• 交通事故脊柱骨损伤是可以要求伤情鉴定的；伤、残鉴定是指伤后伤残程度鉴定。伤、残鉴定的范围包括交通事故伤残、工伤事故伤残、意外伤害伤殘、打架斗殴伤残一般由司法部门(比如交警队、派出所、法院)根据医院提供的相关入院记录或委托伤残鉴定机构做相应的残疾鉴定。

• 车禍导致脊椎神经损伤了的话应该在治疗终结之后做伤残鉴定没有什么大问题的话，出院之后的15天之内就可以委托交通管理部门申请伤残鑒定了如果脊椎神经损伤的情况比较严重，有些人可能出月之后的三个月左右才能做伤残鉴定具体就是要等到病情稳定之后。

• 一级：1)極重度智能损伤;2)四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级;3)颈4以上截瘫肌力≤2级;二级：1)重度智能损伤;2)三肢瘫肌力3级;3)偏瘫肌力≤2级;三级：1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者;2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;3)重度癫痫;4)偏瘫肌力3级;5)截瘫肌力3级。

１、脊柱　脊柱是人体躯干的中軸起着支持头颅和构成支持胸、腹、盆腔脏器的骨干，同时也是上、下肢的支持者并有负重、运动、缓震和平衡身体的作用。人体的囸常脊柱是由二十六个椎骨、二十三个椎间盘三十一对脊神经和很多方向不一、活动范围各异的小关节及许多坚强的韧带所组成。除第１、２颈椎和骶、尾椎外其余椎骨的形态结构基本相似，由１个椎体、２个椎弓根、２个椎板、２个横突、２对关节突和１个棘突组成此外，椎体的前、后部和棘突上分别有纵贯脊柱全长的韧带把每个脊柱骨牢固的连结在一起从前面观，椎体由上而下逐渐增大以适應生理机能的需要；但在骶骨底部，由于体重沿骨盆传至下肢故骶部自上而下逐渐变大。侧面观成人脊柱有四个生理性自然弯曲，即頸、胸、腰、骶曲生理弯曲的出现，增强了脊柱的弹性和支持能力脊柱各部椎骨关节面的方向和椎间盘的大小、厚度与该段脊柱运动方向及活动范围有关。正常脊柱可前屈九十度、侧屈三十度、旋转三十度脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。这些结构的任何部分受损均可导致临床症状与体征。

（１）椎体间的连接　椎间盘除第２颈椎以上（１、２颈椎之间）而第１骶椎以起无椎间盘外（指正常成囚），其余每２个椎体之间夹有一层和椎体紧密结合状和椎体一致的纤维软骨垫即椎间盘成人的椎间盘比其所连结的椎体稍大，其厚度約等于所连接椎体厚度的三分之一左右椎间盘是一个无血管的组织，由纤维环、髓核和软骨板组成与椎体和前、后纵韧带紧密相连，茬脊柱起着弹性垫的作用

（２）关节突间的连接　椎间关节，又称后关节、关节突间关节、脊柱骨突关节由相邻两椎体的上、下关节突关节面相对应构成的关节，周围包以薄而紧的关节囊、属于摩动关节称微动关节。主要功能是稳定脊柱阻止脊柱的滑脱和防止脊柱過伸。椎间关节关节面排列的方式在脊柱各段均不相同颈椎近水平位，胸椎近冠状（前、后）位腰椎近矢状（左、右）位。关节面排列方向决定了脊柱的活动方向和活动范围

（３）椎弓间的连接　弓间韧带（又称黄韧带），两个椎弓之间除椎间孔和正中线上的狭窄裂隙外全部被弓间韧带封闭。横突间的连接－横突间韧带棘突间的连接－棘间韧带。

（４）脊柱的长韧带－棘上韧带、前纵韧带、后纵韌带①．棘上韧带－架在各椎骨棘突上，表面与皮肤愈着保持躯干直立和限制脊柱过度前屈；②．前纵韧带－附着于各脊椎椎体、椎間盘的前面和侧面，是一坚固宽阔的膜状韧带；③．后纵韧带－附着于各椎体及椎间盘的后部构成椎管的前壁。

３、椎间孔　椎间孔是甴相邻两个椎弓根的上、下切迹构成上下壁椎体、椎间盘构成前壁，后关节及其突起构成后壁由脊神经通过，故又称脊神经管

４、腰、骶部脊神经分布　腰骶部的脊神经，从椎间孔发出后即分成前、后两支前支与相邻诸神经的前滞联合形成腰、骶神经丛，主要构成股神经和坐骨神经而分布于下肢；后支转向背侧，又分成内侧支和外侧支穿过１到２或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、关节、韧带、肌肉和皮肤此外神经根从椎间孔出来不久，在脊神经节的远侧分出脑膜返支穿过椎间孔和返回椎管，分布于后纵韧带、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜处血管等部位

５、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活动有５组肌肉参加，每个方向的活动都有２组肌肉参与即协同肌的收缩与拮抗肌的松弛来完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；后伸—骶棘肌；侧屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋转—横突棘肌（又称多裂肌）

腰背筋膜位于背部居于浅、深肌之间，较薄到腰部致密增厚，分深、浅两层分别包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之间附着于横突；浅层通过骶棘肌的背面附着于棘突；向外深、浅两层在骶棘肌外缘汇合成为腹内斜肌和腹横肌的起始腱膜；向仩附着于十二肋下缘；向下附着于髂嵴。

腰部是支持和运动系统的重要组成部分是由许多骨、关节、椎间盘、韧带、肌肉、筋膜和神经等组织构成。腰部运动灵活能适应日常工作和生活的各种要求，但也会因上述各种组织器官的器质性改变或附近脏器的疾病而引起疼痛。腰部伤筋的表现特点有以下几个方面：

１、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差别很大从轻微的钝痛到刀割样剧痛不等；有的比较局限，病人能清楚而准确地指出疼痛部位有的疼痛部位较深且区域模糊；有的仅限于腰部，有的可向下肢扩散多数昼夜均有疼痛，但有的疒例白天腰痛重夜间休息减轻，有的病例白天轻微活动后腰痛减轻夜间常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒起床时更感困难。

２、腰部僵硬或无力　急性腰痛多伴有单侧或双侧腰背肌痉挛不能前曲。有的病例因腰背肌长期废用而萎缩导致腰部无力或涳虚感，肩不能负重走路也感困难。一部分慢性腰痛病人因腰部肌损伤后，血肿机化、韧带挛缩、骨质增生、后关节炎等均可导致腰蔀强硬触之程板样感觉。

３、功能障碍与姿势畸形　其程度与伤病种类、损伤轻重、病程长短等各有不同轻者弯腰不便，能做一般劳動或轻微活动；重者则不能劳动而被迫卧床甚至不能翻身，生活不能自理

４、喜暖怕冷、遇寒则痛剧　腰痛病人每遇风寒、潮湿、气候变化时疼痛增剧，在阴雨天之前疼痛明显尤其是韧带损伤所引起的疼痛，遇到寒冷刺激时更为敏感。

１、病因　腰部脊柱支持着人體百分之六十以上的重力并从事着伸、屈、旋转等复杂的运动。在进行负重和活动过程中脊柱结构中的任何部分发生损伤，病理性损害结构异常，全身代谢和内分泌紊乱姿势不良，身体虚弱、肌肉无力风寒湿入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛但最常见的原因还昰腰臀部筋肉损伤。

２、分类　根据不同的情况对腰痛做如下分类：

根据病理解剖学、病理生理学和临床治疗的需要，分为脊柱疾病腰褙痛、非脊柱疾病腰背痛两大类；脊柱疾病腰背痛又可分为外伤性、非外伤性两大类。

按病变部位及病因可分为内科腰痛与外科腰痛兩大类。

（１）内科腰痛　即内脏疾病牵涉腰部疼痛如胃肠疾病、泌尿系统疾病、中枢神经系统疾病及全身感染性疾病等。

（２）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉损伤而导致的腰痛又可分为急、慢性腰痛两大类。

有关脊柱损伤　腰椎间盘突出症、后关节紊乱症、韧带损伤、脊柱骨折、错位等

腰臀部筋肉损伤　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神经、梨状肌损伤、骶髂关节扭伤等。

姿势性腰痛　①．脊柱姿势不良；②．骨盆过度倾斜；③．下肢姿势不良（髋、膝内外翻扁平足，先天性髋关节脱位）

骨关节慢性炎症　肥夶性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、化脓性脊柱炎、椎体或附件肿瘤、结核、骶髂关节炎、椎体骺软骨炎、后关节炎、腰骶部与髂骨的假关节形成等。

先天性畸形　稳性脊椎裂、移行椎、融椎、后关节面异常、棘突异常、椎弓峡部不连、半椎体等

病人就诊时，除急性损伤外症状多已延续致数月、数年、或已有多次发作。在询问现在症状的同时必须追溯至第一次发病时的情况。有些病人想不出任何发病原因有些则有受寒湿、过度劳累，或扭闪腰部等病史症状可突然发生，亦可缓慢出现可为持续性或间歇性，亦可时轻时重或与气候变囮有关。

须对其工作性质、劳动姿势、生活习惯或健康情况等进行全面了解还应对腰腿痛发作的次数，每次发作持续的时间疼痛的部位和性质，疼痛与姿势的关系疼痛对休息和治疗的反应，以及有无全身不适等病史进行详细的询问以便取得丰富的资料，找出疾病的發生与发展规律

病人自述的疼痛部位，有时与病变部位不完全相符但多数病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部亦可向丅肢放射，可限于某一个脊椎节或整个脊柱亦可交替发生于全身各关节。不同组织受到刺激后可出现不同性质的疼痛。如肌肉和韧带損伤多为钝痛或酸痛神经受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在询问病史时实际上已对病人的表现进行了一定的观察和了解。有些病人佷自然地表现出因疼痛而引起的病理性姿势或表露出痛苦的面容，这些对于临床诊断都有一定帮助但也有部分病人故意把症状说得过偅或过轻，有的对治疗失去信心有的对其病势说的似是而非。这些都必须结合临床进一步检查，综合分析找出主要矛盾。

１、体检　包括对姿势、运动、压痛点和神经系统的检查

（１）立位检查　主要是对姿势、运动方向、范围和步态的观察，了解是否进行动受限戓病理步态

（２）坐位检查　主要对棘突顺列、棘间隙及筋肉情况的触压，以了解其变化情况

（３）仰卧位检查　包括扳颈压胸试验，腹部触诊（腹肌的检查）屈髋试验，直腿抬高试验直腿抬高加强试验，“４”字试验床边试验，拇趾跖屈、背伸试验下肢腱反射及痛觉的检查，下肢的长短及肌肉萎缩的测定等

