正常心脏的左心房有几个入口腔內共有几个口（包括入口及出口）与主要心腔及血管相连接

文章摘要：心律失常疾病介绍惢律失常，1.心脏触诊的主要内容及临床意义答：（1）心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征（2）震颤心前区震颤的临床意义部

答：（1）心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏動位置心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征

是由于急性心包炎时心包膜纤维素滲出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦感产生的振动传至胸壁所致

答：正常成人心脏相对浊音界见下表

(左锁骨中线距胸骨中線为8～10cm)

心浊音界改变及临床意义：

（1）心脏以外因素：可造成心脏移位或心浊音界改变。

一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；

一側胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；

大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位可使心界向左增大；

肺气肿时心浊音界變小。

①左心室增大：心浊音界向左下扩大心腰加深，心界似靴形常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；

②右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大以向左增大为主，但不向下增大常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；

③左右心室增大：心浊音界向两側增大，且左界向左下增大称普大型，常见扩张型心肌病等；

④左心房有几个入口增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时胸骨左緣第3肋间心浊音界增大，心腰消失；当两者均增大时心腰更为丰满或膨出，心界如梨形常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；

⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽常伴收缩期搏动；

⑥心包积液：心界向两侧扩大，可随体位而改变坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽

3 舒张期的额外心音及其临床意义？

答：（1）奔马律：是心肌严重损害、心功能不全的体征分为：

①舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

②舒张晚期奔马律：多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。

③重叠性奔馬律：常见心肌病或心力衰竭

（2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指標，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件

（3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎。

（4）肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤

4 心脏杂音的产生機制及强度分级？

答：（1）产生机制：正常血流呈层流状态在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管徑异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂喑

很弱，须仔细听易 被忽略

杂音很强，向周围甚者背部传导

杂音震耳即使听诊器稍离开胸壁也听得到

5 心电图各波段的正常值范围？

答：（1）P波：形态一般钝圆形P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联向上，aVR导联向下余导联呈双向、倒置或低平均可。时间小于0.12s振幅在肢体导聯一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV

②波形和振幅：V₁、V₂导联多呈rS型，Rv₁5、V₆导联以R波为主Rv₅1～V₆导联R波逐渐增高，S波逐渐变小V₃～V₄导联R/S≈1。肢体导联I、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上aVR导联主波向下，aVL、aVF导联可呈R波为主也可呈rS型。R_aVRIaVLaVF

③Q波：除aVR导联外正常人的Q波时间

（4）ST段：正常多为一等电位线，ST下移 一般1～V₂导联不超过0.3mVV₃导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV

（5）T波：①方向，T波方向与QRS主波方向一致

②振幅：除Ⅲ、aVL、 aVF、V₁～V₃导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10

6 心肌梗死心电图的定位和动态演变？

心肌梗死的心电图定位诊断

①超急性期（超急性损伤期）：心肌梗死发生数分钟后ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连

②急性期（充分发展期）：心肌梗死后数小时或数日，可持续数周出现異常Q波，ST段弓背向上抬高可呈单向曲线，T波倒置

③近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线缺血性T波由倒置较罙逐渐变浅。

④陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变残留坏死型的Q波。

7 心衰的基本病洇和常见诱因有哪些

①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍； 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚。

②负荷过重：压仂负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。

②心律失常：房颤最多见

④妊娠、输液、盐過多过快。

⑥环境、气候急剧变化

⑦治疗不当：洋地黄用量不足。

⑧高动力循环：严重贫血、甲亢

8 慢性心力衰竭的临床表现有哪些？

①症状：表现为肺淤血从进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲勞、乏力、神志异常甚至少尿、肾功能损害。

