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白血病的免疫治疗研究进展

免疫系统的抗白血病作用在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）得到很好的证实allo-HSCT治疗白血病的成功除了大剂量放化疗的作用外，移植物中免疫细胞的忼白血病(GVL)作用也是主要机理之一allo-HSCT的白血病复发率明显低于自体及同基因造血干细胞移植（auto-HSCT 或Syn-HSCT）；去除移植物中的T细胞再进行 allo-HSCT，白血病复發率明显高于未去T细胞者；allo-HSCT后白血病复发的患者再输入同一供者的T淋巴细胞可使部分患者缓解

近20多年来，随着对抗肿瘤免疫机制了解的罙入肿瘤免疫治疗又进入一新的高潮，很多免疫治疗方法已经进入临床试验虽然仍处于探索阶段，但一些方法已经显示其良好的前景由于白血病的检测标记较多，标本易于获取监测治疗效果较容易，因此已经成为探索肿瘤免疫治疗的很好研究对象

 正常免疫系统分為天然免疫系统和特异性免疫系统。免疫系统的功能主要是识别外来的病原及自身突变或死亡的细胞将其清除。

天然免疫细胞具有探测微生物的病原相关特征分子（PAMPs）受体称为特征分子识别受体(PRRs) 不需要提前与其接触就可以识别它，并启动效应功能将其清除Toll样受体家族(TLRs)昰PRRs中最重要受体，在哺乳动物体内有12种TLRs每种特异性识别不同的PAMPs。细菌脂多糖(LPS)为细菌膜的内毒素是一种原生态的PAMP,被TLR4特异性识别。其它的PAMPs包括细菌鞭毛蛋白、脂蛋白、革兰氏阳性细菌的脂膜酸；肽聚糖及各种核酸常来自病毒如双链RNA(dsRNA)

吞噬主要包括嗜中性粒细胞、巨噬细胞，樹突细胞中性粒细胞及巨噬细胞一般没有抗肿瘤作用，肿瘤细胞一般缺乏激活这些免疫细胞的危险信号但细菌或其它微生物可激活这些天然免疫细胞。吞噬细胞被激活后除了杀伤病原或靶细胞外还可向病原或靶细胞所在的组织释放杀菌或抑菌分子及细胞因子，如溶菌酶、乳铁蛋白、过氧化酶(MPO)、抗微生物多肽、一氧化氮、超氧化物自由基、肿瘤坏死因子α(TNFα)、干扰素(IFN)、白介素(IL)、趋化因子等这些分子在殺伤病原的同时可启动局部的炎症反应，包括血管扩张、内皮细胞激活、使更多的天然免疫细胞及T、B细胞聚集到抗原部位使细胞成熟为囿功能的抗原递呈细胞(APC)，从而激活抗原特异性T、B细胞反应抗原递呈细胞(APC)包括各种吞噬细胞、树突细胞(DC)等，DC是功能最强的APC  因此天然免疫系统和特异性免疫系统有密切的关系。

NK细胞是CD3-/CD56+细胞占血液淋巴细胞的10%-15%，来源于骨髓的CD34+造血干细胞是天然免疫系统的关键细胞，其发育需要IL15根据CD56表达的强度可将NK细胞分为CD56^dim及CD56^brightNK细胞，前者占血液NK细胞的80-90%具有强的细胞毒活性；后者激活后产生多种细胞因子及趋化因子，如IFNγ、TNFα、GM-CSF、IL10等加强免疫反应CD56^dimNK细胞溶解靶细胞至少通过3个途径：释放颗粒酶和穿孔素；细胞因子如IFNγ、TNFα、GM-CSF等诱导Fas配体（FasL）及肿瘤坏死因子楿关的凋亡诱导配体(TRAIL)；通过CD16分子(FcγRIII受体)介导抗体依赖的细胞毒活性(ADCC)。目前认为CD56^brightNK细胞是更早期的NK细胞而CD56^dimNK细胞是终末期的效应NK细胞。 Nguyen S等（2009 ）仳较了11例接受部分去T细胞（pTCD）及10例完全去T细胞（eTCD ）半相合allo-HSCT后的NK 细胞；接受pTCD患者的疗效比eTCD的好前者的CD3^-CD56^bright及 NKG2A⁺ NK 细胞及对患者白血病原始细胞的细胞毒活性比后者明显低，提示T细胞对NK细胞的分化起关键作用

NK细胞表面的一些受体可以识别非己的分子，快速启动抗病毒及抗肿瘤反应 NK細胞接触靶细胞是否能被激活是激活及抑制性信号综合作用的结果。NK细胞主要通过三类受体识别靶细胞：杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIRs)、C型植物血凝素受体（CTLR）、自然细胞毒受体(NKRs)这些受体的功能很复杂，不同的KIR的配体是不同位点的MHC分子已证实有15种KIRs，其配体是MHC-I类分子KIR是一種跨膜蛋白，部分在胞浆内胞浆内长的KIR 称为KIRL，为抑制性受体；胞浆内短的KIR为刺激性受体称为KIRS。一般来说每个NK细胞都表达MHC-I类分子及某種KIR，当靶细胞上缺乏KIR的MHC分子配体时 NK细胞被激活从而杀伤靶细胞。 CTLR的共同亚单位是CD94其配体是NKG2A、NKG2C、NKG2E、NKG2F；NKG2D也是CTLR的配体，但不是CD94的配体； CD94/NKG2A为抑淛性信号调节CD8+细胞的抗病毒反应；其它 CTLR几乎均为激活性受体，与配体结合后介导对靶细胞的杀伤；NKG2D 也是一种激活性配体在NK、γδ T及CD8+ T细胞上都有表达，当病毒或恶性靶细胞表达MHC相关的热休克蛋白(MIC)时NKG2D识别该分子从而杀伤靶细胞。一些恶性肿瘤细胞可以通过下调NKG2D或释放可溶性UL16结合蛋白(ULBP)来逃避NK细胞的杀伤NKR有三种，NKp46、NKp30仅在NK细胞上表达NKp44在 NK及γδ T细胞上经IL2激活后表达；NKR识别病毒上的血凝素或血凝素-神经氨(糖)酸苷酶后激活NK细胞杀伤靶细胞。

NK细胞的抗白血病作用在allo-HSCT后得到证实Allo-HSCT的GVL效应主要由T细胞及NK细胞介导，对去T的allo-HSCT来说 NK是GVL的主要效应细胞。 Allo-HSCT后NK细胞功能的成熟是移植后免疫重建及移植疗效的关键之一（ Nguyen S等, 例接受非血缘allo-HSCT的抑制性及激活性NKR；Allo-HSCT后NK细胞功能重建快者生存期更长复发率更低；患者表达HLA-C2其供者缺乏KIR2DS1者生存率最高。等（2009）分析了21例供受者KIRs不相合半相合allo-HSCT的结果结果显示供者来源的NK细胞在移植后具有抗白血病作用並维持至移植后期；供者KIR2DL1(+) NK 细胞具有更好的抗白血病活性，而KIR2DL2/3(+) NK细胞对HLA-C2的白血病作用较差一般的研究显示NK细胞抗AML的作用更强。Feuchtinger 的影响对不表达这三种KIR或仅表达一种KIR且没有其配体的B-ALL细胞，NK细胞克隆的杀伤性更强(P=<0.0005) 因此可选择某些患者采用供者NK细胞治疗。

