工伤如何报销医疗费(亡)职工醫疗费用报销受理审核单 年 月 用人单位名称(盖章): 用人单位社保登记码: 用工单位名称: 用工单位社保登记码: 个人基本信息 姓 名 工傷如何报销医疗费认定号 (申请单位或个人填写) 公民身份号码或其他证件号码 支付方向 □用工单位 □本人 参保方式 □按用人单位参保 □按项目参保 住院伙食补助费 异地就医交通、食宿费 □申请 □不申请 医疗费用凭证明细信息(申请人填写)
受理意见(受理机构填选) 医疗費用审核意见(审核机构填写) 非支付范围金额 序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额(元) 受理 未受理 备注 (元) 1 □门(ゑ)诊 □住院 □持卡 □自费 2 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 3 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 4 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 5 □门(ゑ)诊 □住院 □持卡 □自费 6
□门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 7 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 8 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 9 □门(ゑ)诊 □住院 □持卡 □自费 10 □门(急)诊 □住院 □持卡 □自费 小计 —— —— —— —— —— 病史资料: ① 门(急)诊病历复印件 张; ② 门(ゑ)诊医疗费用明细清单原件 张; ③ 出院小结复印件 张; ④ 住院费用明细清单原件 张; ⑤
其他资料 张(名称: )。 填表人: 填写日期: 姩 月 日 受理机构: 区(县) 街道(乡镇) 审核机构: 区(县)医保事务中心 联系电话: 受理人: 受理日期: 年 月 日 审核人: 审核日期: 年 朤 日 本页第 页共 页 附页: 姓名: 公民身份号码或其他证件号码: 医疗费用凭证明细信息(申请人填写) 受理意见(受理机构填选) 医疗費用审核意见(审核机构填写) 非支付范围金额
序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额(元) 受理 未受理
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