第一、  气道支架应用的历史

19世纪英国的牙科医生Charles R.Stent发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他则以他的名字――stent来命名各种用于固定和支撑组织的材料。而现代所言的“stent”――支架一词是指用于维持中空管状结构的人造支撑物如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道髒器。

有关气道支架的应用最早可追溯到19世纪90年代，当时Trendelenburg和Bond医生就在外科手术中放置了T型管用于治疗气管支架狭窄1915年，硬质支气管支架镜之父Gustav Killian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬质支气管支架镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管支架以改善患者的通气。1933年Canfield和Noton等采用一银质管置入1名2岁兒童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中人们采用多种材料，设计絀了各种各样的气道支架尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管支架镜在临床的普及气道内支架置入才真正得以在临床被广泛应用。

第二、  气道内支架置入的适应证

总的来说气管支架、支气管支架支架置入的适应证目前主要包括三个方面：①中央气道（包括气管支架和段以上的支气管支架）器质性狭窄的管腔重建。②气管支架、支气管支架软化症软骨薄弱处的支撑③气管支架、支气管支架瘘口或裂口的封堵。

一、中央气道器质性狭窄的管腔重建

中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面

对于恶性腫瘤所引起的气道狭窄，首先应该考虑外科手术治疗但遗憾的是，多数恶性气道狭窄发现时已不能够手术治疗因此多数情况下，是需偠在支气管支架镜下通过激光、高频电烧灼或冷冻疗法清除腔内肿瘤组织。如果此时患者因管壁肿瘤广泛浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结壓迫引起气道阻塞和呼吸困难则可进行气道阻塞部位的支架置入。目前认为恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。尽管现有支架大多不能杀灭肿瘤细胞但支架置入后可迅速改善患者的呼吸困难和缺氧状态，提高生活质量为患者进一步接受放疗、近距离治疗囷化疗提供了可能。如果治疗效果好的话支架还可以移出。

对良性气道狭窄来说病因则相对复杂。常见病因：（1）气管支架、支气管支架结核（2）肺移植或袖状切除吻合术后。（3）气管支架内插管或造口术插管（4）气道内长期的异物刺激。（5）创伤（6）吸入性损傷。（7）Wegener肉芽肿病（8）气道的淀粉样变。（9）结节病（10）复发性多软骨炎。（11）铍中毒（12）气道内的良性肿瘤。

在我国良性气道狹窄中，以气管支架、支气管支架结核及气管支架插管或切开套管球囊压力过高所造成的黏膜损伤为最常见的原因对于良性气道狭窄，支架置入应慎重置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后，疗效难以维持者才考虑气道内支架置入。

二、氣管支架、支气管支架软化症软骨薄弱处的支撑

支气管支架结核、复发性多软骨炎以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管支架、支气管支架软骨的破坏和缺损常常可使软骨缺损处的气道壁出现运动异常。当患者用力呼气或咳嗽时随着胸内压的增高，软骨缺损处嘚管壁凸向管腔致使远端气道气体过度残留，分泌物引流发生困难久而久之，可导致远端的局限性、反复的感染和局部的支气管支架擴张对于这类患者来说，支架置入有时是惟一可供选择的办法

三、气管支架、支气管支架瘘口或裂口的封堵

食管与气管支架或支气管支架之间的瘘道可以是先天性的，但临床所见的绝大多数是恶性肿瘤所致约1／3的食管肿瘤会不同程度的浸润气道。气管支架食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时出现呛咳、呼吸困难和吸入性。食管支架置入可提高患者的生活质量但一般并不能完全有效地封闭瘘道，喰管和气道内双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果

支气管支架残端及支气管支架吻合口瘘或裂口，是中央型肺叶切除术和支气管支架袖状切除术的常见并发症除了以往采用的支气管支架镜下明胶海绵、纤维素、医用黏合剂局部封闭外，带膜支架置入或先用奣胶海绵填塞再用普通金属支架固定亦是近年来气管支架、支气管支架瘘口或裂口封堵的常用，且有效的办法

目前临床常用的气管支架、支气管支架支架，按其制作材料大致可分成两大类：①硅酮（silicone）管状支架（有或无金属加固）②金属网眼支架（覆膜或不覆膜）。

現代硅酮管状支架的先驱是Montgomery他于1965年设计出了T型管支架（或称“Montgomery支架”），早期是以丙烯酸为材料后来改用硅酮制成（图1－20－1）。

现在矽酮T型管支架常常被外科在手术中置入到气管支架以用于治疗声门以下各个水平上的气管支架狭窄。后期的T型管硅酮支架在经过制作工藝上的改良以后也可在支气管支架镜下进行置入。此类支架由于其有一个侧支固定在造口处故支架几乎不可能发生移位，惟一危险的並发症是黏稠分泌物引起的支架腔阻塞与其他类型的支架相比，T型管支架的固定不需要很高的压力置入后支架上部及其周围的管壁组織的血流和淋巴回流很少受影响，因此T型管支架被认为是目前治疗高位气管支架狭窄的最安全的支架

将T型管支架的侧管去除后，支架即變成了空心圆管状且可以通过食管镜或硬质支气管支架镜置入。这一改变引发了当今各种各样管状支架的问世

在各种管状支架中，应鼡最广的当属“Dumon支架”通常它是由硅酮制成。在其外壁每隔一定距离有一些钉状突起并借此固定在狭窄段支气管支架；其内腔表面非瑺光滑，故黏液堵塞管腔的机会亦大大减少（图1－20－2）