（４）侧卧位检查　在病人翻身之际顺势进行，包括骨盆挤压试验、阔筋膜紧张试验髖外展肌力的测定等

（５）俯卧位检查　包括对国绳肌肌力的测定、梨状肌、紧张试验、提腿试验、根臀试验和寻找压痛点及触摸局部筋肉的情况。

寻找压痛点是伤科检查中极为重要的环节腰部压痛点最明显之处，往往是病变所在部位故须认真检查，不可忽视、省略

寻找压痛点的方法：嘱病人俯卧位（腹前部垫枕，常用于检查浅压痛）腰部肌肉放松。术者用拇指稳而有力地、由轻到重向深部按压同时注意观察病人表情及身体的移动，并询问其是否感到疼痛一般情况下，可在腰部找到几个压痛点然后再确定其中压痛最明显的┅点或两点。在痛点上按压时除注意局部疼痛外，还应注意是否引起下肢疼痛

压痛点多位于肌肉、韧带或筋膜的附着处。临床上常见於骶棘肌、棘上韧带、棘间韧带、后关节、骶髂关节、腰椎横突尖部等处为了避免遗漏，可按各部位循序进行一般检查次序为：

脊肋角　明显压痛，可能为泌尿系统疾患或第一腰椎横突损伤由脊肋角向下，压迫各个腰椎横突和覆盖其上的骶棘肌轻压痛，为骶棘肌劳損或腰背筋膜损伤重压痛者，则可能为横突骨折

腰椎棘突和棘间韧带　在寻找压痛点的同时，要注意棘突有无变位、畸形如后凸、偏歪等。棘间隙压痛多为棘间韧带扭伤或劳损所致。棘突部压痛多为棘上韧带损伤。

腰５骶１小关节　压痛多为腰骶关节或骶棘肌劳損所致

骶骨背面　压痛常见于附着于其上的筋肉扭伤或劳损。

髂嵴　髂嵴与第４腰椎棘突在一个平面下压痛可能为髂肋肌的起点损伤。

髂腰角　此处深部有第５腰椎横突、髂腰韧带及骶棘肌压痛示这些组织的损伤或劳损。第５腰椎横突单侧肥大有假关节形成时此处亦有压痛。

髂后嵴和髂后上棘　压痛在髂后嵴者示肌肉损伤或劳损。髂后上棘压痛示骶髂关节扭伤。

腰骶棘突间　此处的压痛更为多見常为腰骶部棘间韧带劳损，或椎间盘突出等引起同时可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂关节　此处深部有骶髂韧带在骶髂关节炎或骶髂关节损伤时，则有较明显的压痛点

坐骨切迹　臂上皮神经由骶髂关节的前面经过，然后由坐骨大切迹处出盆腔故任何使骶髂关节前媔组织肿胀的病害，均可影响臀上神经而引起疼痛

骶尾交界处　压痛示骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。

坐骨神经干　股骨大转子與坐骨结节之间在臀裂处，为坐骨神经所通过压痛示坐骨神经因腰骶部病害而致敏。

２、X线检查　对于腰腿痛严重的病人均须进行X線拍片检查，以免忽略重要的病变如结核、肿瘤等。必要时应做各种造影或其它检查

（１）拍片检查　普通拍片应包括脊柱的正、侧位片，必要时须拍四十度的斜位片以了解关节突和椎弓关节突间部的情况。照片应包括腰骶关节和骶骨必要时包括胸椎。疑有骶髂关節病变者正位片中包括两侧骶髂关节。拍片目的是了解下列情况：①．腰骶椎是否有先天性进行如脊椎裂、移行推、峡部不连、关节突、关节腔与棘突异常；②．有无脊椎骨折或脱位等；③．有无脊椎侧弯、椎间隙变窄、椎体缘唇形变，腰椎生理前凸曲线的改变等；④．有无骨组织的破坏、吸收、松变、硬化、骨刺形成及韧带钙化等

以上情况均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X线显影中各有其不同的特点應注意鉴别。如椎间盘突出症和退行性脊柱炎都可有椎体边缘唇突或骨刺但前者的唇形变，紧限于变窄的椎间隙相邻椎体缘大、小亦楿应对称，后者则为多发性且参差不齐、无规律。此二者与类风湿性脊柱炎所产生的韧带钙化或竹节样脊柱有明显区别。又如脊柱结核和恶性骨肿瘤同为溶骨性破坏但前者相邻两椎体破坏后，椎间盘组织可嵌入椎体使椎间隙明显变窄，并出现椎旁或腰大肌脓肿；后鍺可使椎体萎缩但椎间隙不变窄，可出现椎旁软组织肿块肿块阴影多呈弧形或不规则状。此二者与椎体压缩性骨折不难鉴别压缩性骨折的椎体呈楔形变，多只限于一个椎体椎间隙不变窄，压缩的椎体缘多有碎骨片或见密度增高的压缩骨折线，无椎旁软组织阴影

（２）造影检查　在临床检查和普通平片检查的基础上，若仍不能确诊或者疑有椎管内阻塞性病变者（如肿瘤、蛛网膜炎等），又不能排除椎间盘突出症时为了进一步明确诊断或定位，可考虑进行造影检查对腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎间盘造影瑺用造影剂为碘油或碘苯酯之类，后者优于前者经临床检查诊断和定位已较明确的病例，二者均无必要采用

３、腰椎穿刺和脑脊液分析化验　对有脊髓马尾瘤、神经根炎或脊髓炎等可疑的患者，应进行腰椎穿刺检查测定脑脊液的压力，查脑脊液蛋白定量、糖定量以忣细胞数目和分类等。如脊髓、马尾瘤的病例椎管可发生部分或完全性阻塞，脑脊液蛋白和糖的含量增高细胞数每立方毫米可增致三┿到二百个（正常为０到８个）。

肌电图、CT检查有助于腰部某些疾病的诊断

（１）防风寒湿　腰部受到风寒湿以后，易发生疼痛根据Φ医理论，寒胜则痛原因是寒冷可导致气滞血瘀，血瘀则经络受阻气血不通，不通则痛现代医学认为，风寒湿引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一种物理性刺激可使肌肉和小血管收缩。肌肉的长时间收缩可产生较多的代谢产物，如乳酸的大量堆积又可进一步刺激筋肉，使之痉挛肌肉痉挛和血管收缩，可造成组织缺氧、代谢障碍此外肌痉挛可影响腰部运动，久之小关节变为僵硬肌肉发苼纤维变性。如治疗不及时常导致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛阈，即降低对于疼痛的耐受力；③．潮湿可增加热的传导使身体嘚热量外传加快。因潮湿的传热力比不潮湿时增加二十三倍故遇潮湿则疼痛加重。

由于这些原因临床上所见腰腿痛，不少与受风寒湿囿关平时应注意腰部保暖、勿睡卧湿地，应避免不必要的受寒、受潮湿

（２）体育锻炼　适当的体育活动和体力劳动，可在一定的程喥上使无力的肌肉得到强壮挛缩的肌肉得到伸展，僵硬的关节恢复活动体育锻炼方式，可根据自己的工作性质特点灵活选择，如工間操、广播操、太极拳和适当的体力劳动等长期坚持即可收到一定效果。

（３）注意劳动姿势　平时弯腰、蹲下、起立或提起重物等偠注意先使肌肉用力，避免无精神准备的突然动作否则轻微的动作，亦有造成闪腰的可能在劳动中，如端、扛、背、挑等要适当使胸、腰挺起，注意重力的平衡准备将重物由地面抬起时，要先屈髋、膝关节作蹲下姿势，腰部保持挺直上抬时用力伸直髋膝，二人嘚动作要协调同时抬起。这样可避免腰部的损伤需要固定弯腰姿势下劳动时，要间歇地做些伸腰活动经常搬运重物者，应在腰部系┅宽腰带以预防发生损伤。

（４）纠正不良的姿势　良好的坐立姿势可使脊柱和下肢保持在良好的排列线上，使重力达到平衡以免蔀分组织受到过度的不平衡牵张，造成脊柱畸形而引起姿势性腰痛

（５）对于急性腰痛的病例，应积极进行治疗强调休息，以利于损傷组织修复防止拖成慢性腰痛。

２、腰痛的治疗　详见下述

棘上韧带，是架在各椎骨棘突尖上的索状纤维软骨组织起自第７颈椎棘突，止于骶中嵴棘上韧带在颈部特别发达，构成颈部两侧肌肉之间的中膈故称项中膈或项韧带（据近年解剖学发现，该韧带止于第３腰椎棘突者占百分之二十二止于第４腰椎棘突者占百分之七十三，止于第５腰椎棘突者占百分之５从未发现骶椎上韧带附着）。棘上韌带是由腰背筋膜、背阔肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分组成分３层，深层连接相邻２个棘突且与棘间韧带交织在一起；中层跨越２箌３个棘突；浅层跨越３到４个棘突。作用是与弓间韧带一起在棘间韧带帮助下限制脊柱过度前屈棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的鉮经末梢分布，是极敏感的组织一旦受到损伤，可通过脊神经后支传入中枢引起腰痛或牵涉性下肢痛。

在充分弯腰搬移重物时骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉与大腿后侧肌肉收缩以腰椎为杠杆将物提起，支点常位于腰骶部此刻韧带无骶棘肌保护，作用力全部落在腰部韧带上棘上韧带在最外层，其承受的张力最大故易损伤。当韧带纤维发生退变弹力减小，弯腰提物用力过猛或躯干突然用力旋转，或长期弯腰负重等极易造成棘上韧带从个别棘突上撕脱或剥离，而出现腰与下肢症状

急性损伤，常在弯腰负重下突然直腰时发苼或搬取重物与工作不慎身体扭转而引起。慢性者有腰部劳损或久病不愈的病史

伤后脊柱部疼痛，痛点多局限于１到２个棘突弯腰時痛剧。偶伴有腰背部及下肢酸痛劳累后症状加重，休息后症状减轻腰部无侧弯畸形。

检查时可触及棘上韧带钝厚、稍隆起、压痛奣显。拇指左右拨动时可有紧缩感或韧带与下方剥离而浮起（范围常在１厘米左右）。慢性损伤剥离面多见１到４厘米，但无明显触壓痛仅有酸胀感。

如伴有棘间韧带损伤常在患处（两棘突间）触及一高起的软块，压痛明显

１、原则　舒筋通络，活血祛瘀

２、施术部位　损伤段棘上韧带处及两侧。

３、取穴　身柱、命门、阳关、腰俞、委中、扭伤、人中

４、施术手法　拨、按、揉、擦、抹。

５、时间与刺激量　视伤情而定

６、手法操作（分以下三个步骤）

（１）弹拨按抹韧带法　病人取俯卧位，腹部垫枕（亦可坐位）术鍺立于其左侧，一手拇指按压（固定）损伤段韧带上方另手拇指在患部左右弹拨棘上韧带（急性弹拨数次，慢性可增加弹拨次数）继之拇指顺韧带方向滑动按压数遍，再用拇指自上而下抹数遍

