太平洋无免赔额医疗险百万医疗不管什么疾病只要到了免赔额就可以赔付吗?

太平洋人寿7月最新健康医疗保险产品——太平洋乐享百万医疗险,出生满30天-65周岁均可投保,最长可续保至100岁,每年最高可享受600万医疗保障,突破社保报销局限,9类费用全部能报销,缴费低!保障高!保障全!

太平洋乐享百万医疗八大优势

优势一:投保30天后,不论大病小病,意外事故,只要住院就可以赔,无病种限制,且免体检!

优势二:什么药都报销,不论是国产药/还是进口药;社保不报销的费用,全部都报销。

优势三:保障金额高,基本保险金额按份计算,每份为人民币100 万元,最高可享受600万医疗保障。

  • 疾病住院医疗保险金累计给付金额以基本保险金额(即100万)为限。

  • 若被保险人因意外住院,给付意外住院医疗保险金时,以基本保险金额的2倍(即200万)为限。

  • 若被保险人所患重大疾病为本保险合同约定的重大疾病,给付重大疾病医疗保险金时,以基本保险金额的3倍(即300万)为限。

优势四:9类费用全部能报销——(1)药品费、(2)检查费、(3)治疗费、(4)床位费、(5)手术费、(6)材料费、(7)护理费、(8)会诊费、(9)救护车费、均可报销。

优势五:全国范围均可通赔,二级及以上社保定点医院没有任何地域限制。

优势六:在如实告知的前提下,续保时不论理赔多少次,多少金额,承诺续保时不单独调整保费,续保最长可至100岁。

优势七:赔付门槛低,个人自负较大的农村医保,新农合也属于社保范畴,保费便宜,赔付更多。

优势八:超低保费,以有社保身份投保,20岁年交保费213元,30岁年交保费318元……

A款针对已参加公费医疗或社会医疗保险的人群

B款针对未参加公费医疗或社会医疗保险的人群

一年几百元保费,撬动家庭数百万的健康医疗保障,自费药,进口药都可以报销,医疗费用不用“筹”!

随着乐享百万的火爆上市,客户对这个良心好产品非常喜欢,提出了很多心里的小疑惑。小编在此汇集了大家咨询的比较多的问题,在这里一一为大家解答。

乐享百万最高投保年龄可以到65岁,年龄大的客户需要体检吗?

同一被保险人,以前买了安心住院或者心安·怡的,现在能不能买乐享百万?
    ——能。乐享百万与安心住院及心安·怡没有互斥关系,可以同时拥有。
客户职业风险比较高,能不能购买乐享百万?
    ——先查职业分类表确定客户职业类别,1-4类职业可保,拒保及特案类职业不能保。
既往做过加费、特约、延期或拒保的不能买乐享百万了吗?如果既往是因为受益关系异常等与健康无关的原因拒保的呢?
    ——曾经被公司拒保、延期、加费或除外责任承保的,系统有进行控制一律不能购买
告知两年内做过X光等检查的也不能买乐享百万了吗?如果检查结果没有异常的呢?
    ——如果两年内做过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等,检查结果有异常的才需告知,检查结果无异常的可不告知。
告知两年内有住院史的客户都不能买乐享百万了吗?如果只是因为生小孩住院的呢?
     ——如果是因为剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、肺炎、上呼吸道感染住院住院,可不告知,其余原因住院均需告知。
如果一年内有头痛、咳嗽这些的,都是经常碰到的,也不能买乐享百万了吗?

