徐州仁慈医院“住院病案”的质证意见    

尊敬的审判长、审判员：

以前我们不懂得封存病历，因此，徐州仁慈医院为逃避责任，不顾常识、逻辑与国法、大肆篡改、伪造“住院病案”，据此，医方存在违反法律规定与诊疗常规如下：

一、“病情告知书”中所谓患者的指印是伪造的   

1、住院病案第9页的病情告知书中没有原告的手写签名，但有一枚指印，并注明有：“患者左手拇指印”的字样；该指印是伪造的，事实证据如下：

1.1、原告是右撇子，惯用右手食指按指印，本案中，原告在“起诉书与患方意见陈述书”中均有其手写的签名与多枚右手食指的指印，可以佐证上述事实。

1.2、医方住院病案第6页的病程记录、摘要：“患者，因车祸伤致腰骶部、臀部、左前臂疼痛、肿胀，会阴部出血6小时，于2012年05月08日入院，痛苦表情，卧位，平车入病房”。病情告知书的签字日期是2012年05月09日，一位平车入病房的患者，身边有丈夫日夜陪护，患者不可能在入院的第二天用“左前臂疼痛、肿胀”的左手在“病情告知书”上按指印。

1.3住院病案第10页的“入院、出院告知书”中，有时间为的刘汉民的四处手写的签名；住院病案第3页的出院记录上也是刘汉民的手写签名，事实证明医患沟通时，医方都是让我刘汉民签字，上述事实证据证明，病情告知书上“患者左手拇指印”是伪造的。

2、病情告知书不能免责

2.1、依据《侵权责任法》第五十四条：《消费者权益保护法》第二十六条的规定；医方的病情告知书没有免责效力。 

二、住院病案中赵继婷字样的手写签名也是伪造的

1、住院病案第10页的入院、出院告知书最下面一栏，患者签名处手写的赵继婷字样的签名笔迹，不是赵继婷本人的签名笔迹，是伪造患者的手写签名笔迹；事实证据如下：

通过上面、图1、图2、图3扫描件的截图比对，无需鉴定，普通人即可分清、辨明，图1“入院、出院告知书”中赵继婷字样的手写签名的笔迹，与图2、图3、原告在“起诉书与患方意见陈述书”中的赵继婷字样的手写签名的笔迹，明显不是同一个人的签名笔迹；“入院、出院告知书”中赵继婷字样的手写签名笔迹是伪造的，为此、原告愿意申请笔迹与指纹司法鉴定。

三、住院病案的篡改、造假严重

1、住院病案第7页的病程记录中，出现了3次“王继湘主任医师查房记录”。

1.1、患者住院16天，没有见过这个王继湘主任医师，至今不知道王继湘是男还是女？

1.2、住院病案第3页的出院记录与第5页的入院记录中，只有蒋守海与夏建军的手写签名，没有王继湘的手写签名，可以证明上述事实；无端冒出个王继湘主任医师，是病历造假。

上述事实证据证明，医方违背了卫生部《全国医院工作条例 》第八条的规定。

2、住院病案第3页的出院记录、摘要：“患者、入院时间：2012年05月08日13时35分，患者、右侧大阴唇肿胀尤为明显，清淤，下方可见一约米粒大小洞口，流血”。 

2.1、住院病案第7页的病程记录记载：2012年05月11日10时查房记录摘要：“患者、会阴部仍有大片瘀斑，已无渗血”。该“米粒大小洞口”是外力作用与骨骼挤压而形成的贯通伤口，两天多的时间愈合而不再渗血，这不符合创口愈合时间的常识，是低级的篡改病历的造假行为。

2.2、住院病案第7页的病程记录、摘要：2012年05月11日至2012年05月20日，这8天中的查房记录均记载：“患者、会阴部仍有大片瘀斑，已无渗血”。

2.3、医方2012年05月17日的“一日清单”中记载有医方开具给患者的“一次性单巾”，一次性巾单是防止患者流血污染被褥的用品；既然，病程记录记载：“患者2012年05月11日至2012年05月22日的11天之间已无渗血”，如此，医方为什么于2012年05月17日依然给患者开具“一次性巾单”呢？该一日清单可以证明患者入院后始终在流血，也能证明医方存在上述篡改病历的造假行为。（见证据：医方2012年05月17日的一日清单—1）