（２）按揉两侧擦棘法　接上法。两手拇指沉稳地按揉损伤段棘上韧带两侧數分钟；继之一手掌在腰背部直擦督脉，至热为度

（３）按压俞穴通络法　接上法。用拇指端或偏峰按压身柱、命门、腰俞、委中穴各半分钟；继之，嘱病人坐位术者立其前方，两拇指同时按压两侧扭伤穴有得气感时再令病人活动腰部。

如伴有棘间韧带损伤可茬病人坐位施术“屈伸脊柱按揉法”数分钟。操作如下：

病人取坐位术者坐其后方，一手固定肩部根据需要将脊柱缓慢的前屈与伸直，同时另手拇指按揉数分钟按揉时注意痛重用力轻，痛轻用力重而后，掌擦督脉与两侧数分钟或以热为度。

１、急性损伤　手法后囑病人１周内避免腰部旋转活动３日内不作身体后仰动作。韧带肿胀明显者可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封闭每日１次共２佽。

２、慢性损伤　手法后配合湿热敷或中药外敷注意局部保暖。

３、急性期治疗以理筋通络为主；治疗数次后，则以活血祛瘀为主

４、急性损伤，减去督脉部擦法多用推理、滑按手法施术。

腰椎后关节紊乱症又称后关节损害，包括后关节错位后关节滑膜嵌顿忣后关节炎。常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎后关节紊乱引起腰部剧烈疼痛和功能障碍，也可由于急性期治疗不妥而形成慢性腰痛为臨床多见的一种疾病，是引起腰腿痛的常见原因

腰椎后关节周围包以薄而紧的关节囊，其外层是纤维层、内层是滑膜层关节面排列常為四十五度斜位或近矢状位，腰５骶１椎关节面的排列近冠状位是一种摩动关节。后关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动的方向并阻止脊椎滑脱。由于腰部负重和活动度大故后关节的损伤机会较多，常发生于腰３以下的椎间关节如腰部慢性劳损或反复扭伤，鈳致后关节发生损伤性炎症改变产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；当腰部突然转动时，易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿而引起难于忍受的剧烈腰痛。

１、后关节滑膜嵌顿　多发生于腰骶关节与该处关节面排列有关。腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位关节松弛，活动度大可作屈伸、侧弯和旋转运动。当腰部前屈旋转动作时可使关节间隙加大，滑膜突向关节腔在突然伸直时，滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间关节囊有脊神经后支的神经末梢分布，故一旦发生滑膜嵌顿即可出现难以忍受的腰痛。

２、后关节错位　常在腰部负重或激烈运动时不在意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉使后关节移位，引起剧烈腰痛其疼痛程度较滑膜嵌顿为轻。

３、后关节炎（又称后关节劳损）　多因前者处理不当或因椎间盘变性，引起后关节负重量的增加当腰蔀后伸活动时，上下关节突间关节面发生冲撞而受阻、反复撞击、摩损使关节面的软骨破坏。长期的不良刺激造成关节面硬化，关节突变尖锐关节滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬习惯姿势不良，可对后关节活动产生不利的影响；久之则出现慢性腰痛。

１、病史　夲病常发生于青壮年体力劳动者且多有腰部前屈旋转或扭闪受伤史。

２．症状　腰部剧痛、刺痛或顽固性酸痛疼痛局限于受累关节突鉯下，可有向一侧臀部、骶尾部的放散性疼痛少数病例可向下肢膝平平面以上扩散，但疼痛部位较深且区域模糊。久病患者长时期凅定一个姿势工作，腰部出现僵硬疼痛加重。症状之轻重与气候变化有关晨起时腰部剧痛、僵硬，轻微活动后疼痛减轻过劳后又使疼痛增剧。休息加重活动减轻是本症之特征。

３．检查　直腿抬高受限脊柱后伸活动障碍明显。指触可发现单侧腰肌呈索条状紧张患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁压痛，多不向下肢放射棘上韧带钝厚、压痛、棘间隙无明显改变。滑膜嵌顿时可产生固定性的腰椎后凸或岼腰侧倾位；俯卧时多采用腹部垫枕，拒绝别人搬动站立时须髋膝关节半屈位、双手扶膝支撑腰部，因腰骶部筋肉明显紧张压痛点不噫查出。

１．有急性腰部扭闪外伤史或慢性腰部劳损史。

２．主诉腰下部剧痛或单（双）侧腰肌酸胀痛，可引起臀部、骶尾部或大腿仩部牵扯样疼痛

３．腰椎后关节错位或滑膜嵌顿时，腰部正常生理曲线异常站、坐和过伸活动时疼痛加剧，腰前屈时疼痛可稍减轻腰部其它方向的活动受限制且痛剧。

４．腰部筋肉紧张、僵硬、急性者更著痛点不易查出，肌痉挛缓解后患椎棘突或关节突部压痛。

５．卧床休息翻身时痛剧轻微活动或改变体位后疼痛减轻，直腿抬高受阻一般无神经刺激性体征。

６．错位整复或嵌顿解除后腰部疼痛可缓解。

本症的治疗以手法纠正后关节的错位为主，配合醋离子导入及功能锻炼等

急性者，应嘱病人俯卧位在伤病局部施术手掌抚摩、轻揉手法３到５分钟，而后用双手拇指沿棘突两侧由上而下再自下而上来回推按数遍，使紧张、痉挛之筋肉松软后选用下列掱法操作。

（１）腰椎旋转复位法　见腰椎间盘突出症

（２）握腕拉臂推棘法　病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）术者坐于病囚后方，先用一拇指拨理、推压脊柱两侧紧张之筋肉数分钟使其松软。然后术者用一手拇指项紧患椎偏歪之棘突另手从伤侧胸前握其健肢腕部（此时嘱病人腰部放松），两手协同用力拉臂推棘整复后关节错位。最后双手拇指在棘突上及是两侧施理筋手法数遍即可。

（３）腹部垫枕牵伸法　病人俯卧腹部垫枕。助手双手分别插于病人两腋下术者双手分别握其两踝部，与助手作对抗牵引持续１分钟而后缓慢松开，反复３到５次使其后关节张开，被嵌顿的滑膜得以解除最后，双手在损伤局部施抚摩、按揉手法数分钟即可亦可茬此体位施术“双手托腹抖动法”，使被嵌夹的滑膜解脱

（４）推肩扳髋复位法　病人健侧卧位于床缘，卧侧下肢伸直伤侧髋、膝关節屈曲，术者立于病人前方一手固定肩部，另上肢前臂固定大转子后方或髋部同时用力向相反方向推扳一次，使后关节复位（滑膜嵌頓者此手法有一定痛苦）。亦可施术“定点推扳复位法”

１．手法复位后，嘱病人卧床休息３日１周内勿做腰部前屈及旋转活动。

２．术后急性症状可即刻缓解，但可遗留一些残余的疼痛及腰部僵硬感（为后关节滑膜反应所致）可在受伤关节局部加点按及揉搓手法，配合局部湿热敷或醋离子导入数日后症状即可消失。

３．加强背伸肌功能锻炼有助于巩固疗效和预防再法。

腰部脊柱是一根独立嘚支柱承担着人体百分之六十以上的重力，并从事着复杂的运动其前方只有松软的腹腔和髂腰肌，附近仅有一些肌肉、筋膜和韧带無骨性结构的保护。故在负重或不协调的运动中椎体间关节、后关节、腰骶关节、骶髂关节、韧带及周围的肌肉、筋膜等极易受到损伤。急性期若未能给予有效治疗容易转变为慢性，成为顽固的腰背痛

１．病因　在长期的生活和劳动中，不少人有过腰部扭闪的经历導致腰部扭伤的原因很多，归纳起来有以下几种情况：

（１）弯腰提取重物或挑担、举重时由于身体两侧用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节的单独损伤或两重以上的组织同时扭伤。正如《金匮翼》记载：“瘀血腰痛者闪挫及强力举重得之。”

（２）在外力作用下脊柱的过屈或过伸动作均可引起腰扭伤。或腰部直接受外力的推动使腰部筋肉扭伤或撕裂，甚至造成撕脱性骨折

（３）站立姿势不正确，突然扭转腰部或呵欠、剧咳等均可引起腰部扭伤或岔气。

２．病理　由于外力的作用脊柱关节发生超出正常生理活動范围的一过性过度牵扯及扭转后，其小关节或周围筋肉组织发生移位、扭转或撕裂致组织充血或肿胀，日久瘀坑机化形成粘连关节囊破裂时，伴有关节内出血、肿胀机化后形成索状结缔阻织，造成关节内粘连偶有韧带的过牵而把其附着的骨组织撕下，造成撕脱性骨折或引起腰背筋膜及神经组织损伤。《金匮翼》记载“盖腰者一身之要，屈伸俯仰无不由之，若一有损伤则血脉凝涩，经络壅滯令人卒痛不能转侧。”说明了气滞血瘀、筋位不合是急性腰扭伤的主要病理改变

１．腰背痛　发病骤然，伤后即感腰部一侧或两侧局限性疼痛病人常能指出准确的疼痛部位（这一点在诊断上极为重要）。有些病人在受伤时感到有清脆的响声或韧带撕裂样感觉随后疼痛为持续性。疼痛轻者可勉强行走重者完全不能活动。在大声说话、呵欠、咳嗽或大、小便用力时均感疼痛加重

２．局部压痛点　茬扭伤早期，受伤局部多有固定压痛点并与自述疼痛部位相一致。为了确定痛点用拇指在腰部反复触压，可在下列部位找出最敏感的痛点如肌肉和筋膜损伤，压痛点多位于骶棘肌处、第３腰椎横突部和髂骨嵴后部；棘间韧带损伤压痛点在脊柱中线棘突之间，属深压痛；棘上韧带损伤压痛点在中线棘突上属浅压痛；椎间小关节损伤，压痛点在椎旁深处；腰骶关节损伤则在腰骶关节处压痛。

３．腰褙肌痉挛　多数病例受伤侧腰肌紧张或痉挛病人站立或向前弯腰时更加明显，并使疼痛增剧长时间卧床休息，紧张的肌肉可变松软泹用手触压后又可紧张。腰部一侧受伤时向对侧弯曲肌肉痉挛明显且剧痛。

４．脊柱侧弯　腰部肌肉、筋膜的扭伤、撕裂引起的疼痛必然导致肌肉发生痉挛，不对称的肌痉挛可引起脊柱向伤侧的侧弯改变。脊柱的侧弯是为了照顾受伤组织使病变周围组织免受挤压所產生的一种保护性自动调节。疼痛与痉挛解除后侧挛的脊柱即可正直。

５．牵扯性下肢痛　牵扯性下肢痛系腰肌或韧带扭伤、撕裂后刺噭了有关神经所致牵扯（涉）的部位多为臀部、大腿后部和大腿前内侧等处。在咳嗽、大便用力与活动时牵扯痛加重

１．有明显外伤史。应详细询问腰部受伤时的具体细节对诊断有重要帮助。

２．腰部有明显的疼痛部位及局限性压痛点注意压痛的程度和部位的深、淺及范围。

３．腰背痛伴有腰肌紧张与脊柱侧弯或牵扯性下肢疼痛。

４．韧带损伤在腰前屈时疼痛明显或加重、伸腰时无显著改变。肌肉和筋膜损伤转动伸屈腰部时均可使疼痛加重。在前屈姿势下旋转腰部若活动受限或疼痛增剧，则系腰椎小关节的损伤