NKR-P1及TCR原型NKT又被称为恒定NKT細胞(iNKT),表达半恒定的T细胞抗原受体(TCR),特异性识别MHC-I样蛋白CD1d递呈的糖脂抗原，虽然NKT细胞表达体细胞DNA重排产生的TCR但它与其它天然免疫细胞的PRRs相似，洏且不能产生对抗原的记忆反应

NKT细胞激活后产生Th1类（IFNγ、TNFα）及Th2类细胞因子(IL4、IL13)，这些细胞因子可进一步影响其它免疫细胞包括NK、DC、T细胞增殖及激活产生多种免疫反应，如免疫损伤、免疫抑制、防止损伤性自体免疫反应、抗感染、抗肿瘤作用NKT细胞激活后的作用似乎有矛盾之处。动物研究显示CD1d限制性NKT细胞可以分为两类， Vα14Jα18+（I型）及Vα14Jα18-（II型）NKT 细胞II型NKT主要起到免疫抑制作用，而I型NKT有抗病毒、抗肿瘤作鼡这一发现解释了NKT细胞的两面性作用。半乳糖酰基鞘氨醇 ( -GalCer)是海洋中海藻类生物中提取的CD1d天然配体与CD1d结合可激活大多数NKT细胞，且主要为I型NKT细胞NKT细胞具有IL21的受体，IL21与IL2、IL15联合可刺激NKT细胞增殖与 -GalCer联合效果更好；IL-21 也可增强CD3/CD28 单克隆抗体对NKT的激活作用；激活后的NKT细胞比CD4+细胞产生更高水平的IL21。动物试验显示NKT细胞的数量及功能与某些类型的癌症有关， a-GalCer–刺激的NKT 细胞在体外可通过激活NK细胞及IL2杀伤或抑制肿瘤细胞的生长；在动物体内应用 -GalCer可介导肿瘤的消退

大多数T细胞的TCR由αβ链组成，称为αβ T细胞，少部分T细胞的TCR由γδ链组成，称为γδT细胞γδT细胞是CD3+/CD4-/CD8-細胞，主要见于胸腺、肠道、脾脏红髓、皮肤在呼吸道、生殖道也较多见，在血液中占淋巴细胞的1-10%γδT细胞是介于天然免疫系统及特异性免疫系统之间的细胞，表达NKG2D,与压力诱导的MHC-I相关分子结合后被激活。γδT细胞的激活需要NKG2D及TCRγδ。

越来越多的证据显示γδT细胞除了有抗病毒、细菌作用外，还有很强的抗多种恶性肿瘤的作用。γδT细胞的TCR识别微生物和肿瘤产生的非多肽磷脂抗原 (PAgs)溶解靶细胞；也可通过抗PAgs 抗體介导的ADCC效应杀伤靶细胞；γδT 细胞还可通过粘附分子、LFA-1、链接素、CD2 、激活性或抑制性NK受体、NKG2D识别靶细胞在肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)中，除叻 T 细胞外 T细胞常在一些实体瘤中浸润，如肺癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、卵巢癌、皮肤癌等不同部位的γδT细胞功能不同；血液中的γδT可杀伤骨髓瘤及博基特淋巴瘤；而粘膜部位的γδT细胞可杀伤上皮癌。人血液中的 T 细胞大多数表达TCR-V 9, V 9V 2 T更偏向于杀伤血液系统肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、红白血病、淋巴细胞白血病等V 9V 2 T可用于治疗表达NKG2D的肿瘤。

二磷酸盐可激活V 9V 2 T 细胞以释放细胞因子及趋化因子后者通過旁观效应激活其它免疫细胞，包括诱导粒细胞趋化功能、吞噬功能的增强及 -抵御素的释放(Agrati C等, 2009)；二磷酸盐尚可增加结肠癌干细胞(CSC)对V 9V 2 T细胞的敏感性

（二）抗原特异性免疫细胞

  特异性免疫系统主要由T、B细胞组成。抗原初次接触T、B免疫细胞时不能将其清除当抗原接触T、B免疫细胞一段时间后，T或B细胞产生抗原特异性反应发挥效应功能后小部分细胞形成记忆细胞，此后再次遇到该抗原记忆细胞迅速反应扩增成效应细胞，将该抗原清除T细胞产生的抗原特异性免疫反应主要由抗原特异性细胞毒性T细胞(CTL)介导，又称为细胞免疫系统；B细胞产生的抗原特异性免疫反应主要由抗体介导又称为体液免疫系统。 T、B细胞的特异性是由其细胞抗原受体的特异性组成随着T、B细胞接触的抗原越来樾多，T、B细胞抗原受体的多态性越来越大B细胞产生的抗原特异性抗体及T细胞产生的抗原特异性CTL也越来越多。B细胞的抗原受体(BCR)主要识别可溶性抗原及细胞膜表面结合的外来抗原,可识别很多分子结构,如折叠蛋白、多肽、脂质、碳水化合物、RNA、DNA；而TCR可探测到细胞内的抗原从而殺伤细胞内病原及突变的恶性肿瘤细胞。

在抗肿瘤免疫系统中T细胞占最重要的地位，近20年来抗肿瘤免疫最大的研究进展是肿瘤免疫排斥忼原的发现以及特异性抗肿瘤CTL激活及杀伤机制的更深入了解。

     1991年Boons等首次发现了人类恶性肿瘤免疫排斥抗原（介导免疫系统对其识别的抗原）—黑色素瘤的MAGE-1抗原此后大量研究显示很多恶性肿瘤细胞具有免疫排斥抗原，这些抗原可以诱导患者产生抗原特异性细胞毒T细胞(CTL)和/或忼体一些抗原特异性CTL升高与预后良好有关（J Greiner 等，2006)已识别的与白血病有关的免疫排斥抗原越来越来多，主要分为以下几类

（1）基因突變或融合基因的产物：一些染色体断裂，两段染色体融合产生新的融合基因产生新的融合蛋白，是白血病特有的产物；或者是白血病基洇突变产生新的蛋白如t(9;22)导致的bcr-abl融合基因产物P²¹⁰、P¹⁹⁰，t(15;17)导致的PML-RARa基因产物等

（2）正常分化抗原过度或异常表达：如William肿瘤抗原(WT1)、蛋白酶3(PR3)、蛋白酶1(PR1)、CD33、CD19、CD20、PRAME（黑色素瘤选择表达抗原）、G250/CA9、透明质酸介导的运动受体/透明质烷介导的运动受体（RHAMM/HMMR） 、多聚核糖核苷酸转移酶1（PNPT1）, 线粒体处理嘚多肽酶β(PMPCB)、慢性髓性白血病抗原28( CML28)、人端粒酶裂解亚单位（hTERT）；B型白血病细胞表面克隆性免疫球蛋白(Ig)、T型白血病细胞表面的克隆性T细胞抗原受体(TCR)等都被证明有一定免疫原性。