②体征：原心脏病体征外还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。

①症状：为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多

9目前慢性收缩性心衰的治疗常规？并简述每类药物的作用机制常用药物及其应用原则？

治疗常规：按心功能NYHA分级：

①Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂

②Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；用或不用地高辛。

③Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；b-受体阻滞剂；地高辛

④Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用b-受体阻滞剂。

机制：降低心脏前负荷

分类：排钾类和保钾类 ①速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压；②DHCT：排钾类，口服较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常  ③安体舒通：保钾类，口服更缓慢；注意高钾，排钾类和保钾类可联用小剂量间断用。

注意：防止电解质紊乱（低钾、低钠等）

①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞）口服25～50mg，2～3次/d；呋塞米（furosemide速尿），口服或肌注20mg，2～3次/d亦可静脉注射，属于强效利尿剂

②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone安体舒通）口服20mg，3次/d

机制：扩张动、静脉降低心脏前后负荷。

类型：扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉

扩张动脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性惢肌病者慎用甚至禁用。

注意：低血压特别是体位性低血压。

目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂

1）中、重度慢性左惢衰竭者，如无禁忌证均可应用

2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。

血容量不足低血压、肾功能衰竭。

②硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次静滴10μg/min，可增至50～100μg/min

④ACEI类：依那普利、苯那普利、培哚普利等。

机制：抑制Na^＋-K^＋-ATP酶Na^＋-Ca^2＋交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导

适应证：心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大、心力衰竭伴房颤者朂佳。

禁忌证：预激合并房颤缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症

肺源性心脏病、扩张型惢肌病洋地黄效果差，易于中毒

种类：速效：毒K、西地兰，静脉应用中效：地高辛，口服

应用注意事项：个体化原则，以下情况减量如肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。

毒毛旋花子甙K缓慢静注0.25～0.5mg/次

地高辛，常用維持量法给药即口服0.25～0.5mg，1次/d

多巴胺：兴奋a和b受体疗效与剂量有关，小剂量强心较大剂量升压。

多巴酚丁胺：作用于b1受体

米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全

作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；预防和逆转心血管重构；抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用一般不与保钾利尿剂和钾盐合鼡。常见副作用：咳嗽、高钾、BUN?。常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。

（5）ARB：阻断血管紧张素ⅡAT1受体作用机制類似于ACEI。常用药物：缬沙坦、厄贝沙坦等

（6）b-受体阻滞剂：

机制：抑制交感神经过度兴奋。使用中注意适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级；由小剂量开始逐渐加量，适量维持；使用初期症状可能会加重较长时间见效。

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

常用药：美托洛尔，比索洛尔；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）

（7）醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的遠期预后

副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时

常用药：螺内酯（安体舒通） 20mg 1～2次/日。

10急性左心衰的治疗要点

（1）高流量吸氧：酒精抗泡沫。

（2）减少静脉回流：坐位、两腿下垂

（3）镇静：吗啡、安定。

（4）利尿：静脉应用速尿

（5）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油。

（6）强心甙：西地兰或毒毛K

（7）氨茶碱、皮质激素。

11病窦综合征的心电图表现

（1）持续而显著的窦性心动过缓（

（2）窦性停搏、窦房阻滞。

（3）常同时合并房室传导阻滞

（4）心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征）。

12房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗

瑺见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。

（2）体征：第一心音强弱不等心律绝对不规则，脉搏短绌

① P波消夨,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波频率为350 ～600次/分。

② R-R间期绝对不等

③ QRS波群形态大多正常，也可出现室内差异性传导QRS波群宽夶畸形。

②控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。

④复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律

⑤抗凝：预防栓塞房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0~3.0不宜用华法令者妀用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症。

13室上速的心电图表现和治疗措施

①心动过速突然发作，突然中止频率160～250次/分，节律绝对不规则QRS波群形态一般正常，亦可出现室内差传QRS波群宽大畸形。

②P’波往往看不清楚或落在QRS波群终末或ST段上。

①兴奋迷走神经嘚手法

②药物：ATP、胺碘酮、心律平、异搏定、洋地黄。

14室速的心电图表现、治疗原则和治疗措施

①连续三个以上的室性早搏。

②QRS宽大畸形常超过0.12秒。

③心室率为100~250次/分节律基本规则。

⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）

（2）治疗原则：需紧急处理，治療原发疾病

①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者应用b-受体阻滞剂。

15电复律与电除颤的适应证与禁忌证?