    ——如果是单次的头痛、咳嗽等,不用告知,需告知的是一年内反复胸痛、心慌、头痛、咳嗽……详见保单录入时告知事项第5点。

是不是只要告知两年内的病,两年前的不用告知?
     ——不是。以下疾病只要既往患有,都需告知(不论患病时间),如良/恶性肿瘤、白血病、3级以上高血压(收缩压大于180mmHg、舒张压大于110mmHg)、冠心病等,具体疾病种类详见保单录入时告知事项第4点。
孕妇能不能买乐享百万?
     ——能。只要不是告知事项里面涉及到的内容,均可购买。
客户有新农合,算不算有公费医疗或社会医疗保险?
     ——算。社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助等。
如果客户今年买的时候是没有社保的,但是几年之后有社保了,请问能将乐享百万B换成乐享百万A吗?
     ——不能自动换,只能等B到期后重新购买A,需要重新计算观察期。
续保的保费是按第一次买的年龄计算吗?
     ——不是。根据续保费率表,续保保费按客户续保时的实际年龄对应的保费值收取。
如果客户今年买了乐享百万,因为癌症或其他重大疾病出险并理赔,第二年是否可以继续续保?
     ——产品在办的前提下,只要投保时没有不如实告知等欺骗行为,首次投保成功后,后续无论身体状况是否发生变化、无论是否发生理赔,每年都能按照续保当时公布的费率表继续买,直到100周岁。
该险种可续保至100周岁,且不受上一年度理赔影响,是否意味保证续保?
     ——并不等同于保证续保。本险种在办的前提下,才能续保。
客户今年患了重疾,后续一直在持续治疗中,第二年自动续保后,还会继续对这个重疾进行赔付吗?
     ——只要续保成功,符合保险责任就可以赔付(与上年度是否赔付无关)。
乐享百万的年免赔额1万是怎么计算的?比如一年之内,如果单次的医疗费用金额达不到1万的免赔额,可以累积到一起来报销吗?

客户购买乐享百万后,如果住院费用较高的,公司能不能先预付一部分?

条款中说的“指定医疗机构”、“合理且必要的住院医疗费用”及“合理且必要的重大疾病医疗费用”怎么理解?如进口药、靶向药等能不能赔?

——1、定医疗机构是指中国境内(不含香港、澳门和台湾地区)经中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上(含二级)公立医院,不包括疗养院、护理院、康复中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房;

(1)治疗疾病所必需的项目;

(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;

(3)由医师开具的处方药或医嘱;

(4)非试验性的、研究性的项目;

(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定,若被保险人对核定结果有不同意见,可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

如果客户患了癌症或者尿毒症之类的重疾,无需住院,但是需要化疗或透析,请问这种化疗或透析费用能报销吗?

    ——只有恶性肿瘤特殊门诊医疗费用(包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法时发生的医疗费用)可以按80%计算给付重大疾病医疗保险金。

材料费一项中:指住院治疗期间发生一次性使用,单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。骨折中使用的钢板等物单价基本较高,是否可以纳入赔付?
    ——条款解释明确规定单位价格在1000以下的才在合同保障范围,且“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,以及义肢、人造假体、义眼等康复性器具”不在赔付范围之内。
如客户做了重大器官移植手术,供体的费用怎么算?是否属于责任免除?
    ——责任免除条款第16条明确规定,购买人工器官属于责任免除范畴,不承担保险责任。
合理且必要的医疗费用是否也要扣除自付部分?
    ——在合理且必要的前提下,不扣除自付部分。
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2017 年保险业最大的一个亮点,就是百万医疗险的全面开花,各家保险公司出于各种目的,都会推出自己的百万医疗险。

由于医疗险特别复杂,而且市场上有几十款产品在售,也导致了消费者选择困难,普通人根本就无法判断一款医疗险的好坏。

在之前的文章中,我们详细对比了 30 款医疗险,今天深蓝君就以庖丁解牛的精神,为大家 360 度无死角地来解析医疗险,看看到底如何选择?

1)百万医疗险,到底怎么选?

2)庖丁解牛,7 款百万医疗险分析

3)购买医疗险,这几条一定要看!

一、百万医疗险,到底如何挑选?

医疗险是非常个性化的产品,需要根据自己的实际情况来选择,深蓝君总结了一下,建议大家从如下三个维度挑选:

我们知道百万医疗险的本质是住院医疗险,就是无论由于什么原因生病住院,扣除 1 万免赔额后,100% 报销。

看起来都一样,实际上里面的学问还是非常大,比如:

门诊责任:有的住院前后门诊能报销,有的不能报销;

单项限额:大部分产品都是 300 万总限额,但是也有一些产品,在癌症治疗存在单项限额;

人工器官:有的可以报心脏支架等人工器官,而有的不能,或者合同条款里面写的很模糊,看条款根本就看不出结果;