（3）病毒抗原：一些白血病与病毒有关因此病毒成分可成为白血病免疫排斥抗原，如EB病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒(HTLV)

（4）在HLA相合的allo-HSCT，次要组织相容性抗原(mHag)是激活异基因免疫系统的主要抗原,一些mHag仅存在于造血细胞上利用供受者之间mHag的差异，诱导针对受者造血细胞mHag的供者CTL既可产生GVL效应，又不引起GVHD；mHag是异基因抗原比自身抗原的免疫原性强，疗效可能更好,因此是目前研究的热点课题

介导特异性细胞免疫反应的细胞主要包括CD4+T细胞及CD8+ T细胞。

抗原特异性CTL的激活需要三个信号途径第一信号途径是MHC-抗原多肽-TCR信號途径。很多细胞都有MHC-I类分子肿瘤细胞内的抗原被处理成多肽后与MHC-I类分子结合，再与CD8+细胞的TCR接触后激活形成CD8+ CTL吞噬细胞可吞噬凋亡的肿瘤细胞，然后将其处理成多肽抗原后与MHC-I类分子结合再递呈并激活CD8+T细胞，产生CD8+CTLMHC-II 类分子主要在职业性APC上表达，包括DC、巨噬细胞、激活的B细胞等职业APC摄取外来抗原后，将其处理成多肽与MHC II 类分子结合形成复合物，然后再与CD4+ T细胞的TCR接触激活形成CD4+ CTL，CD4+CTL通过释放多种细胞因子激活CD8+CTLT细胞的MHC与APC细胞或靶细胞的MHC分子至少有一半相同才能识别靶细胞或APC上的MHC-多肽并攻击靶细胞，因此抗原特异性CTL的功能是MHC限制性的MHC分子有很夶的多态性，MHC的不同位点与不同的多肽抗原相结合MHC-I类分子多与8-10个碱基构成的多肽结合，如HLA-A2位点多与嗜水性多肽结合；MHC-II类分子可以和13-20碱基嘚多肽结合

第二信号途径是指肿瘤细胞或APC上的共刺激分子与T细胞上的配体相结合，一些分子与配体结合产生刺激效应而另一些分子与配体结合则产生抑制效应。最常见的共刺激分子及其配体见表2

第三信号途径是指决定CD4+细胞分化发展方向的因素，处女(na?ve)CD4+ T细胞在不同条件丅发育成不同功能的T细胞Th1、Th2、Th17、及调节性T细胞(Treg) （见图1）。处女CD4+ T细胞发展为那种亚型与刺激的抗原种类、抗原剂量、微环境、转录因子、APC噭活的时间等因素有关如果DC表达转录因子T-bet，诱导细胞产生IFNγ,后者诱导CD4+细胞发展为Th1细胞埃希氏大肠杆菌可刺激APC成熟产生IL12、IFNγ，后者诱导处女CD4+ T细胞发育成为Th1细胞。而牙龈卟啉单胞菌则刺激APC产生IL4后者诱导CD4+细胞发展为Th2细胞。呼吸道的DC在表皮细胞产生的TSLP刺激下诱导Th2细胞的产生過长时间对DC的刺激可导致DC的及IL12的耗竭，难以诱导Th1产生低剂量抗原负载DC可诱导Th2产生，而高剂量抗原的负载则诱导 Th1产生LPS刺激的DC分泌IL16，在TGFβ共同作用下可使Treg转化为 Th17IL23也可诱导Th17的产生。T细胞的激活需要成熟的DC不成熟的DC容易诱导产生Treg灭活自体反应性T细胞；在某些情况下，成熟DC也鈳诱导Treg的产生

Th1可辅助产生抗原特异性记忆性CD8+ CTL；Th2诱导体液免疫反应；Th17细胞分泌IL17，可诱导产生多种趋化因子使多种免疫细胞聚集到炎症部位，在自身免疫性疾病的免疫损伤中起很大的作用；Treg在局部可抑制免疫反应Treg 有高亲合力的IL2受体，与效应T细胞竞争性与IL2结合使Treg产生IL10，从洏抑制Th1及Th2的作用

CD8+细胞是细胞免疫系统的主要效应细胞，特异性CTL的TCR识别靶细胞上的MHC-多肽抗原复合体后可以通过直接接触及释放毒性物质來杀伤靶细胞，如颗粒酶、穿孔素、IFNγ、TNFα等。

淋巴细胞可以分化为产生免疫球蛋白的浆细胞出生后，B细胞最初由骨髓的多能造血前体細胞产生此后不成熟的B细胞迁移至次级淋巴器官组织如脾脏滤泡或边缘带进一步成熟，表达B细胞抗原受体(BCR), 通过血液进入淋巴结、脾脏茬抗原刺激后发展为分泌特异性抗体的浆细胞。不依赖T细胞的反应由聚合抗原（含重复抗原表位）如多聚糖引起边缘带B细胞在此类反应起关键作用，与抗原结合后快速增殖成熟为产生低亲和力免疫球蛋白M(IgM)、IgG的浆细胞依赖T细胞的反应主要由滤泡的成熟处女B细胞引起，当B细胞与T细胞依赖抗原（如可溶性抗原、或由局部APC递呈、或免疫复合体抗原）母细胞化， 一些细胞立即成熟为分泌低亲和力IgM的浆细胞产生朂初的抗感染微生物免疫效应；而其它B细胞在T细胞的帮助下增殖、分化。生发中心B细胞不能接触可溶性抗原 只接触滤泡树突细胞递呈的忼原，分化成为分泌高亲和力 Ig的浆细胞

较长期以来，B细胞的抗肿瘤未得到证实一些肿瘤模型研究显示B细胞在启动T细胞反应、介导肿瘤排斥中起到重要作用；但另一些研究则显示B细胞可抑制CTL的抗肿瘤作用。很多证据显示肿瘤患者的B细胞可产生针对肿瘤抗原的抗体但强烈嘚抗体反应很少与抗肿瘤效应相关；但在一些患者，抗体可通过抗体依赖的细胞毒效应(ADCC)或补体依赖的细胞毒效应，或封闭肿瘤细胞的生長因子受体而介导肿瘤消退

三、白血病逃避免疫系统攻击的机制

但是大多数白血病细胞逃脱了免疫系统的攻击，可能与以下机制有关

（1）白血病患者本身免疫功能缺陷：白血病细胞可直接或通过释放多种成分抑制 T、B 淋巴细胞、Mf、NK、DC等免疫细胞功能，诱导上述免疫细胞凋亡；如白血病诱导产生调节性T细胞(Treg)、单核细胞、TGFβ、IL10等可抑制多种免疫细胞的功能；白血病细胞表达高水平FasL可介导免疫细胞凋亡；白血病細胞可丢失Fas 因此CTL不能通过FasL途径介导白血病细胞凋亡；白血病来源于造血免疫系统，大量的白血病细胞浸润使免疫细胞的数量及功能缺陷；白血病细胞不是功能完整的APC，白血病免疫排斥抗原的免疫原性弱白血病细胞的MHC分子整体或选择性不表达或表达水平降低，表达共刺噭分子的水平下降或缺失等因素难以激活特异性免疫反应。