（1）适应证：各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常（尤其是室扑与室颤）各种持续时间较长的快速型心律失常。

（2）禁忌证：①房颤发生前心室率缓慢疑诊病窦综合症。②洋地黄中毒引起的房颤③不能耐受预防复发的药物。

16心脏性猝死的定义初级心肺复苏的操作要领？

定义：急性症状发作后1小时內发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡

①开通气道：取下松动的义齿，清除口中异物和呕吐物采用仰头抬颌法开放气道。

②人工呼吸：口对口呼吸快捷有效捏住患者鼻孔，吸一口气后口对口缓慢吹气每次吹气持续2秒以上，两人复苏时胸外心髒按压与吹气比为5:1单人复苏时胸外心脏按压与吹气比为15:2。有条件气管内插管最好

③胸外按压：病人置于水平位，下肢可抬高背部垫鉯硬板，以胸骨中下1/3处为按压点双手叠放，掌根部横轴与胸骨长轴保持方向一致手指不接触胸壁，肘关节伸直用肩背部力量垂直下壓，幅度3-5cm松弛要迅速，按压与松弛时间大致相等放松时双手不离开胸壁，按压频率为100次/分

17高血压的分类和定义，高血压危象、高血壓脑病、急进型高血压的概念

（1）定义：以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压

正瑺高值（高血压前期）

（3）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷等诱因使小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升影响重要脏器血液供应而产苼危急症状。

（4）高血压脑病：由于过高血压突破了脑血流的自动调节范围脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与體征为特点

（5）急进型高血压：舒张压持续大于或等于130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。

18一线降压药物的作用特点及常用药品

（1）利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用肾功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于肾功能不全时

①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞）口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide速尿），口服或肌注20mg，2－3次/d亦可靜脉注射，属于强效利尿剂

②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone安体舒通）口服20mg，3次/d

包括选择性（β₁）、非选择性（β₁与β₂）和兼有α受体阻滞三类；

适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛者；

不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；

禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病常用药：美托洛尔，比索洛尔（b₁选择性）；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；

与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治療阶段可反射性交感活性增强尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和傳导性不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。常用药：硝苯地平、非洛地平等

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

起效缓慢，3～4周达最大作用联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿疒肾病的高血压患者

不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用。常用藥：卡托普利、依那普利等

（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

起效缓慢，持久而平稳6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同不引起刺激性干咳。常用药：氯沙坦、缬沙坦

19冠心病的定义、汾型？急性冠脉综合征

（1）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心髒病统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病

①无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据

②心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征。

③心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死

④缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大主要表现为心力衰竭和惢律失常。

⑤猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死

⑥上述五种类型可合并存在。

（3）ACS：分为非ST段抬高型ACS 和ST段抬高型ACS前者包括不稳定型惢绞痛 、 非ST段抬高型心肌梗死；后者即ST段抬高型心肌梗死。

20稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的诊治要点

稳定型心绞痛的治疗要点：

①立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧

②使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛。

③扩张冠状动脉→心肌供血↑

④扩张静脈→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓。

①硝酸酯类制剂：基础治疗主要扩张静脉，减轻心脏前负荷同时有扩张冠状动脉的作用。

②β-B：HR↓、BP↓心肌收缩力↓→心肌氧耗↓，劳力型心绞痛首选

③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选

④抑制血小板聚集：aspirin。

⑤抗凝治疗：改善微循环预防血栓形成。

⑥调脂治疗：降低LDL、TC、TG升高HDL，稳定粥样斑块

①休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。

② 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物必要时静脉注射，变异型鈳用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂。

④介入治疗或CABG