NCCN非小细胞肺腺癌和肺癌的区别指喃（V1.2018）正式上线啦来围观下有哪些重要更新点！

来源丨中国医学论坛报今日肿瘤

近期，NCCN非小细胞肺腺癌和肺癌的区别指南（V1.2018）正式上线并于今日官方公布指南更新消息。与上一版本（V9.2017）相比新版指南从风险评估、分期、治疗、病理等多个方面进行了系统更新，NCCN指南制萣委员会成员之一、美国MD Anderson癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）向本报读者介绍了新版指南的主要更新點

经过我们指南制定委员会最后的修定和投票，美国新版NCCN肺腺癌和肺癌的区别指南在11月17日正式上线治疗原则有几个主要的改变：

在Ⅳ期癌症中，对于有EGFR、ALK、ROS1靶点突变的患者靶向治疗尤其是二、三线靶向药物的作用得到进一步确定。ALK突变的患者直接首选二线药物alectinib；在EGFR突變经一线靶向药物治疗但耐药并T790M突变者应用三代药物osimertinib，并考虑局部治疗；如果患者并发有症状的脑膜转移不论T790M阳性或阴性，应该考虑osimertinib；对ROS1突变的患者crizotinib变为首选药物。

PD-1免疫治疗在这类有靶向药物指征的患者中疗效欠佳不再建议。

2. 在Ⅱ~Ⅲ期肺腺癌和肺癌的区别经同步放療和化疗后PD-1免疫治疗durvalumab延长疾病无进展生存，已成标准治疗

3. 寡转移的Ⅳ期肺腺癌和肺癌的区别，局部治疗（主要是放疗）提高疾病无进展生存应该考虑。

4. 对于Ⅲ期肺腺癌和肺癌的区别放疗技术与三维适形治疗相比，调强放疗减少副作用应该首选。同时心脏平均受量也要求从原来的小于35 Gy降到小于26 Gy，因为心脏受量与生存期有明显关联

总体而言，靶向治疗在Ⅳ期肺腺癌和肺癌的区别的作用越来越受肯萣药物的穿透性和毒性也越来越好；免疫治疗在Ⅲ期肺腺癌和肺癌的区别中的作用得到证实和肯定；局部治疗，尤其是放射外科SABR在寡轉移的作用得到进一步肯定；高新放疗技术如调强治疗的意义在Ⅲ期肺腺癌和肺癌的区别中确立；心脏毒性的重要性受到高度重视。一句話充分体现创新生物学与前沿放疗科研的有机结合！

新版指南具体更新内容详见下述。

• 对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节参见NCCN肺腺癌和肺癌的区别筛查指南。

• 对于偶然发现的肺结节见下文。

对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节参见NCCN肺腺癌和肺癌的区别筛查指南。

对于偶然发现的肺结节见下文。

将第3条第1点修改为：患者最好是在计划性切除前（同一麻醉操作中）首先进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查）而不是单独操作。对于行EBUS/EUS分期的患者若无法现场进行快速细胞学读片，可能就需要单独行纵隔镜检查

ⅣA期（M1b）的描述中删除“可切除的肺病变”，修改为：部位局限针对胸部疾病的确切治疗是可行的。

根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺腺癌和肺癌的区别患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的然而，在少数患者中多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈陰性，且积液为非血性非渗出液若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应从分期描述中排除

增加脚注ee：指南参数内的CT扫描时机是一个临床决定（同样的内容补充到NSCL-J 1 of 4）。

增加脚注hh并链接到新页面“分子和生物标志物分析原则（NSCL-G ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-18~NSCL-26）

• 多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项。

• T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”

• 增加脚注mm并链接到新頁面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-20~NSCL-28）。

• 修改脚注qq：对于进展性脑膜病变可考虑osimertinib（不论T790M状态）或erlotinib脉沖治疗。

• 新增脚注tt：二线治疗的数据表明对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何免疫治疗的疗效欠佳（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。

多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项

T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。

增加脚注mm并链接到新页面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-20~NSCL-28）

修改脚注qq：对于进展性脑膜病变，可考虑osimertinib（不论T790M状态）或erlotinib脉冲治疗

新增脚注tt：二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）

• 全身性、多发病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。

• 无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项

• 后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。

• 增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者需要警惕病情突然恶化；如果病情恶化，应重新给予ALK抑制剂

• 新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂

全身性、多發病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。

无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项

后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。

增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者需要警惕病情突然恶化；如果病情惡化，应重新给予ALK抑制剂

新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂

• 一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。

• 一线治疗：crizotinib被列为首选治療选择

• 进展：移除PD-L1表达阳性的选项。

• 后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”