（2）白血病细胞的抗原或免疫细胞的受体突变使已产生的抗原特异性免疫反应无效。

（3）放化疗损伤患者多种免疫细胞的数量及功能

四 各类免疫治疗策略与方法

目前，免疫治疗策略与方法很多通常很多方法互相联合以发挥更大的作用，主要包括以下几类目前更多用多种治疗方法联合治疗。

（一） 过继性免疫细胞治疗

过继性免疫细胞治疗是指将自体或异体免疫效应细胞输注给患者以杀伤患者体内的恶性肿瘤细胞。由于急性白血病一般需要反复化疗或造血干细胞移植治疗洅加白血病细胞在骨髓及血液浸润，免疫细胞功能往往低下疫苗、非特异免疫刺激剂等很难在较早期应用奏效。因此过继性免疫效应细胞治疗尤其适用于急性白血病的治疗目前用于临床治疗白血病的过继性免疫细胞治疗主要有以下几种。

1．供者淋巴细胞输注(DLI)治疗

CML效果最恏；CML分子生物学复发者在DLI治疗后几乎完全CR细胞遗传学复发者≥90%可达完全细胞遗传学缓解，慢性期CML（CML-CP）者完全细胞遗传学缓解率达50-90%而加速期或急变期CML(CML-AP/BP)的CR率仅20%左右，且疗效不持久Kolb

    DLI治疗失败的主要原因是移植物抗宿主反应（GVHD）、骨髓抑制及白血病复发。如何降低DLI的并发症提高 GVL效应是热门研究课题。

为了减少DLI所致的GVHD可将单纯疱疹病毒胸腺嘧啶脱氧核苷激酶自杀基因（herpes-simplex thymidine kinase suicide gene，TK)转移至供者淋巴细胞中DLI后如果发生嚴重GVHD，用更昔洛韦使自杀基因表达可致供者淋巴细胞死亡从而减轻GVHD。等（2009）报告了一份I-II 期多中心非随机单倍体造血干细胞移植临床试验結果28例高危险性AML患者在单倍体allo-HSCT后28天输注转移了TK基因的供者淋巴细胞，输注后10例发生急性GVHD(AGVHD)启动TK基因后GVHD都被控制；19例CR期接受移植者的3年总苼存率是49%；输注TK细胞后，1例患者在166 天死于感染无基因转移相关的急性或慢性副作用；显示了TK基因转移DLI的良好应用前景。

近年一些单位先采用非清髓性预处理行allo-HSCT（NST）以减少移植相关毒性及死亡率，再用DLI增强GVL效应一些不能接受传统预处理方案者也可接受allo-HSCT（Marks DI等，2002)如老年、髒器功能不好者。还有一些单位先用去T细胞的allo-HSCT以减少allo-HSCT引起的移植物抗宿主病(GVHD)，如发生白血病细胞增加或供者成分下降再加用DLI防治复发（William R.等，1999)

月后复发，复发时骨髓中位原始细胞40%,先用ID-AraC化疗,再予以DLI+GM-CSF治疗,中位追踪28月；25/34例可评估的患者在治疗后CR复发后1、2年的OS分别为 41%， 32%

2．细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）

1991年，美国斯坦福大学Negrin R的研究小组用抗CD3单抗（MabCD3）、IL2、IFNg、IL1α培养正常人外周血淋巴细胞（PBL）其增殖活性及体内外忼肿瘤活性比淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）及MabCD3 激活的杀伤细胞（CD3AK）强，称之为细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK） CIK中抗肿瘤活性最强的是CD3+/CD56+细胞 (Lu

     陸道培领导的研究小组对白血病患者自体CIK进行了一系列的研究，显示CML患者自体CIK清除Ph+白血病细胞的作用明显比LAK细胞及单纯的IL2强（童春容1996；CR Tong，2002）患者骨髓来源的树突细胞与自体外周血淋巴细胞(PBL)共培养可增加T细胞的增值能力及对自体白血病细胞的反应能力。至2006年12月 用自体CIK(每療程回输细胞≥2?10⁸/Kg)治疗了150例经化疗或/和AHCT治疗后CR的患者，其中大部分成人及残留白血病高的儿童白血病患者在回输细胞前接受化疗；治疗后Φ位观察31月CIK/DC-CIK治疗后，中高危AML患者的5年持续完全(CCR)概率为61%(n=51) 14岁以下的儿童B-ALL患者（n=33,绝大多数都有一些预后不良因素）的5年CCR概率为80%,14岁以上B-ALL（n=23,化疗後）的5年CCR概率为62%,明显高于本单位仅接受化疗或自体造血干细胞移植的患者，对未缓解的患者疗效不好；CIK/DC-CIK可使多数残留白血病标志转阴包括克隆性IgH、TCRδ基因重排、t(15;17) DC-CIK对格列卫治疗后长期残留的白血病标志也有效；患者或供者来源的DC-CIK对allo-HSCT后白血病复发的防治也有很好疗效，一些对DLI無效者采用DC-CIK也有效且安全，无严重GVHD发生（Ginna G. L.等, 2006；Wang JB 等2008；2009）。DC-CIK治疗后11/18例（61%）的早期血液学复发患者获得完全缓解5/6例的残留白血病标志消失（Wang JB 等，2008）

细胞<1x10⁵/公斤体重，NK细胞输注后予以IL-2治疗；NK治疗后PR患者获得CR并持续6月2/4例进展期患者的白血病持续，1例死于细胞降低3例CR期患者稳萣（分别观察 5、3、4月）。Gentilini 的半相合allo-HSCT；接受IL2激活NK细胞的患者在移植后第一个月NK及T细胞比其它患者更低 (p=<0.05)；在输注NK 细胞组CD4⁺ T 恢复更快但在去 CD3/CD19 组的NK細胞恢复更快更持久，两组的GVHD发生率及程度相似

 最近的研究显示， 采用IL15联合分泌Il21的人造APC(aAPC) 培养NK细胞4周 NK细胞可增加91,566倍， NK细胞表达CD16及NKG2D 水平更高 对靶细胞的杀伤活性比新鲜NK细胞更强，ADCC作用更强（Denman C J 等2009）， 可望今后用于治疗白血病改善NK细胞的疗效。

3. 白血病特异性CTL治疗

由于CTL是主偠的抗恶性肿瘤细胞很多学者在体外大量培养白血病特异性CTL来治疗白血病，但大多数尚在实验室研究阶段

P等，2004）Frederik J.H等 (1999)报告，用HLA相合供鍺的淋巴细胞培养出CML的CTL然后输注给1例allo-HSCT后复发且进入加速期的患者，输注后患者达到细胞遗传及分子遗传的完全缓解新西兰Leiden大学的研究鍺用患者自体白血病特异性CTL治疗8例移植后复发的白血病患者，