外购药报销:有的产品外购药是可以报销的,而有的产品外购药没办法报销。

所以看起来都是百万医疗险,实际上里面的责任千差万别,老实讲普通消费者根本就看不明白,也没办法分别哪款产品好坏,这就是目前的现状。

目前的商业医疗险中,绝大多数都是一年期的产品,长期医疗险都很少。所以无论保险公司如何暗示、销售人员如何承诺,只要合同中没有出现 " 保证续保 " 四个字,那这款医疗险就 100% 不是保证续保的。

保险公司可以通过停售、或者大幅提高保费,来减少自己的经营风险。现在医疗费用快速增长,在通货膨胀居高不下的情况下,任何不想快速破产的公司,都不会推出长期保证续保的医疗保险。

知道了这个常识,我们在选择产品的时候一定要选择续保条件好的,具体就是续保无需审核、无需健康告知,后续无论住院了、理赔了、罹患癌症了,保险公司都不会拒绝投保人续保,也不会针对个人单独进行费率调整。

甚至有的公司采用捆绑销售的模式,人为刻意地营造百万医疗险的尊贵与稀缺性,甚至续保条件也并不是很好。

很多人仍然以买菜的心态来买医疗险,其实这种心态是不对的,不能说便宜的就好,也不能说没有免赔额的就好。

如果 0 免赔,那么这款激进的产品亏损的概率极大。表面上是占了保险公司的便宜,实际上这种便宜能占几年,还是一个未知数。

产品的稳定性,远远比占保险公司的便宜重要,所以在价格接近的情况下,我不会在意保费,更不会选择 0 免赔的产品。

从个人的角度来讲,由于深蓝君有深圳医保,所以我对一款百万医疗险的要求就是,在保障合理的情况下,产品稳定性大于一切。

二、市场热销医疗险对比分析:

在此之前,深蓝君写过很多医疗险的测评,老实说,写得都快要吐了 ......

我们努力地想帮助大家选到好的产品,受制于精力和人手的原因,我们认为之前做的东西还有很大的提升空间。

所以这次深蓝君会以庖丁解牛的方式,重新审视百万医疗险,我们会把百万医疗险一块一块地细分,更加方便大家了解到不同产品的差异。

这是我们第一次测评,选择产品如下:

众安保险尊享 e 生旗舰版

中国人寿如 e 康悦 c

泰康人寿健康尊享 c 升级版

1、先谈能不能买,再谈好不好:

深蓝君一直认为,脱离实际谈产品是没有意义的,我们先看能不能买到这款医疗险,然后再看产品好不好。

下面深蓝君对上述几款产品的投保规则,进行了详细的对比,具体见下图:

如果超过 60 岁:建议重点考虑太平洋乐享百万,这款是无需捆绑销售的,而且支持人工核保,适合身体不健康的老年朋友;

适用医院:尊享 e 生只限定了二级及以上医院,无论公立和私立都是可以的,而其他很多都是限定了二级及以上的公立医院;

捆绑销售:中国人寿的如 e 康悦 c、泰康健康尊享 c 升级版、华夏医保通都是无法单独购买,需要购买相应的重疾险 / 年金险,才有购买的资格;

续保年龄:续保年龄 80 岁还是 99 岁,在我看来都是一样的,对于 1 年期的医疗险考虑几十年后的事情,太遥远了,我觉得根本不是考虑的重点。

上述四点就是不同产品的基本情况,不同产品规则不同,也是可以理解的。

三、百万医疗险,续保核保分析:

看完了产品的基本情况,我们再看一下产品核保和续保的对比分析。

1、百万医疗险核保分析:

简单来讲,核保就是为保险公司控制风险,通过核保来确定哪些人不能买,具体见下图:

如果身体健康:深蓝君建议直接就购买无需捆绑销售的医疗险就好了,没必要为一款一年期的产品,而付出太大的成本。

如果身体条件不好:比如乙肝、乳腺增生等常见的无需治疗的小毛病,尊享 e 生和平安 e 生保 2018 Plus,都有智能核保的功能,可以立即获得核保结论,关于

如果身体条件不好:如果过往存在一些疾病,或者正好想买一款重疾险或者年金险,那么可以考虑捆绑销售的产品,比如中国人寿如 e 康悦 c、泰康健康尊享 c 升级版、华夏医保通。

