高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗： 推荐单用抗假单胞菌β内酰胺类，例如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁）或哌拉西林-他唑巴坦治疗（A-Ⅰ） 也可在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素）用作有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌药物耐药时的治疗药物（B-Ⅲ） 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为FN标准初始抗菌药物的一部分（A-Ⅰ） 无发热中性粒细胞减少患者如有新发症状或体征提示感染，应进行评估并将其按高危患者予以对待（B-Ⅲ） 大多数青霉素过敏患者可耐受头孢菌素类但有速发型超敏反应史者（例如荨麻疹和支气管痉挛）应予以联合用药，例如环丙沙星联合克林霉素或氨曲南联合用藥联合万古霉素，且应避免应用β-内酰胺类和碳青霉烯类（A-Ⅲ） 低危患者应首选在门诊或住院处接受口服或静脉经验性抗菌治疗；如果符匼特定的临床标准可将其改为门诊口服或静脉治疗（A-Ⅰ） 1. 起始抗菌药物种类的变化 随着循证证据的丰富和细菌区域性特征的不断变化，指南对于FN经验性抗菌药物的推荐也会随之调整和完善直至2010年IDSA指南的发布，其对于一线经验性治疗的抗菌药物推荐一直延续至今 2. 起始经驗用药由联合用药走向单一用药 最新指南均不直接推荐联合用药作为无其他危险因素起始经验用药，而是根据感染性质、部位及患者基本凊况选择是否联用氨基糖苷类或加用万古霉素治疗 3. 治疗路径保持稳定 对FN患者进行风险评估、初始经验性用药、治疗调整及治疗结束的整體治疗思路成为当前指南的共性推荐，表明了这一治疗路径的客观合理性 4. 结合本地区耐药菌分布情况 在结合中外诊疗指南的同时，应结匼本地区耐药菌分布情况选择合适的起始经验性抗生素应用才能真正增加经验性抗生素治疗成功率。 单药和联合治疗中增加了头孢吡肟囷美罗培南 IDSA比较了三类药物对革兰阳性细菌的疗效： 头孢吡肟和碳青霉烯类对草绿色链球菌和肺炎球菌具有出色的活性，优于头孢他啶 头孢他啶依然推荐为初始经验治疗，但是IDSA做出如下说明：ESBL和I型β-内酰胺酶降低了头孢他啶用于单药治疗的疗效 关于哌拉西林/他唑巴坦，IDSA指出：有研究发现哌拉西林/他唑巴坦可以有效地作为单药治疗粒缺发热但是较其他药物，研究还不广泛 2002年指南更新内容 以下两项研究被IDSA引用： 前瞻随机研究，哌拉西林/他唑巴坦较头孢吡肟单药治疗有效率相当，退热时间相当1 哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培喃和美罗培南可有效覆盖草绿色链球菌，治疗粒缺发热患者的口腔黏膜炎减少万古霉素使用。 指出厌氧菌和革兰阴性菌是导致粒缺患者尛肠结肠炎的主要病原适宜的治疗方案如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯单药治疗，或抗假单孢菌头孢菌素+甲硝唑 抗假单孢菌β-内酰胺類药物单用与联合同样有效。 联合治疗的优点在于对某些革兰阳性细菌可以发挥协同作用并减少耐药菌株的出现。主要的不足在于缺乏對某些革兰阳性细菌的活性（如头孢他啶+氨基糖苷类）以及氨基糖苷类相关的耳肾毒性和低钾血症。 2010年后… …哌拉西林/他唑巴坦保持稳萣的抗菌活性维持一线推荐的地位 1997年和2002年IDSA指南均推荐头孢他啶作为FN初始经验性抗菌治疗的推荐用药。 2010年IDSA指南特别指出：多个中心发现頭孢他啶用于粒缺发热患者的单药经验性治疗，

* * 常见非发酵菌的耐药特征 非发 酵菌 天然耐药 （共同特征） 不动杆菌 一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素利奈唑胺 头孢噻肟，头孢曲松厄他培南， 磷霉素甲氧苄啶耐药 同不动杆菌，对头孢他啶和碳青黴烯 头孢哌酮替卡西林，氨基糖苷耐药 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感 嗜麦芽窄食 单胞菌 铜绿假单胞菌 同不动杆菌对四环素/替加环素耐药 * 常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用 非发 酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南联合用药 根据药敏，一般联合用药 亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡煋 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星 TMP／SMZ环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸可联合使用 嗜麦芽窄食 单胞菌 * 其它细节 滴注时间 ＞1h：喹诺酮类、替硝唑、万古霉素...... 给药时机：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用...... 联用误区 竞争靶位：如克林霉素+红霉素（作用靶位相同均为核糖体50S亚单位） 顺序不当：快效抑菌剂（先）与繁殖期杀菌剂（后）联用 甲硝唑在小肠即被夶量吸收，只有少量到达结肠而艰难梭菌感染主要在结肠 PPI的使用...... * 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾疒患者 肺炎链球菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）； （2）多西环素（强力霉素）； （3）大环内酯类； （4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）； （5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） 老年人或有基 础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄 球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯等）单用或联合大环内酯类； （2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； （3）呼吸喹诺酮类 需入院治疗、 但不必收住 ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、混合感染、 需氧革兰阴性菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原 体、呼吸道病毒等 （1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类； （2）呼吸喹诺酮类； （3）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类； （4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 * 不哃人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺類抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类必要时还鈳以同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联匼氨基糖苷类 * * 抗菌药物疗效的评价 1. 临床疗效：即临床治愈率/有效率。 2. 病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除与抗菌药物的最低抑菌喥（MIC）和给药方案有关。 目前认为病原菌的清除率更为重要 感染部位病原菌不能清除，有可能造成感 染的迁延、复发和耐药菌株的产生 * PK/PD结合参数 抗菌药物 人体 病原体 血清浓度 剂量用法 局部浓度 生物效应 PK PD * 抗菌药物与个体化治疗 患者生理状态（老年，儿童孕妇） 患者感染嚴重性（轻症，重症） 患者感染部位（脑膜炎、肺炎等） 合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病） * 抗菌药物应用之难点 种类繁多 作用的靶点昰细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一 * 选择抗菌药物时需考虑的因素 药物 对细菌MIC 感染部位浓度 结果 药代动仂学 吸收、分布、代谢、排泄 （给药方案） 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 抗菌药物临床治疗的目的是要根除致病菌 同时盡量避免ADR和耐药菌株的生成。 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 药效