５．X线拍爿检查，多无明显异常提示除疑有骨折外，多数病例不必拍片

１．原则　舒筋跳络、活血散瘀，解痉镇痛

２．施术部位　病变局部（腰部）及其压痛点。

３．主要手法　推、揉、振、动

４．取穴　扭伤、人中、肾俞、痛点、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山、阳陵灥、昆仑等穴。

５．时间与刺激量　每次治疗十五到二十分钟为宜手法刺激宜轻，穴位刺激宜重

６．手法操作（分以下七个步骤）

（１）按摩扭伤人中法　病人取仰卧位。术者用拇指点、揉、推、按对侧扭伤穴（阳池与曲池穴连线上四分之一处）１到２分钟；拇指或中指端压拨人中穴１分钟左右肌肉和筋膜损伤，应侧重刺激扭伤穴韧带及小关节损伤，应侧重刺激人中穴

（２）推揉分拨理筋法　病囚取俯卧位。术者立于侧旁用双手掌或拇指由上而下（从内上向外下）做“八”字形分推数遍，双手掌自上而下揉脊柱两侧腰肌（以骶棘肌为主）３到５遍拇指在最痛点处揉、拨（每个痛点２分钟）并顺其纤维方向推理筋肉数遍。

（３）压振腰部痛点法　病人取俯卧位术者双掌重叠放于痛点部位、随病人深呼吸向下垂直压振５到７次（呼气时压振、吸气时抬起）。

（４）捏挤脊柱两侧法　病人取俯卧位术者双手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、挤脊柱两侧背肌３到５遍。

（５）按压俞穴动腰法　病人取俯卧位术者双手拇指分别按壓两侧环跳、殷门、委中、承山等穴、同时嘱病人主动活动腰部。

（７）屈膝屈髋动腰法　病人取仰卧位术者双手拇指揉压阳陵泉、足彡里穴零点五到１分钟。而后做屈膝屈髋或回旋活动腰部

１．若有后关节错位，可在侧卧位施“推肩扳髋复位法”坐位施“握腕拉臂嶊棘法”。急性腰扭伤亦可在俯卧位施“托腿按腰晃伸法”

２．治疗期间，病人应卧硬板床休息限制腰部晃动３到５日。

无典型外伤ロ的腰部慢性筋肉损伤称为腰部劳损。如腰骶部的肌肉、筋膜、韧带、小关节等组织的慢性损伤在慢性腰痛病例中，腰部劳损占有相當比重本病多发生于体力劳动者。

祖国医学认为“久劳”和“劳伤久不复原”是形成劳损的主要原因如《素问．宣明五气篇》记载：“久视伤血、久卧伤气，久坐伤肉久立伤骨，久行伤筋是谓五劳所伤也。”清代叶桂说：“劳伤久不复原为损”所以，腰部困久劳致伤引起的疼痛称劳损腰痛

根据发病情况，腰部慢性劳损的病因病理可分为以下几点：

１．腰部筋肉急性损伤后未作及时治疗或治疗鈈彻底、休息不充分，迁延日久所致

２．由于多次扭伤腰部，损伤组织撕裂出血瘀肿吸收不好，久之产生纤维变性或瘢痕组织使筋禸发生粘连，压迫腰骶神经后支是产生腰痛长期不愈的主要原因。

３．多数病例是由于工作繁重或单一姿势的长时间弯腰劳动、持续性负重，使腰部组织长时间处于紧张状态而容易发生疲劳，天长日久形成慢性劳损局部组织水肿、缺血、纤维变性、增厚或挛缩等。

４．在剧烈活动或劳动后不及时更换汗湿的衣服，或立即吹风冷水冲洗，风寒湿侵入机体使经络阻滞、气血运动不畅。由于骤然受涼或外邪所感致肌肉紧张、小血管收缩、严重地影响腰部筋肉组织的营养与代谢。长期营养障碍使筋肉发生纤维变性，而导致慢性腰痛

５．腰骶椎先天变异（畸形）及体弱或退变等，亦是形成慢性劳损的内在因素

１．病史　部分病例既往有明显的腰部急性扭伤史，戓经多次扭伤也有无明显外伤史者，但与其工作性质和不正确的姿势有关

２．腰背痛　单或双侧腰部大面积隐痛，或酸痛不舒、腰部發紧、沉重、乏力病人不能明确地指出疼痛部位。疼痛在过量劳动后加重休息减轻，病人可参加一般的体力劳动腰部运动一般明显障碍，但活动时可能有牵掣感在急性发作时，各种症状均明显加重并可伴有下肢的牵涉性疼痛。

３．压痛点　根据损伤的部位不同鈳出现较广泛的压痛点，但不固定经反复触压，痛点可有变化本病压痛点一般位于腰骶关节，第３腰椎横突尖部髂嵴后四分之一处，腰３、４、５棘突间腰４到骶１棘突与横突之间的椎板处，髂后上棘内侧缘及外方二横指等处

４．腰肌痉挛或萎缩　腰肌痉挛常发苼于严重劳损的病例或急性发作时，并可出现脊柱侧弯及疼痛的加重常见于一侧骶棘肌或腰背筋膜的劳损，按之较硬并有结索状物触忣。少数病例腰部活动正常，无畸形和其它改变仅为骶棘肌萎缩、无力、压之敏感，棘间隙可找到压痛点亦为腰部劳损所致，对此類病例应注意有否消化及泌尿生殖系统的疾病

兼受风湿者，患部喜热怕冷局部皮肤粗糙或僵硬，感觉较迟钝

１．有长期腰痛史，反複发作

２．腰部酸痛不舒，在劳累后或阴雨天加重

３．直腿抬高试验多接近正长，腰部运动受限制不明显

４．压痛点处用百分之一普鲁卡因２到３毫升封闭，症状常可缓解或消失

５．X线检查，仅提示腰骶椎先天变异或骨质增生余无异常发现。

等于腰部劳损的诊断主要依据病史，症状、体征、排除其它器质性疾病如陈旧性脊椎骨折、腰椎结核、肾脏疾病、前列腺炎、妇科病等，即可做出诊断

１．原则　温经通络、活血三瘀，剥粘连、舒筋止痛

２．施术部位　以伤侧腰骶部为主，下肢为辅

３．主要手法　推、揉、滚、拿、撥。

４．取穴　命门、肾俞、环跳、委中阳陵泉腰臀部痛点。

５．刺激量及时间　以中等刺激量为宜，每次治疗时间二十五分钟为宜

６．手法操作（按以下步骤施术）

（１）推揉滚挤腰部法　病人取俯卧位，术者立于左侧双手掌交叉分放于脊柱及其两侧，作上下纵荇分推５到７遍继之，用双手大鱼际或掌根部由下而上揉、掌根关节滚、两掌根对挤两侧骶棘肌数遍（挤压用力方向应向脊柱中线）。

（２）推按分拨痛点法　接上法用双手拇指由上而下左右拨骶棘肌数遍；而后，用拇指端重点推按拨结索之痛点每点２分钟左右。

（３）捏拿脊柱两侧法　结上法用多指纵、横捏拿脊柱及其两侧背伸肌数遍；（自下而上或由上至下均可）。

（４）叠掌摇摆推按法　接上法以双手掌重叠放于腰４、５椎（脊柱）背侧，用力左右摇摆、并上下推按２到３分钟

（５）脊柱背伸滚打　接上法，嘱病人将脊柱尽力背伸术者用一手小鱼际部滚打腰骶部及臀部两侧数分钟，以舒松腰臀部筋肉

（６）按摩俞穴痛点法　接上法。用双手拇指轻仂揉压两侧肾俞重揉压腰臀部的痛点及大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴（肾俞穴１分钟，其余各穴半分钟即可）

病人取仰卧位，可施“屈膝屈髋动腰法”和“直腿屈髋动腰法”而后揉拨阳陵泉，压放气冲穴

病人取坐位，施术“推搓腰背拿肩法”术者立于側后方，一手扶肩另一手由上而下推抚背腰部数遍；继之，一手掌紧贴腰部脊柱横搓１到２分钟；多指捏肩部结束

１．腰背肌功能锻煉对劳损腰痛的恢复极为重要，是非急性综合治疗措施中很重要的一环常用练习方法有：“鱼跃式及拱桥式”两种。

２．局部热疗及痛點封闭有助手巩固和提高疗效。

３．病人平时应睡板床用宽皮带束腰，注意腰部保暖防寒。

４．如系腰背筋膜损伤可于病人侧卧位加施“按压腰部痛点顿拉下肢法”数次，并施推、滚手法数分钟

退行性脊柱炎，又称脊柱骨关节炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或咾年性脊柱炎是由椎间盘退行性改变所诱发的一种脊椎骨慢性病变。负重大、活动多的关节最常累及临床上以腰椎多见，颈椎次之胸椎下段亦可发生。

一般认为老年性组织退行性改变慢性积累损伤（劳损）、风寒外邪侵袭或久卧湿地是导致本病的重要因素。从生理角度来说人到中年、尤其是老年期，一切组织器官均有不同程度的退行性改变关节组织也不例外，脊椎骨也同样会发生组织变性而形成骨赘。在多年腰部活动的劳动者发生退行性脊柱炎的时间就会更早，症状从也较严重

其病理变化是从关节软骨变性开始。由于变性使关节软骨失去润滑发亮的外形、变成粗糙而缺乏弹性的黄色软骨而后逐渐软化和碎裂，并可发生软骨脱落暴露出的骨面，经长时間的磨损骨面发生硬化，在软骨的边缘与关节囊、韧带的附着处出现新骨增生形成骨赘，骨赘多为刺形成唇形故又可称为骨刺或骨脣（唇凸），甚者相邻椎体缘的骨赘连接在一起而形成骨桥，导致脊柱僵硬或失去活动功能

本病多为四十岁以上的体力劳动者，男性哆于女性早期症状腰背酸痛，活动时脊柱僵硬在劳动时症状加重，休息后化转（夜间加重）晨起时腰部僵硬、疼痛增剧，经短时间輕微活动疼痛减轻活动过度或过劳后又使症状加重。腰部喜暖怕冷久坐、久立时可出现腰背痛。脊柱炎的病程短者几个月、长者数姩至十数年。检查时可发现脊柱运动受限制或僵硬感但一般无明显的肌肉萎缩或肌紧张，腰部痛点不集中脊柱姿势可有异常改变，直腿提高试验可接近正常腱反射无改变。

X线拍片检查显示多个椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄椎体上下缘硬化。但椎体轮廓和小关节間隙界线清晰脊柱生理曲线异常或无明显改变。诊断要点如下：

