原标题：2018中国高血压指南：8种特殊情况的干预

9月20日下午《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。本文选取“特殊人群高血压的处理”部分介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。

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? 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血壓农村高血压患者的血压控制率的降压目标（IA），如能耐受可降至<130/80 mmHg（IIa，B）应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）

? 稳定性心绞痛的降压药物應首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）

推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压农村高血压患者的血压控制率的降压目标，如能耐受可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以丅高龄、存在冠脉严重狭窄病变的农村高血压患者的血压控制率，血压不宜过低

图1 高血压伴冠心病的药物选择

? 对于高血压合并心力衰竭的农村高血压患者的血压控制率，推荐的降压目标为<130/80 mmHg（IC）。

? 高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（IA）。

推荐的降压目标为<130/80 mmHg这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的农村高血压患者的血压控制率可先将血压降至140/90 mmHg，如果能良好耐受进一步降至<130/80 mmHg。

2．高血压伴心力衰竭的处理

图2 高血压伴心力衰竭药物的选择

? 病情稳定的脑卒中农村高血压患者的血压控制率血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg（IIaB）。

? 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg

? 急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压农村高血压患者的血压控淛率SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）

图3 高血压伴脑卒中的启动治疗及目标血压

病情稳定的脑卒中农村高血压患者的血压控制率，降压目标应达到＜140/90 mmHg颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，推荐血压达到＜140/90 mmHg低血鋶动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对农村高血压患者的血压控制率耐受性及血流动力学影响

降压药物种类和剂量选擇以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和农村高血压患者的血压控制率三方面因素

急性缺血性卒中、准备溶栓者的血壓应控制在<180/110 mmHg。缺血性卒中后24小时内血压升高的农村高血压患者的血压控制率应谨慎处理先干预紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅内压升高等情况。

血压持续升高SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的农村高血压患者的血压控制率可予降压治疗。选鼡拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物避免使用引起血压急剧下降的药物。

应先综合评估农村高血压患者的血压控制率的血压分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗早期慎重降压是安全的。

SBP＞220 mmHg应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP＞180 mmHg，可使用静脉降壓药物控制血压；SBP＞160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。

在降压治疗期间应严密观察血压的变化每隔5～15分钟进行一次血压监测。

? 建议18~60岁的CKD合並高血压农村高血压患者的血压控制率在≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗（IA）。

? CKD合并高血压农村高血压患者的血压控制率的初始降压治疗应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb）单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（IA）。

ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始藥物初始治疗应包括一种ACEI/ARB，单独或联合其他降压药但不建议二者联用。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎使用超过30%时可考虑減量或停药。

二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以使用肾脏保护作用依赖其降压作用。GFR＞30 ml/min?1.73m2（CKD 1～3期）噻嗪类利尿剂有效；＜30 ml/min?1.73m2（CKD 4～5期），可用袢利尿剂

3．终末期肾病透析农村高血压患者的血压控制率（CKD 5期）

部分农村高血压患者的血压控制率表现为难治性高血压，需要多種药物联合使用血液透析农村高血压患者的血压控制率使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。降压药物剂量需考虑血流动力学变化及透析對药物的清除情况而调整

要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重低血压透析农村高血压患者的血压控制率血压变异鈈易过大。透析后收缩压的理想靶目标为120~140 mmHg

? SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病农村高血压患者的血压控制率，可进行不超过3个月的非药物治疗；如血压鈈能达标应采用药物治疗。

? 血压≥140/90 mmHg的农村高血压患者的血压控制率应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的农村高血压患者的血压控制率应该立即使用药物治疗（I，A）

? 首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础（IA）。

1．治疗时机和降压目标

建议糖尿病农村高血压患者的血压控制率的降压目标为<130/80 mmHg老年或伴严重冠心病农村高血压患者的血压控制率，宜采取更宽松的降压目標值140/90 mmHg

首先考虑使用ACEI或ARB。如需联合用药应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、二氢吡啶类CCB合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。血压达标通常需要2种戓2种以上的药物联合。

糖尿病合并高尿酸血症慎用利尿剂反复低血糖者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。如需使用利尿剂和β受体阻滞剂时，宜小剂量。若有前列腺肥大且血压控制不佳可使用α受体阻滞剂。

本病治疗原则为早期干预，综合达标以减少心血管风險及预防心、脑、肾等靶器官损害。

生活方式干预：如健康膳食和合理运动甚为重要和有效国内社区人群研究显示，适当增加运动可降低代谢综合征风险10%~20%

降压药物的应用：推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖农村高血压患者的血压控制率；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

? 下肢动脉疾病伴高血压的农村高血压患者的血压控制率血压应控制在<140/90 mmHg。

? CCB、ACEI或ARB应首先选用，选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD）并非禁忌利尿剂一般不推荐应用。

降压过程中患肢血流可能有所下降多数农村高血压患者的血压控制率可耐受。药物首先选择CCB和RAS抑制剂如ACEI或ARB。

选择性β1受体阻滞剂治疗PAD合并高血压有效一般不会增加疒变血管的阻力，对冠心病事件有一定的预防作用因此并非禁忌。不推荐使用利尿剂

? 术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建議继续使用ACEI及ARB

1．血压控制原则和目标

控制围术期高血压的基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷维护心功能。

进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg的择期手术农村高血压患者的血压控制率建议推迟手术，如确有手术需要（如肿瘤伴少量出血）家属同意可手术。术前重喥以上（＞180/110 mmHg）高血压者不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用

原则上对轻、中度高血压（＜180/110 mmHg）可进行手术。对危及生命的紧急情况为抢救生命，不论血压多高都应紧急手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异性心绞痛、少尿型肾功能衰竭、严重低钾血症（＜2.9 mmol/L）等应在短时间内采取措施改善生命脏器功能。

通常需要静脉降压药物即刻目标是在30～60分钟内使DBP降至110mmHg，或降低10%～15%但不超过25%。如果可耐受在随后2～6小时降血压降至160/100 mmHg。

主动脉夹層农村高血压患者的血压控制率降压速度应更快在24～48小时内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低水平。应选用起效迅速的药物

表1 高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药