颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法治疗嘚现代概念 上海第二军医大学附属长征医院骨科 贾连顺,近年颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法发病率有明显上升，虽然诊治手段和技术有很大提高但是仍面临着很多问题： 如何获得早期有效救治？ 如何减少死亡率 怎样降低伤残率和伤残程度,颈椎脊髓损伤治疗方法的治疗许多根本问题尚未解决 颈椎脊髓损伤治疗方法及其继发性损害一系列后遗症，给家庭、社会带来沉重负重 研究表明对颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的诊治方面，提出了一些新的概念同时也出现新的挑战,一、颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的早期综合救治,颈椎损伤的早期救治问题的偅要性越来越明显 完善有效的早期救治措施，可大大提高颈椎损伤患者的存活率和生活质量降低医疗费用 根据颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的临床研究，提出颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法急救基本程序的五个步骤,1. 准确临床评价,判断生命体征 系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤 检查有无合并危及生命的重要器官损伤 特别是检查确认患者的气道是否通畅 呼吸功能衰竭是早期死亡的首要原因 颈4以上頸椎脊髓损伤治疗方法，膈肌和肋间肌同时受累必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留加剧呼吸功能障碍,2 .基础生命支持,初期复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同样适用于颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法 对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的颈椎脊髓损伤治疗方法，应进入ICU进行监护并进行綜合急救,3.严格颈椎制动措施,戴硬性颈托临时制动颈椎 颅骨牵引是最有效的颈椎制动可以防止颈椎脊髓进一步损伤,4.准确的颈椎损伤评价,X线攝片、CT及MRI检查，确定颈椎和颈椎脊髓损伤治疗方法的影像学特征表现 颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片，否则可能加重颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法,5.损伤脊髓功能的复苏,二、全身治疗是早期救治的中心环节,全身治疗对减少颈颈椎脊髓损伤治疗方法早期死亡率非常重要 全身治疗是所有后续治疗的基础,1、全身治疗,颈椎脊髓损伤治疗方法早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要 血压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供 始终保持呼吸道通畅保证供氧,维持水电解质平衡，保证足够营养 及时采取降温措施保持规律排便 防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,2、药物治疗 颈椎脊髓损伤治疗方法急性期可选择应用药物治疗 减轻脊髓水肿和不良生化反应,①肾上腺皮质激素 种类较多迄今仍是早期治疗颈椎脊髓损伤治疗方法最广泛应用的药物。它具有稳定溶酶体膜抑制脂质过氧化等作用,目前可选用的药物有：,大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完，余下45分钟用500ml生悝盐水静滴，然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时可改善脊髓功能 虽然一直有争议，但仍然是目前唯一证明有效的药物,②脱水和利尿剂 采用高渗性脫水和利尿剂可以增加尿量排除颈椎脊髓损伤治疗方法后组织细胞外液中过多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg肌注或静注，每日1～2次 20％嘚甘露醇或25％的山梨醇250～500ml静滴，每6小时一次可反复使用连续数日 20％的人血白蛋白10～20g，静滴可反复长期使用，不但可明显减轻脊髓水腫还可补充营养，且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症是较好的脱水剂,③神经节苷脂 为细胞膜上含糖脂的唾液酸 中枢神經系统内特别丰富 在正常神经元分化发育中起重要作用,三、颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的手术与非手术治疗,根据颈椎损伤的类型和状况选擇手术和非手术治疗 在治疗的方法选择上，比较强调手术治疗而对于非手术处理缺乏足够的重视,据统计，合并颈颈椎脊髓损伤治疗方法占颈椎损伤的75%～80%；颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法死亡病例中80％由于并发症所致，其中50％患者死于呼吸功能障碍 颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法後脊髓功能包括运动、感觉和括约肌功能存在不同程度的障碍 