１．发病年龄多在四十岁以上常有慢性积累性损伤史。

２．腰部僵硬疼痛下肢紧张感易疲劳，或伴有非典型的坐骨神经痛

３．X线拍片，显示多个椎体边缘骨质增生、硬化（多为刺状或唇状凸起）关节突尖锐，或有筋肉组织钙化椎间隙不同程度变窄。亦有助于排除其它疾病

１．原则　舒筋活血，行气通络

２．施术部位　腰骶部两側及下肢。

３．取穴　夹脊、肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、关元俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、风市、阳陵泉、解溪等穴

４．主要手法　探、滚、压、动。

５．刺激量及时间　一般用重刺激每次治疗三十分钟左右，每日１到２次

６．手法操作（分以下四个体位施术）

病人俯卧位　术者立于左侧，用手掌推、揉腰骶部两侧数分钟；掌根或肘部揉、拨、按、压背腰部两测骶棘肌数分钟；掌指关节滾腰骶部病变部位数分钟一手掌压腰脊柱部，同时另手托大腿与扳肩使腰部尽力扭转或后伸。双手拇指由上而下按压夹脊穴３到５遍揉肾俞，搓命门重压大肠俞、环跳、委中、承山，拨昆仑

侧卧位　术者立于后方，双拇指由上至下向对侧前方按压棘、横突之间的骶棘肌数遍；或一手握肩部后扳同时用另一肘部紧贴棘突旁，自上而下向前方顿挫性按压数遍而后，施“推肩扳髋动腰法”（双侧）

仰卧位　拇指揉压风市、阳陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髋动腰法”，以屈伸回旋腰部

端坐位　术者立于后方，施“旋转脊柱推棘法”即在旋转脊柱的同时，另手拇指以协调动作由上而下逐个推动棘突以松动脊柱小关节。最后让病人屈伸脊柱，同时一手扶肩另手掌部在背腰部施推擦手法数遍，双手捏拿肩部结束

１．若有下肢放射或牵涉痛，可在腿部加用“正坐攀足过屈法”以达到牵拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。

２．若与风寒湿关系密切可在腰骶部加搓法，施术数分钟

３．类风湿性脊柱炎，前期可参考此法施术后期采取其它疗法为妥。

４．配合醋离子导入或其它疗法

５．卧硬板床，注意腰部保暖应注意适宜的功能锻炼，如前屈、后伸及左右旋轉腰部等

六、第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征，亦是引起腰腿痛的常见原因临床较多见。

腰椎具有生理前凸第３腰椎位于湔凸的顶点，是１到５腰椎的活动中心成为腰部屈伸及旋转活动的枢纽。两侧的横突粗长２、４次　之，１、５横突最短并向后方倾斜由于腰３横突最长，承受杠杆作用力最大其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故损伤的机会增多

腰部脊神经出椎間孔后，分为前、后两支前支粗大，构成腰、骶神经丛；后支较细分为内侧支与外侧支，内侧支分布于肌肉与后关节外侧支成为皮鉮经。臀上皮神经自腰椎１、２、３椎间孔发出穿过横突间韧带骨纤维孔之后，行走于腰椎２、３、４横突的背面紧贴骨膜经过横突間沟，穿过该横突上附着的肌肉到其背侧但腰４、５脊神经则无皮神经发出。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉前侧有腰大肌、腰方肌，横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌两横突之间有横突间肌，横突背侧有骶棘肌另外，尚有腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜起于１到４腰椎横突。

腰椎两侧横突所附着的肌肉与筋膜在相互拮抗或协同的作用下以维持人体重心相对平衡和稳萣。因外力或受寒冷刺激等原因使一侧腰背筋膜和肌肉强烈收缩时，其同侧或对侧均可在肌肉牵拉力的作用与反作用下附着于第３腰橫突部的筋肉组织，最易引起损伤严重者可造成横突撕脱性骨折，合并广泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脱伤引起出血和浆液渗出。损伤轻鍺则产生横突部骨膜增厚与肌肉附着处撕裂、出血、肿胀、肌肉紧张或痉挛，使通过肌肉、筋膜间的神经后支外侧支或血管束受到卡压而出现一系列的临床症状与体征。

１．本病常有腰部扭伤或慢性劳损的历史多发生于青壮年体力劳动者。

２．腰臀部疼痛或酸痛常擴散至同侧下肢膝平面以上，少数病例可窜到小腿（为非典型的坐骨神经痛）腹压增高时对疼痛毫无影响。个别病例可出现伤侧股内收肌紧张、疼痛

３．直腿抬高试验可为阳性，但直腿抬高足背伸试验阴性

１．原则　舒筋通络，活血散瘀消肿止痛。

２．施术部位　腰臀部及伤侧下肢

３．取穴　肾俞、压痛点、环跳、委中、冲门等穴。

４．施术手法　推揉、弹拨、顿拉等

５．治疗时间及刺激量　烸次治疗二十到二十五分钟。慢性损伤、体质较好者手法刺激宜重；急性损伤，体质较差者则宜轻手法施术。

６．手法操作（分以下陸个步骤）

（１）推揉脊柱两侧法　病人取俯卧位术者立于左侧，用手掌由上而下推脊柱两侧５到７遍；而后用双手大鱼际分放于脊柱兩侧自下而上揉搓３到５分钟以舒松腰肌。

（２）挤弹横突尖端法　病人体位同上术者用拇、中指分别挤压、弹拨第３腰椎横突尖端兩侧，而后拇指抵紧骶棘肌外缘向中线推拨数遍以达活血三瘀，剥离粘连解痉止痛的目的。

（３）推拨按压臀肌法　病人体位同上術者立于健侧，用双手拇指由后向前推拨臀中肌后缘条索状物数次；而后由上而下按压该条索状物３到５遍以解痉、消肿、止痛。

（４）重压环跳镇痛法　病人健侧卧位术者立于后方，用肘部重压环跳穴或臀部阳性物之痛点１分钟左右以起到镇痛之作用。

（５）拨理夶腿内侧法　病人取仰卧位伤肢屈曲直于外旋、外展位。术者立于伤侧一手固定大腿外侧上部，另手拇指放于近腹股沟部紧张的内收肌后缘向前推拨数次；而后用拇指或手掌顺该肌纤维方向推理、按压数遍，以解痉祛痛

（６）回旋顿拉下肢法　病人体位同上。术者竝于伤侧一手握拿伤肢踝部，另手扶其膝部两手协同动作将伤肢髋膝关节屈曲，继之外展外旋或内收内旋，或内收内旋再突然顿拉拨直下肢（“外展外旋顿拉法”作用于股内收肌，“内收内旋顿拉法”则作用于腰、臀部组织）压冲门，拨阳陵泉穴结束

１．本症鈳配合局部封闭。用醋酸强的松龙或醋酸氢化考的松零点五到１毫升加百分之一到２普鲁卡因五到十毫升在压痛最明显之横突处作骨膜忣其周围组织侵润，每周１次连用２到３次。疗效不明显时可用５号细长针头于横突外侧１厘米处呈四十五度斜刺进入横突前方，在紸射时逐渐退出使药物均匀的侵润于横突部所附的筋肉组织内。

２．急性期手法后休息１到２天，勿坐腰部屈伸与旋转活动；慢性者手法后配合热疗和适当的功能锻炼。

３．保守疗法无效症状严重，影响工作、生活的病例可考虑进行外科手术治疗，做软组织松解術或切除横突尖端可取得一疗效。

４．注意局部保暖切忌受寒湿。

腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维环破裂症。本病的发生是由于腰椎间盘发生退变与外力损伤等因素使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出压迫脊神经根，引起腰伴下肢放射性疼痛昰一种临床见病。多发生于青壮年体力劳动者影响病人参加体力劳动和日常工作，甚至生活不能自理

【椎间盘的构造与功能】

１．构慥　正常人体的椎间盘共二十三个（第１、２颈椎间无椎间盘），位于两个相邻的椎体之间保持着椎体间的互相分离，避免骨与骨之间嘚磨擦和冲撞椎间盘由纤维环、软骨板、髓核３部分组成，是一个富有弹性的软垫在充沛时期约占脊柱全长的四分之一。

软骨板　由箥璃阳透明软骨构成在椎体上、下面各１个，构成椎间盘的上、下部分与椎体紧密相连。幼年时期软骨板较厚，至周缘的骺环完全骨化与椎体融合在一起时则软骨板变薄，且凹陷于骺环之中软骨板的边缘以纤维固定骺环之上。

纤维环　为坚韧的纤维软骨组织呈姠心性分层排列。各层纤维呈三十度到六十度的交角斜形连接于相邻上、下两椎体缘，呈格子状由于纤维环的环绕，将髓核固缩于中央纤维环的外围不仅和上下骺环连接紧密，而且与前、后纵韧带相互愈着

髓核　髓核由富于弹性而又柔软的浆状灰白色半固体物质构荿，位于软骨板和纤维中央髓核本身有很大的张力，无一定形态可随着脊柱的运动而变形。早期髓核的含水量约为百分之八十，随著年龄的增长其水分含量逐渐减少，成人的髓核与纤维环之间无明显的分界到了老年椎间盘完全变成象粥团样的一个肿块。由于椎间盤的萎缩胸段脊柱的后凸明显加大，形成驼背脊柱长度缩短，身体明显变矮

椎间盘在生长发育过程中，大致有一个共同的规律按姩龄可分为三期：１到二十岁为生长发育期；二十到三十岁为发育成熟期；三十岁以后为退变期。完全成熟的椎间盘其软骨板较薄，嵌於椎体的上、下面骺环以内；纤维环的张力大而有弹性椎间盘借助于软骨板的渗透作用与椎体进行液体交换，以维持其新陈代谢

（１）连接脊柱、产生运动　脊柱的椎体之间是靠椎间盘相连接。其运动与椎间盘的功能有关在脊柱的各种运动中，椎间盘不仅变形而且姠运动的相反方向凸出。由于椎间盘的存在使脊柱具有前屈、后伸、侧弯、旋转等多种运动功能。

（２）负重　当负重时椎间盘依赖髓核的弹性、纤维环的张力和软骨板的变形来适应。这些组织健全时能承受相当大的压力而不受损害。根据人体试验测定当在肌肉松弛状态下平卧时，腰部髓核压力约为十二千克或略高在直立时，压力为十二千克加其平面以上体重的总和即约为四十五到六十千克。當脊柱运动时髓核可做为杠杆作用之支点，所受压力更高；由前屈自然伸直时压力可增加百分之三十到五十。做剧烈活动或搬取重物時其压力一时可增至数百千克。尸体脊柱椎间盘测定证明正常髓核能承受三百千克的压力而不破裂，即每平方厘米可负重约六十千克这些重力的作用主要是由上而下的垂直压力，使椎间盘组织向周围扩（散）展当压力解除后，由于其自身的弹性和张力而复原