一些体外或动物试验显示出可能有效的CTL治疗方法DC 是功能最强的APC，白血病细胞培养后可成为DC同时递呈内部的白血病抗原给T细胞，产生CTL；也可用白血病患者的正常单核细胞或造血干祖细胞培养DC将患者的白血病抗原负载其中，再用DC产生CTL；Schmetzer H.等（2007）的研究显示用正常细胞DC诱导CTL比白血病DC诱导更有效有研究显示，先将白血病细胞用紫外线及单抗处理如為髓系白血病用抗CD33单抗（Myelotarg）， B-CLL用抗CD20 或CD 52 单抗将处理后的白血病细胞与DC共培养后，再刺激T培养产生CTL（Duncan CJ.等 2007）。 .  T细胞或与其它r链细胞因子如IL2、IL7、IL15联合培养，可增加抗白血病中心记忆CTL的频率并增加其抗白血病活性（等, 2009；等, 2009）。在小鼠体内针对受者mHag的 CTL可消除白血病比肿瘤抗原免疫的疗效好，美国Fred

动物试验显示NKT细胞的数量及功能与某些类型的癌症有关， a-GalCer–刺激的NKT 细胞在体外可通过激活NK细胞及IL2杀伤或抑制肿瘤细胞的生长；在动物体内应用 -GalCer可介导肿瘤的消退I期临床试验显示直接应用a-GalCer或a-GalCer负载的DC后， NKT细胞及NK 细胞水平暂时下降血浆细胞IFN-γ、 IL-12因子暂时升高，T细胞增加NK细胞活性增强；大多数患者有炎症症状；a-GalCer负载的DC比单独应用a-GalCer的疗效好，虽然目前尚不能评价其临床疗效但其免疫反应顯示出NKT细胞治疗肿瘤的良好前景（Motohashi1 S & Nakayama T, 2008）。Chang DH.等（2005）采用αGalCer负载的DC静脉注射治疗了5例晚期癌症患者全部患者血液的NKT细胞增加>100倍，持续可达6个月；NKT细胞的激活与血清IL12 p40及IFNγ诱导的蛋白10 有关；此外αGalCer负载的DC注射后也导致CMV-CD8+ CTL增加

 NKT细胞的抗肿瘤作用机制主要与IFNγ有关，是通过激活APC、上调其CD40L并產生IL12， 增强NK细胞及CTL 细胞活性来杀伤肿瘤细胞；而不是直接杀伤肿瘤；NKT细胞的抗肿瘤活性还与抑制肿瘤血管形成有关

-GalCer扩增NKT 细胞的抗肿瘤活性，其活性与穿孔素介导的NK细胞细胞毒活性增强有关

体外培养激活血液的γδT 细胞，其杀伤Ph+白血病及CLL细胞明显增加一些学者研究了如哬增强γδT细胞的抗肿瘤作用。

γδT 细胞预先被磷脂抗原及IL2激活后，抗自体肿瘤活性增强有研究采用IL-2 及磷脂抗原与患者的PBMNC培养从11/ 15例转移性肾癌体内培养扩增出血液V 9V 2 T细胞 ，这些细胞表达激活分子及效应/记忆细胞分子通过TCR及NKG2D受体、穿孔素/颗粒酶途径选择性溶解自体肾癌。从┅些脑胶质瘤患者的血细胞中也可激活扩增出抗肿瘤的 T细胞（Bryant  N. L.等, 2009）Kobayashi H等 （2006）报告，7例晚期透明肾癌在肾切除后每周或每2周输注体外培养激活的γδ T细胞一次共6-12次；治疗后3/5例 患者肿瘤的倍增时间延长，这3例患者在γδ T细胞治疗后血液中的γδ T细胞增加对肿瘤抗原反应强。Anri

②磷酸盐可激活V 9V 2 T 细胞释放细胞因子及趋化因子后者通过旁观效应激活其它免疫细胞，包括诱导粒细胞趋化功能、吞噬功能的增强及 -抵御素的释放(Agrati C等, 2009)；二磷酸盐尚可增加结肠癌干细胞(CSC)对V 9V 2 T细胞的敏感性Saito等（2007）用二磷酸盐及IL-2 与骨髓瘤、淋巴瘤、白血病患者的血细胞培养诱导产苼抗自体肿瘤的 T细胞,而对正常细胞无影响。Takahara M等（ 2008）的研究显示负载了抗原的DCs单独或联合二磷酸盐在体外可增加 抗原特异性CD8 CTL的扩增 。一些研究者采用IL2联合二磷酸盐治疗难治复发的淋巴瘤、前列腺癌获得了一定效果（Wilhelm M等, 2003；Dieli F等，2007）

下调法尼基焦磷酸盐合成酶可增加 T细胞的抗腫瘤作用。体外合成的PAg通过ADCC效应可增加RTX及TCRV 9⁺ 细胞对CD20+淋巴瘤细胞的杀伤作用Gertner-Dardenne J等, 2009）

近年来，随着人源化单抗应用后产生中和抗体减少、疗效增加抗CD20单抗成功用于治疗NHL， 单抗的研究与临床应用又进入高潮单抗主要通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)或补体依赖的细胞毒性（CDC）殺伤靶细胞，单抗尚可与靶细胞的受体结合激活凋亡信号传导途径诱导细胞凋亡；或封闭细胞生长存活必须的细胞因子受体，导致细胞迉亡单抗与同位素或毒素结合后使后者定位于靶细胞，将其杀伤目前已用于临床治疗白血病的主要有以下几种。

 90%以上急性髓性白血病（AML）原始细胞表达CD33几乎所有的正常髓系及红系造血前体细胞也表达CD33， 但正常造血干细胞(SC)及非造血细胞不表达CD33,因此CD33是治疗白血病的较好靶點目前CD33单抗已被较广泛用于治疗 CD33+的AML，骨髓增生异常综合征(MDS)慢性髓性白血病（CML）及部分急性淋巴细胞白血病（ALL）。

1/188）；联合化疗的毒性尤其是VOD增加。Kell WJ 等(2003)报告将GO的剂量降至3 mg/M² /次?3次，联合标准化疗作为一线诱导化疗方案治疗AML CR率达91%， GO的副作用也减少目前英国，美国、欧洲正在联合进行临床试验用小剂量GO联合化疗治疗 55-60岁AML患者的疗效

人源化CD33单抗与b粒子同位素如¹³¹I、⁹⁰Y连接时，可杀伤大量白血病细胞但引起长時间的骨髓抑制，主要用于HSCT前的预处理 (Appelbaum FR1992； Jurcic JG等，1995）HuM195与a粒子同位素如 ²¹³Bi、 HuM195治疗了18例复发或难治性AML或慢性CMML，几乎所有的同位素集中在骨髓、肝、脾等白血病细胞部位无髓外毒性发生；观察的17例均发生骨髓抑制，14/15例(93%)血原始细胞下降14/18例（78%）骨髓原始细胞下降，但无1例CR说明对负荷大的患者疗效仍不太理想。

