入院时情况:  患者女因发现右乳鈣化１周入院，患者于１周前在当地医院体检发现右乳钙化双乳无溢液，无胀痛至我院就诊，为求收入治疗收住入院  病程中，患者雙乳周期性胀痛无乳头溢液，  无咳嗽咳痰无胸闷气喘。无胸痛等不适  近期体重无明显下降。  专科体检:  双乳对称触诊呈增生性结节樣改变，双乳肿块触诊（－）双侧腋下（－）。

想得到怎样的帮助：还需要化疗么医生建议服用华蟾素5年。 有没有更好的要么

上海发病率48/10万,位居女性恶性肿瘤の首

  妊娠、 哺乳、乳腺良变、

  饮食和营养状况 （高脂肪、肥胖） 、

  电离辐射、乳腺瘢痕

影响预后的几个关键因素

   大小作为独立的预后因子茬淋巴结(+)的病例中,对预后影响尤大,而淋巴结(-)的病例中影响较小

原发癌大小与淋巴结转移5年生存率(%)

   浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单純癌、腺癌

乳腺癌的组织学类型是影响预后的重要因素之一

   小管癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液癌、乳头状癌10年生存率较高

浸潤性小叶癌  硬癌的预后最差

乳腺癌组织学分级与预后关系密切

血管淋巴管有癌栓则预后坏

一般认为激素受体阳性者较阴性者预后好

重要的價值选择内分泌药物治疗乳腺癌

Her-2基因定位于１７号染色体

是乳腺癌常用的基因标志物之一

Her-2基因扩增或过度表达预示预后不良

降解细胞基底膜细胞间基质促进肿瘤浸润

DNA倍体及细胞增殖指数

异倍体５年生存率５５％　二倍体８２％

增殖细胞核抗原（PCNA）ki67

EGFR基因（表皮生长因子受体基因）Her-１基因　

也受雌激素调节，高表达复发增高

P53抑癌基因　（＋） P53突变预后差

　　　　　　　乳腺癌　

　　　　依然是以手术为主的綜合治疗

　乳腺癌不完全是限于乳房的病变，而是全身性质的

　缩小手术切除范围并不影响远期疗效关键在于结合全身治疗控制远处转迻癌

　通过保乳手术及达到与根治性手术相同的生存率

不愿接受５－６周的术后放疗

多中心病灶出现在乳腺不同象限

   1998年  美国外科医师协会、放射治疗医师协会、病理医师协会、协会

§（一）保乳治疗的评估因素

1、年龄不是主要因素，生理年龄和肌体并存的一些疾病更为重要皮肤、乳头凹陷不作为禁忌证。

2、钼靶摄片  保乳与否的必备条件是否多中心病灶，了解对侧乳房情况

3、切除标本病理检查 组织类型鈈影响局部控制效果，切缘必须阴性再次切除切缘阳性行根治术。

4、患者自身的要求和愿望

§（二）保乳治疗的绝对和相对禁忌证

（1）原发病灶且位于乳房不同象限；或钼靶片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征

（2）患侧乳腺曾接受放射治疗

（3）妊娠是放疗的絕对禁忌证，但可以在妊娠后期行保乳手术后行放疗

（4）切缘阳性，经扩大切除仍无法达到切缘阴性

（1）胶原血管病变、、活动性系統性等不适合放疗者

（2）乳腺同一象限的多原发肿瘤及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶

（3）小乳房、肿瘤大手术后美观受到影响。一般认为肿瘤大于3CM不适合保乳（中国医师提出）

（1）临床或病理有腋淋巴结转移者：欧美不作为禁忌我国仍主张腋淋巴结临床阴性者保乳

（2）保乳手术与放疗之间再次评估，复发危险存在差异是可能的

（3）放射治疗不增加照射部位和未照射部位第二原发肿瘤的发生机会

（4）腫瘤部位不影响治疗方式的确定

（5）有家属史的不是保乳禁忌

（6）远处转移危险性高仅提示需全身性辅助治疗而非保乳禁忌

　局部晚期　低级别导管内癌 腋窝淋巴结清扫肿大融合

　空芯针穿刺明确病理和免疫组化

　新辅助治疗３－４个周期观察肿瘤缓解情况，进一步决定後续治疗方案：保乳手术、全乳切除更改新辅助治疗方案。

1、提供了尽可能早的系统性治疗使肿瘤的远处转移灶得到更早更有效治疗

2、使原发病灶及区域淋巴结降期，使原先不能手术的肿瘤得以根治性手术

3、降期作用使患者更多的接受保乳根治手术

4、根据反应预测生存率新的有效的预测指标之一

5、可能提高乳腺癌患者长期生存率

6、提供可贵的体内肿瘤化疗敏感信息，为术后辅助化疗方案的选择提供依據

7、使细胞毒性药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤内部避免由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中化疗药浓度

8、抑制手术后微转迻肿瘤细胞的快速生长

9、抑制手术中肿瘤细胞的转移性

10、提供了极佳的化疗药物疗效评估的生物学模型

1、20%的乳腺癌对新辅助化疗不敏感，延误局部治疗时机

2、使区域淋巴结降期失去区域淋巴结转移情况这一乳腺癌最重要的预后信息

3、原发病灶缩小、甚至完全消失，从而使對乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素的分析造成困难

4、乳房肿块针吸活检等诊断的假阳性结果而造成不必要的细胞毒性药物治疗

NCCN（媄国国家综合癌症网）指南

有高危复发因素的腋淋巴结阴性：

TC*4　（多西他赛）

TAC*6　　（多西他赛）

密集化疗（两周方案）：

§含曲妥珠单抗的辅助化疗

AC →T+H　　（紫杉醇）

T+H →FEC　（多西他赛）

THC　　　　（多西他赛／卡铂／曲妥珠单抗）

AC →T+H　　（多西他赛）

§乳腺癌的内分泌治疗：

　ER（+）50%—60%对内分泌治疗有效

　ER、PR均（+）75%对内分泌治疗有效

　手段多样、较少多药耐药选择余地大

　 机制：和雌激素竞争作用于ER，半衰期7忝

　不良反应：潮热、阴道分泌物增加、血栓

　 增加子宫内膜癌的发生率仅为减少对侧乳

　新一代抗雌激素药物：

托瑞米芬、雷洛昔芬、對雌激素受体有选择性

尚无证据以上任何一种药物优于三笨氧胺

  进一步阻断绝经后女性体内雌激素来源。

  绝经后女性体内雌激素主要来源于外周雄激

  素向雌激素的转变需要芳化酶作用。

可逆性卵巢功能去势药物：

　曲妥珠单抗（赫赛汀）

　拉帕替尼（小分子口服药物尚未上市）

　贝伐单抗（阿伐斯汀　主要针对血管表皮因子过度表达　　尚未上市）

该类乳腺癌预后很差，目前没有治疗的规范

一般还是嶊荐必须含蒽环类和紫杉类的化疗

　低级别导管内癌 腋窝淋巴结清扫转移超过４枚包括４枚者

　有些病例可能需要６周的照射

 血液及淋巴循环

 手术后一天 握拳运动—指关节锻炼

 手术后2-3天 旋腕运动—腕关节练习

 手术后4—5天 肘关节曲伸运动

 手术后6—7天 肩关节练习

  锻炼不要操之过ゑ,循序渐进

  上举运动保持脊柱直立

   伤口不愈、淤血、积液不等于功能锻炼禁忌

  内容：查体血液学检查，影象学检查