请提供“是”或“否”的答案若被保险人为未成年人，则请被保险人的父母代为回答;

如申请投保人豁免保费附加险请务必对投保人健康状况进行告知

1、您最近5年内是否因健康异常发生过住院或手术，或由体检医师或医生给您提出住院或手术的建议此处所述住院治疗或手术不包含阑尾炎、脂肪瘤、肺燚、上呼吸道感染、骨折、颈椎疾病、急性胃炎或非萎缩性胃炎、上消化道出血、顺产手术、胆囊炎。

2、您是否抽烟超过15支/日或以任何方式食用烟草

3、过去1年中，您是否在一年内因不明原因体重增加或减少超过5公斤

4、您是否在投保或复效时被拒保、延期、加费或除外责任承保？

5、您是否参与任何危险的运动或赛事（如赛车、登山、攀岩、滑雪、潜水、跳伞、蹦极、驾驶航空机具以及其它危险运动或赛事）

6、您是否在国外持续居住超过五个月或准备前往有战乱或疾病流行的国家？

7、您是否曾经或正在使用镇静安眠药、迷幻剂、毒品或其怹违禁药物是否有麻醉剂成瘾、酒精或药物滥用成瘾？

8、您的直系亲属（除配偶）是否有人患过以下疾病

卵巢癌或乳腺癌（仅对女性被保险人的直系亲属）、大肠癌、心肌梗塞、冠心病、脑中风、糖尿病、多发性硬化症、帕金森氏病、多囊肾性疾病。

9、您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？

（1）先天性疾病、癫痫、身体或智力残疾、双耳失聪、双眼失明或高度近视1000度以上；

（2）心脑血管疾病（高血压、冠心病、主动脉狭窄、肺动脉高压、脑血管瘤或畸形、脑中风、心肌梗塞）；

（3）呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺結节疾病、胸膜粘连、哮喘、肺结核、肺栓塞、肺纤维化、慢性阻塞性肺病、终末期肺病、呼吸功能衰竭）；

（4）内分泌或免疫系统疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮、肌营养不良、强直性脊柱炎、風湿或类风湿关节炎）；

（5）消化系统疾病（肝炎或肝硬化、重症肝炎、胰腺炎、萎缩性胃炎、胃或十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克隆氏病）；

（6）泌尿系统疾病（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾功能衰竭、肾动脉狭窄、多囊肾）；

（7）血液系统或淋巴系统疾病（贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病、骨髓增生异常综合症、何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤）；

（8）精神或神经系统疾病（抑郁症、焦虑症、精神分裂症、酒精或药物滥用、癫痫、帕金森氏症、阿尔兹海默病、重症肌无力、多发性硬化）；

（9）未明确诊斷为良性的息肉、囊肿、肿块、赘生物；癌症或任何肿瘤、艾滋病

10、15周岁以上女性告知 ：

(2)您是否曾/正患有以下症状或疾病？乳房肿块、陰道不规则流血、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等乳房或女性生殖系统症状或疾病

(3) 您是否曾因异常妊娠而住院治疗或手术（含異常妊娠导致的剖腹生产）？

11、婴幼儿告知（2周岁及以下告知） ：

(1)被保险人出生时体重是否小于2.5公斤

(2)是否有畸形、发育迟缓、脑瘫、智能障碍、听力障碍、其他残障、反复发热/气喘/腹泻、遗传或先天性疾病？

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