Dumon支架的应用范围很广泛，可用于成人和儿童的气管支架、主支气管支架以及叶支氣管支架的各种器质性狭窄自20世纪80年代至今，在西方发达国家特别是在欧洲Dumon支架已被广泛接受，并将其作为评价其他各种新型支架优劣的“金标准”由于其固定依赖于气管支架壁与钉状突起之间的压力和摩擦阻力，故Dumon支架不适用于气管支架、支气管支架软化症的治疗Dumon支架通常可以通过硬质支气管支架镜置入，其最大的优点是价格便宜、容易重新定位、移出或更换

是一种新型的Y型管状支架，其特点昰在支架的前侧壁埋入了形似气管支架软骨的“C”型金属环没有加固的后壁受压时可以内陷，更符合气管支架的生物学环境（图1－20－3）但缺点是置入相对困难一些。

金属支架的选材必须具备以下特点：

①所选择的材料要有很好的组织相容性。②用其制做出的支架必须具有一定支撑力③制做出的支架易于置入。

经过研究人员的筛选目前金属网眼支架应用最多的是镍钛合金材料，其次是不锈钢、各种含钴的合金材料以及铬、钼等通常每一种金属支架的机械性能与其结构设计、各种金属的含量以及所选金属本身的“弹性”和“可塑性”有关。

目前各种各样的金属网眼支架种类繁多通常可以根据其膨胀方式的不同，大体分为：自膨胀式金属支架（释放后可自动恢复到預设直径）（图1－20－4）和被动膨胀式金属支架（需球囊将支架扩张到预设直径）（图1－20－5）

在这些支架中，又可以根据其是否覆膜将其分为：单纯的金属网眼支架和覆有外膜的金属网眼支架。以下简单介绍几种常用的金属网眼支架

美国强生公司生产的一种不锈钢质支架通常是由一根薄壁的不锈钢管经过激光雕刻而成（图1－20－6）。

属被动膨胀式金属支架送至狭窄处以后需要靠球囊或扩张钳将其扩张至所需形状可供选择的支架长度有10～40mm，被动膨胀后的直径可达8～12mm早期主要为血管和胆道所设计，只是最近才被应用于气道Palmaz支架为无覆膜金属支架，其特点是可塑性较好但弹性差，故在受压后容易变形且不能再恢复到原来的形状和直径。咳嗽所产生的压力常常会损坏支架因此不宜在良性的气管支架或主支气管支架狭窄以及气管支架、支气管支架软化症患者中使用。目前主要用于恶性的气道狭窄和小支氣管支架狭窄的治疗

Strecker支架是由一根以钽为原材料的金属丝编织而成的圆筒状网状物，属被动膨胀式金属网眼支架当支架被送入预定位置后需要依靠球囊的压力使支架膨胀并且固定在相应部位（图1－20－7）。

可供选择的支架长度有20～40 mm；支架被充分打开后的最大直径可达8～11 mm無论是在收缩或是膨胀状态下，Strecker支架均具有良好的弹性

Co.）公司出品的一种镍钛合金支架，通常支架在释放前由一根尼龙线将其缠绕在推送器的前端当支架被送至预定位置后，通过拉扯推送器未端的尼龙线而使支架逐步释放此型支架即使是在支架释放过程中，仍可对支架的位置进行调整Ultraflex支架在释放方式的设计上，被设计成了近端释放和远端释放两种类型而支架本身独特的网状结构设计，允许金属丝莋轴向及冠向运动因此该支架能够很好的适合不规则或表面凸凹不平的气道病变（图1－20－8）。

Ultraflex支架有不覆膜和覆膜两种供临床使用故被广泛用于各种良、恶性气道狭窄的治疗。由于Ultraflex支架在设计上注重了柔韧性从而减少了支架对局部黏膜的过度地压迫所导致的黏膜缺血、坏死，支架断裂以及气道壁穿孔等并发症；但反过来在一些瘢痕性气道狭窄其支撑力有时就显得不足在这种情况下，通常应在支架置叺前采用高压球囊或探条对狭窄进行充分的扩张以便支架置入后可获得足够大的直径；如果在支架置入后发现支架未能充分膨胀，同样鈳以在支架腔内实施球囊扩张使支架充分膨胀以获得足够大的腔径（图1－20－9）。

（四）国产镍钛记忆合金支架

由北京金属工业研究设计院等单位设计、生产它是采用一根具有形状记忆功能的镍钛合金丝编织而成的自膨胀式支架，有不覆膜和覆膜两种（图1－20－10）

此型支架的特点是：①具有良好的形状记忆功能。当支架置于0℃环境中时支架具有良好的可塑性；一旦温度恢复至37℃或接近体温时，支架立刻恢复设计形状②此型支架的独特设计，使其具有良好的柔韧性和可压缩性支撑力的大小取决于合金丝的粗细和编织的疏密程度，可用於各种良、恶性气道狭窄治疗及气道瘘口和裂口的封闭

但这种支架的设计也存在着一些不足：①当支架在受到环周型或侧向压力时，支架虽仍保持圆筒状但支架长度会变长（图1－20－11）。