这种产品是由人工来核保的,无论身体条件怎么样,都可以通过人工一对一处理。值得注意的是,太平洋乐享百万,虽然不是捆绑销售,但是也能人工核保,这款对于身体存在较大问题的朋友,可以重点关注一下。

2、百万医疗险,续保分析:

续保是选择一款百万医疗险的关键,也是很多普通人非常容易忽略的地方,保险公司可以通过停售、续保整体加费来降低自己的风险。

深蓝君建议大家在选择产品的时候,挑选一款续保条件比较好的,我觉得续保条件好至少要满足如下两点:

不会根据个人身体情况变化,或者因为理赔而拒保或者单独调整费率;

续保无需保险公司审核。

简单来讲就是,只要我们购买的时候符合健康告知,后续无论住院了、理赔了、罹患癌症了,保险公司都不会拒绝投保人续保,也不会针对个人单独进行费率调整。

我们可以看到,中国人寿如 e 康悦 c 、泰康健康尊享 c 升级版、华夏医保通都是无法单独购买的,需要购买重疾险和年金险,才有购买的资格。

但是这两款产品续保第 1 年和第 2 年居然都是需要审核的,这点从合同条款中已经有了明确的说明。

在所有捆绑销售的产品中,只看续保条件,那么无疑华夏医保通是续保条件最好的;

而在可以单独购买的医疗险中,尊享 e 生旗舰版、平安 e 生保 2018 Plus、超 e 保、乐享百万都是可以的;

很多产品非常讨厌,在合同中不说明产品停售是否影响续保。这也给部分销售人员留下了误导的空间。包括华夏医保通,虽然官方承诺停售仍然可以续保,但是仍然没有写入合同。

深蓝君建议大家谨慎选择续保需要审核的产品,这种续保条件对消费者不太友好。

四、百万医疗险,具体保障对比:

上面说了那么多,终于讲到一款医疗险的核心了,我们购买医疗险就是为了获得保障,简单来说就是生病住院能够获得尽可能多的报销费用。

虽然都是叫做百万医疗险,但是不同产品的报销限制还是不少的,我们逐一来看:

鉴于基本所有医疗险都在暗示,扣除免赔额 100% 报销,这里产品的共性深蓝君就不详谈了,只说有差别的地方。

1、住院与门诊责任对比:

华夏医保通、乐享百万没有门诊手术的保障,其他产品都是有的。太平超 e 保和乐享百万,住院前后的门诊也是无法报销。这里面尊享 e 生、泰康尊享 c 是做的比较好的。

2、特殊门诊对比分析:

特殊门诊是最容易被忽略的地方,以标杆产品尊享 e 生为例,包含了以下保障:

(2)癌症治疗:化疗、放疗、免疫疗法、内分泌疗法、靶向疗法

(3)器官移植后的抗排异

但是有些产品会在这个基础上做减法,如下所示:

上述三款产品都对特殊门诊做了特别约定,有的不保肾透析,有的特殊门诊不保癌症的免疫疗法、靶向治疗。

不保的内容影响到底大不大,有多严重?这个就没办法衡量了,深蓝君只能说,以尊享 e 生为代表的很多产品,都是没有这个限制的。

单项限额就是针对某一类,单独有一个限制的额度,目前很多百万医疗险都是没有单项限额的,而是一个总限额。

但健康尊享 c,虽然重疾医疗保额是 100 万,例如癌症住院最多赔 100 万,但是癌症的特殊门诊却限制 20 万,而乐享百万对材料费的赔付只限 1000 元,深蓝君敢说,是没有多少人能注意到这几点的。

我们写文章的目的并不是为了指出谁好谁不好,只是想把这些信息同步出来,希望普通消费者能有辨别一款医疗险的能力。

五、百万医疗险,免责条款对比:

很多产品的销售页面都强调,不限社保用药,自费药、进口药都能 100% 报销,这给我们营造了一种错觉,好像所有的费用都能报销。

但事实肯定不是这样的,每款产品都有自己的除外责任,我们具体看一下:

仅以心脏支架为例,心脏支架是心脏介入治疗的主流手段,一些心脏有问题的朋友,对心脏支架应该并不陌生。

可以确定的是,深蓝君看到过尊享 e 生的心脏支架赔付案例,而且合同中责任免除部分并没有把支架列为免责。而乐享百万明确在合同中写明不赔血管支架等人工器官。

另外不同公司的合同书写格式不同,医学用语也不同,甚至分类也不同,想搞明白这个问题真的很难很难,我甚至怀疑保险公司是故意把问题复杂化的。

为此深蓝君电话咨询了不少客服,很多客服都只回答了一些笼统的套话,其中包括某 " 老五家 " 的大保险公司客服,告诉深蓝君他也不确定,但是所有人都是可以申请理赔的 .....