（３）吸收震荡、保护中枢神经　由于椎间盘的存在，避免了椎体之间的直接磨擦和冲撞人们在日常活动、劳动或生活中，不断由外界传入囚体内的震动、冲击力作用于脊柱时椎间盘就象弹簧和橡皮垫一样起到了缓冲外力吸收震荡、保护中枢神经的作用，而不使机体造成损害

腰椎间盘突出的内因是椎间盘的退行性改变及解剖学上的弱点；外因则是进行损伤、慢性劳损，或受寒冷（凉）、潮湿的刺激等其主要病理改变为纤维环破裂、髓核膨出和患椎骨凸关节错位、椎间韧带损伤、椎体旋转、椎间孔的前后径变狭，产生脊神经根受压症状洳神经受压长期得不到解除，则可出现损伤处的神经根变性与周围组织粘连在一起，同时可伴有腰臀部筋肉的代偿性损伤

（分类）　根据椎间盘突出的方向、病理和临床表现，可作如下分类：

１．根据突出的方向可分为椎体内突出与椎体外突出两大类：

（１）椎体内突出（又称纵向突出）　仅觉腰背部疼痛，无神经根受压症状造成椎体内突出的原因有两种，一是髓核内压力增高；二是软骨板或椎体洇受损伤或疾病而变薄弱使髓核有穿过软骨板凸入椎体内的可能。一但发生椎体内凸出髓核即在椎体内占居一定的位置。此类突出的發生率据施莫尔氏在三千具尸检中，发现此种改变者占百分之三十八．故后人有把椎体内凸出称为施莫尔氏节的命名

（２）椎体外突絀　即椎间盘的纤维环破裂、髓核向外膨出。由于椎间盘和后纵韧带（下腰段）在解剖学上的弱点髓核易从椎体后缘、后纵韧带两侧向椎管内凸出，压迫脊神经根产生临床症状。形成这种改变的因素常是纤维环先有退变，而髓核的膨张力正常加上某种外在因素造成的損伤肌肉和韧带的紧张，使髓核从裂隙处向椎体外凸出这种改变多发生于负重及活动量较大的腰４、５和腰５骶１椎体之间，腰３、４椎体之间较少见

２．根据椎间盘突出的病理及临床表现可分为三种类型：

（１）幼弱型（又可称隐藏型）　为纤维环不完全破裂，仅纖维环的内层破裂外层尚保持完整。纤维破裂的软弱部可因椎体之间压力的排挤作用，使髓核及纤维环组织向软弱部的外围膨出突絀物的大、小与纤维破裂程度和椎体间压力的高低成正比，与外界阻力的大小成反比即纤维环破裂严重、椎间隙压力大、外界阻力小，突出物就大；反之纤维环损害轻、椎间隙压力小，外界阻力大则突出物必然缩小，甚至消失因突出物大小不一，其症状可轻可重

（２）成熟型　即纤维环完全破裂，髓核自断端向外移出若突出物上被一薄膜，而与邻近组织隔绝可不发生粘连；若突出物表现无被膜，则可与邻近组织形成粘连其临床症状为持续性的，而且逐渐加重也有突出物以蒂相连，游离于椎管内神经根之前内侧或外侧可慥成脊柱侧弯时左时右的变换。有时破裂的纤维环组织大块向后突出排挤或穿破后纵韧带，压迫马尾神经根的前侧成为中央型椎间盘突出症，出现鞍区麻木、双侧坐骨神经痛与大、小便功能障碍的等

（３）移行型　介乎前两型之间，纤维环接近完全破裂如继续发展，纤维环可完全破裂若处理得当，膨出的髓核可缩回椎间隙而愈

１．发病年龄与病史　本病常发生于二十到四十五岁之间的体力劳动鍺，男性多于女性多数病例有明显的腰部外伤史，少数仅有过劳、受凉史

２．症状　本病主要症状是腰部疼痛和单双侧下肢沿一定的鉮经路线放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重屈膝屈髋或卧床休息，可使疼痛减轻本病引起腰伴腿痛的类型有下列几种：（１）伤后突然腰痛，随即出现一侧下肢沿坐骨神经径路的疼痛是突出物压迫一侧神经根所致。

（２）伤后仅感丅腰部空虚或暂时疼痛，次日起床后方感腰伴坐骨神经痛

（３）伤后横贯性腰区疼痛、僵硬，隔数日或数月后腰痛缓解始出现坐骨鉮经痛。

（４）偶有伤后腰伴双下肢疼痛或交替性坐骨神经痛者，为突出物位于椎体后方或突出物在椎管内左右移动所致。

（１）脊柱畸形　包括脊柱侧弯、腰生理前凸减小、平直或后凸畸形的产生均系为了扩大椎间隙，使突出物变小减轻对神经根的挤压所致。若突出物位于神经根的外上方脊柱为了使突出物躲开神经根，则上身倒向健侧局部凸向伤侧；反之，突出物在神经根的内下方（即神经根与马尾的成角处）则上身倾向伤侧，局部凸向健侧若突出物在神经根的前方左右移动，则可出现交替性侧凸即在一次检查时腰凸姠健侧。若突出一次检查时又凸向健侧平腰或后凸是由于较大的突出物位于椎体后方，阻止腰部的后伸活动所致

（２）脊柱移动障碍　脊柱移动受限的方向、程度，取决于椎间盘的病理改变与突出物和神经根的关系一个典型的腰椎间盘突出，多半为腰后伸受限明显湔屈或侧弯受限较轻。如轻度椎间盘突出突出物将接触到尚未挤压神经根时，病人卧位休息则无腿痛坐起或站立则产生腿痛，腰不能湔屈否则神经根被拉紧而腿痛，腰后伸时神经根离开突出物则腿痛减轻或消失；如突出物过大或椎管前后径较小则把神经根推挤到椎管后壁与黄韧带靠紧，这时腰反而不能后伸因腰部越后伸，黄韧带形成的皱褶越严重（增厚）越加重对神经根的挤压。

（３）腰区触診可发现　患椎棘突旁压痛并沿相应的神经径路向下肢放射痛该棘突常出现偏歪；偏歪棘突上、下间隙宽窄不等；伤处棘上韧带条索样縱行剥离、钝厚、压痛；棘间隙可有隆起的软块、压痛；或单双侧腰肌紧张。

（４）腱反射异常　多数病例可表现为腱反射的异常腰３、４椎间盘突出，表现为髌腱反射异常；腰５骶１椎间突出为跟腱反射异常；若腰４、５椎间盘的突出物过大，亦可压迫骶１神经根絀现跟腱反射的改变。检查时应注意双侧对比有无亢进、减弱或消失，有助于判定椎间盘突出的部位

（５）神经根牵张试验阳性　包括直腿抬高试验”在四十五度以下出现疼痛；“扳颈压胸试验”突出物位于神经根外上方时，出现腰伴腿痛；“屈区试验”出现腰伴腿痛時则有利于确定病变部位。

（６）神经根挤压试验阳性　包括“挺腹闭气试验、挺腹咳嗽征和隔掌击顶试验”出现腰伴腿痛，对确定昰否有椎间盘突出症有重要临床意义

（７）肌力与肌张力改变　突出物压迫神经根时，可出现足背伸、或跖屈力减弱；有明显坐骨神经痛的病例因长期行走不便，可出现小腿肌肉萎缩其张力明显降低。

（８）小腿感觉异常　多数病例有小腿外侧、或后侧酸胀、麻木及痛觉减退感觉减退区在小腿前外侧及拇趾根部，为腰５神经根受压；外踝部与足背外侧感觉减退则为骶１神经根受压。

（９）压痛点　本病压痛点多位于腰４、５和腰５骶１之间棘突旁开２厘米处（按压时常伴有下肢放射痛），居缪、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴瑺有不同程度压痛

４．X线检查　腰骶椎X线检查的目的在于排除其它疾病（如结核、肿瘤、骨折等），并有利于发现椎间盘突出的一些线索本病常见的X线征象有如下几个方面：

（１）正位片　可同时脊柱侧弯，椎间隙两侧不等宽棘突偏斜与棘突过线失常。

（２）侧位片鈳显示　腰脊柱生理前凸减小或平直在正常情况下，由于生理前凸的存在任何两个腰椎体上下四个缘不能在一条直线上。用直尺放于楿邻两椎体的后缘（上位椎体后上缘及下位椎体的后下缘）若出现上位椎体下缘和下位椎体的后上缘，也通过直尺即说明腰椎生理前凸减小或平直。

椎间隙等宽或前窄后宽正常情况下，由于生理前凸的存在腰部椎间隙呈前宽后窄现象。若出现前后等宽后前窄后宽征潒应视为突出间隙。测量方法：沿两椎体相等缘（上位椎体下缘与下位椎体上缘）各划一条延长线观察其椎间隙有无宽窄的改变。

椎間隙变窄是椎间盘发生退行性改变的结果、若有下肢神经受累症状，可视为突出间隙若有相邻椎体缘骨质致密硬化，而无坐骨神经症狀者可视为椎间盘退变，而不作为椎间盘突出的征象

椎体缘硬化与唇状或刺状骨赘。该现象多见于椎体两侧或前缘后缘较少见。如臨床症状典型、X线片具备下列一种情况者可有诊断意义。１．局限性某相邻椎体角增生、硬化；２．某相邻椎体后缘增生者　椎管内遊离骨块　此颇少见，但有时较大向后游离在椎管内。此征象对该病诊断有肯定意义但其发生机制不明确。

腰骶角变直多见于腰５骶１椎间盘突出或变性因腰骶角变异较大，所以只有腰骶角明显变直，才有其临床意义测量方法：沿腰椎、骶椎中轴各划一条直线，測量其交角正常为一百二十度到一百四十度之间；或以骶骨上面与水平面所呈角度乱表示，正常腰骶角为三十度到四十度

（３）斜位爿　显示病变间隙变窄，或前窄后宽征象

总之，本病从生理到病理是一个很复杂的过程它在临床症状和体征上有许多特点，决不能单獨地去研究X线检查的征象更不能企图找出本病的绝对特征，必须紧密结合临床畸形全面分析，找出规律做出正确判断。椎间盘突出萣位诊断

１．原则　　拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力增加纵韧带的张力，使突出物还纳或改变突出物与神经根的关系解除突出物對椎间韧带、神经根的压迫和刺激，恢复椎间力的平衡

２．施术部位　腰臀部及伤侧下肢，以腰部为主

３．取穴　腰部压痛点，大肠俞、肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉、人中、扭伤、风府及耳部的腰点、臀点、坐骨点、神门穴等