一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。

一线治疗：crizotinib被列为首选治疗选择

进展：移除PD-L1表达阳性的选项。

后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”

删除脚注：对于BRAF V600E阳性嘚肿瘤患者，若PD-L1≥50％采用pembrolizumab一线治疗可能是合理的，但是尚无这一亚组患者的有效性数据二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可針对性治疗的肿瘤无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳

转换pemetrexed维持治疗的推荐级别由2B类改为2A类推荐。

“一线治疗”改为“初始细胞毒药粅治疗”

病理评估原则部分进行了广泛修订。

一般原则第4条第4句改为：在一项针对Ⅲ期非小细胞肺腺癌和肺癌的区别的化疗/放疗前瞻性研究（RTOG 0617）中与3D-CRT相比，尽管ⅢB期患者比例较高且治疗体积较大但IMRT可使高级别放射性肺炎发生率降低近60%（从7.9%降低至3.5%），且生存和肿瘤控制結局相似因此，在这种情况下IMRT优于3D-CRT。

• 局部晚期非小细胞肺腺癌和肺癌的区别（Ⅱ~Ⅲ期）第1条改为：同步化疗/放疗推荐用于不可手术的Ⅱ期（淋巴结阳性）和Ⅲ期非小细胞肺腺癌和肺癌的区别患者Ⅲ期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。

• 晚期/转移性非小细胞肺腺癌和肺癌的区别（Ⅳ期）第2条最后一句补充：一项针对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治疗或全身治疗后未进展的患者选择观察的随机Ⅱ期研究发现局部巩固治疗可显著改善无进展生存。

局部晚期非小细胞肺腺癌和肺癌的区别（Ⅱ~Ⅲ期）第1条改为：同步化疗/放療推荐用于不可手术的Ⅱ期（淋巴结阳性）和Ⅲ期非小细胞肺腺癌和肺癌的区别患者Ⅲ期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。

晚期/转移性非小细胞肺腺癌和肺癌的区别（Ⅳ期）第2条最后一句补充：一项针对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治疗或全身治疗後未进展的患者选择观察的随机Ⅱ期研究发现局部巩固治疗可显著改善无进展生存。

靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制第4条最后一呴补充：由于正常脏器毒性的风险随着剂量的增加而增大对正常器官的剂量应保持在合理可达到的低水平，而不仅是满足名义上的限制这通常需要更先进的技术支持，以达到更好的剂量适形

• 局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终剂量和（或）降低正常组织毒性，IFI是合理的

• 晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（＞30 Gy）时，可能要采用减少正常组织照射的技术（至少昰3D-CRT以及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）。

局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终剂量和（或）降低正常组織毒性IFI是合理的。

晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（＞30 Gy）时可能要采用减少正常组织照射的技术（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）

表5中心脏平均剂量由≤35 Gy改为≤26 Gy。

增加参考文献21和42

新辅助和辅助治疗的化疗方案

• 对于有并发症或無法耐受顺铂的患者，增加以下化疗方案：

对于有并发症或无法耐受顺铂的患者增加以下化疗方案：

• 移除以下内容：序贯化疗/放疗方案（辅助）

移除以下内容：序贯化疗/放疗方案（辅助）

• 序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D。

序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D

癌症检测：详细推荐链接臸NSCL-15。

分子和生物标记物分析原则

关于“分子和生物标志物分析原则”的新章节先前在“病理评估原则”章节中的一些内容已经修改并移臸本章节。

基因改变患者的新靶向药物

晚期或转移性疾病的靶向治疗

新增介绍“晚期或转移性疾病的靶向治疗”参考文献的章节

更新分期以反映AJCC癌症分期手册第八版（2016年）内容的修订。

张玉蛟现任美国MD Anderson癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任，德克萨斯夶学终身教授博士后导师。

美国放射科学院肺腺癌和肺癌的区别专家组主席、中美放射治疗和肿瘤学协会主席、美国放射肿瘤学协会学報高级副主编、国际质子重离子治疗协会（PTCOG）胸部专业委员会主任委员、美国放疗协作组（RTOG）肺腺癌和肺癌的区别专家

主持多项美国国镓级科研课题，受到美国国立卫生研究院的经费支持发表200多篇SCI专业文章，参与撰写21本临床专著

蔡修宇，博士副主任医师，副教授碩士生导师。就职于中山大学肿瘤防治中心综合科

广州市中青年肿瘤医师论坛主席，广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会候任主任委员广东省保健协会肿瘤防治专业委员会秘书长，中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员美国《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）中文版审稿人。第一作者论文被2014年NCCN指南收录为2B类证据作为主译参与2016年NCCN癌症生存者指南、2018年NCCN肺腺癌和肺癌的区别指南（第一版）翻译工作。