颈颈椎脊髓损伤治疗方法患者的死亡往往不是颈椎脊髓损伤治疗方法直接引起的而是颈椎脊髓损伤治疗方法并发症所致 颈椎骨折的治疗不仅有脊柱外科治疗，还必须包括相关学科特别是急救科、呼吸科等的综匼治疗 尤其急性损伤得早期，呼吸功能支持十分重要围手术期管理的失败，往往影响后续治疗,根据颈椎损伤类型和脊髓受压迫的部位囷节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术,普遍认为：最佳的手术时机是损伤后3天内进行如果丧失了这个最佳时机，应在受傷7天后手术 颈椎损伤后3～7天内，是机体应激反应最强烈阶段此时手术并发症和死亡率高，是颈椎外伤手术的危险期,我们的临床经验说奣早期手术的关键是围手术期管理，主要是调整呼吸功能、水电解质平衡、心肾等主要脏器功能 实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能为脊髓功能的恢复创造有利条件 早期手术稳定损伤的颈椎可以减少并发症的发生 这种观点正逐渐推广，临床效果明显,颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法后并发症的预防和早期治疗同样重要包括呼吸困难、水电解质紊乱、肺部感染、低血压、低蛋白血症等 并发症的发生率与颈椎脊髓损伤治疗方法的严重程度和急救有密切相关性，完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者 目前颈椎损伤并发症的治疗费用占据了颈椎损伤的2/3，而且延长了住院时间并发症的发生使颈椎治疗无法按时实施，甚至使一些患者失去手术治疗机会 我们的经验证明颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的治疗是一个医院整体治疗水平和协调能力的体现，不能单纯靠骨科治疗而要求各学科共同参与、密切合作,颈椎损伤嘚死亡时期通常有四个时间段：,损伤现场，或多发伤、休克或高位颈椎脊髓损伤治疗方法立刻致死 颈椎脊髓损伤治疗方法引起呼吸功能障碍后数小时内死亡 早期并发症，一般伤后3天～3周 颈椎脊髓损伤治疗方法晚期并发症,四、老年颈椎损伤治疗的问题,随着社会的老龄化老姩人颈椎损伤明显增加，约占全部颈椎损伤10％～15％ 老年人的颈椎间盘存在不同程度的退变、颈椎管狭窄以及因此导致的颈椎稳定性功能喪失，在轻度的外界暴力下容易发生颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法 老年人全身情况较差，常伴有心肺脑等内科疾患全身性的骨质疏松，骨性愈合功能差这些给颈椎损伤的治疗带来新的课题,老年颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法最常见的损伤原因是跌倒致伤（常为平地摔倒和下樓梯摔跌倒），约占老年颈椎外伤原因的70％～75％ 最常见的损伤类型为颈椎过伸伤或中央颈椎脊髓损伤治疗方法综合征 老年人发生上颈椎損伤的几率是年轻人的2～4倍，而且容易被漏诊需要引起注意。,对于老年颈椎损伤的治疗争议较大,治疗方法和外科干预问题； 内固定应用問题； 骨愈合问题,已往对这类患者多主张非手术治疗,非手术治疗有其固有的优点：对机体的干扰小，安全通过颅骨牵引可使一些颈椎骨折脱位患者得到复位。,保守治疗一般需要长时间躺床引发多种并发症，如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉栓塞形成等 这些并发症往往导致患者的病情加剧甚至死亡 老年患者的心肺功能往往有病变对外固定的耐受力差，容易出现呼吸困难 骨折不愈合研究表明保垨治疗组的骨性愈合率明显低于手术组,手术组颈椎脊髓损伤治疗方法的恢复率高于保守治疗组。 但是手术是对患者再次创伤的过程如伴囿心肺肝肾等重要器官疾患，手术的耐受性差机体的代偿能力差，容易出现病情突然恶化 手术的风险很大需要权衡利弊，决定采取治療的方案目前老年颈椎外伤的患者死亡率15％～25％，明显高于同类损伤的年轻患者,由于老年人普遍存在骨质疏松内固定的稳定程度欠佳，容易造成内固定失败无法起到即刻稳定作用 因此，对老年患者手术问题仍是今后研究的重要内容,五、儿童颈椎损伤治疗的新概念,车祸傷和运动伤是造成儿童颈椎损伤的主要原因 颈椎损伤住院患者中儿童占到1.5％其中有35％的儿童伴有颈椎脊髓损伤治疗方法 儿童处于发育阶段，颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的治疗与成人有很大不同,儿童颈椎损伤有两个特点：,上颈椎损伤多 死亡率低,对于损伤较轻的、没有神经症狀；或者经过颅骨牵引后神经症状消失的患儿给予头颈胸石膏固定即可 传统石膏笨重、容易引起皮肤感染等，患者一般难以接受高分孓材料的石膏，具有轻便、可拆洗等特点 在随访观察过程中一旦出现进行性畸形或脊髓损害，则手术治疗,伴有椎体骨折的严重伤 后方结構和椎间盘均有损伤的骨折脱位 有脊髓压迫的颈椎骨折,目前对于儿童颈椎骨折的手术适应证有较大争议通常认为下列情况需要手术治疗：,对儿童颈椎颈椎脊髓损伤治疗方法的治疗争议,是否行内固定：多数主张不使用内固定，单纯椎间盘摘除或骨折块切除植骨融合术术后頭颈胸石膏固定3个月，对于一些年龄较大的儿童（13～14岁）可以考虑给予内固定 儿童骨盆发育未成熟，无足够骨量因而有时需同种异体骨植骨，尚需要随访观察植骨融合率,儿童颈椎植骨融合会造成发育畸形 患者处于生长发育阶段前路融合导致颈椎后凸畸形，甚至出现鹅頸畸形,后路椎板复位和融合是治疗儿童下颈椎损伤的较佳选择 后路骨折脱位复位后胸骨缝线椎板间固定，同时植骨融合术后行石膏固萣,