当时我就无语了,所有公司肯定都可以申请理赔的啊,买了医疗险还不让申请理赔了么?能不能申请和能不能报根本就是两回事!

对于免责条款,分析到这个层面,深蓝君已经尽力了,我们提供的信息也仅供大家参考。

六、免赔额与增值服务:

上面对比了那么多,我们再来看看免赔额与增值服务,一个简单的免赔额里面也藏着不小的学问。

1、百万医疗险,免赔额对比

我们可以看到不同的产品对免赔额的处理方式会有所不同,绝大部分产品,社保报销的部分,是不能抵扣免赔额的。

比如治疗费用 20 万,社保报销 10 万,那么大部分医疗险在扣除社保报销后,仍然有 1 万的免赔额,扣除 1 万免赔额后的部分就可以报销。

但是泰康健康尊享 c 是一个特例,社保报销的部分也可以抵扣免赔额。上面的例子中 20 万的费用,扣除社保报销 10 万,那么泰康尊享 c 就没有免赔额了,这是一个加分项。

虽然大部分产品都有 1 万的免赔额,但是这 1 万是可以用小额医疗保险来抵扣的。我们之前也写过专门的测评文章,但太平超 e 保又是一个特殊,就是 1 万的免赔额用其他商业保险也没办法抵扣,这是一个减分项。

2、百万医疗险,增值服务对比

我们知道,保险公司为了增加产品的竞争力,提供了很多的增值服务,其实这些增值服务也是非常值得关注的。

的文章中,深蓝君详细对比分析了绿通的作用,目前很多产品都有提供绿色就医通道的服务。

而尊享 e 生在增值服务这条路走得更远,除此之外还提供了医疗费用垫付、6000 元法律费用、外购药报销等增值服务。

我们知道有一些新药和特效药,医院并不一定有。如果是必须的药品,在医生签字盖章认可后,在社保定点医院购买也是可以报销的。

深蓝君在尊享 e 生的产品宣传页面,找到了如下的说明:

整体来讲,我觉得尊享 e 生是非常不错的产品,属于市场的领导者,并且经过近两年的不断完善,产品保障与体验都做得非常好,而且销量非常大的,我对于尊享 e 生的稳定性持积极乐观的态度。

关于增值服务,这里深蓝君就不详细说明了,大家可以看一下表格就好。

七、百万医疗险,价格对比:

保费是每个人都关心的,毕竟花钱买保障,保费就是从口袋里拿出的真金白银。我们看下今天测评产品的保费对比:

建议大家重点关注有社保的保费,深蓝君一直都强调,社保是每个人的基础保障,我建议每个人都至少购买新农合、城居保、职工医保中的一项。

我们以 30 岁为例,其实普遍的产品价格在 300 元左右,不过泰康的健康尊享 c 价格会稍微贵一点,毕竟社保可以抵扣免赔额,但贵这么多到底值不值,深蓝君也不好说。

通过今天的文章,我们可以清晰地看到,一款看似简单的医疗险,里面涉及的范围是非常广的。

保险销售天然地存在信息不对称的问题,我们不能想当然地认为贵的就一定是最好的,也不能说大公司的产品就一定是最好的,每款产品都有自己的优势和不足。

自 2016 年众安尊享 e 生引爆市场热点后,半年之后各种百万医疗险就一窝蜂地推出,我觉得并不是每款产品都值得购买。

具体怎么选,选哪款,深蓝君没办法给大家一个准确的建议。从我自己的角度来讲,我选择的是尊享 e 生,大家可以结合自己的需求来选择。

这篇文章是深蓝君写测评以来内容量最多的,所有的内容都是根据公开信息整理,我努力地想确保每个信息的准确性,真的尽力了 .....

希望能帮得到你,也欢迎大家分享给有需要的亲朋好友 :)

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