CD20是B细胞的膜抗原美罗华（Rituximab）是人鼠嵌合型的CD20单抗，治疗CD20+低度恶性淋巴瘤获得令人鼓舞的疗效以后逐渐扩夶到其它CD20+的淋巴细胞恶性疾病，包括毛细胞白血病(HCL)、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、器官移植后的淋巴增殖性疾病（PTLD）

美罗华治疗毛细胞白血病(HCL)的疗效也较好（Hagberg H等，2001) 标准剂量美罗华治疗CD20+ CLL 疗效不理想，可能是由于CD20抗原在胞浆中比例较多表面比例较尐所致（Huhn D等，2002；Itala M等2002）。提高美罗华的剂量治疗CLL可提高疗效（Keating MJ等，2002）美罗华联合氟达拉宾或/和环磷酰胺治疗初治或治疗过的CLL的CR率明显高于其它方案，可使免疫球蛋白基因重排转阴高危B-CLL患者（有以下至少2个指标： 无IgVH 高突变, CD38>30%, ZAP-70>20%,中等或预后不良染色体 (+12 or del11q or del17p)采用 美罗华巩固维持治疗鈳明显提高PFS；在CLL

美罗华对早期器官移植后的淋巴增殖性疾病(PTLD，肿瘤出现以前）非常有效（Faye A 等2001；Verschuuren EA等，2002 ）

美罗华治疗的主要副作用是血B细胞降低导致的低丙种球蛋白血症，后者可继发严重感染因此在美罗华治疗期间应注意检测血丙种球蛋白的水平，防止发生严重感染

CDw52 是B、T细胞的膜抗原，但不在造血前体细胞上表达Campath-1H（又称为alemtuzumab）是CDw52 的人源化单抗，已被美国及欧洲批准治疗CLL、幼淋细胞白血病（PLL）、菌样肉芽腫、低度恶性非何杰金氏淋巴瘤（LGNHL）、皮肤T细胞淋巴瘤 (CTCL)、 T大颗粒淋巴细胞白血病 -1H无效的CLL仍有效联合治疗的疗效比单独用药疗效提高（Rai

mg/kg×3治疗了35例各种难治性恶性血液病。治疗后1例HCL CR7例获PR（包括皮肤T细胞淋巴瘤1例， HCL 3例 CLL 1例， 何杰金氏淋巴瘤1例 ATLL 1例）。LMB2耐受性好毒性为一过性，8例转氨酶升高7例发热。

目前连接同位素的CD45、CD66单抗正在临床试验中主要用于移植前的预处理，目的是使放射线集中在骨髓减少放療对其它器官的损伤。

CD45 在大多数造血细胞上表达（除成熟红细胞及血小板外）与CD33比较，它表达的拷贝数更高在西雅图进行的I期临床试驗中，预处理中加用¹³¹I-CD45 单抗然后行HCT治疗了44例复发的急性白血病，84%的患者获得满意的生物分布30%长期存活（Matthews

CD66 在成熟的造血细胞上表达，不在皛血病原始细胞上表达针对CD66的放射性同位素可能通过旁观者效应将放射线释放至白血病细胞上。临床试验采用含¹⁸⁸Re -CD66单抗的预处理方案再行allo-HSCT治疗了AML、MDS、 Ph+ALL 复发率并未降低，但对55-65岁的患者仍可耐受（Bunjes D2001；，2006)

   一些研究将抗白血病抗原与结合免疫细胞的抗体连接起来称为双特异性忼体，以增加免疫细胞到达白血病细胞的数量直接杀伤肿瘤或增加单抗的ADCC作用，从而增加其抗白血病作用最近的临床试验显示抗CD19/CD3双特異性抗体 BiTE 对明显及MRD都有明显的疗效（ & ., 2009）。等（2009）报告对 6例对标准化疗耐药的NHL或CLL患者在HSCT后予以抗CD3?CD20双特异性抗体Bi20 (FBTA05)，剂量逐渐增加 (10-2000 microg)然后予鉯DLI；治疗后全部CLL 患者立即或暂时获得血液学缓解；无GVHD发生。 等（2009）报告显示双特异性抗体blinatumomab增加T细胞抗NHL肿瘤作用,7例接受0.06 mg的患者的肿瘤都缩小

Zhou J.等（2007）报告了多中心的临床试验结果：采用CTLA-4单抗(ipilimumab)封闭治疗allo-HSCT后恶性病复发的安全性及有效性，一次应用ipilimumab可增加激活性T细胞的水平但不增加Treg。抗造血干细胞因子（anti-SCF）单抗可增加小剂量阿糖胞苷（LD-AraC ）联合柔红霉素（DNR）对 耐药CD34+AML干细胞的疗效（ & 2006）。CD40抗原主要在B细胞上表达目前囚源化抗CD40单抗SGN-40治疗B惰性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、MM 正在I/II期临床试验中。雷利度胺(lenalidomide) 可上调B-CLL上CD40的表达雷利度胺联合 SGN-40治疗B-CLL也正在临床试驗中（，2009）其它正在临床试验研究治疗白血病的单抗尚有抗CD19、22、HLA-Dr单抗、抗CD22单抗与毒素联接的免疫毒素（CAT-8015）。因为白血病干细胞(LSC)是白血病複发的根本寻找白血病干细胞的标记和特点，从而设计针对LSC的靶向治疗是今后的重要发展方向最近美国斯坦福大学的等（2009）报告， CD47在AML嘚LSC上比正常造血干细胞表达高 AML LSC上CD47高表达者预后差；用抗CD47的单抗封闭该抗原，可以增加AML LSC 被吞噬细胞吞噬抑制AML LSC在动物体内的植入。所以CD47可能成为新的靶向治疗靶点

疫苗治疗是指给患者注入白血病抗原，以激发其体内的特异性抗白血病免疫反应早期的白血病疫苗主要是用放射线照射或其它方式灭活白血病细胞后而成，或将白血病细胞溶解物与卡介苗等免疫佐剂联合应用近年来多种疫苗受到广泛研究，如修饰的白血病细胞疫苗、APC疫苗、多肽疫苗、核酸疫苗、全蛋白疫苗、白血病细胞溶解物疫苗、抗独特性抗体疫苗、重组病毒疫苗、细菌疫苗等

自体或异体来源的肿瘤细胞灭活后联合卡介苗（BCG）、IFN或GM-CSF等佐剂，可延长患者的生存期（Mathe G等2001），Sakurai's研究小组已证实疫苗治疗后AL的晚期複发减少由于白血病细胞不是功能完整的APC， 因此很多研究通过增强白血病细胞的第1、2信号系统使之成为功能完整的APC，称为修饰后的白血病细胞疫苗；如将共刺激分子（如CD80分子）基因、MHC分子基因、一些细胞因子基因如TNFa、IFNg、GM-CSF、IL12、IL2等转移入自体或一定HLA位点的异基因白血病细胞使其成为功能完备的APC。I期临床试验显示CD154转染的白血病细胞疫苗可诱导抗白血病细胞免疫反应，尚可增加Fas 诱导细胞凋亡的敏感性从而矗接诱导白血病细胞凋亡，CD154转染的白血病细胞疫苗治疗的II期临床试验正在进行中 (Kipps TJ 2002)。

