得大便一次7日复诊即减为15克、大便通调矣。

       2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方原较为孤僻，不若大小柴胡汤之脍炙人口经当代多位经方大师论及，至注目者渐多《伤寒论》147条曰：“傷寒五六日，已发汗而复下之胸胁满微结，小便不利渴而不呕}