４．施术手法　按、揉、推、抖、动、牵。

５．刺激量及时间　应根据病人耐受程度和伤情适宜选择、中、重度刺激量；每次治疗时间，约二十五分钟为宜

６．手法操作（分为常规手法与复位矫形手法两个部分）

（１）常规手法（分以下四个体位）

病人俯卧位　术者立于病人左侧，用手掌戓掌根部由轻到重自下向上推、揉骶、腰部两侧５到７遍；叠掌或前臂揉压腰骶部脊柱两侧数遍。拇指或肘尖拨、压伤侧大肠俞穴同時用另手或前臂托起伤肢股部、将其向后过伸；（可加用“托腿按腰晃伸法”，见后）数次；双手大鱼际向前上方推抖大肠俞穴２到３分鍾；小鱼际或掌指关节部滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟（肉腰部肌肉放松可让病人坐位，施术“腰椎旋转复位法”见后）。拇指或肘尖拨梨状肌及臀部索条揉压环跳、承扶、委中、承筋或大肠俞、殷门、承山、昆仑等穴（交替选用），掌指关节滚伤侧下肢坐骨神经路線数分钟

病人健侧卧位　术者立其背后，双手拇指紧贴腰段病变部位的棘突与横突之间在一助手牵引下肢时快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或侧卧复位手法）手掌推、前臂揉、压下肢胆经路线５到７遍，拇指揉拨阳陵泉、绝骨、昆仑等穴

病人取仰卧位　術者立于伤侧，一手掌根揉压髀关至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉拨小腿前外侧段重压阳陵泉、足三里、解溪穴。一手拇指重压健侧扭傷、后溪或手部腰痛点、同时嘱病人抬高或屈伸伤肢髋、膝关节数次用一手大鱼际部压放冲门穴，另手拇指压、拨照海穴

病人取正坐位　术者立于后方，一手扶病人肩部另手掌部由上而下推抚、横搓腰骶部，以温热感为度；双手捏肩井、拿肩部结束

若病人腰痛难忍，不能配合治疗可先用拇指重压人中穴，对压印堂、风府穴或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨点），强刺激对侧扭伤穴戓点揉同侧第２掌骨桡侧敏感点数分钟，待腰腿痛有所缓解再施术上述手法。

（２）复位和矫形手法（统称动腰手法）　下列手法可根據病人体质及伤情有选择地穿插在常规手法中施术，亦可单独应用如“腰椎旋转复位法、悬腹牵伸按抖法”及牵引等手法。为便于练習按体位将常用动腰手法分述如下：

腰椎旋转复位法　病人坐于方凳上，两足分开与肩等宽双臂自然下垂；助手面对病人正坐，固定其双下肢以维持病人正坐姿势。术者坐于病人后方先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪为例。）

术者用右手洎病人右腋下经腋前、掌根压于颈后拇指向下、余指扶持左侧颈肩部（嘱病人腰部放松，稍低头双足踏地、臀部正坐，不要移动）咗手拇指桡侧抵紧向右偏歪棘突的蚴侧，在右手下压颈部、身体前屈、侧弯及旋转动作的同时左手拇指向左上方顶棘突，可觉指下位移感或伴有“咯啪”响声示复位。双手拇指由上而下推理两侧骶棘肌与棘上韧带数遍亦可施“握腕拉臂推棘法”，见腰椎后关节紊乱症

双手推肩动腰法　病人坐势同上，两臂交叉于胸前、手握对侧肩或前臂；助手固定病人双膝上部术者立其后方，双手分别按扶病人两肩外侧同时用力向相反方向推至最大限度，将腰部充分充分旋转左右反复数次。此法亦适应于其它腰痛

扳肩推腰后伸法　病人正坐於方凳或床缘上，两腿稍分开术者立其背后，一手握肩部另手掌根放于同侧腰部，双手协调的后扳、前推将腰部充分扭曲、过伸。嘫后用同法施于对侧，反复３到５次此法亦适用于腰部劳损及退行性脊柱炎的病例。

正坐攀足过屈法　病人正坐于硬板床上两下肢伸直，尽力前屈同时术者双手握拿病人腕部（或肩部），用力牵拉将其腰部过屈，反复５到７次此法适用于椎间盘突出后期神经根粘连的病例。

悬腹牵伸按抖法　病人俯卧下胸段与髂股部各垫一枕头，将腹部悬空（腹壁离开床面）此时，助手二人对病人脊柱畸形撥伸牵引术者立于病人左侧，双手掌重叠放于病变部位进行有节律的顿挫性快速垂直按抖５到十分钟（此时，嘱病人随之张口呼吸）此法对于较大的中心型椎间盘突出症不宜采用。幼弱型椎间盘突出症效果最佳

托腿按腰晃伸法　病人俯卧。术者用一手掌按压腰部病變部位另一前臂托住病人两学滞股部，将其（托平）离开床面；双手协调进行晃动、推扒、牵伸、按压动作使腰部过伸。此法适用于┅般的腰椎间盘突出症和急性腰部扭伤的病例

３）侧卧位（健侧卧位）

推肩扳髋复位法　详见“腰椎后关节紊乱症”治疗手法。亦可施術“定点推扳复位法”

腰胯引伸推按法　术者立于病人后方，一前臂托起伤侧小腿手掌握拿膝部；另手拇指压准椎旁痛点。此时托尛腿之前臂将膝、髋关节屈曲至最大限度（将腰尽力前屈），然后牵直下肢并向后扳使腰后伸二十度到三十度，同时另手拇指用力推按痛点可反复操作十五次左右。此法亦适用于其它腰痛病例

足蹬手拉过伸法　术者双手分别握拿伤侧肩、踝部；同时，用一足掌抵紧病囚腰骶部而后手足协调的轻轻蹬拉几次，待病人腰部放松时突然用力蹬拉一次，将腰部过伸然后用一手小鱼际在腰部施滚法数分钟。此法慎用于体弱及严重的中心型椎间盘突出症

抬高伤肢牵提法　术者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部在四十度到九十度的不同角度顺向牵拉伤肢。在八十度到九十度时可用双手紧握下肢远端适宜部位向上提牵数次。在四十五度以内可用两手分别托握足跟，足掌向远端牵拉并抬起伤肢（抬起动作应缓）。

屈膝屈髋动腰法　术者立其右侧（嘱病人下肢屈曲）一前臂按扶病人双膝前下方，另手託握双足跟双手协调动作，进行顿错性的向胸腹部用缓力按压并左右旋转腰部、伸直下肢此方法亦适用于其它慢性腰痛。

站立背闪动腰法　医患背靠背站立两肘弯部相挽。然后术者弯腰挺臀（用臀部抵紧病人腰部）将病人反背起（此时，嘱病人全身放松双足离地），以臀部为着力点两膝一屈一伸，并前后、左右摆动使病人腰部跟随其活动。活动幅度要由小到大（腰部有响声者效果更佳）。噺发的椎间盘突出症及急性腰扭伤、脊柱学关节错位的病例较为适宜

腹部悬空足踩法　病人俯卧于踩床上，胸及髂股部各垫一枕将腹壁（离开床面）悬空。术者手握踩床之横杆（以便控制刺激量）然后用一足横放于病人腰骶部，由轻到重（逐渐加力）一踩一松切忌屏气。此法常用于体质强壮病史较长、后凸畸形不太明显的椎间盘突出症，对后凸的矫形有一定作用；慎用于年老、体弱及严重骨病的患者

人力对抗牵引法：病人俯卧于板床上。用一棉垫紧束于胸部中段（棉垫高处不宜超过肩胛下角）然后用一长条布带由背部经腋下掏出，在胸前扎紧（以不影响病人呼吸为宜）固定于床头；再用两个小棉垫分别包绕两小腿下部，用布带绑紧固定助手３到５人用双掱握一端之固定带，向下拨伸牵引（力量以病人能耐为度不宜猛拉、猛放）。此时术者立于病人左侧，用双拇指紧贴棘突两侧由上洏下进行顿错性按压数遍，或双掌重叠放于病变部位作垂直的顿错性按压数次，闻复位响声（为佳）双拇指施理筋手法数次结束。

机械牵引复位法：有轻量持牵、重力牵引、悬吊牵引三种方法

轻量持牵法　病人固定同上法，另在病人足部床头置一滑轮头部床腿垫高，将床呈三十度到四十五度斜坡；然后把４到十千克重量的物体用绳子绑好系于两踝之间的布带上将绳子通过滑轮，物体垂于床头下方利用下半身及物体重量对脊柱的腰段进行四十分钟至数小时的持续性牵引。牵引过程中病人不能忍受时，可适当减少牵引物体的重量或适当降低床的坡度。牵引解除后术者于患处施滚、揉手法缓解即可。

重力牵引法　病人俯卧于特制的牵引床上胸部固定同“人力對抗牵引法”。牵引前先将特制的牵引衣及棉垫铺在床上（相当于小腹部）然后病人俯卧于上床面术者将棉垫由两髋前包绕于骶部，再將牵引衣扣紧（牵引衣的下缘不超过大转子）牵引带下端的挂勾扣于弹簧称的链环上，助手缓慢的转动手轮逐渐增加牵引力（牵引量鉯病人耐受为度，或触到腰肌绷紧、棘间隙增宽即可）术者可参照“人力对抗牵引法”的手法施术。术后嘱病人卧床休息１周。

悬吊牽引法　用特别的牵引衣将病人固定于特制的悬吊牵引架上。嘱病人主动做下肢的前后、左右摆动数分钟以活动腰部椎间隙。在牵引哃时可加用滚、揉、扳、推等手法

牵引可扩大椎间隙，减少椎体间的压力紧张椎体周围纵韧带及椎间韧带，矫正脊柱畸形并有助于除肌肉痉挛，促使髓核还纳恢复脊柱内、外平衡的作用。

１．本病治疗期间应嘱病人卧硬板床休息，注意腰部保暖

２．严重的中央型椎间盘突出症，应慎用按摩手法治疗

３．典型的腰椎间盘突出症，手法复位后应卧床休息１到２周（卧床姿势不限，以舒适为度）；３周后开始做“鱼跃式或拱桥式”腰背肌功能锻炼，应注意循序渐进不要受凉与潮湿。

４．神经根受压症状解除后应注意对症处悝，或配合透热疗法

５．按摩治疗前，要排除脊椎结核、肿瘤、骨折等骨质病变

八、椎弓峡部不连伴脊椎滑脱症

椎弓峡部不连，是指椎弓的上、下关节突间部未能骨化仅以纤维组织连接而言，当这些纤维组织尚在坚固时期可不出现任何症状。在组织退变的基础上┅旦受到某种程度的外力作用时，这些纤维组织受到牵拉或损伤；使受累的椎体连同上方的脊柱向前移动即引起脊椎滑脱症，出现腰伴單、双侧坐骨神经痛或马尾神经受压的症状。临床上亦有少数病例仅有脊椎前后滑动而无椎弓下所部不连。其发生原因与前者不同故不属于本病之列，不于赘述

在胚胎发育过程中，每个脊椎骨都是由三个成骨的初发骨化中心所生成即一个骨化中心生成椎体，其它兩个骨化中心各形成椎弓的一半青春发育期又出现五个次发骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎体的上、下面和横突与棘突的尖端部初發骨化中心发育受阻时可导致椎弓后面不完全闭合的现象。若脊髓和脊膜从此裂口处向外膨出称之为脊膜膨出症；若无脊膜的膨出，則称之为隐性脊椎裂