下面是“证据：医方2012年05月17日一日清单—1”的扫描件，明确记载有“一次性巾单”； 

此外，患者住院16天，用了6张“一次性巾单，平均两天多更换一张”，医方的“住院病人费用分类汇总表”中也有记载，可以佐证上述事实。

（见证据：仁慈医院“住院病人费用分类汇总表”，该证据已提交法院）

3、住院病案第7页的病程记录：2012年05月22日蒋守海查房记录、摘要：“体查：尿垫可见少量陈旧性血迹”；

3.1、请看下面的“证据：医方一日清单—2”的扫描件：

证据：医方一日清单—2中记载有2012年05月21日医方给患者开具的一次性巾单（尿垫）。2012年05月22日蒋守海查房记录：“体查：尿垫可见少量陈旧性血迹”；如此，前一天医方开具给患者的“一次性巾单（尿垫）”上，怎么会有陈旧性血迹呢？证据：医方一日清单—2可以证明，2012年05月22日蒋守海查房记录存在违反常识的肆意篡改病历的造假行为。 

4、上述事实证明，医方存在严重篡改“住院病案”伪造证据的行为；有悖卫生部《医疗病历基本规范》第三条：“ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”的规定。

四、误诊误治害人与无形

1、住院病案第7页末与第8页首的病程记录：2012年05月22日蒋守海主任医师查房记录、摘要：“患者，述昨日晨起阴道流血表现，昨日行盆腔及子宫附件彩超提示‘多发性子宫肌瘤’，蒋守海主任医师查房后，认为阴道流血考虑与“多发性子宫肌瘤”有关”，因本院没有妇科，故拟请院外妇产科医生会诊，患者及家属拒绝病情后，拒绝请外院医生会诊”；

1.1、2012年05月22日蒋守海主任医师查房记录摘要：“患者，述昨日晨起阴道流血表现”，患者到底是何时出现阴道流血表现的？

1.1.1、患者是什么时候“出现阴道流血表现的？证据12：仁慈医院骨盆平扫CT报告（2012年5月8日）摘要：“患者，子宫形态饱满，体积增大，内见液体密度影”； 

1.1.2、上述2012年5月8日的CT报告中“子宫，内见液体密度影”，应该是子宫内有血液，是子宫在流血，是子宫内的血液通过阴道流出体外的表现。

1.1.3、患者入院时就存在子宫流血表现，只是当时被患者下体“米粒大小的洞口流血表现”所掩盖了，住院约7天后患者下体“米粒大小的洞口”愈合不再流血，可是，患者的下体依然流血不止，夏建军医师检查后说是阴道在流血，但他不知道是为什么，夏医生第二天告诉我们说：“需要请徐州市立一院的妇科医生来会诊，患者需要缴纳会诊费用”，我们当即同意，此后，我们天天催促夏医生，迟迟不见院外医师来会诊，被我们催急了，医方于2012年05月21日给患者做了彩超检查，夏医生于2012年05月24日晨7点多钟说：“彩超显示患者是多发性子宫肌瘤，阴道出血是正常的”，为此，我们当即否认患者有多发性子宫肌瘤，并坚决要求出院，出院后直奔徐医附院，当晚阴道出血的病情即得到完全控制，如遇见神仙一样。

1.1.4、住院病案第3页的出院记录、摘要：“住院经过：遗嘱给预防感染、护胃、活血、接骨、止痛等治疗”。患者的下体在流血，医方却在给患者“活血化瘀”，这是生怕患者的血流的慢，是在加速给患者放血，是在伤害患者的身体健康；误诊误治害人与无形，医方违规、违法。

2、住院病案第7页末与第8页首的病程记录：2012年05月22日蒋守海主任医师查房记录摘要：“昨日行盆腔及子宫附件彩超提示‘多发性子宫肌瘤’，蒋守海主任医师查房后，认为阴道流血考虑与“多发性子宫肌瘤”有关”，

2.2、证据4徐医附院彩超报告单、徐医附院病理检查报告单，证据14带印章的徐医附院病例复印件，可以证明，患者没有“多发性子宫肌瘤”；医方所谓的“多发性子宫肌瘤”是误诊，“本院没有妇科”是医方误诊的根本原因。

3、住院病案第7页末与第8页首的病程记录：2012年05月22日蒋守海主任医师查房记录摘要：“蒋守海主任医师查房后，认为阴道流血考虑与“多发性子宫肌瘤”有关”，因本院没有妇科，故拟请院外妇产科医生会诊，患者及家属知晓病情后，拒绝请外院医生会诊”；