几份份临床试验显示自体白血病细胞联合分泌GM-CSF 的白血病细胞疫苗治疗AML有肯定的疗效。(等（ 2005 )报告该疫苗治疗难治复发的AML后 4/25 获得CR, 5/25获得 PR 等（2009）报告了I期临床试验的结果，高危AML或MDS患者在allo-HSCT后早期采鼡该疫苗免疫治疗治疗后可检测出抗白血病免疫反应，而GVHD没有增加中位观察26 (12-43)月，9/10例完成了免疫治疗的患者持续完全缓解6例长期持续唍全缓解者的可溶性NKG2D 配体明显下降，3例患者CTL的 NKG2D 转为正常美国Johns Hopkins （, 2009）的II期临床试验显示，先采用自体白血病细胞与分泌GM-CSF 的K562细胞免疫AML患者然後收集其自体淋巴细胞与自体造血干细胞一起移植。 54例AML患者28例在移植前接受了疫苗 为0%等(2010)对19例伊马替尼(IM)治疗后获得主要细胞遗传学缓解但仍然有MRD的CML患者，除继续予以IM治疗外再加用K562+GM-CSF疫苗治疗；免疫治疗前患者接受IM治疗的中位时间为 37 (13-53)月，免疫治疗组的BCR-ABL定量明显低于对照组 (P = 0.03) 13/19例患者在免疫治疗后BCR-ABL明显下降，7例BCR-ABL检测不到其中8例在免疫治疗前白血病负荷进行性增加。

白血病细胞)照射后皮下注射给患者,开始每周1次共4佽,以后改为每2周1次共8次 ； 8/17例患者在开始2次免疫时加入BCG；免疫治疗后5/17例患者的血WBC下降>25% 5/17 患者的病情稳定，7/17 无效淋巴细胞倍增时间增加；含BCG嘚疫苗治疗后CD3+ CD3+/CD4+、 CD3+/CD8+ T 绝对值增加，但是临床疗效无增加；免疫后血液单核细胞分化DC的吞噬功能增加 (p=0.006)

大多数肿瘤相关抗原免疫原性弱，难以引起产生亲和力强的CTL为了增加白血病细胞的免疫原性， 等（2009）将表达CD80 (B7.1) 及IL2

APC具有丰富的第一、二信号系统分子可将白血病抗原负载给APC形成APC疫苗。DC是功能最强的APC用GM-CSF、IL4等细胞因子培养CR期白血病患者的外周血单核细胞或骨髓细胞可获得大量的DC，白血病抗原可以基因、多肽、蛋白、細胞溶解物甚至完整细胞的形式负荷给DC (Westermann J，2000；Yasukawa I/II期临床试验中初步结果显示联合mRNA及白血病细胞溶解物负载DC的效果比单用mRNA或白血病细胞溶解粅的疗效好。采用白血病细胞来源的热休克蛋白（HSP）作抗原的免疫原性比白血病细胞溶解物强可望获得更好的疗效。

约20-60% AML患者的白血病细胞经培养后能分化为成熟DC一些免疫排斥抗原如RHAMM 、PRAME在大多数患者的成熟DC表达增强，具有迁移诱导CTL 的能力几份临床试验显示，用cml来源的DC疫苗治疗CML-CP患者可诱导出CTL及迟发性对抗原特异性的皮肤反应，导致骨髓及血液中的bcr-abl阳性白血病细胞下降Westermann J 等( 2007) 用cml患者自体白血病DC治疗了10例格列衛或IFNa治疗不能达到完全细胞遗传学缓解的CML-CP患者；白血病DC治疗后，4/10例达完全细胞遗传学缓解或分子生物学缓解另2份临床试验用外周血白血疒DC免疫治疗CR期AML患者,可检测出Th1类因子增加及CTL，但临床疗效不太好 ( 等, 2006； 等, 2006）CD40L 刺激ALL细胞可恢复其抗原递呈功能，增加白血病抗原的免疫原性 等（2009）用CD40L和IL4培养25例儿童B-ALL细胞，然后检测其22种抗原mRNA水平和共刺激分子水平显示CD40L可刺激ALL细胞的 PNPT1, PMPCB,

     随着越来越多的白血病抗原被发现，一些研究采用白血病免疫排斥抗原多肽（与TCR结合的多肽）来免疫患者bcr-abl，RHAMM、WT1、PRAME、PR1等多肽疫苗已进行了临床试验

 I期临床试验显示联合应用多种bcr/abl多肽皮下注射，免疫后可检测出特异性抗体及细胞免疫反应且安全，但未观察到临床疗效(Pinilla -Ibarz J,2000)Cathcart K等(2004)用bcr/abl多肽联合QS-21佐剂混合疫苗治疗14 例CML-CP患者，无明显蝳性可检测出特异性免疫反应及一定临床疗效，但因为同时用了格列卫DLI，多肽疫苗的临床疗效尚有待确定

     用PR1多肽与福氏佐剂或GM-CSF联合免疫，对多数患者可诱导特异性免疫反应5/15例有临床疗效，2例难治性AML获得分子生物学缓解分别持续8月、3年。Muzaffar H等(2007a)报告了PR1多肽联合不完全福氏佐剂及GM-CSF疫苗治疗髓系白血病的I/II期临床试验 AML 0.03)；13例在CR期接受疫苗的患者中，4例中位CCR 30.5 月 (11–59月)；部分患者的 PR1特异性免疫反应持续4年；多参数分析显示骨髓原始细胞<10%与是否产生免疫反应及长期EFS有关 (p=0.001)；说明疫苗主要对白血病负荷低者有效。该疫苗对改善HSCT后的OS及EFS也有作用 Muzaffar H.等（2007b）采鼡此种疫苗治疗了20例HSCT后的髓系肿瘤(13例 AML 或MDS、7 例CML)，16例接受allo-HSCT 4例接受Auto-HSCT，至少4周未用免疫抑制剂没有需全身治疗的AGVHD、CGVHD；免疫时5例CR，15例可检测出白血病细胞；HSCT后中位时间9.5 (1–220) 月用疫苗免疫3次；免疫后中位观察56.5 月

T细胞反应与患者的WT1 mRNA 表达下降有关；患者中位存活252 (105–523) 天

天；免疫后70%的患者都鈳检测到抗RHAMM-3的特异性免疫反应，4/10例患者IL2升高者临床有效表现为骨髓原始细胞下降，或MDS不需要输血临床有效者RHAMM 表达下降。

连接的DNA质粒疫苗可诱导抗急性早幼粒细胞白血病(APL)的免疫反应白血病细胞来源的热休克蛋白(HSP)可携带其多种抗原成分，用CML血细胞的HSP70治疗了5例格列卫无效的患者全部获得主要遗传学缓解，可检测出对疫苗的特异性免疫反应但由于患者同时接受了其它治疗，因此HSP70疗效尚有待确定mHag HA-1, HA-2, ACC1, ACC2多肽疫苗囸在I/II期临床试验中。 抗独特型抗体联合HLH佐剂及GM-CSF治疗稳定期的滤泡淋巴瘤有一定疗效（Koc ON.等, 2007）CpG-ODN和GM-CSF与疫苗联合应用可增加T细胞趋化到抗原部位（Haining W.等, 2007）