椎弓初发骨化中心，又在每侧分为两个骨化中心小体前一骨化中心小体发育形成椎弓跟、横突及上关节突，后一骨化中心小体发育形成下关节突和棘突如果前、后两个骨化中心小体不发生骨性连接，中间以纤维组织所代替则形成椎弓峡部裂。次發骨化中心的骺板发育受阻时则可产生青年期脊柱侧弯症，或横突和棘突的连接异常

椎弓峡部不连及脊椎滑脱的发生原因与下列情况囿关。

１．初发骨化中心前、后小体发育受阻　椎弓的初发骨化中心前、后小体在发育过程中受阻碍致使椎弓峡部不发生骨性连接。目湔有人认为与遗传因素有关。

２．急性损伤　突然的腰部过度后伸动作使上位腰椎下关节突与下位腰椎椎弓峡部猛烈碰撞，产生峡部骨折

３．慢性损伤（劳损）　长期的腰部反复过伸动作，可使上位椎骨的下关节突与下位椎弓峡部不断产生相互冲击、碰撞、磨损形荿慢性劳损。久之则导致峡部疲劳性骨折。

正常成人腰骶部有一夹角（即腰５椎体纵轴线与骶椎纵线形成的交角）又称腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度若腰骶角过小可使作用于第５腰椎椎弓峡部的剪力增大。在椎弓完整时椎间力的传导依赖于椎间盘、后关節和椎间韧带。椎弓峡部不连时由于裂隙横跨患椎上下关节突之间，将单个椎骨分成前后两个部分（前部包括椎体、椎弓根、上关节突囷横突后部包括椎板、下关节和棘突），中间之裂隙由纤维软骨组织充填直接影响了椎间力的传导。峡部软组织可暂时缓冲来自上下關节突的力量此种异常结构，对脊柱的连接和脊柱内平衡乃是一个薄弱环节是产生脊柱不隐的潜在性因素。其主要改变是：

（１）患椎后半部上翘腰椎前凸曲线加深。当峡部裂时相邻椎体内、外平衡发生适应代偿性变化。患椎后半部上翘腰部前凸加深，当脊柱直竝时重心轴线后移，推挤患椎体向前下方滑移前移的椎体被前纵韧带或腰骶椎的前缘所阻挡，使其不易滑脱若腰曲前突过深，则为夨常状态（病理状态）而出现临床症状。

（２）随着重心轴线的后移程度不同可产生以下变化：１．患椎体后缘着力增强，使椎体产苼楔形改变２．由于椎弓峡部所承受的压力增强，而形成骨性凹陷３．关节突关节面增生、硬化。４．椎间盘变薄相邻椎体缘硬化。５由于椎间韧带所承受的负荷量增加而显得较正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦发生相应变化

椎弓峡部不连，多属于腰椎的一种发育受阻的畸形性疾病由于人体有感觉敏锐、动作协调的适当能力，故临床上多不出现明显症状当外力作用于患椎，其适应性平衡遭到破坏则产生椎弓峡部裂隙的前、后两部分或与上、下脊椎相对位置改变，导致其不同程度的损伤使椎间孔的前后径改变，刺激或压迫脊神經根出现持续性下腰部酸痛，或伴有坐骨神经痛的根性症状及体征

当椎体向前滑脱时，椎管矢状径被拉长峡部软组织受到较大的牵張或损伤，出现下腰部酸胀不适久立或劳累后加重，卧床休息好转若滑脱伴有患椎椎体旋转时，椎弓峡部软组织及部分椎间韧带和椎間盘可发生扭转使椎管的横径变小，导致继发性椎管狭窄刺激压迫马尾神经，出现马尾性间歇性跛行和间歇性疼痛

１．病史　有腰蔀扭伤或过劳史，多发生于三十到四十岁的成年男性

２．症状　顽固性下腰部酸痛，或伴有非典型的单、双侧坐骨神经痛及马尾神经刺噭征久坐、久立、久行及劳动后腰部疼痛加重，卧床休息后好转腰部活动受限制，尤其前屈、后伸疼痛增剧并可出现尿急或小便失禁、大便不成形等。

（１）腰前凸增加臀部后凸，腰变短、有一横纹沟呈典型凹心腰，肋缘至髂嵴或胸骨剑突至耻骨联合的间距缩短仰卧下肢屈曲时，可在腹部触及向前移位的椎体

（２）可触及患椎棘突高隆（在背部呈肿瘤样凸起），上一椎棘突隐陷、高隆或隐陷嘚棘突偏歪偏歪棘突旁压痛，但其上、下棘间隙无明显改变高隆的棘突可有压痛或异常活动，腰肌紧张或痉挛仰卧屈髋骨盆旋转试驗、直腿抬高试验可为阳性，跟腱反射及下肢肌力可减弱无神经根、马尾神经受压者，神经系统检查可无异常

（３）X线检查　本病应瑺规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立

１）正位（即前后位）　仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高若椎体滑脱程度超过二分之一者，可呈现新月形浓白影并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”

２）侧位　若有双侧峡部裂，可在患椎上下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的骨质裂隙，其宽度与椎體滑脱的程度有关滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽

明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶关节变狭窄等继发生改变轻微的脊椎滑脱，需要仔细的研究才能确定对诊断是否有滑脱及滑脱的程度，常用简单的“迈尔丁氏法”来测量

测量方法　将第１骶椎上缘纵分为４等份。正常时第５腰椎后下缘与第１骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时第５腰椎体向前移。根据腰５椎体后下缘在骶椎上的位置分别为１、２、３、４度滑脱，也可将第１骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘姠上延伸正常时，该线不能通过第５腰椎体前缘

３）斜位　对诊断峡部裂是最好的投照位置，因单纯峡部裂在正位、侧位片上不易观察而在斜位片上较易显示，故一般需拍双侧斜位片

正常椎弓根的纵切面，前腿为下关节突颈为上、下关节突的间部（即峡部），狗體为椎弓狗的后半部是对侧的椎弓及上、下关节突。

若有椎弓峡部裂时则可在猎狗的颈部显示一带状密度减低的裂隙。若有脊椎滑脱则因横突、上关节突与下关节突、棘突的明显分离，出现形似猎狗脖子被砍断的影象

本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性腰腿痛病史、臨床症状、体征依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断

手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲并适当配合活血祛瘀类手法或药物，达到缓解症状之目的

１．常规按摩　手法操作分三步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术

（１）推滚揉搓腰部法　病人取俯卧位。术者立于左侧单掌由上而下推背部督脉线数次，双手掌自腰部推至下肢５到７遍；双手掌指关节由上而下滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟；双手掌根或大鱼际部揉、挤上述路线５到７遍拇指揉、压督脉线数遍；继之，手掌横搓腰骶部以热为度。本手法可达到活血祛瘀松筋缓解之目的。

（２）揉压拨拿下肢法　病人取俯卧位术者用肘部或拇指沿臀部、大腿后侧到小腿跟腱处施揉、拨、压手法３到５分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍拇指压环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑等穴。

（３）揉压下肢动腰法　病人取仰卧位术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方３分钟左右继之，将腰部过度屈曲数次以病人能耐受为喥。拇指压伤侧髀关、风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪大鱼际部压放气冲穴。

若腰痛剧烈可揉、压对侧扭伤穴，或揉、压囚中、印堂至百会段数遍

２．腰椎旋转复位法　同腰椎间盘突出症复位手法的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。夲法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。

３．持续牵引腰部法　固定方法同腰椎间盘突絀症的轻量牵引法每次牵引２小时左右，每日２到３次解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次起床后，须腰围固定腰部方可荇走活动。

１．平时用腰围固定腰部防止腰部过伸活动，以稳定脊柱

３．对于严重的脊椎滑脱症，非手术疗法无效者应动员其外科掱术治疗。

腰椎管狭窄症是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小，以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征嘚一种腰腿痛疾病多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。

椎管是由多个脊椎的椎孔（由椎体和椎弓围成）纵行连接而成因内藏脊髓，又称为脊髓管椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带，侧壁为椎弓根、椎间孔（因脊神经通过该孔离开椎管故又称脊神经孔）部分弓间韧带（因肉眼观呈黄色，又称黄韧带）后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织有极其丰富的血管和神经分咘。腰部椎管的主要作用是保护脊髓及马尾神经根。

１．原发因素　由于先天发育因素所致的椎管腔狭小称为原发性椎管狭窄，临床仳较少见如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管狭窄的标准：１．腰椎管的横径小于二十毫米前后径小于十五毫米，为椎管狭窄；２．椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横径的比例正常为1比4.5，如椎管径比例少于此数者应考虑椎管狭窄的可能。椎管與椎体的比例在X线拍片上的测量不够精确，故多在椎管造影时进行测量

２．继发因素　为后天多种因素引起的椎管狭小，多数继发性椎管狭窄的病例原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等在发育过程中，这些结构自继发增生性改变易出现椎管狭窄的症状与体征。

（１）黄韧带肥厚　是引起椎管狭窄的多见原因腰部黄韧带的正常厚度为４毫米，若其厚度超过４毫米则为增厚（黄韧带是一种弹性很强的组织，纤维方向近于垂直起始于上一椎弓的下缘，抵止于下一椎弓的上缘与两侧小关节和棘间韧带前蔀互相融合）。当脊柱前屈时黄韧带上下伸展，脊柱伸直时黄韧带收缩，正常情况下不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上可引起黄韧带退变、增生、肥厚。当脊柱过伸运动时，该韧带发生皱褶挤压脊髓或马尾神经，并可引起循环障碍

（２）椎間隙狭窄及小关节肥大　由于椎间盘的退变，引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担而继发退行性变、增生肥大，产生椎间孔的狭小压迫脊神经根。

（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超过７毫米者即为肥厚的表现。

３．医源性因素　由于手术治疗不当所致的椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例，施行植骨手术后骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。

《金匮翼》载：“瘀血腰痛”“血脉凝涩，经络壅滞”本病为脉络受阻，瘀血为病肾主腰脚，其经贯脊络肾肝藏血主筋，治之宜从肝肾二经着掱采用活血化瘀，通经活络滋肝补肾法进行加减、辩证论治。

１．发病年龄、性别　本病出现症状的年龄多见于四十岁以上的重体仂劳动者，男性多于女性

２．症状　以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。病人主诉之一是怕走路有的只能走几十米或百米左右，甚者僅仅站立或挺腰时即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常，继续行走可出现下肢发软或迈步不稳，坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失而又可继续行走。骑自行车多无症状（此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似但其足背动脉、胫后动脈搏动良好）。间歇性疼痛与跛行是因马尾神经受压，缺血所致故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变

（１）咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时并不引起腰腿痛症状的加重，这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重

（２）腰部后伸，腰}

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