3.1、上面这段查房记录，是病历造假而杜撰的假话。医方是什么时候知道患者有妇科病请的？ 

3.1.1、证据：12、2012年05月8日仁慈医院CT报告提示：“患者，子宫形态饱满，体积增大，内见液体密度影”，车祸撞击患者会荫部位导致子宫挫伤、积液、出血。由于医方没有妇科，不懂得仁慈医院CT报告提示内容，没有对患者的子宫做进一步的探查，导致医方误诊、误治。

3.1.2、卫生部《医院工作制度》第二十九条、会诊制度：“1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊”。

第三十条、转院、转科制度：“1．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院”。

据此、医方面对证据12、（2012年5月8日）仁慈医院骨盆平扫CT报告提示，不会诊、不院外会诊、不转院的行为违规、违法。（见证据12：仁慈医院骨盆平扫CT报告）

五、诊疗不合常规导致患者病情恶化与残疾

1、住院病案第3页出院记录、摘要：“姓名：赵继婷、入院诊断：1、右侧耻骨下支粉碎性骨折；2、L5双侧椎弓峡部裂伴L5轻度滑脱，入院时间：2012年05月08日。出院诊断：1、右侧耻骨下支粉碎性骨折；2、L5双侧椎弓峡部裂伴L5轻度滑脱，出院日期：2012年05月24日”。 

1.1、患者住院16天，“入院诊断，两处骨折；出院诊断，两处骨折”；没有改变与好转。

1.2、住院病案第3页的出院记录摘要：“住院经过：入院后完善相关检查，告知患者卧床休息，遗嘱给预防感染、护胃、活血、接骨、止痛等治疗”。

1.3、医方用卧床休息疗法、治疗患者的上述骨折病情，违背“复位、固定、功能锻炼，骨折治疗三原则”；医方不依归履行救护患者的职责，存在医疗过错；有悖《医疗机构管理条例》第三条的规定。

1.4、证据8：仁慈医院X光报告、摘要：“患者、右侧耻骨下支骨折，断端错位，见骨片分离”，医方没有对患者的骨折伤情，行复位、固定救治，导致患者骨折部位畸形愈合；患者于2013年9月3日经徐医司鉴所鉴定为十级残疾。

国家《医疗事故处理条例》第四条“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的”；（见证据8与证据9）。

2、住院病案第5页的入院记录初步诊断：“患者、L5双侧椎弓峡部裂伴L5轻度滑脱”。

2.1、医方用卧床休息疗法，治疗患者的上述腰伤，导致患者现在的腰伤病情恶化而行动不便。证据5：“徐医附院MR影像报告与徐州市中心医院CT报告、均显示：‘患者腰5椎 ll ?滑脱’”；上述两家医院均告知患者“立即入院手术治疗”。医方的诊疗违背了骨折治疗三原则。 

依据上述事实，虽然交通事故是患者身体两部位骨折的致病原因，但是，骨折本属常见疾病，如果医方认真遵照“复位、固定、康复”骨折治疗三原则，及时对症治疗是不难治愈的；然而，因为医方的一系列重大过错，致使患者右侧耻骨下支粉碎性骨折部位畸形愈合而构成十级残疾，以及致使患者L5双侧椎弓峡部裂伴L5轻度滑脱发展成腰5椎 ll ?滑脱，因此，医方应为自己的医疗过错行为负全部赔偿责任。

六、由于医方将原始病历伪造、篡改得自相矛盾、逻辑混乱、面目全非，医方应承担医疗损害责任鉴定中止的法律责任，为此，医方应为自己的医疗过错行为负全部赔偿责任。    

七、诚然，徐州仁慈医院“百万巨资救助特困患者”的爱心基金救助了诸多平困患者，着实令人感动，不然、个别医务人员不负责任损毁该院来之不易的慈善形象而令人痛心。

出了问题、敢于担当、汲取教训、知耻后勇、乃君子风范；相反，逃避责任、篡改病历、百般抵赖、法不容情。

综上，本次质证，诸多的事实证据证明，医方的“住院病案”存在违反常识与逻辑的大肆篡伪造证据的行为，违规、违法；据此，原告请求法院依据民事诉讼法第102条的规定行使权力，追究医方病历造假的法律责任，原告保留追究医方病历造假的诉讼权利，为公平正义，请合议庭依法支持本质证意见。