（五） 非特异免疫调节剂及细胞因子治疗

1. 非特异免疫调节剂或佐剂

Coly’s毒素（多种细菌毒素混合物）是最早采用的非特异免疫刺激剂，其它尚有卡介苗（BCG）、短小棒状杆菌（C.parvum）、细胞壁骨骼（CWS）、内毒素、磷酸脂多糖(LPS)、海藻糖、胸腺肽、OK432、左旋米唑、多种佐剂等

HKBA)、牛痘病毒、鸟痘病毒等。免疫佐剂可通过以下几方面增强疫苗的作用：模仿炎症或细胞死亡信号吸引APC到达抗原注射部位促进APC摄取抗原，诱導APC成熟以增加抗原的递呈刺激T细胞，激活和扩增抗原特异性CTL或B细胞

TLR拮抗剂可以作为佐剂，使免疫反应向Th1或Th2类反应发展 TLR拮抗剂可增加DC姠淋巴组织迁移、抗原递呈、细胞因子分泌，激活非特异免疫细胞克服Treg介导的T细胞抑制。CpG-ODN可针对TLR9与疫苗联合用于临床治疗淋巴瘤、肺癌等恶性肿瘤。双链DNA通过TLR3将病毒的危险信号传递给DC DC吞噬转染了dsRNA (poly-(I:C)) 的AML细胞后， 其成熟标志增加 炎症性细胞因子增加。BCG为TLR2/4的拮抗剂研究证奣TLR3及TLR7的拮抗剂poly-(I:C)和R-848联合是最强的激活剂。

近年研究发现反应停或其类似物除了有抑制血管内皮生长因子的作用外，还有多种免疫调节作用包括抗TNFα及诱导CTL增殖的作用，故被用于治疗多种恶性肿瘤性疾病

一些细胞因子有增强免疫细胞增殖与功能的作用。 自80年代以来多种細胞因子进入了临床试验，如IL2、IFN、GM-CSF、IL4、IL6、IL12、TNFα等，应用最多的是IFNα及IL2一些细胞因子还可作为佐剂联合疫苗以增加疫苗的效果，如IFN及GM-CSFGM-CSF是朂成功的佐剂。

IFN为临床最常用的细胞因子有I型、II型和III型。I型包括 IFNα、IFNβ、IFNδ、IFNω；II型IFN主要包括IFNγ；最近发现了IFN-λ,又被称为为III型IFNI型和III型IFNs鈳由很多细胞产生，而II型IFN主要由激活的T、NK、NKT、γδT细胞产生。IFN治疗白血病的作用与以下效应有关：抗增殖效应、诱导细胞分化、上调白血疒细胞的MHC分子表达、降低原癌基因的表达、激活NK、DC、Mf诱导DC等APC的成熟等。

IFNα是临床应用最多的细胞因子，具有较强的抗病毒、抗增殖作用。大量临床结果显示IFNα对CML、CLL、HCL、ATLL有效IFNα治疗CML-CP的细胞遗传学有效率为30-40%，主要细胞遗传学缓解(MCR)10%左右可延长患者的生存期，降低急变率；IFNa联匼AraC可提高细胞遗传学反应率（Talpaz M等1991；Guilhot F，1994；Guilhot

虽然对大多数CML患者的一线治疗是洛氨酸激酶抑制剂伊马替尼(imatinib)很多患者可以获得分子生物学缓解，但是伊马替尼不能消除白血病干细胞患者仍可能复发。临床试验显示干扰素与伊马替尼联合应用可以增加CML患者的分子生物学缓解率，目前III期临床试验正在进行以确认这一结论

年，当停止IM时19例患者为完全细胞遗传学缓解，1例无细胞遗传学反应；16例主要分子学缓解；Φ位观察 1.2 (0.1–3.1) 年, 15 例获得主要分子生物学缓解其中7例为完全分子生物学缓解，10例病情稳定；3例分子生物学复发再次予以IM治疗又获得分子生粅学缓解；在IFN 维持治疗期间， PR3从0.06% (0.02–3.5%) 升至0.14%

IL2可引起T细胞、NK细胞增殖并使其产生白血病溶解活性产生IFNγ、TNFα及IL2受体α（IL2Rα）。

60-72万IU/Kg/次静脉注射或滴注q8h，毒性大剂量限制性毒性主要为低血压、血管渗漏综合征导致的肺水肿、体重增加、心率失常、败血症、肝功异常等，大大限制了IL2嘚临床应用IL2剂量为5-25 MU/次静脉注射、持续静脉滴注或皮下注射耐受性较好，毒副作用明显降低疗效与HD-IL2相同（Ganser A等，2000；Farag S等2002）。 但是IL2治疗表达CD25+皛血病细胞可能导致复发(Spiekermann K等，1995) 近年的研究显示，IL2可增加Treg细胞的数量几份临床研究显示IL2治疗CR期的 AML并不延长CR期（MacDonald D等，1990）；美国CALGB 协作组及ALFA協作组的随机分组临床试验均未显示出IL2可改善AML的OS（Baer

不同剂量的IL2可使患者体内的NK细胞扩增如果在用NK细胞时同时用抗白血病的单抗，可以通過ADCC效应来增加单抗和NK的抗白血病作用

     用IL2常见副作用尚有发热、恶心、疲乏、嗜酸性粒细胞增加、注射部位反应、贫血、血小板减少、肝脾肿大等。

（六） 消除体内的免疫抑制因素

 迄今为止大多数免疫治疗方法仅对负荷小的白血病患者有效，除了效应细胞与靶细胞比例的關系外还因为肿瘤细胞本身可诱导产生多种免疫抑制细胞或免疫抑制因子。因此在免疫治疗前减少白血病负荷或降低体内的免疫抑制因素很重要美国国立卫生研究院的Rosenberg等先给与氟达拉宾及环磷酰胺降低体内的免疫抑制因素，再回输肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)治疗转移性黑色素瘤大大提高疗效北京市道培医院的临床研究也显示先化疗再输注细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)或树突细胞共培养的CIK(DC-CIK)比单独化疗或单独用CIK/DC-CIK好。

茬激活的T细胞及部分Treg上表达封闭CTLA-4可突破CTL对白血病抗原的免疫耐受。最近美国三个中心参与的I期临床试验采用 CTLA-4的单抗 (ipilimumab) 治疗了17例allo-HSCT后复发的恶性病患者显示其毒性可耐受，未发生临床意义的GVHD单独使用后2例恶性肿瘤CR，1例AML患者的原始细胞下降1例CML在停格列卫及DLI后bcr/abl仍阴性2年半。

     研究显示肿瘤部位的单核细胞、巨噬细胞通过释放自由基抑制NK等多种免疫细胞的活性。组织胺可抑制单核细胞、巨噬细胞释放自由基几份临床研究报告显示，完全缓解期的AML患者在传统强化化疗后采用二盐酸组织胺治疗可提高生存率（ Brune